Quel avenir pour la psychose infantile ?

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Médecine

& enfance

D ans les classifications récentes comme le DSM5, la psychose infantile n’apparaît que sous la forme de SPA (syndrome psychotique atténué), dans la section III, avec une discussion sur le syndrome de risque psychotique, ce dernier ne concernant même pas vraiment la psychose infantile mais plutôt la symptomatologie d’enfants préadolescents chez lesquels on peut craindre pour de multiples raisons (notamment l’existence de cas chez les ascendants) une évolution ultérieure vers la schizophrénie.

Ce diagnostic est aujourd’hui vécu comme inadapté, voire déshonorant, ce qui incite fermement le médecin à s’orienter vers des diagnostics plus acceptables pour les usagers du système de santé (qui par leur lobbying imposent leurs vues), mais également à privilégier des diagnostics qui ne sont plus censés rele- ver du médical (comme pour l’autisme) mais de l’éducatif, les usagers étant là aussi appuyés par la HAS, qui devient dans certains domaines une chambre d’enregistrement des souhaits familiaux du fait de la forte participation des associations de parents aux réunions théma- tiques. On comprend la souffrance des familles, mais accepter un mode de pen- sée unique dans un domaine aussi com- plexe est difficile. Cruel dilemme pour un pédopsychiatre d’aujourd’hui ! Cependant, nul ne peut empêcher les

choses d’exister, et ce n’est sans doute pas en supprimant le diagnostic que l’on supprime le trouble. Quel que soit le nom qu’on lui donne, et malgré une évolution qui ne reconnaît que ce qui est visible, on ne peut s’empêcher de se poser la question de l’existence d’une pathologie atteignant des enfants intel- ligents et altérant gravement leur rapport au réel.

Mais interrogeons-nous d’abord sur ce à quoi correspond la disparition du terme psychose infantile:

첸est-ce dû à une soumission des pédo- psychiatres, jusque dans leurs diagnostics, à la mode et au pouvoir des associations de parents ? (par exemple, le terme psychose autistique, que nous avons employé durant trente ans, est aujourd’hui interdit de cité) ;

첸ou est-ce parce que le terme psycho- tiqueformait un cadre trop vaste et trop flou, que l’émergence et les progrès de la neuropsychologie ont affiné et dé- membré en des entités plus précises et correspondant mieux au caractère mul- tidimensionnel du trouble ?

Ne peut-on pas penser que nombre d’enfants diagnostiqués aujourd’hui comme ayant un TDAH (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité), une dyspraxie, une dysphasie, un syndrome d’Asperger, un TSA (trouble du spectre de l’autisme) ou bien une intelligence troublée [1]ou dysharmonique[2]

« La névrose serait le résultat d’un conflit entre le moi et le ça,

la psychose, elle, l’issue analogue d’un trouble équivalent dans les relations entre le moi et le monde extérieur. » S. Freud, Le moi et le ça.

Pendant des décennies, la notion de psychose infantile, avec ses différentes va- riantes, a été au centre des préoccupations et des discussions des psychiatres d’enfants. Pendant des décennies, usant et peut-être abusant du terme, on a qualifié des enfants de psychotiques. Aujourd’hui, le mot a quasiment disparu de nos discours (comme celui de névrosed’ailleurs) et de nos diagnostics, mais ce que l’on nommait psychose infantile a-t-il pour autant disparu ? Le nommons- nous autrement ?

Quel avenir pour la psychose infantile ?

M. Boublil,Centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) de Grasse

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Rubrique dirigée par M. Boublil

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auraient été considérés autrefois comme psychotiques ? Et certains troubles sensoriels autrefois sous-diagnostiqués (troubles de l’audition, de la vision ou autres de la sensorialité) n’étaient-ils pas aussi générateurs d’altération du lien au réel ?

