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46, AVENUE D’IVRY, 75647 PARIS CEDEX 13 TEL. 01 40 63 29 62

Sexe M ou F Date de naissance Nom(s) en capitales (figurant sur le bulletin de salaire)

J’accepte de fournir au SNES les informations nécessaires à l’examen de ma carrière. Je demande au SNES de me communiquer les informations académiques et nationales de gestion de ma carrière auxquelles il a accès à l’occasion des commissions paritaires et l’autorise à faire figurer ces informations dans des fichiers et des traitements informatisés dans les conditions fixées par les articles 26 et 27 de la loi du 6/01/78. Cette autorisation est révocable par moi-même dans les mêmes conditions que le droit d’accès en m’adressant au SNES, 46, avenue d’Ivry, 75647 Paris Cedex 13 ou aux sections académiques.

Date :

...

Signature

Nom de naissance : ...

Prénoms : ...

Adresse : ...

...

N° de téléphone personnel N° de téléphone mobile

En fournissant ce numéro, les syndiqués acceptent de recevoir par SMS leur résultat, si ce service est mis en place par le SNES.

Courriel : ...

(Écrivez distinctement)

Établissement actuel : ...

...

Date de nomination en CPGE : ...

Classes enseignées et volume horaire total en CPGE : ...

...

Éléments particuliers éventuels pour appuyer notre intervention :

...

...

...

...

ACADÉMIE ou ministère de détachement :

DISCIPLINE :

NOTATION :

JOINDRE LE RAPPORT D’INSPECTION

Note pédagogique ... /60 date ...

Date de la dernière inspection :

...

Nom de l’inspecteur : ...

Agrégé : Hors-classe Classe normale

Échelon : ... depuis le : ...

ATTENTION IL EST IMPÉRATIF DE RENVOYER LA FICHE COMPLÉTÉE AVANT LE 10 AVRIL AU SNES NATIONAL. CELLE-CI EST ÉGALEMENT TÉLÉCHARGEABLE SUR LE SITE DU SNES

Fiche à envoyer au S4 ou par courriel (prepas@snes.edu)

AGRÉGÉ(E) ENSEIGNANT EN CPGE

Liste d’aptitude aux

chaires supérieures

N° d’adhérent :

S U P P L É M E N T À L’US N

^O

6 7 6 - 2 2 D É C E M B R E 2 0 0 8

16

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