UNIVERSITE MOHAMMEDV – RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT
ANNEE : 2017 THESE N° :156
LE NODULE THYROIDIEN
LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : . . .
.
PAR
Mlle. Hind HALSI
Née le 25 juin 1991 à Kénitra
Pour l’obtention du doctorat en médecine
MOTS CLES :
Nodule – Thyroïde – Traitement chirurgical.JURY
Mr. M.AMRAOUI PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. M. EL ABSI RAPPORTEUR
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. E. ECHARRAB
Professeur de Chirurgie Générale
Mr. M. EL OUNANI
Professeur de Chirurgie Générale
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du
CEDOC
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique. Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
*
Enseignants MilitairesMARS 2014
ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique EL KABBAJ DRISS Néphrologie
EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie
HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique HASSANI AMALE Pédiatrie
HERRAK LAILA Pneumologie JANANE ABDELLA TIF Urologie
JEAIDI ANASS Hématologie Biologique KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie
MAKRAM SANAA Pharmacologie OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV
SABRY MOHAMED Cardiologie SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne
TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique
*Enseignants Militaires
DECEMBRE 2014
ABILKACEM RACHID' Pédiatrie
AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale
BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie
BOUCHRIK MOURAD Parasitologie DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique DOBLALI TAOUFIK Microbiologie EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie
EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie
FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique
JAHIDI MOHAMED O.R.L
LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie
OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique SABIR MARIA Psychiatrie
SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.
*Enseignants Militaires
AOUT 2015
Meziane meryem Dermatologie Tahri latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale EL ASRI FOUAD Ophtalmologie ERRAMI NOUREDDINE O.R.L
NITASSI SOPHIA O.R.L
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines
Dédicaces
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A Mes Chers parents
Aucun mot ne saurait exprimer tout mon amour et toute ma
gratitude pour le soutenir et les encouragements que vous m’avez
prodigués tout au long de mes études.
Vous aviez été pour moi l’exemple de droiture, de labeur et de
persévérance.
Merci pour votre présence, vos sacrifices le long de toutes ces
années.
A mes très chères sœurs Ahlam et Asmae
Vous avez toujours été à mes côtés, votre amour et votre
confiance en moi m’ont poussé vers l’avant et j’espère être à la
hauteur de vos espérances.
Que dieu vous protège, vous préserve du mal et vous comble de
bonheur et santé.
A mon cher frère Oussama
En témoignage de toute l’affection et des profonds sentiments
fraternels que je te porte et de l’attachement qui nous unit.
A toutes mes amies
Les mots ne sauraient exprimer l’entendue de l’affection que
j’ai pour vous et ma gratitude. Je vous dédie ce travail avec
tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite.
A tous ceux qui ont contribué de loin ou de près à l’élaboration
de ce travail, Avec tous mes remerciements.
A
notre Maître et Président de thèse
Monsieur le Professeur AMRAOUI MOHAMED
Professeur de Chirurgie générale
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en
acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités
humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont
pour vos élèves un exemple à suivre.
Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et
notre profond respect.
A
notre Maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur ELABSI MOHAMED
Professeur de Chirurgie générale
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec
lesquelles vous avez bien voulu ce travail.
Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre
direction, et avons trouvé auprès de vous le conseil et le guide.
Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos
qualités humaines et professionnelles ont suscité en nous une
grande admiration et un profond respect.
Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de notre estime et
de notre profond respect.
A
notre Maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur EL MAHJOUB ECHARRAB
Professeur de Chirurgie générale
C’est pour nous un grand honneur que vous acceptez de siéger
parmi cet honorable jury.
Nous admirons vos qualités humaines et professionnelles ainsi
votre modestie qui reste exemplaire.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance
et notre grande estime.
A
notre Maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur EL OUNANI MOHAMED
Professeur de Chirurgie générale
Vous avez accepté avec grande amabilité de juger cette thèse.
Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous
exprimer nos sincères remerciements et notre profond respect.
