DEPISTAGE ET PREVENTION DES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES ET DE LEURS COMPLICATIONS EN MEDECINE GENERALE

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE

(PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE SAINT ANTOINE

ANNEE 2007 N°2007PA06G057

THESE

POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE

MEDECINE GENERALE

PAR

Mme WEHENKEL Milena

Née le 13/05/1975 à Luxembourg

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 30/10/2007

DEPISTAGE ET PREVENTION DES MUTILATIONS

SEXUELLES FEMININES ET DE LEURS COMPLICATIONS EN MEDECINE GENERALE

DIRECTEUR DE THESE : DR CASTANEDO GERALD

PRESIDENT DE THESE : PR BENIFLA JEAN - LOUIS

REMERCIEMENTS

Je tiens tout d’abord à remercier le Pr Benifla, le Pr Grimprel, le Pr Perretti, le Dr Ndiaye-Antonetti et le Dr Castanedo pour avoir accepté de faire partie de mon jury et de me sacrifier un peu de leur précieux

temps.

Je remercie mille fois le Dr Piet et Mme Rivera pour leur accueil

chaleureux, leurs paroles encourageantes et leur aide qui m’ont été d’un grand secours.

Merci Gérald d’avoir été mon directeur de thèse et surtout de m’avoir appris les rudiments de notre beau métier qu’est la médecine générale.

Tout mon amour à mes parents qui ont relu et corrigé cette thèse et qui m’ont toujours soutenue pendant ces longues années d’études.

J’embrasse très fort mes deux chères amies Sonia et Isa, l’une pour m’avoir « relooké » mes schémas, l’autre pour m’avoir initiée aux joies d’Excel et compagnie et pour ses bons conseils sans lesquels je n’aurais jamais fini cette thèse.

Merci aussi à Remy pour la mise en page du questionnaire et à Paule pour ses encouragements et son aide à la saisie.

Merci au GAMS pour m’avoir permis de consulter sa bibliographie.

Merci à tous ceux qui m’ont poussée à bosser et qui m’ont soutenue par leur amitié : Céline, Mous, Henri, Caro, Elsa, Olivier, Francine,

Jacqueline, Eddie, Bénédicte, la famille Casals et mes deux futurs associés Deyan et Paul.

A Nagnouma ...

»La description de ce corps mutilé fait appel à mon corps qu'on mutile, à mon corps qu'on écorche ... Ce qui est ressenti n'est pas seulement un sentiment moral, pas seulement la pitié, la révolte,

l’indignation.

Non, c'est mon corps qui sursaute, résiste, repousse ce qui s'attaque à son désir, à sa jouissance, à ses images.

Mon corps, ton corps, mutilés.

Toi, moi, pareilles, courant le même risque. Moi, toi dans le corps violées, ton sang, mon sang mêlés. Le corps aurait-il son mot à dire?

Il renâcle, il exprime, il parle. Mon corps hystérique.

Mon corps de femme....Pas d'arme, pas de parole adéquate. Sur le corps des femmes, sur leur sexe tranché, néant....La réalité serait-elle indécente à l'univers des idées?"

Séverine Auffret dans " Des couteaux contre des

femmes"

1) INTRODUCTION……….. 6

2) LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES 2.1 BREF APERCU HISTORIQUE ………... 8

2.2 LA POSITION DES RELIGIONS ……… 10

2.3 LA JUSTIFICATION IDEOLOGIQUE ……… 13

2.4 LA REPARTITION GEOGRAPHIQUE ……… 15

2.5 LA TERMINOLOGIE UTILISEE ………. 21

2.6 L’ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES ……….. 22

2.7 LES DIFFERENTS TYPES DE MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES ……….. 31

2.8 LES AUTEURS DES MUTILATIONS ……….. 32

2.9 LES COMPLICATIONS ……… 34

2.10 LA MEDICALISATION ……….. 37

2.11 LE CADRE LEGISLATIF ……….. 38

2.12 LA PREVENTION ………. 45

2.13 LA CHIRURGIE REPARATRICE ……….. 59

3) L’ENQUETE 3.1 QUESTIONS ET OBJECTIFS ……… 62

3.2 METHODE ……….. 62

3.3 RESULTATS ………. 65

3.4 ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS ………. 87

3.5 CRITIQUE ……….. 93

4) CONCLUSION ……… 95

5) PROPOSITIONS...96

6) BIBLIOGRAPHIE ………. 98

7) ANNEXES ………. 102

Petit lexique des abréviations utilisées:

PMI: protection maternelle et infantile

ONU: organisation des nations unies

GAMS: groupe pour l’abolition des mutilations sexuelles et autres pratiques néfastes à la santé des femmes et des enfants

MFPF: mouvement français pour le planning familial

OGE: organes génitaux externes

MGF: mutilations génitales féminines

MSF: mutilations sexuelles féminines

OMS: organisation mondiale de la santé

1) INTRODUCTION

Les mutilations sexuelles féminines: 100 à 140 millions de femmes et fillettes dans le monde, un tiers de la population africaine, une femme excisée toutes les quatre minutes; en France, 65000 femmes et

fillettes seraient concernées dont 19000 uniquement en Ile- De- France...

A côté de cela, tout au long de mes études de médecines où on m'a appris à reconnaître et soigner les pathologies courantes mais aussi les maladies rares, pas un seul cours sur les mutilations sexuelles féminines. Aucun mot dans les livres de médecine les plus utilisés en gynécologie et en pédiatrie pour nous enseigner cette pathologie induite par l'homme et pour nous aider à soigner les femmes qui en sont victimes et à protéger les fillettes encore intactes ...

Lors de nos cours d'anatomie, on "oublie" de nous enseigner

l'anatomie exacte du clitoris et sa physiologie alors que tout étudiant en médecine saura décrire la verge et son fonctionnement. On nous apprend à prendre en charge les problèmes érectiles et sexuels masculins mais le plaisir féminin et ses pathologies sont absent de nos cours.

Ma première confrontation à des femmes excisées s'est faite lors de mes stages d'externe puis d'interne généraliste en gynécologie à l'hôpital Tenon, à Paris. Tous les jours je voyais et examinais des femmes africaines, il me semblait bien que leurs vulves n'étaient pas comme celles des femmes européennes, mais jamais aucun de mes chefs ne m'a expliqué en quoi elles étaient différentes, il n'y a jamais eu ni staff ni cours sur les mutilations sexuelles féminines. Un jour une jeune femme africaine se présente aux urgences pour savoir où elle pourrait se faire reconstruire. J'étais incapable de l'informer, mes collègues internes en gynéco, mes chefs et les infirmières de même.

Seule une sage femme a su me retrouver les coordonnées du GAMS par internet pour les remettre à cette femme. A l'époque j'avais une externe qui était très sensibilisée au sujet et qui m'a appris beaucoup et m'a ouvert les yeux. J'ai ensuite eu des discussions avec une amie de mon frère, jeune femme d'origine malienne, étudiante en

psychologie et excisée en France, bébé, dans les années 80. Elle voulait se faire reconstruire et avait pris rendez-vous avec le Dr Foldès.

C'est ainsi qu'à pris forme l'idée d'une thèse sur ce sujet. Cette thèse n'a pas la prétention d‘être exhaustive, je voudrais qu'elle soit un de ces grains de sable qui participent à la lutte pour l'abolition des mutilations sexuelles féminines en montrant d'un côté que les

mutilations sexuelles ne sont pas qu'un problème de femme africaine

mais que l'idéologie qui a conduit à ces pratiques horribles ne nous

est pas si étrangère que ça et d'un autre côté essayer de faire un état des lieux concernant les connaissances et attitudes des généralistes sur ce sujet.

J'ai voulu m'informer, regrouper des informations pour en faire bénéficier les autres, et savoir pourquoi ce sujet était passé sous silence lors de nos études. Par mon étude, j'ai essayé de répondre à quelques questions simples. J'ai voulu savoir si les généralistes sont confrontés à des femmes mutilées, s'ils recherchent la mutilation chez les femmes potentiellement concernées, où en sont leurs

connaissances à ce sujet, seraient ils prêts à s'en occuper, savent-ils prendre en charge et orienter vers des spécialistes ces femmes et surtout sont-il assez vigilants concernant les fillettes à risque et

connaissent-ils la démarche à suivre si l'une de leurs petites patientes doit se faire exciser?