Le rapport à la réalité de ces enfants est perturbé par leur « handicap », et ce que l’on nommait psychose n’est-il pas se- condaire au trouble primitif du langage, des praxies ou à la forme particuliè- re de leur profil cognitif et relationnel ? Comment pourrait-on ne pas être psychotique sans théorie de l’esprit, ou bien sans accession au sens figuré du langage, ou bien encore sans la capaci- té de lire les sentiments sur le visage des autres ?

Si l’on revient à Freud et à la psychanalyse, qui a été longtemps la seule grille de lecture en psychiatrie infantile [3]: 첸chez le névrotique, le refoulement de la pulsion inacceptable est premier, s’ensuit un « processus de dédommage- ment du ça », soit le retour du refoulé dans le symptôme : conversion soma- tique, phobie, angoisse, obsession, qui toutes perturbent assurément, mais de manière non fondamentale, le rapport à la réalité ;

첸chez le psychotique, le décrochage entre le moi et la réalité est premier, constitutionnel en quelque sorte (d’un point de vue psychique), et la symptomatologie délirante répond à un « mé- canisme de compensation » en consti- tuant « une néoréalité plus ou moins sa- tisfaisante ».

Mais les auteurs n’ont jamais trouvé une définition unique de la psychose infantile, ne serait-ce que parce que l’enfant est un être en constante évolution et qu’à chaque étape de son développe- ment il met en place des stratégies co- gnitives et psychoaffectives pour ré- soudre ses difficultés du moment (par exemple quand il acquiert la permanen- ce de l’objet ou quand il prend conscien- ce de l’inéluctabilité de la mort…). Cet- te définition est calquée sur celle de la schizophrénie adulte chez certains auteurs, sur celle du noyau autistique chez d’autres, pour d’autres encore il s’agit

de la mise en jeu de mécanismes de dé- fense prévalents, la confusion entre réel et imaginaire étant un élément commun à ces états. Le terme de prépsychose a été créé par R. Diatkine (1969) pour ca- ractériser ces états d’imagination enva- hissante, de mauvais repérage œdipien et de doute de l’enfant relatif au carac- tère imaginaire de productions fantas- matiques crues, illogiques ou terri- fiantes. Comme le diagnostic était difficile à poser, de nouvelles catégories sont nées (R. Mises : dysharmonie évolu- tive et dysharmonie psychotique; J.L. Lang, 1978 : parapsychose), permettant d’affiner, d’approcher au plus près le diagnostic sans le figer ou faire porter à l’enfant une étiquette problématique.

Dans la même veine, la théorie de l’attachement, si féconde, est aujourd’hui né- gligée, car trop psychopathologique, au profit d’évaluations symptomatiques parfois abusives. Les références à Bruno Bettelheim sont rejetées avec dédain par des personnes qui n’ont jamais lu ses ouvrages… Les modes sont féroces, et chacun reprend des idées parce qu’elles sont « tendance ».

De longs séjours en pouponnière (en France), un long temps passé avec une mère seule schizophrène ou déficitaire peuvent produire des tableaux pseudo- autistiques qui nécessitent parfois que l’on prenne des décisions rapides, concernant non plus le diagnostic mais la vie quotidienne de l’enfant.

Des enfants porteurs d’attachement in- sécure-désorganisé évoquent des tableaux psychotiques dont il faut savoir diagnostiquer l’origine en considérant l’enfant dans son histoire (contexte so- ciofamilial, passé…) ; les conditions de sa naissance et le recensement des seuls symptômes mèneraient à une impasse.

Hubert Flavigny différenciait autisme et psychose, assimilant l’un au diamant l’autre à la fumée : l’autisme serait le diamant, immuable, indestructible dans sa rigidité et son impénétrabilité ; la psychose serait la fumée, imprécise, in- saisissable, informe comme la pensée incommunicable en raison de sa logique qui nous échappe.

