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Revue Marocaine de Rhumatologie
CAS CLINIQUE
Résumé
Introduction : le rhupus est une maladie rhumatologique rare qui répond à la fois aux critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et du lupus érythémateux systémique (LES). Nous en rapportons un premier cas Malgache.
Observation : Mme V., 37 ans, était diagnostiquée initialement comme atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) devant l’association de polyarthrite chronique, un ACPA et FR positifs, et des pincements articulaires sur la radiographie des mains. Un an après ce tableau initial, elle développait un œdème généralisé associé à une dyspnée et une oligurie. La NFS a montré une anémie microcytaire à 9g/dl, une VS à 120mm/h, une créatininémie à 145umol/l, et une protéinurie de 24h à 8 g/l. L’anticorps anti-nucléaire (ANN) était élevé à 1280 moucheté et un anti- DNA natif était positif. Les anti-Sm et anti- SSA étaient positifs. La patiente présentait ainsi un tableau de Lupus Erythémateux Systémique (LES) avec atteinte rénale et cardiaque confirmée à l’echodoppler. Le diagnostic de rhupus est évoqué devant la présence de 4 critères du Systemic lupus International Collaborating Clinics (SLICC) pour le LES et 4 critères de l’American College of Rheumatology (ACR) pour la PR.
Conclusion : La coexistence de deux connectivites comme le LES et la PR est un phénomène rare. L’étiopathogénie est encore méconnue et la prise en charge mérite des discussions.
MOTS CLÉS
:
Rhupus, Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé.Abstract
Introduction: rhupus is a rheumatologic disease whiaaach meets the criteria of the rheumatoid arthritis (RA) and the systemic lupus erythematous (SLE). We are reporting the first Malagasy case.
Observation: the patient V., 37 years old, was treated for a rheumatoid arthritis for a year with positive ACPA and Rheumatoid Factory, and diffuse squeezing in the proximal interphalangeal joints. The patient had a generalized pitting edema associated with a dyspnea and oliguria. Laboratory studies showed an anemia of 9g/dl, an erythrocyte sedimentation rate of 120mm/h.
The creatinine of 145umol/l, and a 24 hour urine protein was 8 g/l. The anti-nuclear antibody (ANA) was positive of 1280 and a positif DNA natif. The anti-Sm and anti-SSA were positive. The patient had a SLE panel with renal and cardiac failure confirmed by Doppler echocardiography. The diagnosis of rhupus is raised in front of the presence of 4 criteria from the Systemic lupus International Collaborating Clinics (SLICC) for the SLE, and 4 other criteria from the American College of Rheumatology (ACR) for the RA.
Conclusion: the coexistence of the two connective tissue diseases such as SLE and RA is a rare phenomenon. The etiopathogeny is still an under-treated disease which makes its treatment management often rough handling.
KEY WORDS : SpondyloarthritiS; Behçet disease; Association.
Correspondance à adresser à : Dr. A N. Rakotozafiarison Email : rannintsoa@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Rhupus syndrome : une première observation Malgache.
Rhupus syndrome : a first Malagasy observation.
Rakotozafiarison Antsa Niriantsoa
1, Andrianjafison Francia
1, Rakotonirainy Henintsoa Oliva
2, Ralandison Dimby Stéphane
11 Service de Rhumatologie, CHU Morafeno Toamasina - Madagascar.
2 Service de Rhumatologie, CHU HJRB Antananarivo - Madagascar.
Rev Mar Rhum 2019; 50:47-9 DOI: 10.24398/A.357.2020;
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique à tropisme articulaire caractérisée par la présence de l’anticorps anti-peptide cyclique citrulliné (ACPA) et du facteur rhumatoïde. Le lupus érythémateux systémique (LES)
est une maladie auto-immune non spécifique d’organe caractérisée par la production d’anticorps anti-DNA natif.
Ces deux maladies auto-immunes, dont les manifestations cliniques peuvent être superposables, peuvent exister en
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même temps chez un patient. Une telle entité constitue le rhupus syndrome, un syndrome de chevauchement rare que nous discutons à travers le premier cas décrit chez une patiente malgache.
OBSERVATION
Mme V, 37 ans, consultait pour une polyarthrite chronique des grosses et petites articulations, de façon symétrique et bilatérale. Elle présentait un syndrome inflammatoire biologique avec positivité de l’ACPA élevé à 41U/ml (normal
≤ 7U/ml) et du facteur rhumatoïde à 44UI (normal ≤ 14UI).