INTRODUCTION ... 1 PATIENTS ET METHODES ... 3 RESULTATS ... 12 I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ... 13 A-AGE : ... 13 B-LE SEXE : ... 14 C-ORIGINE GEOGRAPHIQUE ET LA FREQUENCE : ... 14 II-LES DONNEES CLINIQUES : ... 15 A-Antécédents : ... 15 B-Circonstances de découverte : ... 15 III-LES DONNEES PARACLINIQUES : ... 16 A-L’échographie cervicale : ... 16 B-Scintigraphie au technétium 99 : ... 18 C-La radiographie thoracique : ... 19 D-Bilan hormonal :... 19 E-La cytoponction thyroïdienne : ... 19 IV-TRAITEMENT : ... 19 V-SUITES POST-OPERATOIRES : ... 20 V-LES RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES : ... 20 DISCUSSION ... 21 I-Rappel anatomique : ... 22 II-VASCULARISATION ET INNERVATION : ... 28 1-Les artères de la glande thyroïde : [8] ... 28 2- Les veines de la glande thyroïde : [8] ... 29 3- Les lymphatiques du corps thyroïde : [8] ... 31 4- Les nerfs du corps thyroïde : [8] ... 33 III-Rappel physiologique : [10] ... 33 1-Synthèse de thyroglobulines : ... 33 2- Phase de stockage (ou de repos) :... 34 3- Dégradation de la thyroglobuline : ... 34
VI-Aspects épidémiologiques : ... 37 1-Fréquence :... 37 2-L’âge : ... 37 3-Le sexe : ... 37 4-Origine géographique :... 38 V-ETUDE CLINIQUE : ... 38 1-L’interrogatoire : ... 38 2-Antécédents : ... 39 a-Radiations ionisantes : ... 39 b-Antécédents familiaux : ... 39 3-Motif de consultation : ... 39 a-Une tuméfaction cervicale : ... 39 b-Les signes de dysthyroïdie ou de compression : ... 40 c-Adénopathie cervicale : ... 40 d-Métastase à distance ... 40 4-Durée d’évolution : ... 41 5-L’examen clinique de la thyroïde : ... 42 V-Etude paraclinique : ... 44 1-L’exploration biologique : ... 44 2-Imagerie : ... 47 a-Echographie : ... 47 b-La scintigraphie thyroïdienne : ... 54 c-TDM et IRM : ... 57 3-La cytoponction :[47] ... 57 4-Place de l’immunocytochimie :[47] ... 61 5-L’examen extemporané : ... 62 VI-ETUDE ANATOMPATHOLOGIQUE : ... 63 VII-Traitement : ... 66 1-Buts :... 66 2-Traitement médical : ... 66 2-1 Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) : [58,59] ... 66 2-2 L’iode : ... 67
2-3 Traitement adjuvants : ... 67 3-Traitement chirurgical : ... 67 a-Position opératoire :[48] ... 67 b-Techniques anesthésiques : ... 68 c-Les différentes techniques de la thyroïdectomie : ... 69 VII-Suites opératoires : ... 81 A- Complications peropératoires : ... 81 B- Complications postopératoires : ... 82 1-Hématome compressif : ... 82 2-Complications parathyroïdiennes : ... 82 3-Complications récurrentielles : ... 83 4- Complications cutanées : ... 84 VII-Surveillance :[50, 69,70] ... 85 CONCLUSION ... 86 RESUMES ... 86 BIBLIOGRAPHIE ... 86
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Le nodule thyroïdien se définit comme une hypertrophie localisée du parenchyme thyroïdien. Sa traduction palpatoire est celle d’une nodosité se distinguant du parenchyme sain par sa consistance différente ou par sa taille, déformant alors la glande. [1]
Les nodules thyroïdiens sont des lésions hyperplasiques ou tumorales (adénomes ou cancers).l’hétérogénéité constitutionnelle du parenchyme thyroïdien sur laquelle s’exercent des facteurs étiopathogéniques intrinsèques (âge, sexe, hérédité, affections prédisposantes) et extrinsèques (carence iodée, goitrigènes, radiations ionisantes) explique leur survenue. [2]
La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et constituent la première manifestation d’une dystrophie plurinodulaire, dont le développement s’affirme au fil des décennies. Parmi ces nodules (palpable ou non),5 à 10 % correspondent à des cancers. [3]
C’est une affection extrêmement fréquente, environ 5 % des femmes et 1 % des hommes sont porteurs d’un nodule thyroïdien palpable. Sa fréquence augmente avec l’âge. [3]
Devant un nodule thyroïdien, l’enjeu est d’éliminer un cancer qui peut être présent dans 5 à 10 % des cas, voire 40 % en cas d’antécédents d’irradiation cervicale. [3]
Nous présentons dans ce travail une étude rétrospective sur les nodules thyroïdiens opérés au sein du service des URGENCES CHIRURGICALES VISCERALES du CHU Ibn Sina de Rabat entre janvier 2010 et décembre 2015. Ceci en analysant des données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, les attitudes thérapeutiques et les suites évolutives. Afin d’exposer les difficultés de la prise ne charge proposées, les modalités chirurgicales choisies et de la surveillance de ces malades.
3
4
Dans notre étude nous analysons rétrospectivement une série de 14 patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgicale pour nodule thyroïdien entre janvier 2010 et décembre 2015 dans le service des URGENCES CHIRURGICALES VISCERALES du CHU Ibn Sina de Rabat.
Sur une période de 6ans ,74 malades ont été opérés pour une pathologie thyroïdienne, parmi eux 17 étaient des nodules thyroïdiens.
Critères d’inclusion et d’exclusion :
• Tous les nodules thyroïdiens avec diagnostic histologique définitif.
• Sur 17 cas, nous n’avons retenu pour notre étude que 14 dossiers.
• Ainsi nous avons exclu les patients dont les dossiers étaient inexploitables (3dossiers).
Fiche d’exploitation :
Pour chaque dossier nous avons essayé de recueillir un nombre donné d’information, et de les reporter sur une fiche d’exploitation.
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La fiche d’exploitation
IDENTITENom et prénom : N° d’ordre :……… Age :……….Sexe : M □ F □
Profession :……… Origine :………..