Que disait-on il y a un demi-siècle de la

psychose infantile ? Un ouvrage collec- tif paru en 1969 [4] détaille les diffé- rentes sortes de psychoses dans une classification qui permettait de situer les cas rencontrés. On différenciait les psychoses précoces, les psychoses à ex- pression déficitaire, les psychoses de la période de latence, les psychoses sym- biotiques (M. Mahler). On a décrit aussi les prépsychoses, les parapsychoses, les dysharmonies psychotiques, les psychoses précoces déficitaires, les psychoses avec haut niveau. L’autisme infantile recouvre aujourd’hui une grande partie de ces états. Certains utilisaient déjà le terme de schizophrénie très pré- coce (STP), mais cela signifie un début après treize ans, ce qui laisse sans nom les états que nous rencontrons avant.

Aujourd’hui, toutes ces catégories sont bouleversées, avec un appauvrissement sémiologique qui permet, puisqu’on se base uniquement sur ce qui se voit, d’aboutir à un consensus très mou mais dont se satisfont patients et certains mé- decins. C’est le règne de la collecte des symptômes.

Cette évolution donne toute la place à l’autisme en se fondant sur ce qui se voit (à l’instar de l’ « evidence based medici- ne », les preuves correspondant ici au visible). Mais nous savons que ce qui se voit n’a rien d’objectif et est sujet à in- terprétations. De la même manière qu’on insistait pour la psychose sur l’al- tération du rapport au réel (notion sub- jective), on insiste pour les TSA sur l’al- tération de la communication sociale (ce qui pourrait ressembler à l’altéra- tion du rapport au réel puisque les autres sont une grande partie du réel) ET sur l’existence d’intérêts restreints ou de stéréotypies (sans analyser leur sens ou leur fonction). On ne tient pas compte ici du vécu de l’enfant autiste puisque c’est ce qu’il montre qui impor- te et non pas ce qu’il vit. Certains auteurs nord-américains contestent cette manière de voir en rejetant tout autant l’abord psychanalytique de l’autisme[5]

que les techniques (recommandées par la HAS) qui préconisent un condition- nement intensif et précoce, dont on ne connaît ni l’efficacité, ni la durabilité Médecine

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des effets (les dernières publications scientifiques vont dans un sens plutôt négatif [6]).

Cette évolution tente d’exclure l’idée qu’un enfant puisse être porteur d’une pathologie mentale. On préfère parler de neurodéveloppemental, jusqu’au moment où on se trouve à l’adolescen- ce, quasiment à l’âge adulte, et alors, de manière brutale, on peut enfin nommer les choses (et changer de psychiatre).

Peut-on considérer que c’est un progrès respectueux des rythmes de l’enfant et des incertitudes relatives à ses capacités de récupération et de modification de ses aménagements psychiques ? Bruno Fa- lissard répond à la question dans une tri- bune du Mondelorsqu’il écrit : « Nous ne voulons pas voir que les enfants peuvent avoir des problèmes psychiatriques » [7].

VIGNETTE CLINIQUE : SARAH

Sarah, sept ans, est issue d’une mère schizophrène et d’un père inconnu.

Après un temps en néonatologie et huit mois en pouponnière, elle a été placée dans une famille d’accueil et a été suivie tous les six mois en consultation pédia- trique au titre de sa prématurité (elle est née à trente-quatre semaines). De- puis deux ans, la psychologue qui la suit à la MSD (Maison des solidarités dépar- tementale) s’inquiète de la fascination de Sarah pour l’imaginaire et du fait qu’elle parle sans cesse à des « amies » qu’elle est seule à voir. C’est la raison pour laquelle elle nous est adressée par son pédiatre.

A l’école, où elle est en maintien de grande section de maternelle, elle n’a aucun acquis, alors qu’elle semble intel- ligente (c’est son regard, sa vivacité, certaines de ses réflexions et sa qualité de langage oral qui font dire cela à sa famille d’accueil). A l’école comme dans sa famille d’accueil, elle s’enferme et mène une vie parallèle avec ses amies imaginaires.

Lors de l’examen, après un temps super- ficiel et adapté, elle s’extrait du lien avec moi et parle avec ses amies, qu’elle voit ; elle revient difficilement quand on la sollicite dans ces moments. Elle semble

avoir des hallucinations visuelles et au- ditives, sans délire structuré et sans dis- sociation (rares chez l’enfant). Ces hallucinations envahissant sa vie psychique et ne la laissant que peu disponible pour la vie sociale et les apprentissages, elle prend un retard qui risque d’évoluer vers une déficience intellectuelle.

