DIRECTRICES UNIFICADAS SOBRE LOS SERVICIOS DE DETECCIÓN DEL VIH PARA UNA EPIDEMIA CAMBIANTE

(1)

DIRECTRICES UNIFICADAS SOBRE LOS SERVICIOS DE DETECCIÓN DEL VIH PARA UNA EPIDEMIA CAMBIANTE

NOVIEMBRE DE 2019

(2)

Estas directrices unificadas reúnen las orientaciones y recomendaciones basadas en la evidencia, tanto vigentes como nuevas, para prestar servicios de detección del VIH de gran impacto, e incluyen la vinculación con la prevención y el tratamiento de la infección por el VIH, en distintos lugares y para distintos grupos poblacionales. Uno de los principales objetivos de estas directrices es fomentar un mayor

compromiso de los países y del mundo en general con el uso efectivo y eficaz de los servicios de detección del VIH como elemento fundamental de la respuesta nacional y mundial al VIH, con el fin de reducir la incidencia de la infección por el VIH y de mantenerla a un nivel bajo.

En el recuadro 1 se resumen las nuevas orientaciones de la OMS sobre los servicios de detección del VIH, mientras que en el cuadro 1, que se encuentra al final de esta sinopsis, se presenta la lista completa de recomendaciones de la OMS relativas a estos servicios.

A pesar de los progresos realizados, aún quedan brechas

Los servicios de detección del VIH y el tratamiento antirretroviral se han ampliado sustancialmente en el mundo. De acuerdo con los datos de 2005, solo el 10% de

las personas con VIH en África conocían su condición de seropositividad y, a nivel mundial, solamente el 12% de las personas que deseaban someterse a las pruebas de detección del VIH tenían acceso a ellas. Casi 15 años después, se calcula que el 85% de las personas con VIH que viven en África oriental y meridional conocen su estado serológico, y que a nivel mundial esta proporción es de casi el 80%.

La posibilidad de iniciar de inmediato el tratamiento antirretroviral y la mejora de las opciones terapéuticas han permitido incrementar el acceso y el uso del tratamiento.

Recuadro 1. Resumen de las nuevas orientaciones, recomendaciones y declaraciones sobre buenas prácticas de la OMS

1. Creación de demanda: Declaración de buenas prácticas que resalta los enfoques basados en la evidencia y los aspectos que se deben tener en cuenta al ofrecer incentivos para el uso de los servicios de pruebas del VIH, incluida la vinculación a la atención.

2. Información para el asesoramiento: Actualizado. Mensajes y orientaciones actualizados para una comunicación concisa, con especial atención a la vinculación y las informaciones más recientes sobre los beneficios de los servicios de tratamiento y prevención.

3. Autodetección del VIH: Actualizado. Las pruebas autoadministradas del VIH deberían ofrecerse como una estrategia de los servicios de detección del VIH (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

4. Enfoques basados en las redes de contactos: Pueden ofrecerse enfoques basados en las redes de contactos para la realización de pruebas del VIH en los grupos de población clave, en el marco de un conjunto integral de servicios de atención y prevención (recomendación condicional; evidencia de calidad muy baja).

5. Estrategias de detección del VIH: Actualizada. Actualizado. En respuesta a la evolución de la epidemia de la infección por el VIH, la OMS alienta a los países a avanzar hacia el uso de tres pruebas reactivas consecutivas para proporcionar un diagnóstico de VIH positivo.

6. Western blot: La prueba de Western blot y los inmunoensayos en línea no se deberían utilizar en las estrategias/algoritmos nacionales de detección del VIH. (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

7. Pruebas dobles de diagnóstico rápido de la infección por el VIH y la sífilis: A todas las embarazadas se les deberían realizar pruebas de detección del VIH, la sífilis y el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg)* al menos una vez y lo antes posible (sífilis: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada; HBsAg*: recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

La prueba doble de diagnóstico rápido de la infección por VIH y la sífilis puede considerarse la primera prueba en las estrategias y algoritmos de detección del VIH en los entornos de atención prenatal.

8. Momentos adecuados para repetir la prueba en las embarazadas: Actualizado. En los lugares con prevalencia alta de infección por el VIH, se aconseja volver a realizar las pruebas en la última etapa de la gestación (en el tercer trimestre) a todas las embarazadas que hayan presentado un resultado negativo en las pruebas anteriores o cuyo estado serológico con respecto al VIH se desconozca. Es necesario realizar esta prueba si la embarazada no se sometió a la primera prueba o si esta se retrasó. Los países con una carga elevada de infección por el VIH podrían considerar la posibilidad de realizar una nueva prueba durante el puerperio en los distritos y las regiones de alta incidencia o carga, así como a las mujeres de grupos de población clave y a aquellas cuya pareja sea VIH-positiva y no haya logrado la supresión vírica.