En tant que médecins généralistes, nous nous retrouvons souvent en

première ligne pour dépister et soigner toutes sortes de maux mais

nous passons certainement à côté des nombreuses souffrances et

pathologies induites par l'excision.

2) LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

2.1Bref aperçu historique 6, 8, 9, 14, 23, 25, 26, 27

L’origine exacte des MSF est inconnue mais elles semblent exister depuis les débuts de l’humanité. Pour certains l’Egypte ancienne serait le berceau des mutilations génitales dès 5000 -6000 avant notre ère et elles se seraient ensuite répandues en Afrique et au Moyen Orient. L’infibulation, la mutilation la plus radicale, est encore appelée

« excision pharaonique ».

L’excision aurait aussi été d’usage courant durant toute la protohistoire (histoire des premières civilisations utilisant le métal sans avoir de tradition écrite). La découverte de deux momies féminines présentant des cicatrices génitales évocatrices d’infibulation en 1915 et en 1920 dans les tourbières d’Allemagne du Nord semble confirmer cette hypothèse.

La première mention écrite d’excisions se retrouve dans un texte d’Hérodote (484 -425 avant notre ère) intitulé « L’enquête » et l’auteur y évoque le fait qu’Egyptiens, Ethiopiens, Colchidiens et Phéniciens effectuaient des infibulations. L’excision est aussi évoquée dans des papyrus datant de l’époque des Ptolémées (Égypte, 3

siècle avant notre ère ; 15

papyrus grec du British Museum). Des textes gréco - byzantins montrent que l’infibulation féminine était une coutume très répandue au Moyen Orient qui se serait ensuite généralisée en Arabie à l’époque pré-islamique. Pour les médecins gréco-byzantins l’excision évite l’infidélité et la masturbation et maintient les femmes chastes et soumises.

Dans la Rome Antique, les esclaves de sexe féminin portaient un ou plusieurs anneaux passant à travers des grandes lèvres pour les empêcher d’avoir des rapports sexuels. Parfois ces anneaux étaient reliés entre eux par un cadenas. Les esclaves masculins, dont les célèbres gladiateurs, avaient le prépuce transpercé par une agrafe en forme d’anneau. Leurs maîtres voulaient éviter ainsi qu’ils gaspillent leur énergie avec les femmes. L’étymologie du mot infibulation viendrait du mot latin « fibula » qui désigne une agrafe.

L’argument esthétique pour justifier les mutilations génitales

féminines apparaît très tôt. Soranos, médecin grec exerçant à Rome et

à Alexandrie sous le règne de l’empereur Trajan (53-117 avant notre

ère), considérait que la vulve était une difformité honteuse qu’il fallait

éradiquer au scalpel. Avicenne, célèbre médecin arabo-andalous (980- 1037), décrivait le clitoris comme une proéminence devant être corrigée par la chirurgie.

Un théologien du Moyen Age, disciple d’Avicenne, Albert le Grand (1200 -1280) préconise l’excision parce que le clitoris représente une tentation conduisant les femmes à toutes sortes d’excès sexuels dont la masturbation jusqu’à syncope. Ambroise Paré (1515 - 1590), chirurgien des rois de France, exprime sa crainte que des organes génitaux externes féminins surdéveloppés puissent gêner le travail de l’organe mâle lors du coît. En 1698 le médecin De Launay attribue la responsabilité des habitudes saphiques de certaines femmes à des clitoris tellement hypertrophiés qu’ils pourraient remplacer l’organe sexuel masculin et engrosser d’autres femmes.

En Afrique le premier témoignage écrit concernant l’excision remonte à 1606, mais la pratique remonte certainement à l’époque préislamique.

Au 18

siècle, le chirurgien français Dionis effectuait sur demande des maris des résections clitoridiennes pour faire de leurs épouses des

« femmes de devoir ». Une secte russe, les Skoptzy, apparue au 18

siècle, pratiquait des mutilations sexuelles sur les deux sexes : castration pour les hommes, clitoridectomie et mastectomie uni- ou bilatérale pour les femmes.

Au 19

siècle, le Dr Isaac Baker Brown, chirurgien et gynécologue, fut exclu de la société d’obstétrique de Londres pour avoir pratiqué plus de 50 excisions. Il était persuadé que l’hystérie et d’autres maladies mentales étaient causées par la masturbation. Dans son ouvrage « On the curability of certain forms of insanity, epilepsy, catalepsy and hysteria in females », il recommande la clitoridectomie pour le traitement de ces maux.

En France, Vidal De Cassis utilise l’infibulation pour la cure de fistules vésico-vaginales. Lors d’un débat de la société de chirurgie de Paris en janvier 1864 l’illustre Broca signale avoir infibulé (sans clitoridectomie) une fillette de 5 ans pour la guérir de sa

« nymphomanie ». Un de ses collègues voulait exciser la petite ce qui lui avait semblé trop radical. En 1900, le Dr Pouillet recommandait la cautérisation des parties génitales sensibles pour les jeunes filles enclines à se manueliser. En Angleterre, à la même époque, l’infibulation est utilisée pour traiter la masturbation chez les garçons.

En France et en Angleterre, clitoridectomies, cautérisations génitales,

infibulations, ovariectomies et hystérectomies sont réalisées jusque

dans les années 1920 pour « lutter contre le vice masturbatoire,

l’hystérie et autres désordres mentaux ». Ce n’est que vers 1930 que

les obstétriciens cesseront de recommander ces opérations. Aux Etats

- Unis, l’ « Orificial Surgery Society » plaide pour l’ablation du clitoris car « le diable y loge ». Aux U.S.A. les excisions prennent fin en 1925, et la dernière clitoridectomie recensée en Europe est celle d’une petite anglaise de 5 ans, en 1948.

Néanmoins, en Occident, des actes pouvant être classés parmi les MSF continuent à exister. En 1978, un gynécologue de Dayton, Ohio, le Dr James C. Burt, propose comme traitement de la frigidité une opération qui consiste à sectionner le muscle pubo-coccygien, à réduire le capuchon clitoridien et à resserrer l’orifice vaginal, ceci pour restructurer le vagin afin que la verge en érection vienne directement stimuler le clitoris. La circoncision du clitoris est réalisée depuis 1950 aux Etats Unis, par des chirurgiens plastiques, pour augmenter les capacités orgasmiques de la patiente. Actuellement, une mode américaine est en train de se répandre en Europe. Certaines femmes, jugeant leurs organes génitaux externes inesthétiques, recourent à des chirurgiens pour se faire réduire les grandes ou petites lèvres, voire le capuchon clitoridien. Paradoxalement, certains chirurgiens qui réparent des femmes africaines excisées pour des raisons « coutumières » vont modifier l’aspect des organes génitaux externes de femmes européennes, cette fois-ci pour des raisons d’esthétique (par exemple le chirurgien munichois Dr Schaff)

2.2 La position des religions ^{15, 8, 9}

Les MSF ont été faites tout au long de l’histoire de l’humanité, et on peut en retrouver un peu partout dans le monde. Néanmoins, de nos jours, elles sont majoritairement pratiquées en Afrique Noire et en Égypte. Elles se pratiquent dans ces pays aussi bien chez les musulmans que chez les juifs, chrétiens ou animistes.

JUDAISME

Les juifs de l’ancienne Abyssinie, l’actuelle Ethiopie, les avaient comme coutume. Leur émigration massive en Israël vers 1970 les y a fait renoncer. Les coptes égyptiens comme les chrétiens africains continuent à mutiler leurs filles.