ANTECEDENT
Médicaux :
Hyperthyroïdie
□
Hypothyroïdie :□
Thyroïdite :□
Goitre :
□
Nodule :□
Irradiation antérieure :□
Autres tares connus : Non
□
Oui□
Si oui préciser :……….Médicamenteux :
Lévothyroxine :
□
Néomercazole :□
Amiodarone :□
Autres :………Chirurgicaux :
+Chirurgie antérieure pour pathologie thyroïdienne
Non :
□
Oui :
□
-Enucléation :□-Lobo isthmectomie :□ -Thyroïdectomie subtotale :□ -Thyroïdectomie totale :□
+Autres chirurgies : Non □Oui □ Si oui préciser :………
Toxiques : Non □Oui □ Si oui préciser :……… Cas similaires dans la famille :Non □Oui □
HISTOIRE ACTUELLE Date de début des signes :……….. Signes cliniques :
+Signes de compression : Dyspnée □ Dysphagie □ Dysphonie □ +Signes de dysthyroïdie : Tachycardie □ Diarrhée motrice □ Amaigrissement□
Autres signes :………
EXAMEN CLINIQUE
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+Ses caractéristiques :………
Adénopathies cervicales :Non □Oui □ Douleur : □
Autres signes :………
EXAMENS PARACLINIQUES
ECHOGRAPHIE :
+Nodule : Unique : □ Multiples : □ Siège : Droit : □ Gauche :□ Taille : <2cm □2-4 cm □>4 cm □ +Echogénecité :
Hypoéchogène : □Hypoéchogène calcifié : □
Kyste : □ Nécrose centrale :□
Hétérogène calcifié : □ Hétérogène non calcifié : □ Homogène isoéchogène : □Homogène hyperéchogène : □ +Classification TI-RADS :
+Caractère vasculaire :
CYTOPONCTION : SINTIGRAPHIE : BILAN HORMONAL :
TSHus : normal :□augmenté : □effondré : □ T4 : normal : □augmenté : □effondré : □ T3 : normal : □augmenté : □effondré : □ Calcitonine : normal : □augmenté : □
TRAITEMENT
Chirurgie tumorale :
Enucléation : □Lobo isthmectomie : □
Thyroïdectomie subtotale : □Thyroïdectomie totale : □ Examen extemporané : Non □Oui □
Chirurgie ganglionnaire :
Curage ganglionnaire : Non □Oui □ Examen extemporané : Non □Oui □
Irathérapie : Non □Oui □
Dose : ………… Durée :………
Radiothérapie : Non □Oui □
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RESULTAT ANATOMOPATHOLOGIQUE
Adénome : vésiculaire□colloïde □Folliculaire □Divers □
Cancer : Papillaire □ vésiculaire□ Médullaire□ Indifférencié □
Goitre :……….
Kyste :……….
COMPLICATION
Hématome : □ Infection : □Fistule : □ Hypothyroïdie : □
Paralysie récurentielle : Oui □Non : □ Hypocalcémie : Oui □Non : □
Récidive : Droite : □ Gauche : □
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Cas Age Sexe MDC Origine Bilan hormonal
Echographie Scintigraphie Traitement Anatomopathologie Réintervention 1 35 F Nodule Salé Normal -Nodule thyroïdien
droit légèrement hétérogène -Quelques ADP latéro-cervicales associées hypertrophie de la glande thyroïde avec présence d’une encoche occupant le bord externe du lobe droit Isthmolobectomie droite Adénome vésiculaire sans signe de malignité
2 35 M Tuméfaction Rabat Normal Volumineux nodule kystique du lobe thyroïdien gauche d’allure bénigne Isthmolobectomie gauche Adénome vésiculaire sans signe de malignité
3 53 M Nodule Settat Normal Lobe gauche siège de multiples nodules hypo-et isoéchogènes hétérogènes sans interface de
parenchyme sain peu vascularisé au doppler
Lobectomie gauche Hyperplasie nodulaire de la thyroïde 4 53 F Masse antérieure signes d’hyperthyroïdie Salé Normal sous DIMAZO L Au pôle inférieur du lobe gauche existe un nodule tissulaire hypo échogène hétérogène bien limité sans calcification et à vascularisation périphérique Gros nodule froid médiobasal gauche Isthmolobectomie
gauche Hyperplasie nodulaire avec thyroïdite lymphocytaire
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5 54 F Nodule Casablanca Normal Macronodule du lobe droit hyperéchogène avec quelques structures kystiques à l’intérieur, de contours réguliers, non hyper vasculaire
. Nodule chaud et extinctif du lobe droit Isthmolobectomie droite Adénome vésiculaire Absence de signe de malignité
6 56 F Nodule Casablanca Normal -Nodule lobaire droit
hypo échogène. Nodule médio-basilobaire droit à caractère chaud préextinctif du reste du parenchyme thyroïdien Isthmolobectomie
droite Aspect histologique d’un microcarcinome papillaire de 4 mm de la thyroïde
7 26 F Nodule Casablanca Normal Nodule polaire inférieur gauche d’échostructure mixte majoritairement liquidienne à limités partiellement mal suivies et une circulation mixte et résistive. Gros nodule froid isthmo-lobaire gauche Isthmolobectomie
gauche -Hyperplasie multi nodulaire de la thyroïde
-Absence de signes de malignité.