*Especialmente en entornos con seroprevalencia del HBsAg de >2% en la población general.

El conocimiento del estado serológico de uno mismo y de sus parejas es esencial para el éxito de la respuesta al VIH. Los objetivos generales de los servicios de detección de este virus son diagnosticar la infección y facilitar de manera efectiva el acceso a la prevención, el tratamiento y la atención adecuados, así como su utilización.

Definición de servicios de pruebas del VIH

Los «servicios de pruebas del VIH» son todos aquellos servicios que deberían proporcionarse junto con las pruebas de detección de este virus, incluidos el asesoramiento (una breve información antes de la prueba y un asesoramiento posterior); la vinculación con servicios apropiados de prevención, atención y tratamiento y otros servicios clínicos y de apoyo; y la coordinación con los servicios de laboratorio para garantizar la calidad.

(3)

Ahora, la mayoría de las personas con VIH y que conocen su estado serológico tienen acceso al tratamiento y a la atención.

La figura 1 muestra el modo en que la ampliación exitosa de los servicios de detección del VIH y el tratamiento antirretroviral están cerrando las brechas de los servicios de detección y contribuyendo a reducir la infección por este virus, sobre todo en los lugares de alta prevalencia de esta infección, como África oriental y meridional.

A pesar de estos logros, siguen existiendo importantes brechas.

Todavía no se ofrecen servicios a muchas de las personas que corren más riesgo. En lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH es elevada, como en el África meridional, esto incluye a los adolescentes y los jóvenes (de 15 a 24 años).

En todo el mundo, hay grupos de población clave —hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, personas que se inyectan drogas, personas recluidas en cárceles u otros lugares cerrados, trabajadores sexuales y personas transgénero— que están desatendidos a pesar de ser los más afectados por esta infección y de correr permanentemente un riesgo elevado.

Aunque cada año ha aumentado el número de pruebas realizadas, son muchos los lugares donde los servicios de detección del VIH no se centran en los destinatarios prioritarios. En muchos entornos donde las tasas de cobertura

del tratamiento son altas, el hecho de que los servicios de detección del VIH no estén bien enfocados provoca que se pierda a las personas con infección por el VIH que desconocen su estado serológico. Además, es posible que algunas

personas con VIH que conocen su estado pero que no cuentan con el apoyo adecuado no sean vinculados a la atención o se pierdan durante el seguimiento.

Estas realidades requieren adoptar nuevos enfoques y una mejor orientación para llegar a las personas que todavía no conocen su diagnóstico de VIH en las primeras etapas de la infección. La actualización de las orientaciones de la OMS responde a la naturaleza cambiante de la epidemia de VIH.

Las orientaciones apoyan el desarrollo y la expansión de un conjunto estratégico de enfoques de servicios de pruebas de VIH basados en la evidencia en centros de salud y en la comunidad para aquellas personas que necesitan servicios de detección, prevención y tratamiento de la infección por el VIH.

Servicios de detección del VIH precisos y fiables

Es fundamental que todos los programas y servicios

nacionales de detección del VIH diagnostiquen correctamente la infección lo antes posible. Para mejorar la precisión de la detección, la OMS recomienda a los países que, en su estrategia o algoritmo, combinen las pruebas de diagnóstico

5% HTS positivity 0

5 10 15 20 25

0%

10%

20%

30%

2010 2012 2014 2016 2018

EswatiniLesothoBotswana South Afr

ica Zimbabw

e MozambiqueZambiaMalawi

UgandaKenya TanzaniaEthiopia

Adults 15+ (millions)

Undiagnosed PLHIV Aware and not on ART On ART

HIV prevalence HTS positivity Treatment adjusted prevalence

Eastern and southern Africa

5% HTS positivity

0 2 5 8 10

0%

2%

5%

8%

10%

2010 2012 2014 2016 2018

CameroonCARCôte d'Iv

oireTogoGhanaNigeria Guinea Sierra LeoneBenin

Burkina Faso SenegalNiger

Adults 15+ (millions)

Western and central Africa

Entre 2010 y 2018...

…en África oriental y meridional

• El número de adultos VIH-positivos que desconocen su estatus positivo para el VIH disminuyó de 6,1 millones a 2,8 millones.

• La prevalencia de la infección por el VIH en los adultos se redujo del 7,1% al 7,0%.