CHRISTIANISME

L’Eglise catholique était traditionnellement opposée aux MSF, toute

modification du corps de l’être humain étant un péché vis - à - vis de

l’œuvre créatrice de Dieu. Cependant, lors de la colonisation, les MSF

ne font pas polémique en Europe. En effet l’Eglise préférait ne pas

risquer de perdre ses nouveaux convertis en Afrique. Au 18

siècle

certains missionnaires jésuites s’attaqueront au problème en essayant

d’interdire les MSF chez leurs ouailles. Ils échouent, non seulement

les hommes refusent d’épouser les femmes indemnes, mais en plus

les âmes aux organes sexuels » et avalise les mutilations en tant que pratique médicalement nécessaire vu « l’hypertrophie des sexes des négresses ».

Au début du 20

siècle, à l’initiative des Eglises anglicanes et de mouvements de missionnaires, de nouvelles oppositions contre les MSF se forment en Afrique, en particulier au Kenya et au Nigeria. En 1929 le pouvoir colonial britannique interdit au Kenya la polygamie et l’excision. Jomo Kenyatta, leader politique issu de l’ethnie gikuyu, prend position en faveur de l’excision. La lutte contre l’excision est à ce moment-là assimilé à l’appareil colonial d’oppression et elle est perçue comme un outil de destruction de la culture africaine. En 1948 il prend la tête de la révolte des Mau-Mau, mouvement révolutionnaire et nationaliste. En 1964 il sera le premier président du Kenya indépendant. Pour une longue durée la lutte contre l’excision sera considérée comme une ingérence intolérable de l’Occident même par certains mouvements féministes africains.

ISLAM

L’Islam est né en Arabie et son prophète, Mahomet, est né à la Mecque et mort à Médine en 632. Le Coran, le livre sacré des musulmans, compte 144 chapitres appelés sourates dans lesquels on ne retrouve aucune mention des MSF. A côté du Coran existent les recueils de la Sunna (tradition en arabe), qui comportent les paroles et gestes de Mahomet ou hadiths, et ces recueils sont complétés par les fatwa, avis écrits ou oraux, émis par des autorités religieuses. Les fatwa indiquent le comportement à suivre pour se conformer à la volonté divine. Selon les défenseurs des MSF, certains hadiths rapporteraient une discussion entre Mahomet et une exciseuse. Le prophète aurait dit à cette dernière: « Si tu coupes, n’exagères pas car cela rend plus rayonnant le visage et c’est plus agréable pour le mari ». Il aurait aussi prétendu que l’excision est le mérite des filles et qu’elle les embellit.

Ces hadiths sont cependant considérés comme dhaif, c'est-à-dire que leur authenticité est jugée faible et aucune prescription religieuse n’oblige les musulmans à exciser leurs filles.

Nombreux sont les érudits religieux musulmans condamnant les

MSF : au Sénégal, l’Association Nationale des Imams et Oulémas

Sénégalais (ANIOS), au Soudan, le docteur en droit musulman Ali

Hashim Al Siraj, en Somalie, au Mali, au Burkina Faso, en Érythrée,

en Éthiopie beaucoup de leaders religieux prennent une part active à

la lutte contre les MSF. Le Dr Taha Ba’asher, conseiller régional de

l’OMS, écrit sur l’excision: « Il est remarquable de constater que cette

coutume n’est plus observée dans d’importants pays arabes tels que

l’Arabie Saoudite, berceau de l’Islam et centre des Terres Saintes (…)

Une partie de la confusion qui est apparue au sujet de l’interprétation

religieuse provient sans doute de la généralisation à la femme de la

circoncision masculine. »

Le mufti du Soudan indiquait déjà clairement en 1946 que les mots

« embellissement, recommandable, préférable » n’impliquaient pas une obligation. Par contre infliger une souffrance ou une blessure à autrui est en contradiction avec les principes de l’Islam. En octobre 1979, lors d’un séminaire organisé par le Planning Familial au Caire, une commission de chefs religieux a souligné l’absence de fondement religieux à cette coutume.

Cependant la controverse reste vive et l’exemple de l’Egypte qui abrite l’université Al Azhar, haute autorité religieuse, illustre bien l’ambiguïté des dirigeants religieux musulmans par rapport à ce sujet. L’imam d’Al Azhar, le cheikh Mohammed Sayyed Tantawi et son prédécesseur Mahmoud Shaltout se sont opposés à l’excision. Le Conseil d’ Etat égyptien a motivé son décret de 1997 contre l’excision par des références religieuses claires. Plusieurs personnalités importantes de la Confrérie des Frères Musulmans se sont prononcées contre l’excision alors que d’autres membres tout aussi connus prônent la modération.

Le mufti Nasr Farid Wassal reste par contre prudent: « La Sunna n’exige pas plus l’excision qu’elle ne l’interdit. L’Islam laisse décider les personnes compétentes en la matière, c.à.d. les médecins. » Le Dr Ahmed Suleiman de l’Université du Caire défend l’excision car « elle est source de pudeur, d’honneur et d’équilibre psychologique. » Le Dr Mohammed Abou Leila, conférencier en recherche islamique à Al Azhar, estime « que le prophète a confirmé cette coutume, dont nous avons hérité en tant que musulmans. »

En ce qui concerne les MSF, la confusion entre coutume et préceptes religieux est évidente, surtout dans les régions rurales et pauvres où l’ignorance est encore grande. Cette coutume ancestrale a été transmise de génération en génération et a fini par être assimilé à tort aux commandements du prophète Mahomet. Les défenseurs de ces pratiques considèrent que tout ce qui n’est pas expressément interdit est permis, surtout que l’excision existe depuis longtemps dans les pays concernés et fait partie de la tradition. Cependant le droit musulman autorise de mettre fin à une coutume basée sur l’ignorance quelle que soit sa forme ou sa justification.

En novembre 2005 s’est tenu à Rabat, au Maroc, une conférence

islamique des ministres chargés de l’enfance, organisée conjointement

avec l’organisation islamique pour l’éducation, les sciences et la

culture (ISESCO), l’UNICEF, et l’organisation de la conférence

islamique. Plus de 20 organisations arabes et islamiques et 50

ministres chargés de l’enfance de pays musulmans étaient

représentés. L’élimination de certaines pratiques traditionnelles

néfastes souvent associées à tort à l’Islam comme les mariages

précoces, les MSF, la discrimination des filles dans l’éducation, étaient

à l’ordre du jour. A l’issue de cette conférence, une déclaration prônant la fin de ces pratiques a été adoptée.

Le Comité Inter-Africain de lutte contre les pratiques traditionnelles néfastes aux femmes et aux enfants estime que la religion est souvent utilisée à mauvais escient et par commodité pour justifier les mutilations génitales féminines. Lors d’un symposium de leaders religieux qui s’est tenu en Gambie en 1998, ces derniers ont affirmé que ni l’Islam ni le Christianisme ne permettent la destruction de tout organe humain en bonne santé.

Les MSF sont une forme de violence particulièrement brutale, dont l’apparition précède de loin le Christianisme et l’Islam. Elles sont un des nombreux exemples de détournement des principes religieux pour servir les intérêts machistes et soumettre la femme.

2.3 La justification idéologique 2, 9, 8,14

- la justification religieuse :

L’excision est une pratique antérieure à l’Islam transmise de génération en génération et considérée comme une pratique courante musulmane faisant partie de la tradition musulmane, qui, même si elle n’est pas obligatoire, est fortement recommandée.

(cf chapitre religion) - la prophylaxie

Les arguments à visée prophylactique sont des préceptes moraux imbriqués à des préjugés d’ordre esthétique. Ils reposent sur une vieille croyance selon laquelle le sexe féminin, béant et fait de replis, serait plus réceptif aux microbes et aux saletés. La décence des organes génitaux féminins, où rien ne doit pendre ni dépasser, serait valorisée.

L’excision serait donc une mesure d’hygiène protégeant la femme d’éventuelles infections génitales et elle éviterait la formation d’odeurs nauséabondes prétendument sécrétées par les vulves à « l’état sauvage ». Elle embellirait aussi la femme en la débarrassant des

« laides » proéminences tels que le clitoris et les lèvres

-le renoncement à l’androgynie et à la bisexualité primitives

Une fille, pour devenir une femme complète, doit renoncer à ce qui

rappelle en elle des vestiges de l’autre sexe. C’est le cas du clitoris

considéré comme un pénis atrophié, dressé comme une petite épée à

l’entrée du vagin et qui pourrait gêner les rapports sexuels avec

l’homme, voire même blesser ou tuer le futur enfant lors de son

passage par la filière génitale. Le clitoris devra donc être coupé pour

qu’il ne se dresse pas en rival devant la verge et pour favoriser la

fertilité.