8 70 F Nodule Marrakech Normal Présence d’une formation nodulaire du lobe droit Isthmolobectomie droite -Adénome vésiculaire de la thyroïde. -Absence de signes de malignité.
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9 28 F Masse basi cervicale ANT
El Kelaâ des Sraghna
Normal Gros nodule isthmique inférieure
isoéchogène, hétérogène à limites nette et circulation mixte non résistive
Ablation du nodule -Adénome colloïde bénin de la thyroïde. -Absence de signes de malignité.
10 r68 F Nodule Sidi
Slimane Normal -Macronodule du lobe droit hétérogène de type 2
-Absence d’ADP.
Isthmolobectomie
droite -Adénome vésiculaire de la thyroïde. -Absence de signes de malignité.
11 44 M Nodule Khémisset Normal Nodule totolobaire droit classé TIRADS 4A Isthmolobectomie droite -Adénome vésiculaire de la thyroïde. -Absence de signes de malignité. 12 36 F Masse basi cervicale droite
Khémisset Normal Nodule tissulaire isthmolobaire droit hypoéchogène hétérogène bien limité à vascularisation périphérique et centrale -ADP cervicales bilatérales de taille infracentimétriques. Isthmolobectomie droite
-Carcinome papillaire -Totalisation : Lobectomie gauche +chaine
ganglionnaire
13 39 F Nodule Tifelt Normal Nodule isthmique isoéchogène,
homogène, bien limité et à circulation périphérique classé TI-RADS2
Enucléation du
nodule isthmique. -Nodule adénomateux avec lésion de thyroïdite
11
14 47 F Nodule Témara Normal Gros nodule totolobaire droit homogène isoéchogène Isthmolobectomie droite Tumeur folliculaire +quelques foyers fortement suspects de carcinome papillaire -Etude immunohistochi mique objective des CK19 positifs au niveau des foyers suspects et des CD56 localement positives en faveur d'un carcinome papillaire de la thyroïde classé pT2Nx. -Totalisation : Lobectomie gauche + curage
12
13
I-DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES A-AGE :
Dans notre étude, l’âge moyen de découverte est de 46 ans, avec des extrêmes allants de 26 ans à 70 ans.
Diagramme 1 : répartition selon l’âge.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Nombre de malades Nombre de malades
B-LE SEXE :
Notre étude a révélé une nette prédominance féminine 3 hommes soit un sexe rationde 3,6
Diagramme 2
C-ORIGINE GEOGRAPHIQUE ET LA FREQUENCE
L’origine géographique a été précisée dans notre série, avec la répartition régionale suivante :
▪ Région de Rabat-Salé ▪ Région de Casablanca
▪ Région de Marrakech : 2 cas soit 14,28%.
Hommes 21%
14
Notre étude a révélé une nette prédominance féminine avec 11 sexe rationde 3,6 F/1H.
Diagramme 2 : La répartition selon le sexe.
ORIGINE GEOGRAPHIQUE ET LA FREQUENCE
L’origine géographique a été précisée dans notre série, avec la répartition
Salé-Kénitra : 8 cas soit 57,14%. Région de Casablanca : 4 cas soit 28,57%.
: 2 cas soit 14,28%. Femmes 79% Hommes Sexe Femmes Hommes avec 11 femmes et :
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II-LES DONNEES CLINIQUES :
A-Antécédents :
-On a noté la présence d’un antécédent d’hyperthyroïdie chez un cas, pour laquelle il a été mis sous traitement (DIMAZOL).
-Aucun antécédent personnel d’irradiation cervicale n’a été retrouvé. -Pas d’antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne.
B-Circonstances de découverte :
La majorité des patients sont venus consulter pour l’apparition d’une tuméfaction cervicale antérieure, avec ou sans signes de compression adjacents ou de dysthyroïdie.
Tableau 1 : motif de consultation
LES SIGNES CLINIQUES POURCENTAGES
Tuméfaction cervicales (14 cas sur 14) 100%
Signes de compression : dyspnée ou gène de déglutition (1 cas sur 14)
7,1%
Signes d’hyperthyroïdie (1 cas sur 14) 7,1%
Aucun cas d’adénopathie cervicale 0%
III-LES DONNEES PARACLIN
A-L’échographie cervicale
L’échographie cervicale a été demandée chez tous les patients.
Le siège :
La majorité des nodules étaient de
lobaire gauche dans 5 cas et isthmique dans 2 cas.
Diagramme 3 La taille :
Le pourcentage des nodules selon leurs tailles.
Inférieure à 2 cm Entre 2 et 4 cm Supérieure à 4 cm Tableau 2 Lobe gauche ; 28% Isthme; 14%
SIÈGE DES NODULES
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LES DONNEES PARACLINIQUES :
cervicale :
L’échographie cervicale a été demandée chez tous les patients.
La majorité des nodules étaient de localisation lobaire droite dans 7 cas, lobaire gauche dans 5 cas et isthmique dans 2 cas.
Diagramme 3 : la localisation des nodules.