• La proporción de adultos con infección por el VIH no diagnosticada disminuyó del 2,8% al 1,0%.

• En los países con una prevalencia del VIH del 20% o superior, la positividad nacional en los servicios de detección del VIH estuvo cerca o por debajo del 5%.

• La positividad nacional en los servicios de detección del VIH se acercó más a la prevalencia ajustada al tratamiento (que excluye a los adultos con un diagnóstico positivo en tratamiento antirretroviral) que a la prevalencia nacional del VIH.

• En los países donde la positividad nacional en los servicios de detección del VIH es inferior a la prevalencia ajustada al tratamiento, podría ser necesario optimizar los servicios de detección del virus.

... en África occidental y central

• El número de adultos infectados por el VIH que desconocen su seropositividad disminuyó de 2,5 millones a 1,5 millones.

• La prevalencia de esta infección en los adultos se redujo del 1,6%

al 1,5%.

• La proporción de adultos con infección por el VIH no diagnosticada disminuyó del 1,0% al 0,5%.

• La positividad nacional en los servicios de detección del VIH fue inferior al 5% en todos los países.

• El hecho de que en algunos países la positividad nacional en los servicios de detección del VIH sea superior a la prevalencia en la población general refleja probablemente que el servicio de detección del VIH está muy focalizado en poblaciones clave, lugares priorizados y pacientes con síntomas relacionados con el VIH.

Figura 1. Reducción en el número de personas con infección por el VIH sin diagnosticar (2010-2018)

PVV: personas que viven con VIH. TAR: tratamiento antirretroviral.

La proporción de resultados positivos en los servicios de detección del VIH que se presentan en esta figura se basan en los datos de los programas nacionales notificados al Monitoreo

Global del Sida del ONUSIDA en 2018. Los datos nacionales sobre la positividad en los servicios de detección del VIH se refieren al número de pruebas realizadas en las que se informó al usuario de su resultado positivo dentro del año calendario.

La prevalencia ajustada al tratamiento es la prevalencia nacional estimada de la infección por el VIH, ajustada para excluir del numerador y del denominador a las personas con VIH que se encuentran en tratamiento antirretroviral. Incluye a las personas infectadas por el VIH que no han sido diagnosticadas, a las infectadas que conocen su estado serológico pero no han iniciado un tratamiento y a las personas con VIH que han iniciado el tratamiento pero que abandonaron el seguimiento en los servicios de salud.

Fuente: las estimaciones fueron enviadas personalmente por K Giugere, M Maheu-Giroux, JW Eaton, octubre de 2019; UNAIDS/WHO, 2019; Marsh K, Eaton JW, Mahy M, Sabin K, Autenrieth C, Wanyeki I, Daher J, Ghys PD. Global, regional and country-level 90-90-90 estimates for 2018: assessing progress towards the 2020 target. AIDS. 2019; 33 (Suppl 3): S213. doi: 10.1097/QAD.0000000000002355.

África oriental y meridional

VIH-positivos no diagnosticados VIH-positivos diagnosticados que no toman TAR Toman TAR

Prevalencia de la infección por el VIH

Positividad en los servicios de detección del VIH Prevalencia ajustada al tratamiento

Mayores de 15 años (millones)

5% de positividad en los servicios de detección del VIH

África occidental y central

Mayores de 15 años (millones) Eswatini Lesotho Botswana Sudáfrica Zimbabwe Mozambique Zambia Malawi Uganda Kenia Tanzanía Etiopía

R. Centroafricana Camerún Costa de Marfil Togo Ghana Nigeria Guinea Sierra Leona Benin Burkina Faso Senegal Níger

(4)

rápido y/o de ensayos inmunoenzimáticos que, en conjunto, permitan que el valor predictivo positivo sea de, al menos, el 99%. El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que un diagnóstico de seropositividad al VIH sea correcto.

A nivel poblacional, el número de personas que se hacen la prueba del VIH y reciben el diagnóstico de la infección afecta a la probabilidad de que el diagnóstico sea correcto. Más concretamente, cuando la proporción de personas que se hacen la prueba y dan positivo cae por debajo del 5%, se necesitan al menos tres resultados positivos en tres pruebas consecutivas para mantener un valor predictivo positivo del 99% y

asegurarse así de que los diagnósticos de seropositividad al VIH son exactos. Por esta razón, la OMS ha recomendado desde 1997 que los países con una prevalencia más baja de infección por el VIH (inferior al 5%) utilicen tres pruebas reactivas consecutivas para proporcionar un diagnóstico de VIH positivo (fig. 2). En cambio, en los países de carga alta donde la prevalencia sea del 5% o superior, la OMS ha recomendado el uso de dos pruebas reactivas consecutivas para proporcionar un diagnóstico de VIH positivo.