En somme, en pratiquant l’excision et l’infibulation, les cultures répondent aux interrogations et aux fantasmes infantiles de la fille - Suis-je une fille? Comment devenir une femme? - en privilégiant la réalité sur les fantasmes et en la confirmant dans la castration.

L’argument de fertilité justifiant l’excision est donc fondé sur la nécessité de renforcer le rôle féminin de la femme en gommant en elle tout reliquat de masculinité et toute nostalgie des pouvoirs afférents au masculin.

- l’argument en faveur de la protection de la virginité

La première motivation évoquée pour légitimer l’excision et l’infibulation est le souci de s’assurer de la virginité de la fille en excisant ses organes sexuels et en cousant son sexe. La sacralisation de la virginité est un processus psychique quasi-universel.

L’infibulation est considérée par ceux qui la pratiquant comme la meilleure garantie des filles contre toute approche masculine et aussi un moyen de leur garder la liberté, voire d’être protégées des viols pour les femmes gardant des troupeaux loin de leurs villages.

Si l’excision ne rend pas le sexe féminin impénétrable au sexe mâle, les modèles et paroles maternelles l’accompagnant instillent chez les filles la croyance que son sexe est vulnérable et en permanence menacé mais que l’excision le protège: « l’excision vous aidera à vous préserver contre les garçons »

-la mainmise sur la sexualité féminine

Un argument rarement évoqué mais sous-jacent aux interventions sur le sexe féminin a toujours été le contrôle des pulsions sexuelles de la femme, car derrière la multiplicité des raisons ou rationalisations pour justifier les MSF, prévaut le fantasme que la femme est un être dangereux pour l’homme et l’ordre masculin, dangereuse par la force de ses pulsions et par son absence de contrôle.

En imposant une mainmise sur le corps féminin, l’homme a d’abord vu en elle la pourvoyeuse de progéniture garantissant la perpétuation de l’espèce. L’excision comme l’infibulation sont des moyens de contrôle et de répression des pulsions féminines jugées insatiables.

Derrière ce contrôle a toujours percé l’angoisse de l’homme devant les

incertitudes de sa paternité. Par ailleurs, la femme, en investissant le

clitoris, organe le plus accessible à la caresse solitaire, risque de

détourner son intérêt pour le vagin et donc devenir une mauvaise

partenaire, difficile à satisfaire, et qui n’aura pas suffisamment investi

son vagin, organe de reproduction la préparant à son futur rôle de

mère.

Les coutumes qui prônent l’excision ont donc pour but non-avoué de brider cette autonomie de la jouissance féminine, « si prête à se transformer en folie ou en délire » et si redoutable pour l’ordre patriarcal.

Une femme intacte est considérée comme une prostituée, une femme de petite vertu et elle sera la plupart du temps dans l’impossibilité de se trouver un mari.

2.4 La répartition géographique

D’après un rapport de l’UNICEF de 2005, 100 à 140 millions de femmes et de fillettes ont été mutilées dans le monde, soit 1/3 de la population africaine. Chaque année 3 millions de fillettes risquent de l’être.

- Afrique

: (figure 1)

28 pays d’Afrique pratiquent les MSF avec des taux de prévalence allant de 5 à 98%, pouvant être extrêmement variable à l’intérieur d’un même pays, en fonction des ethnies, du lieu de résidence (milieu rural ou urbain) et du niveau socio-éducatif.

Les pays africains suivants sont concernés :

Bénin, Burkina Faso, Cameroun, République de Centrafrique, Côte d’Ivoire, Guinée Conakry , Guinée Bissau, Djibouti, Egypte, Erythrée, Ethiopie, Gambie, Ghana, Kenya, Libéria, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Ouganda, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Tanzanie, Tchad, Togo, République démocratique du Congo.

Il semblerait que l’infibulation soit pratiquée uniquement en Afrique.

FIGURE 1

Prévalence des MSF dans les pays concernés

PAYS PREVALENCE SOURCE/ANNEE

Bénin 17% DHS/2001

Burkina Faso 77% DHS/2003 Centrafrique 43% DHS/1994,1995 Côte d'Ivoire 45% DHS/1998,1999

Egypte 96% DHS/2005

Ethiopie 80% DHS/2000 Erythree 89% DHS/2002 Guinée Conakry 96% DHS/2005

Guinée Bissau 50% OMS

Kenya 32% DHS/2003

Mali 92% DHS/2001

Mauritanie 71% DHS/2000,2001

Niger 2% DHS/2006

Nigeria 19% DHS/2003

Somalie 98 -100% DHS/1982,1993

Soudan 89% DHS/1989,1990

Tanzanie 15% DHS/2004,2005

Togo 12% DHS,OMS/1996

Tchad 45% DHS/2004

Gambie 80% OMS/1985

Ghana 5% DHS/2003

Libéria 60% DHS/1984

Sénégal 28% DHS/2005

Sierra Léone 90% UNICEF/1997

Cameroun 15-45% (selon l'ethnie) DHS/2004

RDC 5% UNICEF

Djibouti

98(86%infibulations,12%autres

types) UNICEF

Ouganda 5% OMS

Péninsule arabique

:

Concernant les MSF de type 2, elles existent dans la péninsule arabique avec une prévalence de 23% au Yémen (DHS 97).

L’infibulation y est pratiquée par les immigrés somaliens. Les MSF se font aussi dans la Tihama (région littorale de la Mer Rouge), l’Hadramaout (région du golfe d’Aden), localement à Lahj, Aden et Abyan, dans la région du Dhofar (sultanat d’Oman), dans l’archipel de Bahrein et dans les Emirats Arabes Unis.

Elles existeraient aussi dans la région sud-ouest d’Arabie Saoudite.

Asie

:

Les MSF se retrouvent en Malaisie, parmi les Malais de Singapour et d’Australie, en Indonésie et seraient aussi pratiquées par certaines sectes en Inde et au Pakistan.

Récemment a été découvert un foyer jusqu’alors inconnu, le Kurdistan Irakien

, et se pose donc la question d’existence de MSF chez d’autres populations Kurdes mais il n’existe encore aucune étude à ce sujet.

Néanmoins les MSF sont nettement moins répandues en Asie qu’en Afrique, la plupart du temps il s’agit de mutilations très limitées, quasi symboliques, et elles seraient en nette régression, surtout en Inde.

Amérique du sud

:

Il existerait des excisions chez certaines tribus d’Indiens en Amazonie, au Pérou, au Brésil, en Colombie et au Mexique.

Australie, Etats-Unis, Canada, Nouvelle-Zélande

:

Les MSF se retrouvent parmi les ressortissants immigrés de pays les pratiquant.

Europe

:

Les populations ayant les MSF comme coutume continuent à les reproduire dans leurs pays d’accueil, notamment en France, en Belgique, en Italie , en Grande-Bretagne, en Allemagne, en Suisse, au Danemark et en Suède.

On estime à 160 000-240 000 le nombre de femmes et fillettes

mutilées ou menacées de l’être pour l’ensemble des pays de l’Union

Européenne. La France est en tête de ces pays, suivie par l’Italie,

l’Allemagne et le Royaume Uni.

Situation en France

: (figure 2)

Au premier janvier 2002, une étude réalisée par le GAMS évaluait à 30.000 les femmes et à 35.000 les fillettes et adolescentes mutilées ou menacées de l‘être. On en vient donc à un chiffre de 65.000 femmes concernées en France !

Les départements les plus concernés sont ceux d’Ile- de - France, suivis des Bouches du Rhône, de l’Eure, du Nord, de l’Oise, du Rhône de la Seine Maritime et de la région PACA. Au 01/01/2OO2, uniquement en Ile- de -France, 19.000 jeunes filles étaient excisées ou menacées de l’être. Ces chiffres sous-estiment certainement l’ampleur du problème, la réalisation de statistiques fiables étant très difficile.