Le pourcentage des nodules selon leurs tailles. Pourcentage 28%
36% 36%
Tableau 2 : la taille des nodules.
Lobe droit ; 57%
Isthme; 14%
SIÈGE DES NODULES
L’échographie cervicale a été demandée chez tous les patients.
localisation lobaire droite dans 7 cas,
L’échogénicité :
On a noté une prédominance des nodules hétérogènes et hypoéchogènes avec un pourcentage respectivement 42% et 28%.
Diagramme 4 Hétérogène Hypoéchogèn e Isoéchogène Hyperéchogèn e 17
On a noté une prédominance des nodules hétérogènes et hypoéchogènes avec un pourcentage respectivement 42% et 28%.
Diagramme 4 : Les résultats de l’échographie.
28% 21%
7%
Nombre de patients % On a noté une prédominance des nodules hétérogènes et hypoéchogènes
42%
18
B-Scintigraphie au technétium 99 :
Elle a été réalisée chez 5 patients soit 36% des cas.
Nombre de cas Pourcentage
Nodules froids 2 40%
Nodules chauds 2 40%
Isofixants 1 20%
Tableau 3 : Les résultats de la scintigraphie.
Figure 1 : Scintigraphie du cas rapporte dans l’observation N°6, montrant un
nodule médio-basilobaire droit à caractère chaud préextinctif du reste du parenchyme thyroïdien
19
C-La radiographie thoracique :
Réalisée systématiquement chez tous les patients, elle est revenue normale chez 13 patients.
Elle a révélé pour un patient une légère déviation de la trachée vers la gauche, soit 7%.
D-Bilan hormonal :
Le bilan thyroïdien préopératoire a été demandé pour tous les patients, il est revenu normal chez tous les cas.
E-La cytoponction thyroïdienne :
Elle n’a pas été réalisée dans notre étude.
IV-TRAITEMENT :
Tous les malades ont bénéficié d’un traitement chirurgical. Ainsi les différents types d’interventions réalisés :
Une Isthmolobectomie était réalisée pour 11 patients, soit 78% des cas. Une lobectomie a été réalisée chez 1 patient, soit 7% des cas.
Une résection d’un nodule a été effectuée chez 2 patients, soit 14% des cas. Parmi les 11 Isthmolobectomie réalisées initialement, 2 totalisations secondaires ont été effectuées.
Un curage ganglionnaire a été réalisé chez 2 patients, soit 14% des cas. Type d’intervention Nombres Curage ganglionnaire
concomitante
Isthmolobectomie seule 9 -
Lobectomie seule 1 -
Résection seule d’un nodule 2 -
Totalisation de la thyroïde 2 2
Total 14 2
20
V-SUITES POST-OPERATOIRES :
Les suites opératoires étaient simples chez tous les patients. Aucun cas de paralysie récurrentielle.
V-LES RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES :
Type histologique Pourcentage
Adénome vésiculaire chez 6 patients. 43%
Carcinome papillaire de la thyroïde chez 3 patients. 22% Hyperplasie multinodulaire de la thyroïde chez 2
patients.
14%
Adénome colloïde chez un patient. 7%
Thyroïdite lymphocytaire chez un patient. 7% Hyperplasie nodulaire avec thyroïdite lymphocytaire
chez un patient.
7%
21
22
I-RAPPEL ANATOMIQUE :
La chirurgie du corps thyroïde ne peut se concevoir, sans la connaissance parfaite de son anatomie.
La glande thyroïde est une glande cervicale impaire à sécrétion interne, annexée au conduit laryngo-trachéal. Son poids varie de 10 à 60 g, ses dimensions sont en moyenne de 6 cm de largeur, 3 cm de hauteur et 2 à 4 cm d’épaisseur.
Les rapports de la thyroïde, notamment avec les nerfs laryngés inférieurs et les glandes parathyroïdes sont d’une importance capitale pour le chirurgien.
Anatomie chirurgicale de l’abord de la loge thyroïdienne [4]
L’abord antérieur (Fig.2) est l’abord classique de la loge thyroïdienne
réalisé en cas de thyroïdectomie. Il nécessite la dissection des différents plans de couverture :
- La peau : elle est incisée horizontalement, de préférence dans un pli du cou à deux travers de doigt de la fourchette sternale, à la partie médiane du cou.
- Le tissu cellulo-graisseux sous cutané : lorsque l’incision est prolongée latéralement elle intéresse aussi le bord antérieur des muscles platysmas.
- L’aponévrose cervicale superficielle : elle est ouverte verticalement entre les deux veines jugulaires antérieures au niveau de la ligne blanche, exposant les muscles infra hyoïdiens entourés de l’aponévrose cervicale moyenne et disposés en deux couches : une couche superficielle constituée des muscles sterno et omo-hyoïdiens et une couche profonde formée du muscle sterno-thyroïdien.
- L’aponévrose cervicale moyenne : elle est ouverte et laisse apparaitre les muscles infra hyoïdiens, ils sont écartés latéralement et soulevés, exposant
ainsi la loge thyroïdienne au niveau de antérolatérale des lobes thyroïdiens.