A la luz del descenso de la prevalencia de la infección entre las personas no tratadas (un parámetro que se conoce como

«prevalencia ajustada al tratamiento») y de la positividad nacional en los servicios de detección, la OMS está alentando a los países que utilizan dos resultados positivos consecutivos para proporcionar un diagnóstico positivo de infección por el VIH que pasen a basarse en tres resultados positivos, a medida que la prevalencia ajustada al tratamiento y la positividad nacional en los servicios de detección del VIH caigan por debajo del 5%. Los países donde la prevalencia nacional sea baja (inferior al 5%) deben seguir utilizando tres resultados positivos en tres pruebas consecutivas para diagnosticar la infección por el VIH.

En los países donde la positividad nacional en los servicios de detección del VIH y la prevalencia ajustada al tratamiento son particularmente bajas, se debería priorizar este cambio para evitar un diagnóstico erróneo de la infección y el inicio innecesario del tratamiento de por vida. Los países deberían considerar la posibilidad de utilizar la positividad nacional en los servicios de detección del VIH y la prevalencia ajustada al tratamiento para evaluar sus necesidades y determinar cuándo empezar a modificar su estrategia y su algoritmo de detección.

Es necesario mejorar la prestación de servicios de detección del VIH para ayudar a realizar esta transición en los programas utilizando, por ejemplo, la autodetección o las estrategias de pruebas de triaje del VIH, de modo que, tras un resultado positivo en la primera prueba, el usuario acuda a un centro de salud para someterse a más pruebas de acuerdo con el algoritmo completo de detección en su país.

La OMS sigue recomendando que todos los programas repitan la prueba a las personas a quienes se diagnostica la infección por el VIH antes de iniciar un tratamiento de por vida a fin de detectar posibles errores humanos, como el etiquetado erróneo de los resultados de las pruebas.

Abandonar el Western blot

Para llevar a cabo análisis por Western blot e inmunoensayos en línea es necesario recoger muestras por venopunción en un centro de salud, que, posteriormente, se envían a un laboratorio donde serán analizadas por personal cualificado. A continuación, el laboratorio envía los resultados de vuelta al centro, que se pone en contacto con el usuario para comunicárselos.

La realización de Western blot e inmunoensayos en línea, la interpretación de sus resultados y la notificación al usuario consumen tiempo y recursos valiosos en términos de costos y Figura 2. Estrategia de detección del VIH de la OMS que utiliza tres resultados positivos consecutivos para diagnosticar la seropositividad al VIH

P1: primera prueba, P2: segunda prueba, P3: tercera prueba. Se usan pruebas rápidas de diagnóstico de la infección por el VIH o ensayos inmunoenzimáticos (EIA).

P1- Informar de la seronegatividad

P1+; P2+; P3+

Informar de la seropositividad

P1+; P2+; P3- Informar de que el resultado no es concluyente

y repetir el algoritmo de pruebas a los 14 días

P1+; P2-, Repetir P1- Informar de la seronegatividad

P1+; P2-, Repetir P1+ - Informar de que el resultado no es concluyente y repetir el algoritmo de pruebas

a los 14 días P1+; P2-

Realizar P3

Repetir P1 P1+

P1+; P2+

Realizar P2

Realizar P1

(5)

personal. El resultado, a menudo, puede retrasarse o dificultar el inicio del TAR, lo que provoca pérdidas del seguimiento de los pacientes. Sin embargo, ahora disponemos de nuevas técnicas más rápidas, viables y exactas y menos costosas que el Western blot.

Para ayudar a ampliar el alcance de la prevención y el tratamiento de la infección por el VIH, la OMS recomienda a los países que dejen de utilizar el Western blot y el inmunoensayo en líneas y se decanten por pruebas rápidas de diagnóstico, que son más sencillas, y por ensayos inmunoenzimáticos.

Movilizar la creación de demanda e informar con anterioridad a la prueba

La creación de la demanda se basa en desarrollar actividades que mejoren directamente los conocimientos, las actitudes o la motivación de las personas. Como parte de los servicios de detección del VIH, estas actividades complementan las medidas más amplias encaminadas a aumentar la realización de pruebas de detección del VIH y la vinculación con los servicios de prevención y atención a quienes la necesiten.

La evidencia examinada sugiere que las plataformas digitales y dirigidas por pares (incluidos los vídeos pregrabados de corta duración) son instrumentos que cabe tener en cuenta para fomentar el uso de los servicios de detección del VIH.