Les populations qui excisent le plus en France sont surtout les Maliens (Dogons, Malinkés, Bambaras) et les Sénégalais (Toucouleurs, Peuls), cependant on peut aussi rencontrer des femmes mutilées originaires des pays suivants: Cameroun, Egypte, Mauritanie, Tanzanie, Guinée, Sierra -Léone, Niger, Nigeria (les Yorabas, Ibos, Hausas), République Centrafricaine, Gambie, Somalie (les Midgaans), Burkina-Faso (les Gourmanthes de Haute - Volta), Ouganda (les Gusiis), Tchad (les Saras), Côte d’Ivoire (les Oubis), Kenya (les Kikuyus).

Il y a peu de femmes infibulées en France et elles sont majoritairement originaires de pays comme la Somalie, le Soudan, le Mali, le Sud de l’Égypte, l’Éthiopie, le Nord du Kenya et le Nigeria.

.

FIGURE 2

2.5 La terminologie utilisée

La conférence régionale du Comité Inter -Africain a adopté en 1990 le terme de mutilations génitales féminines (MGF) pour désigner toute pratique non thérapeutique consistant à enlever partiellement ou totalement certaines parties des OGE (organes génitaux externes) féminins.

L’Académie Nationale de Médecine en France adopte en mai 2004 le terme de mutilations sexuelles féminines (MSF), effectivement, les MGF mutilant non seulement l’appareil génital féminin mais aussi la sexualité de ces femmes, avec des répercussions loco -régionales mais aussi psycho -sexuelles.

Le terme « excision » est plus utilisé pour désigner la clitoridectomie seule.

Définition (selon l’OMS

)

Les mutilations sexuelles féminines recouvrent toutes les interventions incluant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme où les lésions de ces organes sont pratiquées pour des raisons religieuses ou culturelles ou pour toute autre raison, non thérapeutique.

Pour certains les MSF sont aussi désignées par le terme erroné de

« circoncision féminine ».

2.6 L’anatomie des organes génitaux externes de la femme ⁷

La vulve est un organe étendu, situé en grande partie entre les cuisses. Elle comprend le mont du pubis, les grandes et petites lèvres, le vestibule, les corps érectiles et les glandes vulvaires (figure 3).

Mont du pubis

C’est une saillie arrondie, triangulaire à sommet inférieur, située devant la symphyse pubienne et limitée latéralement par les plis inguinaux. Recouvert de poils, il se compose essentiellement d’une couche cellulo - adipeuse de 35 mm d’épaisseur en continuité avec celle de l’abdomen et des grandes lèvres. Les fibres terminales des ligaments ronds de l’utérus s’y perdent ainsi que dans les grandes lèvres.

Lèvres vulvaires

Grandes lèvres

Elles limitent la fente vulvaire. Elles ont une épaisseur de 2 cm environ, augmentant avec l’obésité. Leur face externe, plus foncée et poilue, est limitée latéralement par le sillon génito-fémoral. Leur face interne, rosée, lisse et humide, est glabre dans sa partie profonde et parsemée de quelques poils follets dans la partie marginale.

Leurs extrémités se réunissent pour former en avant la commissure antérieure et en arrière la commissure postérieure, distante de l’anus de 2,5 cm environ. La fossette vestibulaire déprime la surface de la commissure postérieure.

Les grandes lèvres sont formées d’un revêtement cutané pourvu de fibres musculaires lisses ou dartos labial et du corps adipeux labial.

C’est une formation fibro-graisseuse riche en vaisseaux et un organe semi-érectile renforcé par les fibres élastiques qui l’amarrent au fascia criblé, au prépuce du clitoris et au centre tendineux du périnée.

Petites lèvres

Elles limitent le vestibule et sont épaisses de 3mm environ.

D’apparence muqueuse, elles tendent à s’atrophier après la

ménopause. Chez l’adulte, elles font souvent saillie en dehors de la

fente vulvaire (50%): elles prennent alors une coloration brune, plus

foncée pendant la grossesse. Dans 30% des cas, elles affleurent les

grandes lèvres.

Leurs extrémités antérieures se dédoublent en deux replis secondaires : un repli antérieur passant au-dessus du corps du clitoris pour former le prépuce clitoridien, et un repli postérieur qui se fixe sur la face inférieure du clitoris pour former le frein du clitoris.

Leurs extrémités postérieures se réunissent souvent pour constituer le frein vulvaire (fourchette vulvaire), dont la mobilisation transmise au prépuce, participe à l’excitation mécanique du clitoris.

Les petites lèvres sont formées d’un revêtement cutané glabre et sans graisse, emprisonnant une lame fibro-élastique riche en neurofibres et en vaisseaux rappelant les corps érectiles. Très élastiques, elles présentent une remarquable réserve d’allongement, mise à profit en chirurgie reconstructrice vaginale.

Sillon interlabial

Interposé entre une grande et une petite lèvre, il répond dans sa partie antérieure, au cours de la palpation, au pilier du clitoris.

Vestibule

Prolongeant la fente vulvaire, c’est un espace virtuel profond de 6 à 7 cm. Le vestibule urétral présente l’orifice urétral externe situé au- dessus de la carina urétrale du vagin qui termine la colonne vaginale antérieure. Il est bordé de chaque côté par les orifices des glandes para- urétrales.

Le vestibule du vagin est séparé du vagin par l’orifice vaginal ou introït. Celui-ci est fermé par l’hymen chez la vierge. Le sillon vestibulaire sépare l’hymen des petites lèvres. L’hymen est un repli muqueux transversal et incomplet dont la face vulvaire est lisse et la face vaginale irrégulière. Sa résistance et sa forme sont très variables.

Au premier coït complet l’hymen se déchire et les lambeaux cicatrisés forment les caroncules hyménaux. Ces caroncules se déchirent de nouveau lors de l’accouchement et deviennent plus irrégulières, formant les caroncules myrtiformes.

Clitoris (figure 4)

Dédié entièrement au plaisir, cet organe est essentiel à la vie sexuelle

féminine. Il est formé de deux corps érectiles pairs, les corps

caverneux et les bulbes vestibulaires. Il comprend trois parties: les

piliers, le corps et le gland.

Piliers du clitoris

Formés de la partie postérieure des corps caverneux, ils sont longs de 3 cm, et s’attachent sur la partie moyenne de la face interne des branches ischio-pubiennes. Ils s’adossent sous la symphyse pubienne pour former le corps du clitoris. Un septum incomplet médian marque cette fusion. Ils sont recouverts par les muscles ischio- caverneux.

Corps du clitoris

Il monte plus ou moins haut, devant la symphyse pubienne, puis s’infléchit (coude du clitoris) pour se porter en bas. Cette première portion, avant l’inflexion, est aussi appelé hampe du clitoris.

Il est solidement maintenu au niveau de son coude par le ligament suspenseur du clitoris. Celui-ci se détache de la ligne blanche et de la symphyse pubienne, se dédouble pour entourer latéralement et en bas le corps du clitoris. Il donne des expansions latérales vers l’host urétral externe (ou ligament pubo-urétral). Le corps est recouvert par le prépuce du clitoris.

Gland du clitoris

Extrémité libre du clitoris, il est renflé, conique et mousse. Il est constitué de tissu érectile spongieux provenant des bulbes vestibulaires.

Fascia clitoridien

Plus épais sur les piliers et le corps, il est riche en neurorécepteurs.

Bulbes vestibulaires

Ils cernent les bords latéraux et antérieurs de l’orifice vaginal et sont fixés au fascia inférieur du diaphragme uro-génital. Ils sont ovoïdes et mesurent chacun 3,5 cm de longueur. Leurs extrémités postérieures sont en contact avec les glandes vestibulaires majeures. Leurs extrémités antérieures, amincies, s’unissent pour former la commissure bulbaire qui présente une expansion de tissu érectile pour le gland du clitoris. Par ailleurs, la commissure bulbaire est solidarisée au corps du clitoris par le plexus veineux intermédiaire qui unit la circulation veineuse des corps érectiles.