Figure 2
Les plans de dissection par un abord antérieur
L’abord de la loge thyroïdienne peut également être réalisé par
latéral
Il peut être utilisé en cas de chirurgie thyroïdienne secondaire, afin de s’affranchir d’une dissection sur des tissus fibreux post chirurgicaux. En cas de chirurgie parathyroïdienne ciblée l’abord latéral est l’abord de choix pour réaliser une chirurgie minimale invasive.
- La peau : elle est incisée horizontalement de façon identique à la voie d’abord antérieure. L’incision peut être plus latérale en cas de chirurgie parathyroïdienne ciblée.
- Le muscle platysma
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ainsi la loge thyroïdienne au niveau de la face antérieure de l’isthme et de la face antérolatérale des lobes thyroïdiens.
Figure 2 : La loge thyroïdienne :
Les plans de dissection par un abord antérieur
L’abord de la loge thyroïdienne peut également être réalisé par
peut être utilisé en cas de chirurgie thyroïdienne secondaire, afin de s’affranchir d’une dissection sur des tissus fibreux post chirurgicaux. En cas de chirurgie parathyroïdienne ciblée l’abord latéral est l’abord de choix pour
imale invasive.
: elle est incisée horizontalement de façon identique à la voie d’abord antérieure. L’incision peut être plus latérale en cas de chirurgie
Le muscle platysma : il est également incisé en cas d’incision l
la face antérieure de l’isthme et de la face
Les plans de dissection par un abord antérieur
L’abord de la loge thyroïdienne peut également être réalisé par un abord
peut être utilisé en cas de chirurgie thyroïdienne secondaire, afin de s’affranchir d’une dissection sur des tissus fibreux post chirurgicaux. En cas de chirurgie parathyroïdienne ciblée l’abord latéral est l’abord de choix pour
: elle est incisée horizontalement de façon identique à la voie d’abord antérieure. L’incision peut être plus latérale en cas de chirurgie
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- L’aponévrose cervicale superficielle : elle est ouverte au niveau du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien, en dehors de la veine jugulaire antérieure homolatérale.
- L’aponévrose cervicale moyenne : elle est ouverte latéralement et laisse apparaitre les muscles infra hyoïdiens au niveau de leur bord latéral. Les muscles sont réclinés médialement et soulevés, exposant la loge thyroïdienne au niveau du bord antéro interne du lobe thyroïdien.
La glande thyroïde et ses rapports avec les éléments anatomiques contenus dans sa loge : [4]
La glande thyroïde a une forme de H bilobé formée par deux lobes latéraux réunis médialement par un isthme. Elle se moule en arrière sur l’axe laryngo-trachéal. En dehors de tout processus pathologique, la glande thyroïde peut présenter de nombreuses variations morphologiques.
D’un point de vue chirurgical, la thyroïdectomie consiste en une libération de la glande de ses attaches qui sont principalement vasculaires, en sa mobilisation puis son exérèse. Le repérage et la conservation des éléments péri-thyroïdiens, glandes parathyroïdes et nerfs laryngés, est indispensable pour réaliser une chirurgie peu pourvoyeuse de complications et nécessite une connaissance anatomique précise.
Rapports superficiels :
La paroi antérieure du corps thyroïde est recouverte par une série de plans celluleux, musculaires et aponévrotique illustrés figure 3. De la superficie à la profondeur on retrouve :
25 La peau et le pannicule adipeux
L’aponévrose cervicale superficielle qui engaine les muscles sterno-cléido-mastoïdiens latéralement et contient les veines jugulaires antérieures.
L’aponévrose cervicale moyenne formée par deux feuillets qui engainent les muscles sous hyoïdiens et délimite le losange de trachéotomie. [5,6]
Rapports profonds :
L’isthme thyroïdien :
Il recouvre les 2em, 3em et 4em anneaux trachéaux. Il est fixé à la trachée par le ligament médian de Gruber. Son bord supérieur donne naissance à la pyramide de Lalouette et il est longé par l’arcade vasculaire d’anastomose des branches thyroïdiennes supérieures. Le bord inférieur de l’isthme est distant de 2 cm de la fourchette sternale. [5,6]
Les lobes latéraux :
-La face postéroexterne répond au paquet vasculonerveux du cou qui regroupe : l’artère carotide commune, la veine jugulaire interne, et le nerf vague.
La gaine vasculaire du cou adhère à ce niveau à la gaine viscérale, et on retrouve plus en dehors les ganglions de la chaîne jugulocarotidienne.
-Face interne des lobes latéraux : concave, elle répond à la face latérale de la trachée, du cartilage cricoïde et celle du cartilage thyroïde. Plus en arrière, la face interne est en rapport avec l’œsophage cervical et la partie inférieure du pharynx.
-le bord postérointerne : épais et vertical, il contracte les rapports les plus importants avec :
26
• Le nerf récurrent : rapport important qui peut être comprimé ou envahi par une tumeur thyroïdienne, ou lésée au cours d’une thyroïdectomie. Il monte à gauche dans l’angle trachéo-oesophagien, et à droite latéralement à la trachée.
• L’artère thyroïdienne inférieure : aborde le lobe thyroïdien à l’union 2/3 supérieur et 1/3 inférieur du bord postérointerne.