Estos son algunos de los enfoques de creación de demanda que, según la evidencia, repercuten en el uso de los servicios de detección del VIH:

1. información relativa a las características específicas de los servicios de detección del VIH;

2. mensajes básicos de corta duración (menos de 15 minutos);

3. mensajes que se muestran a las parejas durante el asesoramiento para alentarlas a que se sometan a las pruebas;

4. mensajes relacionados con la reducción de riesgos y el empoderamiento económico, sobre todo para las personas que se inyectan drogas;

5. mensajes motivadores.

Aunque los incentivos pueden servir para aumentar eficazmente la demanda en determinadas situaciones, es necesario sopesar detenidamente sus ventajas y sus inconvenientes.

No se recomienda realizar un asesoramiento antes de la prueba como parte de los servicios de detección del VIH. En

cambio, la evidencia apoya el uso de información y mensajes concisos antes de la prueba para explicar la posibilidad de someterse a ella y animar a hacerlo.

Enfoques de prestación de servicios diferenciados de detección del VIH

Es fundamental que los países combinen estratégicamente los distintos métodos de prestación de los servicios de detección

Recuadro 2. Enfoques diferenciados de prestación de servicios de detección del VIH recomendados por la OMS

1. Se deben considerar y ofrecer de forma sistemática servicios de detección del VIH para atender a las personas con infecciones de transmisión sexual (ITS), hepatitis virales o tuberculosis en centros de salud (centros de asistencia prenatal, servicios de atención a la desnutrición y servicios de salud para poblaciones clave) en todos los lugares. En los lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH sea elevada se deben ofrecer sistemáticamente servicios de detección del VIH en los centros de salud. Además, en los lugares con una prevalencia elevada, los servicios de anticoncepción/planificación familiar y los centros de circuncisión médica masculina voluntaria son también una puerta de entrada clave.

2. En todos los lugares, se recomienda ofrecer servicios de detección del VIH en el entorno comunitario para las poblaciones clave, además de las pruebas en centros de salud. Allí donde la prevalencia de esta infección sea elevada, es aconsejable realizar pruebas de detección del VIH en el entorno comunitario a todos los grupos de población. Todos los servicios de detección del VIH en el entorno comunitario deben ser complementarios de los ofrecidos en los centros de salud, y dirigirse de forma eficaz y eficiente a las personas que más los necesitan.

3. También se recomiendan, como opción para detectar el VIH, las pruebas realizadas por el propio usuario o pruebas de autodetección. Hay muchas formas eficaces de suministrar estas pruebas y ayudar a que se utilicen, en función del lugar y del grupo poblacional. Las comunidades deben participar en el desarrollo y la adaptación de modelos para proporcionar pruebas de autodetección del VIH.

4. Los servicios para las parejas y los compañeros de consumo, esto es, el ofrecimiento de servicios de pruebas del VIH a las parejas sexuales y los compañeros en el consumo de drogas inyectables de personas con VIH, se recomiendan como parte de un conjunto integral de servicios de detección y atención. Estos servicios deben contemplar varias opciones:

1) la notificación asistida por un proveedor de atención de la salud, que consiste en que un proveedor de atención de la salud cualificado presta asistencia directamente a personas con un resultado positivo en la prueba del VIH contactando con su(s) pareja(s) y compañero(s) para ofrecerles los servicios de detección del VIH, y 2) la notificación por el paciente, en la cual un profesional cualificado asesora a la persona diagnosticada con VIH para que comunique su estado serológico a su(s) pareja(s) y compañero(s).

Es importante que los servicios para parejas de VIH-positivos ofrezcan la posibilidad de realizar pruebas de detección de este virus a los hijos biológicos de las personas VIH-positivas que todavía no se hayan sometido a ellas.

Los programas deberían considerar la posibilidad de utilizar enfoques basados en las redes de contactos sociales para ofrecer pruebas del VIH a los contactos sociales de las poblaciones claves además de a las parejas sexuales y compañeros de consumo de drogas inyectables.

Es preciso ofrecer a las personas con VIH distintas opciones para contactar a sus parejas y tiempo suficiente para estudiarlas en función de sus necesidades. Se debe ofrecer apoyo a aquellas que prefieran que no se informe a sus parejas o que necesiten tiempo para decidirse.

Siempre que sea posible y aceptable para el usuario, se debe dar prioridad a la notificación asistida por el profesional, ya que es muy eficaz y brinda la oportunidad de ofrecer intervenciones integrales de prevención a las parejas sexuales y los compañeros en el consumo de drogas inyectables que no están infectados por el VIH, pero siguen siendo vulnerables a contraerlo.