Les faces inférieures des bulbes vestibulaires sont cachées par les

muscles bulbo-spongieux. Ils sont constitués d’un tissu érectile

spongieux, analogue au corps spongieux masculin.

Glandes vulvaires

Elles sont nombreuses et s’atrophient rapidement à la ménopause.

Glandes vestibulaires mineures

Ce sont des glandes sébacées et sudoripares disséminées à la surface des grandes lèvres essentiellement et occasionnellement sur la face externe des petites lèvres. Leur sécrétion participe à la formation du smegma.

Glandes para- urétrales (glandes de Skène)

Elles correspondent aux deux plus volumineuses glandes urétrales dont les canaux excréteurs s’ouvrent de chaque côté de l’ostium externe de l’urètre.

Glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin)

Elles se projettent sur la moitié postérieure des lèvres. Ce sont des glandes mucipares ovoïdes, longues d’environ 1,5 cm. Leur face médiale répond à la paroi vulvaire. Leur face latérale est adjacente au bulbe vestibulaire et au muscle bulbo spongieux. Le bord supérieur est en rapport avec le fascia inférieur du diaphragme uro-génital. Le conduit excréteur, long de 1 à 2 cm, se porte en avant et médialement pour s’ouvrir dans le sillon vestibulaire à 5 et 7 heures. C’est une glande tubulo-alvéolaire, dont les lobes sont séparés par des myofibrilles lisses. Elles sont facilement palpables lorsqu’elles sont dilatées.

Vascularisation Artères

Une ligne horizontale, passant par le gland du clitoris, divise la vulve en deux territoires artériels:

- le territoire antérieur est vascularisé par les artères pudendales

externes supérieure et inférieure, branches de l’artère fémorale, et accessoirement par une branche terminale de l’artère obturatrice et par l’artère funiculaire;

- le territoire postérieur est sous la dépendance de l’artère pudendale

interne qui donne en particulier les artères dorsale et profonde du

clitoris, urétrale, bulbaire et des rameaux pour les glandes

vestibulaires majeures.

Veines

Le drainage du mont du pubis, du prépuce et de la partie antérieure des lèvres se fait par les veines pudendales externes vers la grande veine saphène. Le drainage du clitoris, des bulbes vestibulaires et de la partie postérieure des lèvres se fait par les veines pudendales internes. Les anastomoses entre les veines vulvaires et les plexus veineux pelviens sont nombreuses.

Lymphatiques

La vulve est recouverte d’un riche réseau lymphatique dont le relais principal est constitué de nœuds inguinaux superficiels supérieurs médians et inférieurs. Ces derniers sont anastomosés avec les nœuds inguinaux superficiels supéro-latéraux. Ils se drainent dans les nœuds inguinaux profonds, situés sous le fascia criblé et dans le canal fémoral, et dans les noeuds iliaques externes. Le drainage iliaque interne est accessoire, sauf pour le clitoris.

Innervation - somatique

Le nerf somatique principal de la vulve est le nerf pudendal qui innerve les deux tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites lèvres, le bulbe et le clitoris. Les branches génitales des nerfs ilio- hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral innervent le mont du pubis et le tiers antérieur des grandes lèvres. Ces nerfs forment par ailleurs, autour de la vulve, une sorte d'aura sensitive précédant la stimulation vulvaire.

- végétative

Les nerfs végétatifs proviennent des plexus hypogastriques inférieurs qui donnent, en particulier, les nerfs caverneux.

- neurorécepteurs vulvaires

Dans les formations tégumentaires sont situés essentiellement les

extérocepteurs. Dans les formations sous-cutanées se localisent les

corpuscules génitaux près et dans les corps érectiles; dans les

muscles et les fascias sont situés les propriocepteurs. La grande

richesse de la vulve en neurorécepteurs comparée au vagin fait d'elle

le véritable organe sexuel de la femme.

Anatomie fonctionnelle

La vulve est très sensible aux oestrogènes qui améliorent sa trophicité et la rendent plus étoffée et de coloration plus foncée. Elle intervient dans trois fonctions: la miction, l'accouchement et le coït.

Vulve et miction

Au cours de la miction, le jet urinaire sortant du méat est canalisé par les petites lèvres qui le dirigent. La proximité de la vulve et de l'anus favorise la colonisation du vestibule par des germes d'origine intestinale qui remontent l'urètre et déclenchent la cystite.

Vulve et accouchement

Pendant l'accouchement, l'orifice vulvaire se déplisse et se distend.

Chez la primipare, la déchirure des vestiges hyménaux donne un léger saignement. La présentation continuant sa progression comprime la vulve qui s'amincit davantage, en particulier au niveau de la commissure postérieure. C'est à ce niveau que siègent les déchirures vulvo-périnéales.

Réactions sexuelles de la vulve

Les lèvres vulvaires, en raison de leur structure, se comportent comme deux corps érectiles entourant le vestibule.

Les grandes lèvres, sous l'action de la contraction du dartos et de la mise en tension des fibres élastiques, s'amenuisent et s'aplatissent contre le périnée au cours de la phase d'excitation, dégageant ainsi le vestibule. Le retour à la configuration normale après l'orgasme est plus rapide chez la nullipare.

Les petites lèvres subissent des modifications plus profondes, dénommées "réactions de la peau sexuelle". Elle est pathognomonique de l'imminence de l'orgasme. Pendant la phase de l'excitation, les petites lèvres se déplissent, s'épaississent et se dressent. A la phase de plateau, elles virent au rouge foncé, plus intense chez la nullipare.

L'activité sécrétrice des glandes vestibulaires majeures est un facteur négligeable dans la lubrification de la vulve, car elles n'émettent que deux à trois gouttes durant la phase en plateau. La lubrification vulvaire est dévolue à la transsudation vulvo-vaginale.

Les corps érectiles se dilatent et se congestionnent. En phase

d'excitation, on note un allongement et une dilatation du corps et du

gland. Pendant la phase en plateau et pendant l'orgasme, ils se

rétractent, puis reprennent rapidement leur morphologie et leur

topographie normales.

Le corps est le foyer principal de la réponse sexuelle. La stimulation

de ses récepteurs au cours du coït est directe et indirecte par la

traction du prépuce provoquée par l'étirement rythmique des petites

lèvres sous l'action du pénis qui déprime le frein vulvaire.

FIGURE 3

FIGURE 4

2.7 Les différents types de mutilations sexuelles féminines ^10,40

Il existe différentes MSF dont on sait qu’elles sont encore pratiquées de nos jours. L’OMS les classe de la façon suivante :

Type 1 : excision du capuchon clitoridien avec ou sans excision partielle ou totale de la hampe du clitoris

A noter : la circoncision féminine vraie, dite à minima, appelée

« sunna », tradition en arabe, consiste dans la résection du seul capuchon ou prépuce clitoridien. Elle serait courante chez les populations musulmanes d’Indonésie et de Malaisie. Mais, en fait elle est extrêmement rare : la mutilation étant pratiquée chez des filles pré-pubères, voire des bébés, la petitesse des OGE fait que le clitoris est presque toujours lésé.

Type 2 : excision de la hampe du clitoris avec excision partielle ou totale des petites lèvres

Le type 2 avec excision des petites lèvres, la plus courante des MSF, est très répandu en Afrique Noire et pratiquée dans environ 80% des cas.

Type 3 : infibulation

Infibulation, aussi appelée « circoncision pharaonique» ou « mutilation soudanaise », est la plus radicale des MSF. Elle comporte la résection de la hampe du clitoris avec l’ablation partielle ou totale des petites lèvres avec ensuite avivement, puis suture des grandes lèvres pour fermer l’orifice vulvo-vaginal, en laissant uniquement un petit pertuis à l’extrémité postérieure de la vulve pour l’écoulement des urines et du sang menstruel. L’infibulation est surtout pratiquée dans la corne de l’Afrique (Djibouti, Somalie, Nord du Soudan), mais elle existe également en Egypte, Ethiopie, dans le nord du Kenya, au Mali et au Nigéria. Elle représente environ 15% des MSF.