• Les glandes parathyroïdes : ce sont de chaque côté deux petites glandes endocrines situées dans la graisse de l’espace thyroïdien.
Ainsi il existe au bord postérointerne de la glande thyroïde une zone dangereuse au cours de la chirurgie thyroïdienne représenté par le nerf récurent et les glandes parathyroïdes.
Le chirurgien, pratiquant une thyroïdectomie subtotale, abandonne à ce niveau le plan extracapsulaire pour le plan intracapsulaire, ménageant une lame postérieure. [5,6]
27
Figure 3 : schéma d’une coupe transversale de la loge thyroïdienne. [7]
1. Aponévrose cervicale moyenne. 2. Aponévrose cervicale superficielle; 3. m. sternocléido-hyoïdien ; 4. m. sternothyroïdien. 5. m. homohyoïdien ; 6. XII ; 7. m. sternocléido-mastoïdien ; 8. ganglion ; 9. pneumogastrique ;
10. artère thyroïdienne inférieure ; 11. m. scalène antérieur ;
12. phrénique ;
13. sympathique long du cou ; 14. aponévrose cervicale profonde ;
a. trachée ; b. récurrent ; c. œsophage ; d. thyroïde.
28
II-VASCULARISATION ET INNERVATION :
1-Les artères de la glande thyroïde : [8]
- La glande thyroïde est irriguée par 4 pédicules principaux :
• 2 pédicules descendants formés par les 2 artères thyroïdiennes supérieures (droite et gauche).
• 2 pédicules ascendants formés par les 2 artères thyroïdiennes inférieures (droite et gauche).
L’artère thyroïdienne supérieure : [8]
La première branche collatérale de la carotide externe, naît à la hauteur de la grande corne de l'os hyoïde, descend verticalement le long de l’axe viscéral pour atteindre le pôle supérieur (le sommet) du lobe thyroïdien où elle se divise en 3 branches pour vascularisé les ⅔ sup des lobes thyroïdiens :
- Une branche interne : longe le bord sup de l’isthme et forme avec son homologue controlatéral l’arcade sus isthmique.
- Une branche post : s’anastomose avec son homologue ascendante de la thyroïdienne inférieure.
- Une branche externe : destinée à la face superficielle du corps thyroïde.
L’artère thyroïdienne moyenne : [8]
C’est une artère impaire et inconstante, elle provient du tronc Brachiocéphalique ou de la crosse de l’aorte et monte vers le bord inférieur de l’isthme thyroïdien.
L’artère thyroïdienne inférieure : [8]
Naît de l’artère sous-clavière, monte verticalement et se termine dans le lobe thyroïdien par 3 branches pour vascularisé son ⅓ inférieure. À ce niveau elle est en rapport avec le nerf récurrent.
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- La branche inf. : forme avec son homologue controlatéral l’arcade sous-isthmique.
- La branche interne : se glisse entre la face interne du lobe et l’axe trachéo-oesophagien.
- La branche post : s’anastomose avec son homologue de la thyroïdienne supérieure.
2- Les veines de la glande thyroïde : [8]
→Se disposent en 3 groupes non parfaitement parallèles aux voies artérielles, mises à part les veines supérieures :
• Les veines thyroïdiennes supérieures : se jettent dans la veine jugulaire interne par l’intermédiaire du tronc thyro-linguo-facial.
• Les veines thyroïdiennes moyennes : se jettent directement dans la veine jugulaire interne.
• Les veines thyroïdiennes inférieures : se jettent soit dans la jugulaire interne, soit dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.
→ En outre on peut rencontrer des veines thyroïdiennes médianes sous-isthmiques, drainent le sang vers le tronc veineux brachio-céphalique gauche.
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3- Les lymphatiques du corps thyroïde : [8]
→ L’origine de ces lymphatiques se fait au contact des vésicules thyroïdiennes autour desquelles existe un réseau fin serré de capillaires. De ce réseau profond, la lymphe se déverse dans un réseau superficiel sous Capsulaire qui s’étend à la surface du corps thyroïde et donne naissance aux troncs collecteurs.
→ Deux territoires ganglionnaires sont dépendants de ces collecteurs : - Les ganglions antérieurs et latéraux de la chaîne jugulaire interne.
- Les chaînes recurrentielles : premier relais des ganglions médiastinaux supérieurs et antérieurs
→ Ces collecteurs cervicaux sont répartis ainsi (figure 3):
· Le niveau I : comprend les territoires sous mental (Ia) et sousmaxillaire (Ib).
· Le niveau II : ou jugulocarotidien haut est constitué du territoire sous digastrique (IIa) et rétrospinal (IIb).
· Le niveau III : ou jugulocarotidien moyen. · Le niveau IV : ou jugulocarotidien inférieur.
· Le niveau V: ou groupe cervical postérieur qui comprend le groupe spinal postérieur (Va) et cervical transverse (Vb).
· Le niveau VI : comportant les ganglions prétrachéaux, prélaryngés et récurrentiels.
· Le niveau VII: qui comporte les ganglions entre l’arc aortique et la fourchette sternale.