(6)

del VIH recomendados por el OMS (véase el recuadro 2) para llegar a las personas con infección por el VIH que desconocen su estado serológico y a las personas con VIH que no estén en tratamiento antirretroviral. Los programas deben analizar y utilizar sus datos sistemáticamente para mejorar estos servicios, de modo que lleguen a los grupos poblacionales y a los lugares con mayor proporción de personas con infección por el VIH que desconocen su estado serológico.

Para diagnosticar tempranamente la infección por el VIH, y como parte de un programa más amplio de eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH, de la bacteria causante de la sífilis y del virus de la hepatitis B, las embarazadas deben hacerse la prueba cuanto antes, de ser posible en el primer trimestre. Las pruebas dobles de diagnóstico rápido del VIH y la sífilis pueden utilizarse como la primera prueba en los servicios de asistencia prenatal.

Repetición de la prueba del VIH:

consideraciones para la prevención y el diagnóstico

Los objetivos principales de la repetición de la prueba deben ser confirmar que una persona que presenta un resultado negativo en una prueba anterior continúa siendo VIH- negativa, y detectar cuanto antes a las personas que se infectan por el virus para que empiecen a tratarse. También se debe considerar y priorizar el apoyo a la vinculación de las personas VIH-negativas que están expuestas continuamente al riesgo de infectarse por el VIH; a las intervenciones preventivas adecuadas.

La OMS recomienda repetir la realización de pruebas cada año a:

• las personas sexualmente activas que vivan en lugares donde

la carga de la infección por el VIH sea elevada, y

• en todos los lugares, a las personas en riesgo continuo de infección por el VIH.

La repetición más frecuente de las pruebas —cada 3 a 6 meses— está justificada en función de los riesgos a que esté expuesta cada persona y como parte de intervenciones más amplias de prevención de la infección por el VIH. La repetición más frecuente se aplica a las personas que toman profilaxis previa a la exposición (PrEP) —que deben someterse a la prueba cada tres meses— y a las que pertenecen a un grupo de población clave y presentan una ITS.

Repetición de pruebas a grupos específicos. En ciertas

situaciones, las personas que ya se han hecho la prueba del VIH deben volver a hacérsela. Estas incluyen:

• personas a las que se ha diagnosticado una ITS o una

hepatitis vírica o que están en tratamiento contra una de estas afecciones;

• casos sospechosos o confirmados de tuberculosis;

• pacientes con enfermedades o síntomas indicativos de infección por el VIH;

• personas que han estado expuestas recientemente al riesgo de infección por el VIH o que piensen que han podido haber estado expuestas.

Se aconseja volver a realizar la prueba a las embarazadas sin VIH o que desconozcan su estado serológico en los lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH sea elevada, a fin de prevenir la transmisión maternoinfantil. El momento óptimo es al final del embarazo (durante el tercer trimestre).

En el caso de que la primera prueba no se realizara o se retrasara, se debe llevar a cabo en la siguiente visita.

La repetición de las pruebas en embarazadas no resulta costoeficaz en los lugares donde la prevalencia de la infección sea baja. En caso de realizarse, se debe ofrecer solamente a las mujeres de grupos de población clave y a las que tengan una pareja sexual que sea VIH-positiva y no haya alcanzado la supresión viral, o que pertenezca a una población clave.

Vinculación a la atención

Las personas que realizan las pruebas de detección del VIH tienen la responsabilidad ética y profesional de diagnosticar la infección y facilitar la vinculación de las personas con un diagnóstico positivo con los servicios de atención y tratamiento antirretroviral tan pronto como sea posible. Este es además el objetivo primordial de todos los servicios de pruebas. El conjunto básico de los servicios posteriores a la prueba debe incluir: mensajes de asesoramiento concisos e intervenciones de apoyo eficaces, opciones e instrumentos para facilitar la iniciación rápida del tratamiento antirretroviral y la vinculación con los servicios de prevención, atención y apoyo respecto del VIH, así como otros servicios pertinentes.

Continúa siendo fundamental ofrecer asesoramiento después de la prueba. Este asesoramiento debe ser conciso, adaptado a las necesidades del usuario y dirigido a facilitar la vinculación a la atención. La información debe estar actualizada. Se debe explicar:

• que iniciar tempranamente el tratamiento antirretroviral

reporta beneficios para la salud;

• que las personas con VIH en tratamiento antirretroviral que logran y mantienen la supresión viral no pueden transmitirlo a sus parejas, y

• las ventajas de la derivación voluntaria de los casos positivos por parte de profesionales.