Type 4 : autres procédés

Autres procédés, regroupant toute une série de variantes :

- Scarifications par piqûres, perforations ou incisions du clitoris et/ou des petites et des grandes lèvres.

-Cautérisation du clitoris, notamment par carbonisation du clitoris et

des tissus environnants à l’aide de braises provenant d’un arbre sacré

(Kenya).

-Grattage de l’orifice vaginal (angurya cuts) ou incision du vagin (gishiri cuts).

- Introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin, pour provoquer des saignements ou pour le resserrer.

- Etirement du clitoris et/ou des lèvres.

- Introcision ou épisiotomie coutumière, pratiquée par certains arborigènes en Australie (pour faciliter la pénétration de jeunes filles à peine pubères, par leurs maris souvent bien plus âgés).

-trachléotomie coutumière consistant en l’amputation du col utérin.

2.8 Les auteurs des mutilations 2,10,11,13,23,24

Il existe bien des variantes de cérémonies d’excision mais toutes ont en commun le caractère initiatique. Néanmoins, depuis que la lutte contre les MSF s’intensifie et que de nombreux pays africains les interdisent, ce caractère initiatique se perd, les mutilations se faisant de plus en plus tôt, parfois sur des nouvelles-nées.

L’âge, auquel on mutile les filles est très variable d’un pays à l’autre, d’une ethnie à l’autre et à l’intérieur d’une ethnie d’une génération à l’autre. Les mutilations peuvent être faites à tous les âges:

- chez les nouvelles-nées à partir du septième jour - chez les fillettes, avant leurs premières menstruations - chez les adolescentes

- chez les femmes adultes après une première maternité, en cas de stérilité, avant le mariage sur demande du mari ou de sa famille (p.ex.

les Massai au Kenya excisent peu de temps avant les noces).

La tendance actuelle dans les pays d’origine est à l’abaissement très marqué de l’âge, de plus en plus de pays africains adoptant des lois interdisant les MSF et les rendant donc illégales.

En France, au contraire, les services de PMI ne voient plus que de rares cas de bébés mutilés et la plupart du temps il s’agit d’enfants mutilées au pays. Cependant, il est à craindre qu’il y ait un regain de mutilations commises sur des préadolescentes ou des adolescentes, ces groupes d’âges échappant à l’œil vigilant des médecins de PMI.

Traditionnellement les MSF sont intégrées dans toute une cérémonie

rituelle. Les jeunes filles intactes d’un même village sont regroupées

puis emmenées à l’écart du village, dans un lieu secret. Pendant une

période plus ou moins longue, elles seront initiées par des danses, des

chants et autres rituels à leur vie future de femmes adultes.

Parfois on leur administre des substances hypnogènes pour les abrutir et les rendre plus dociles.

La cérémonie elle-même se déroule souvent de nuit, dirigée par des femmes appelées « exciseuses ». Ces « exciseuses » sont des matrones, sans aucune qualification à part qu’elles sont issues de familles transmettant leur technique d’excision de génération en génération et/ou qu’elles appartiennent à des castes particulières, telles que p. ex. celle des forgerons au Mali et au Sénégal. Ces femmes sont grassement rémunérées par les familles des futures excisées et elles occupent une position importante dans leur société. Les filles non-excisées ne pourront pas être mises sur le marché du mariage et risquent de devenir des parias.

Lors de la réalisation de la mutilation, plusieurs femmes maintiennent fermement écarté les jambes de leur victime pendant que l’exciseuse prend son couteau rituel (servant à toutes les excisions) ou un morceau de verre voire de lame à raser, saisit le clitoris avec les doigts ou des pinces en bois et se met à trancher dans le vif. Cette opération se réalise dans des conditions d’hygiène désastreuses, sans aucune asepsie ni anesthésie. La douleur est sensée initier les fillettes aux souffrances faisant partie de la vie de femme et celles qui n’arrivent pas à se retenir d’hurler, de pleurer ou de se débattre sont la risée du village et la honte de leurs parents.

En cas d’infibulation, après exérèse du clitoris et des petites lèvres, les grandes lèvres sont avivées, suturées (p.ex. avec des épines ou des colles végétales) et il est introduit un morceau de bois entre les berges des moignons pour qu’il persiste un minime orifice, nécessaire à l’écoulement des urines et du sang menstruel.

A la fin de la procédure, ce qui reste des organes génitaux externes est enduit d’une mixture à base de graisse végétale ou animale, de cendres, d’argile voire même de bouse de vache. Chaque exciseuse a sa propre recette. Ensuite les jambes de l’enfant sont liées ensemble pour limiter ses mouvements et elle est soumise à un régime constipant et pauvre en liquides. Tout ceci afin de favoriser la cicatrisation et aussi pour éviter, en cas d’infibulation, la désunion des sutures.

Vu l’étroitesse de l’orifice résiduel chez les femmes infibulées, celles -ci devront être désinfibulées avant leur premier rapport sexuel. Ceci sera à la charge du mari (avec un couteau s’il n’y arrive pas avec sa verge).

S’il échoue, l’exciseuse pourra de nouveau officier. Au moment de l’accouchement les femmes seront « ouvertes » puis recousues en post- partum et ainsi de suite ….

Dans certains pays les MSF sont faites par des barbiers, ceux qui

rasent les hommes, circoncisent les garçons et arrachent les dents…

Dans beaucoup de pays, du personnel soignant (infirmiers, médecins, sages-femmes) se rend complice de ces pratiques en les médicalisant.

A savoir que les fillettes issues de familles urbaines et aisées auront la

« chance » d’être mutilées par du personnel « compétent » alors que les fillettes pauvres et/ou vivant en milieu rural se feront charcuter par des exciseuses. La médicalisation, même si elle diminue les risques, maintient ces coutumes inhumaines empreintes de misogynie et en plus renforce la discrimination entre riches et pauvres.

En ce qui concerne la France, les excisions se faisaient clandestinement, dans des cuisines ou des salles de bain, sur des bâches en plastique, souvent à la chaîne, avec des lames à raser, du désinfectant et des pommades antiseptiques et cicatrisantes. Depuis les procès des années 80- 90 qui aboutirent à des condamnations de plusieurs exciseuses et familles à des peines de prison les excisions réalisées en France se font rares. Il semblerait que certaines exciseuses, vivant en Belgique ou en Angleterre, fassent des déplacements afin d’exciser des fillettes en France ou que les parents leur amènent les filles. La plupart du temps cependant, les jeunes filles vivant en France seront excisées en Afrique, lors de séjours de vacances.

2.9 Les complications ^10,37

- Complications immédiates :

§ Douleur extrême pouvant aller jusqu’au choc neurogénique.

§ Blessures des organes de voisinage suite aux mouvements de défense de la fillette :

.Plaie de l’urètre avec rétention aigue d’urine.

. Plaie du vagin.

. Plaie du périnée postérieur.

. Plaie du rectum avec, parfois, fistule recto -vaginale.

§ Hémorragie parfois très abondante par section des 2 artères caverneuses et de l’artère dorsale du clitoris, pouvant aller jusqu’au choc hémorragique avec collapsus.

§ Décès.

- Complications à court et à moyen terme :

§ Infections aigues locales : abcès, phlegmons, adénites suppurées.

§ Infections régionales et générales : infections urinaires et gynécologiques, septicémie, tétanos, gangrène gazeuse, contamination par le VIH et les hépatites B et C.

§ Rétention d’urine (hématome, douleur, lésions de l’urètre).

§ Accolement des petites lèvres.

§ Cicatrices chéloïdes.

§ Kystes épidermiques secondaires à l’inclusion traumatique d’un fragment d’épiderme ou à l’occlusion de glandes sébacées; ces kystes peuvent être très gênants par leur taille, devenir douloureux,

s’inflammer, se surinfecter.

§ Développement d’un névrome du nerf dorsal du clitoris avec hyperesthésie douloureuse de la zone clitoridienne, rendant parfois impossible la position assise jambes croisées du fait de la douleur.

§ Anémie.

§ Décès par l’une de ces complications.

- Complications à long terme :

§ Rétention chronique d’urine ou incontinence urinaire.