La radiographie des mains de face montrait des pincements articulaires diffus au niveau des inter-phalangiennes proximales (fig1). Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a ainsi été posé sur la base des critères diagnostiques de l’ACR 2010 et à la suite duquel la patiente était mise sous Méthotrexate 10 mg/semaine. L’évolution était marquée par une rémission clinique et biologique au bout de 3 mois.
Après un an d’évolution, la patiente présentait un œdème généralisé associé à une dyspnée de repos et une oligurie.
A l’examen physique, les paramètres cardiovasculaires étaient corrects. Elle présentait un état d’anasarque avec des syndromes d’épanchement pleural et péritonéal. Elle avait une alopécie clairsemée, sans autres signes cutanéomuqueux associés. Il n’y avait pas de douleurs articulaires.
La NFS a montré une anémie microcytaire à 9g/dl, une VSH à 120mm/h, créatininémie à 145µmol/l (clearance 47,11ml/
mn) et une protéinurie de 24h à 8 g/l. L’échographie doppler cardiaque a montré une cardiomyopathie dilatée
avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée à 36% et une hypocinésie globale. La radiographie du thorax confirmait une pleurésie bilatérale. L’anticorps anti-nucléaire (ANN) était élevé à 1280, de fluorescence mouchetée. Les antigènes nucléaires solubles tels que les anti-Sm et anti-SSA étaient tous positifs, respectivement à 13U/ml (normal ≤ 7U/ml) et 15U/ml (normal ≤ 7U/ml).
L’anticorps anti-DNA natif était positif à 15U/ml (normal ≤ 15U/ml). Pour cette deuxième phase de la maladie, notre patiente rassemblait les signes cliniques et biologiques d’un LES avec atteinte rénale, cutanée et séreuse.
Au final, nous avons conclu au diagnostic de rhupus devant l’association simultanée de 4 critères du Systemic lupus International Collaborating Clinics (SLICC) pour le LES et 4 critères de l’American College of Rheumatology (ACR) pour la PR chez une même patiente.
La ponction biopsie rénale n’a pu être réalisée. Cependant, un traitement par cyclophosphamide à 15mg/kg + Methylprédnisolone à 15mg/kg/j a été entamé, avec un total de 6 cures à 28 jours d’intervalle. Durant l’inter-cure, elle était sous Prednisone à 1mg/kg/j, hydroxychloroquine 400 mg/j, acide salicylique 100 mg/j et du ramipril 2,5mg/j. Après 6 mois de traitement, la patiente est en rémission complète avec une protéinurie de 24h à 0,6g/l et une fonction rénale normale.
DISCUSSION
Le rhupus est une maladie rare avec une prévalence estimée à 0,09% (1). C’est un syndrome de chevauchement qui fait débat tant sur la définition, le diagnostic et le traitement (2). PR et LES ont longtemps été considérés comme deux maladies auto-immunes systémiques exclusives avec des épidémiologies, physiopathologies, profil clinique et biologiques ainsi que des traitements radicalement différents car si la PR fait intervenir la médiation Th1, le LES active la voie Th2, et les deux mécanismes sont d’interventions génétiques différentes (3).
En 1971, Sh≤r a introduit le concept de rhupus en rapportant le premier cas (4). Panush et ses collaborateurs ont décrit avec précision en 1988 six patients atteints simultanément de PR et de LES. Ils en ont sorti deux définitions comme quoi le rhupus est une expression érosive osseuse chez des patients lupiques. L’autre définition est celle d’un véritable syndrome de chevauchement nécessitant l’association et
CAS CLINIQUE
A N. Rakotozafiarison, et al.Figure 1 : Radiographie des mains en icidence de face montrant des déminéralisations en « bandes » et des pincements de la deuxième articulation inter-phalangienne droite et gauche.
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la présence simultanée des critères de l’American College of Rheumatology aussi bien pour la PR et que pour le LES (5) (6) (7). Notre cas répond bien à ces deux définitions.
Bien que les ACPA et le facteur rhumatoïde puissent exceptionnellement être présents dans le lupus, leurs taux élevés (plus de 3 fois la normale) et la présence des signes radiologiques précoces témoignent d’une authentique PR, et correspondent même à des signes de gravité. A côté, la positivité simultanée des anticorps anti DNA natif et anti-Sm renforce le diagnostic de lupus associé, le tout constituant ainsi le rhupus.