También se debe proporcionar información acerca de la

prevención de la infección por el VIH y sobre el modo de

acceder a ellas, por ejemplo, a los preservativos masculinos

y femeninos, la PrEP para las personas que tienen un riesgo

elevado y continuado de infectarse, la circuncisión voluntaria

a cargo de personal sanitario cualificado para niños y varones

(7)

Enfoque y referencias Recomendaciones y declaraciones de buenas prácticas Movilización y servicios previos a las pruebas de detección

Creación de demanda de servicios de detección del VIH

Declaración de buenas prácticas

OMS (2019). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH.

La creación de demanda para aumentar la utilización de los servicios de detección del VIH y llegar a las personas que más los necesitan es un instrumento valioso para mitigar la estigmatización, la discriminación y la criminalización. A fin de seleccionar las opciones utilizadas para crear demanda se debe realizar una priorización en función del lugar, los destinatarios y los recursos disponibles; además, estas opciones se han de integrar en una estrategia encaminada a llegar a las personas con infección por el VIH que desconocen su estado serológico y que presentan un riesgo alto de contraer el VIH. Se han probado de forma rigurosa muchas estrategias para crear demanda con el fin de determinar el grado en que aumentan el uso de las pruebas de detección y la proporción de personas a las que se diagnostica la infección pero, a menudo, no se han medido los efectos posteriores de estas estrategias, como la vinculación con los servicios de prevención y atención.

Algunas opciones basadas en la evidencia para crear demanda son:

• intervenciones para crear demanda dirigidas por pares, incluida la movilización;

• plataformas digitales, tales como videos cortos que fomentan la realización de las pruebas.

Se ha demostrado que las siguientes medidas han servido para aumentar la demanda:

• la información relativa a las características específicas de los servicios de detección del VIH;

• mensajes clave y asesoramiento básico de duración breve (menos de 15 minutos) proporcionados por proveedores;

• información proporcionada durante el asesoramiento a parejas para recomendar que se sometan a las pruebas de detección;

• mensajes relacionados con la reducción de riesgos y la autonomía económica, sobre todo para las personas que se inyectan drogas;

• mensajes de motivación.

Las evidencias científicas sugieren que los siguientes enfoques son menos eficaces en la generación de demanda:

• cartas personales de invitación;

• mensajes con contenido individualizado;

• asesoramiento focalizado para crear vínculos entre el usuario y la persona que presta el servicio;

• mensajes de texto telefónicos generales, incluidos los SMS.

Algunos estudios indican que se puede aumentar el uso de los servicios de detección del VIH ofreciendo incentivos. Sin embargo, es necesario sopesar detenidamente las ventajas de estas intervenciones y los riesgos a los que exponen, entre ellos:

• uso de recursos y difícil sostenibilidad, sobre todo los incentivos económicos, que pueden socavar los principios de la cobertura sanitaria universal;

• cambios en la conducta a largo plazo con respecto a los servicios de detección del VIH y a otros servicios cuando se dan incentivos frente al aumento de utilización a corto plazo;

• la priorización de determinadas enfermedades o grupos poblacionales puede dar lugar a una falta de equidad;

• se podría acabar concediendo menos importancia a la aplicación sistemática y más amplia de estrategias que mejoren las prestaciones y reduzcan los obstáculos al uso de servicios, como el costo para los pacientes de acceder a servicios sanitarios más amplios.

Cuadro 1.1. Resumen de las recomendaciones, las declaraciones de buenas prácticas y las orientaciones actualizadas de la OMS sobre las pruebas de detección del VIH

adultos en África oriental y meridional y los servicios de reducción de daños para las personas que se inyectan drogas.

A todas las personas a las que se ha diagnosticado la infección por el VIH se les debería ofrecer un conjunto de intervenciones de apoyo para garantizar una vinculación oportuna a la atención. La OMS recomienda que los servicios de tratamiento antirretroviral y los de detección, apoyo y orientación por pares estén ubicados en el mismo lugar y se coordinen correctamente para facilitar la vinculación. Se pueden considerar otros enfoques para grupos específicos cuyas tasas de vinculación son bajas, como ocurre con los varones, los jóvenes y las personas de los grupos de población clave. Estos enfoques pueden consistir en iniciar el tratamiento antirretroviral en el

hogar y en ofrecer servicios flexibles y amigables que tienen más aceptación entre estos grupos y plataformas digitales, por ejemplo las usadas para apoyar la vinculación a los servicios a través de las redes sociales y los vídeos.