§ Infections urinaires basses et hautes récidivantes, pouvant aboutir à l’insuffisance rénale.

§ Infections génitales chroniques ou à répétition.

§ Hématocolpos (surtout si infibulation).

§ Dysménorrhée.

§ Dyspareunie.

§ Douleurs chroniques (névrome, cicatrices …).

§ Diminution, voire absence de plaisir sexuel.

§ Hypofertilité, stérilité.

- Complications psychologiques :

§ Névroses d’angoisse et autres syndromes dépressifs, parfois sévères

avec suicides.

§ Troubles de la personnalité, cauchemars, hallucinations.

§ Problèmes de couple, frigidité.

- Complications obstétricales

:

Elles varient en fonction des conditions de l’accouchement et du type de mutilation.

§ En Afrique : Du côté maternel :

# Augmentation de la durée du travail.

# Augmentation du nombre de césariennes.

# Augmentation du nombre de déchirures du périnée et de leur étendue.

# Augmentation du nombre d’hémorragies du post-partum.

# Augmentation du nombre de fistules vésico-vaginales et recto- vaginales.

# Augmentation du nombre d’infections du post-partum.

Du côté de l’enfant :

# Augmentation du nombre de scores d’Apgar faibles.

# Augmentation des réanimations néonatales.

# Augmentation de la mortinatalité.

# Augmentation de la mortalité néonatale précoce.

# Augmentation de la mortalité des prématurés.

# Augmentation des séquelles psychomotrices.

§ En France:

Les lésions sont essentiellement des déchirures du périnée antérieur

ou postérieur au moment du dégagement de la tête, malgré les

épisiotomies.

2.10 La médicalisation 8,17,18,24,27

Certains défenseurs « modernes » des MSF se proposent de médicaliser ces pratiques c’est-à-dire de les faire en milieu médical, sous anesthésie pour limiter la douleur et avec l’asepsie nécessaire pour éviter des infections. Il y aurait aussi moins de risques concernant les hémorragies et les lésions accidentelles des organes de voisinage, l’opération étant faite par des chirurgiens.

Ceci se fait déjà de façon courante, notamment au Mali, au Sénégal et en Égypte. En Italie, un chirurgien d’origine soudanaise le Dr Omar Abdulkadir, qui dirige à l’hôpital Carregi de Florence un service s’occupant des complications des MSF, proposait, pour limiter les complications, une excision médicale qui consistait en une incision limitée, d’autres proposent des piqûres symboliques du clitoris.

Certains aussi admettent l’idée de réinfibuler des femmes après l’accouchement.

En 1999, des médecins berlinois ont été inculpés pour avoir assisté à des excisions, voire les avoir réalisées, mais les poursuites ont rapidement cessé. En Suisse, certains médecins auraient accepté de réinfibuler des femmes et en Angleterre, des cliniques privées ont été suspectées de faire des excisions médicalisées.

Rappelons cependant que la médecine n’a pas pour vocation de mutiler des individus, de surcroît des enfants, sans motif médical très sérieux. Et même si l’excision ne se limitait qu’à un geste symbolique, le médecin se rendrait quand même complice de cette idéologie qui interdit tout plaisir sexuel à la femme et la cantonne dans un rôle purement reproductif.

L’OMS, le CI-AF, le Conseil National de l’Ordre des Médecins, la

Fédération Internationale des Gynécologues-Obstétriciens et

récemment la Société Américaine de Pédiatrie dénoncent formellement

la médicalisation des MSF. Selon l’OMS « la mutilation génitale

féminine, ne peut pas être pratiquée par des professionnels de la

santé, quelle que soit la forme ou le cadre, notamment dans les

hôpitaux ou autres établissements médicaux ». En France, tout

membre du corps médical acceptant de mutiler ou de réinfibuler une

femme est passible de poursuites pénales.

2.11 Le cadre législatif

La France et le Burkina Faso sont actuellement les deux seuls pays à faire des procès pour punir les MSF.

2.11.1 La situation en France Historique

1970: premières mesures de rapprochement familial des immigrés et premières MSF pratiquées sur le territoire français

1974: "Terre des Hommes" dénonce les MSF dans un article du

"Monde", ce qui conduit à un début de prise de conscience de l'existence de telles pratiques en France

1979: premier procès pour une excision ayant entraîné le décès de la petite fille : l'exciseuse est condamnée à un an de prison avec sursis pour homicide involontaire

13/07/1982: mort de la petite Bobo, 3 mois, suite à une hémorragie massive après excision : première véritable médiatisation de l'excision 1982: création du CAMS (commission pour l'abolition des MSF) se portant partie civile dans les procès; création du GAMS (groupe des femmes pour l'abolition des MSF et autres pratiques nuisibles à la santé des femmes et des enfants)

1983: groupe de travail réunissant des membres du Ministère de la Santé et de la Justice, des associations, le CAMS et le GAMS, Inter - Services Migrants et des médecins avec les objectifs suivants :

- quelles mesures prendre pour empêcher les MSF?

- faut-il créer une loi spécifique ?

En fait cette loi existe déjà. Le 20/08/1980 un arrêt de la Cour de Cassation a jugé que "le clitoris et les lèvres de la vulve sont des organes érectiles féminins: leur absence à la suite de violences constitue une mutilation"; d'après l'article 312-3 du code pénal une mutilation est un crime et jugé par la Cour d'Assises. A savoir que cet arrêt faisait suite à l'excision, en dehors de tout contexte culturel, qu'une mère bretonne avait fait subir à sa fille. Les MSF seront désormais jugées en tant que crime, sans distinction d'origine ni spécificité culturelle.

juin 1983: déclaration du Regroupement des Travailleurs Maliens en

France (RTMF): "Message pour la cessation de la pratique de l'excision

des bébés sur le territoire français"

Jusqu'en 1984: les affaires d'excision sont jugées par le tribunal correctionnel sous divers chefs d'inculpation (homicide involontaire, coups et blessures volontaires, non-assistance à personne en danger) 1988: première affaire de MSF jugée à la Cour d' Assises (depuis une quarantaine de procès d'excision ont tous été jugés aux Assises)

1991: procès de l'exciseuse Aramata Sakho, déjà condamnée en 1984 à de la prison avec sursis pour le décès d'une fillette; cette fois-ci elle sera condamnée à 5 ans de prison ferme pour plusieurs excisions et rejugée pour la mort de la petite Mariam avec une condamnation à un an ferme et 4 ans avec sursis.

8/1/1993: première condamnation à prison ferme (5 ans dont 1 ferme) pour une mère ayant fait exciser ses 2 filles

1993: début d'une vaste campagne d'information et de prévention basée sur la plaquette et l'affiche "Nous protégeons nos petites filles", campagne menée par les médecins de PMI avec des associations.

Depuis 1994: une circulaire ministérielle inscrit la prévention des MSF dans les orientations d'action des départements accueillant les populations concernées (circ. 94/42 DPMB du19/12/94)

décembre 2001: une famille malienne obtient le statut de réfugié pour protéger leur fillette de l'excision, de même pour une mère somalienne ayant fui avec sa fille pour lui épargner l’infibulation ; possibilité d'obtenir le statut de réfugié pour cette raison, à l'OFPRA (office français de protection des réfugiés et apatrides ) et au CRR (commission de recours des réfugiés): il existe des dossiers "protection de l'excision", "il faut que cette femme soit mère d'une fille non-excisée mineure et qu'elle s'oppose à son excision en cas de retour au pays d'origine; être excisée et que la demande s'articule sur les stigmates de cette persécution ne suffit pas en soi".

Législation française actuelle

Il n'existe pas de loi spécifique mais depuis cet arrêt de la Cour de cassation en 1983, les MSF sont reconnues comme une mutilation, donc un crime jugé par la Cour d'Assises. Le 04/04/2006 la loi a été revue et le délai de prescription allongé.

Les MSF peuvent actuellement être poursuivies et sanctionnées en matière criminelle au titre:

- de violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité

permanente, infraction punie de 10 ans d'emprisonnement et de

150.000 euros d'amende (article 222-9 du code pénal) et de 15 ans de