→ Par ailleurs, on note de nombreuses anastomoses qui relient les chaînes cervicales transverses, spinales et jugulaires formant le triangle lymphatique du
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cou de Rouvière, ainsi les cancers du corps thyroïde peuvent présenter des métastases ganglionnaires spinales.
→ Le drainage lymphatique est caractérisé par son extrême diffusion cervicale et médiastinale, donc le curage lymphatique des cancers thyroïdiens doit être large.
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4- Les nerfs du corps thyroïde : [8]
L’innervation de la glande thyroïde est de nature neurovégétative. Elle est assurée par :
Le nerf laryngé inférieur ou récurrent :
Se détache du nerf vague, en avant de l’artère à gauche et en avant de l’artère sous Clavière à droite, se caractérise par la verticalité superficielle du récurrent gauche.
Le nerf laryngé externe :
Il naît de la division du nerf laryngé supérieur au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde, son trajet décrit une courbe à la face latérale du muscle cricothyroïdienne.
III-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : [10]
1-Synthèse de thyroglobulines :
La thyroglobuline est élaborée par les cellules thyroïdiennes, sa fraction protéique étant synthétisée dans le réticulum endoplasmique rugueux puis transportée dans l'appareil de Golgi, où la plupart de ses résidus sucrés sont ajoutés par glycosylation.
La thyroglobuline quitte la face trans de l'appareil de Golgi dans de petites vacuoles qui sont transportées jusqu'au pôle luminalde la cellule. Elle est ensuite libérée dans la lumière par exocytose.
Peu après cette libération, l'iode, issu du cytoplasme des cellules épithéliales par oxydation de l'iodure, est incorporé à ses composants tyrosines (la cellule épithéliale thyroïdienne non seulement transporte l'iode contre un
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gradient de concentration à partir du sang capillaire dans la lumière de la vésicule, mais convertit également l'iodure en iode).
2- Phase de stockage (ou de repos) :
La thyroglobuline agit comme un réservoir à partir duquel les hormones thyroïdiennes peuvent être produites et sécrétées dans la circulation capillaire en fonction des besoins.
3- Dégradation de la thyroglobuline :
Afin de libérer les hormones thyroïdiennes à partir de la colloïde, les cellules épithéliales émettent des pseudopodes à partir de leur surface luminale ; elles entourent de petites gouttelettes de colloïde qui sont ensuite incorporées dans leur cytoplasme.
Les lysosomes fusionnent avec les petites vacuoles et leurs enzymes fractionnent la thyroglobuline, par hydrolyse et protéolyse, en plus petites unités dont les plus importantes sont la T4 et la T3. Toutes deux sont des acides aminés iodés.
La biosynthèse des hormones thyroïdiennes est possible grâce à l’organisation des cellules thyroïdiennes en structures folliculaires, polarisées, avec un pôle apical au contact de la colloïde et un pôle basolatéral au contact du compartiment plasmatique.
L’hormone qui contrôle la fonction thyroïdienne est la TSH. Elle exerce un contrôle positif sur le thyréocyte, en stimulant à la fois la fonction, la prolifération et la différenciation cellulaire. L’iodure est à l’inverse le principal agent de contrôle négatif.
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Figure 6 : Biosynthèse des hormones thyroïdiennes [10]
La synthèse et la sécrétion de TSH sont sous le contrôle de plusieurs facteurs, les plus importants étant le rétrocontrôle négatif par les hormones thyroïdiennes et l’action stimulante de la TRH.
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Figure 7 : Contrôle de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroïdiennes. [10]
La biosynthèse des hormones thyroïdiennes appartient donc aux cellules folliculaires.
Les cellules C qui produisent la calcitonine ne dépendent pas de la TSH pour la croissance et la prolifération et n’interviennent pas dans la production des hormones thyroïdiennes.
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VI-ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES :
1-Fréquence :
La prévalence de nodules dans la population générale est de 3 à 5 % par palpation, de 30 à 40 % à l’échographie, alors que dans les séries de pièces autopsiées, elle est estimée entre 40 et 50 %. Dans l’étude réalisée à Whickham en 1977 en Grande-Bretagne [11].
La prévalence des nodules diagnostiqués par palpation a été estimée à 5,3 % chez les femmes et 0,8 % chez les hommes (prévalence globale : 3,2 %), avec une augmentation après 45 ans. Dans l’étude de Framingham (États-Unis) en 1968 [12], la prévalence des nodules par palpation a été estimée, dans la population globale, à 4,2 %.
2-L’âge :
L’âge médian de nos patients est de 46 ans, avec des extrêmes allants de 26 ans à 70 ans.
Selon différentes séries étudiant la pathologie thyroïdienne, la fréquence des nodules thyroïdiens augmentent avec l’âge [13].Dans la série Roger, l’âge moyen était de 39,26 ans avec des extrêmes allants de 18 ans à75 ans. [14]
3-Le sexe :
Dans des pays d’apports iodés suffisants (USA, UK) la prévalence clinique est de 5,3 et 6,4 % pour les femmes, de 0,8 et 1,6 %, pour les hommes. La prévalence est environ 3 fois plus forte chez les femmes [15]
Dans notre étude on trouve une nette prédominance féminine avec un sex-ratio de 3,6.