On demande un test de Rorschach, d’où il ressort les éléments suivants notés par la psychologue :

첸aucune réponse évoquant l’être humain ;

첸les affects et les identifications ne sont pas traités ;

첸comme bien souvent chez les jeunes enfants, la majorité du contenu des ré- ponses renvoie au monde animal. On peut noter deux réponses originales, à la limite de la persévération (volcan donné deux fois) ;

첸la menace est sous-jacente dans plu- sieurs réponses (dragon, lion, tigre, géant). Le tigre et le lion sont des ani- maux féroces et à fourrure, ce qui nous indique une enveloppe corporelle plus floue. L’agressivité potentielle des re- présentations semble plutôt renvoyer à une angoisse primitive, car Sarah ne donne aucune réponse dans le registre œdipien (pas de réponse renvoyant à l’humain ou à la kinesthésie, ni de ré- ponse prenant en compte la symétrie) ; 첸Sarah a joué le jeu de cette épreuve projective. Elle a affronté les planches et a pu donner une réponse par planche sans en refuser aucune. Elle a contenu son angoisse par la restriction de ses verbalisations, son recours à la motrici- té et une certaine persévération dans ses réponses globales ;

첸aucune réponse n’est dégradée ou morcelée ;

첸l’ensemble est plutôt immature et laisse apparaître une fragilité des méca- nismes de défense (inhibition, persévé- ration, sensorimotricité), ainsi qu’un recours important à l’imaginaire.

Alors qu’autrefois le diagnostic de psychose aurait été posé assez vite, nous sommes beaucoup plus prudents, en es- sayant d’avoir des éléments d’observa- tion plus longs, des résultats de tests, et cela d’autant plus que les solutions de

soins deviennent compliquées à trou- ver, l’argent public s’orientant vers d’autres domaines au gré des pressions des associations. En outre, une enfant placée a moins de chances, car, malgré la bonne volonté des services médicoso- ciaux, jamais une administration, aussi bienveillante soit-elle, ne remplacera l’investissement des parents.

Dans notre département, il n’y a pas d’hôpital de jour pédopsychiatrique pour une enfant de son âge, permettant soins et scolarité sur un même lieu.

S’agit-il de la négation institutionnali- sée de l’existence de troubles mentaux chez l’enfant ? Ces tableaux existent.

Que doit-on en faire ?

VIGNETTE CLINIQUE : LÉA

Léa, quatre ans, est une petite fille que ses parents amènent parce qu’ils sont à bout, demandant si on peut abandonner son enfant tellement la vie que leur fait mener leur fille est impossible et leur crée des problèmes, avec les voisins, l’école, les transports, les assistantes so- ciales. Les parents apportent un film où l’enfant insulte de manière terrible sa mère et tente de la frapper avec haine (cette enfant est partie un après-midi et a été retrouvée à deux heures du matin, tenant des propos confus).

La première hypothèse a été l’existence d’un problème d’organicité cérébrale, qui a été exclu. La deuxième hypothèse envisageait une maltraitance, mais il a été très vite noté que l’enfant exprimait sa haine pour ses parents sans savoir pourquoi. L’enfant se montre étonnam- ment calme et conforme en consultation, et je finis par l’hospitaliser en pédiatrie, sans visites parentales, pour observer son comportement.

Dans un premier temps, elle est parfaite et tous se demandent pourquoi elle se trouve là. Après vingt-quatre heures d’idylle, elle se révèle très difficile, voulant fuguer, insultant les soignants et sadisant ses voisines, tenant des propos crus et irrationnels.

Elle est la seule enfant d’un couple un peu âgé. La mère a une fille d’une pre- mière union. Cette fille a mal supporté la Médecine

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naissance de Léa et a été horrible avec elle, criant pour lui parler et voulant sans cesse la taper. Les parents ont opté pour un éloignement de l’aînée, qui, bien qu’âgée aujourd’hui de dix-huit ans, ex- prime toujours une haine de sa petite sœur quand elle revient à la maison.