Sur le plan clinique, les signes cliniques initiaux correspondent le plus souvent à ceux d’une PR, puis les patients développent secondairement des signes de LES. Par ordre de fréquence, les manifestations cliniques du lupus sont sous la forme d’une atteinte cutanée, hématologique et de sérite, avec un délai d’apparition moyen de 11 ans (8) (3). La néphropathie lupique comme dans notre observation est rarement rapportée dans la littérature (9) (10). De telles manifestations extra-articulaires, surtout la néphropathie glomérulaire, sont rares dans la PR, constituant un argument de plus de la superposition de PR et LES chez notre patiente.
Jusqu’à présent, aucun consensus n’existe sur les recommandations de prise en charge du rhupus syndrome.
La corticothérapie associée à du méthotrexate ou des antipaludéens de synthèse ont montré leur efficacité (11) (12). R. Seo avait utilisé la Cyclosporine avec un bon résultat au bout de six mois (13). Une étude sur l’efficacité et la tolérance des anti-TNF alpha pour le traitement du rhupus syndrome chez 15 patients s’est avérée efficace sur les composantes PR et lupiques (14). Le recours au cyclophosphamide dans notre cas a été justifiée par le caractère glomérulaire de la néphropathie, et ce à défaut de données histologiques d’une ponction biopsie rénale.
CONCLUSION
Le rhupus est encore une entité rare, peu connu malgré qu’il commence à être caractérisé dans la littérature.
L’étiopathogénie est un sujet de controverse. Il n’existe pas encore de consensus dans la prise en charge mais la présence de signes de gravité comme une atteinte rénale de type glomérulaire semble indiquer la mise des patients sous immunosuppresseur.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
RÉFÉRENCES
1. Sarkar S and Saha K. “Bilateral acute lupus pneumonitis in a case of rhupus syndrome,” Lung India, vol. 29, no. 3, pp. 280–2, 2012.
2. Devrimsel G, Beyazal M S. Three Case Reports of Rhupus Syndrome:
AnOverlap Syndrome of Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus. Hindawi. 2018, Article ID 6194738, 3 pages.
3. Malaise O, Halleux S, FrenCkell C V, lutteri L, CHaPelle J-P, Malaise MG. Le rhupus: à la frontière entre polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Liège 2012; 67 : 9 : 475-484.
4. Schur PH. Systemic lupus erythematosus. In CecilLoeb Texbook of Medicine Beeson PB. McDermott W(eds) Philadelphia, PA 1971, 821.
5. Panush RS, Edwards L, Longley S, et al. «Rhupus» syndrome. Arch Intern Med, 1988, 148, 1633-1636.
6. Amezcua-Guerra LM, Springall R, Marquez-Velasco R, et al.
Presence against cyclic citrullinated peptides in patients with rhupus:a cross-sectional study. Arthritis Res Ther. 2006;8(5):R144. . 7. Satoh M, Ajmani AK, Akizuki M. What is the definition for coexistent
rhumatoïde arthritis and systemic lupus erythematosus? Lupus.
1994;3:137–138.
8. Cohen M G AND WEBB J. Oncurrence of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: report of 11 cases. Annals of the Rheumatic Diseases, 1987; 46, 853-8.
9. Panush RS, Edwards NL, Longley S, Webster E. Rhupus syndrome.
Arch Intern Med.988;148(7):1633–6.
10. Brand CA, Rowley MJ, Tait BD, et al. Coexistent rhumatoïde arthritis and systemic lupus erythematosus:clinical, serological, and phenotypic features. Ann Rheum Dis. 1992;51:173–6.
11. Devrimsel G, Beyazal MS. Three Case Reports of Rhupus Syndrome:
AnOverlap Syndrome of Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus. Hindawi. Volume 2018, Article ID 6194738, 3 pages.
12. Hachicha M, Fourati H, Akrout R, Baklouti S. Rhupus syndrome:
report of two cases. Pan Afr Med J. 2012; 12: 50.
13. Seo SR, Lee SJ, Park DJ, Kim TJ, Park YW, Lee SS. Successful treatment using cyclosporine in a patient with rhupus complicated by aplastic anaemia: a case report and review of the literature Clinical and experimental rheumatology 2011.
14. Sparsa L and al. Rhupus et traitement par anti-TNFα : efficacité et tolérance – Données de 15 patients . SFR 2009.