Léa est mise sous traitement antipsy- chotique (Abilify^®) mais les parents le donnent très irrégulièrement. Elle est prise en hôpital de jour à temps très partiel (sur notre secteur, il existe 12 places pour 24 enfants de moins de six ans) avec une scolarisation en maternelle, mais les troubles du comportement font que l’école ne la veut plus en raison des mises en danger. Les parents, qui ont consulté internet, nous pressent de dire que leur fille est schizophrène.

CONCLUSION

Chez l’enfant, le terme de psychosedoit- il être revisité et scindé en autisme d’une part et schizophrénied’autre part, avec des catégories intermédiaires qui noteraient la présence ou non de l’alté- ration du rapport au réel, en quoi cette

altération peut être liée à un trouble autre (dys, TDAH…), la présence ou non d’hallucinations, de délire, de dis- sociation (les trois associés sont rares chez le jeune enfant) ?

Mais cette évolution ne résoudra pas ces questions :

첸que faire de tous les états intermé- diaires, beaucoup plus fréquents que ces deux entités ? Comment les diagnostiquer ? Il est difficile de coter un état qui n’est pas dans les classifications, ce qui est d’autant plus dommageable que l’enfant est jeune et le tableau préoccupant ;

첸que faire des enfants autistes qui dé- compensent dans des délires persécutifs et violents avec automutilations, et des schizophrènes très précoces qui se ren- ferment et deviennent catatoniques ? Enfin, que dire pour faire comprendre à toutes nos tutelles que les troubles mentaux existent aussi chez le jeune enfant, et que, même si ces cas sont rares, il faut créer ou maintenir les structures spécialisées qui peuvent les accueillir et leur permettre d’évoluer. L’absence de telles structures représente une régres-

sion, et nous sommes amenés à orienter en IME (institut médico-éducatif) des enfants dont l’état nécessiterait des soins et pas uniquement une prise en charge éducative.

Ma dernière interrogation est sémio- tique : le terme autistedevient valorisé, par les familles comme par les tutelles (MDPH), et nombre de parents recher- chent ce diagnostic afin que la charge que représentent les problèmes de leur enfant soit reconnue, car, sans ce diagnostic, « c’est comme si leur enfant n’avait rien ». Afin que des enfants béné- ficient des allocations et des aides dont ils avaient besoin (enfants gravement déficitaires intellectuels), il m’est arrivé de porter (tests ADI et ADOS à l’appui) le diagnostic de TSA, ce qui a permis sur de nombreux plans de débloquer des si- tuations dans l’impasse ! De la même manière, dans certains pays, le diagnostic de TDAH donne à des enfants agités l’accès à une scolarité adaptée financée par l’Etat. Mais ce sont sans doute des débats qui relèvent de la philosophie de la médecine. 첸

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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octobre 2017 page 232 Références

[1] GIBELLO B. : L’enfant à l’intelligence troublée,Dunod, 2009.

[2] BOUBLIL M., BIANCHI J., FOSSOUD C. : « Quand le surdon est un handicap : les enfants à haut potentiel verbal dysharmo-

nique », Méd. Enf.,2015 ; 35 :283-8.

[3] GOLSE B. : « Psychanalyse et pédopsychiatrie », Topique, 2004 ; 88 :65-77.

[4] « Psychoses de l’enfant », Confrontations Psychiatriques, 1969 ; n° 3.

[5] MOTTRON L. : L’intervention précoce pour enfants autistes, Editions Margada, 2016, Bruxelles.

[6] NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EX- CELLENCE) : « Autism spectrum disorder in under 19s : support and management », www.nice.org.uk/guidance/cg170/chapter/

1-Recommendations.

[7] FALISSARD B., Le Monde,6 mars 2017 (http ://colblog.blog.

lemonde.fr/2017/03/13/vers-lextinction-programmee-des-pedo psychiatres).

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