Asimismo, es importante optimizar la vinculación de las

personas VIH-negativas que corren un riesgo permanente de

contraer este virus con servicios de prevención eficaces. Una

vez que estas personas estén vinculadas con estos servicios, la

detección del VIH continuará formando parte del «monitoreo de

la prevención», por ejemplo mediante la realización trimestral

de pruebas de detección a las personas que toman PrEP, con el

fin de detectar nuevas infecciones y que las personas puedan

empezar el tratamiento antirretroviral lo antes posible.

(8)

Enfoque y referencias Recomendaciones y declaraciones de buenas prácticas Enfoques para la prestación de servicios

Servicios de detección del VIH en centros de salud`

Orientaciones actualizadas OMS (2017). Guía sobre detección y tratamiento de la sífilis. https://

www.who.int/reproductivehealth/

publications/rtis/syphilis-ANC- screenandtreat-guidelines/es/

OMS (2016). Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. https://www.who.int/

reproductivehealth/publications/

maternal_perinatal_health/anc- positive-pregnancy-experience/es/

OMS (2015). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH. https://www.who.int/hiv/pub/

guidelines/hiv-testing-services/es/

OMS (2017). WHO guidelines on hepatitis B and C testing. https://

www.who.int/hepatitis/publications/

guidelines-hepatitis-c-b-testing/en/

Es necesario realizar pruebas a todas las embarazadas para detectar el VIH, la sífilis y el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)* al menos una vez y tan pronto como sea posible (sífilis: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada; HBsAg*: recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

*Sobre todo en los lugares donde la seroprevalencia del HBsAg en la población general sea del 2% o superior.

La prueba doble de diagnóstico rápido del VIH y la sífilis puede ser la primera prueba en las estrategias y algoritmos de detección del VIH en los servicios de asistencia prenatal.

Lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH es elevada

La prueba del VIH debe ofrecerse a todos los grupos poblacionales y en todos los servicios (por ejemplo, los de atención a las ITS, las hepatitis, la tuberculosis, a los niños menores de cinco años, la inmunización, la malnutrición, la asistencia prenatal y todos los servicios para poblaciones clave) como forma eficiente y eficaz de detectar a las personas con infección por el VIH.

Lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH es baja La prueba de detección del VIH debe ofrecerse a:

• los adultos, los adolescentes y los niños que acudan a centros de salud con signos y síntomas o con enfermedades que podrían indicar una infección por el VIH, incluidas la tuberculosis y las ITS;

• los niños expuestos al VIH y los niños y lactantes sintomáticos;

• las poblaciones clave y sus parejas sexuales y compañeros en el consumo de drogas inyectables;

• todas las embarazadas.

En algunos lugares donde los recursos son limitados, sobre todo si la carga de la infección por el VIH es baja, es posible que los programas deban priorizar los recursos centrándose en detectar este virus durante el embarazo en las zonas geográficas con mayor prevalencia o entre las mujeres que corran un riesgo alto permanente, como las que pertenecen a poblaciones clave.

Servicios de detección del VIH en el entorno comunitario

La OMS recomienda establecer servicios de detección del VIH en el entorno comunitario que estén vinculados con los servicios de prevención, atención y tratamiento, además de ofrecer sistemáticamente la realización de pruebas en centros de salud, sobre todo a los grupos poblacionales clave (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

Lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH es baja

La OMS recomienda establecer servicios de detección del VIH en el entorno comunitario que estén vinculados con los servicios de prevención, atención y tratamiento, además de ofrecer sistemáticamente la realización de pruebas en centros de salud a los grupos poblacionales clave (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

Pruebas de autodetección del VIH

Recomendación actualizada OMS (2016). Directrices sobre la autodetección del VIH y la notificación a parejas o compañeros. Suplemento a las directrices unificadas sobre los servicios de detección del VIH https://

iris.paho.org/handle/10665.2/50521

Las pruebas autoadministradas del VIH deben ofrecerse como una estrategia más de los servicios de detección del VIH (recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada).

Notificación asistidal

asistida a las parejas sexuales y los compañeros en el consumo de drogas inyectables

Recomendación actualizada OMS (2016). Directrices sobre la autodetección del VIH y la notificación a parejas o compañeros. Suplemento a las directrices unificadas sobre los servicios de detección del VIH https://

iris.paho.org/handle/10665.2/50521

Los servicios de notificación asistida por un proveedor deben ofrecerse a todas las personas con VIH como parte de un conjunto integral de intervenciones voluntarias de diagnóstico, atención y prevención (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Enfoques basados en redes de contactos

Recomendación OMS (2019). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH.

Pueden ofrecerse enfoques basados en las redes de contactos para la realización de pruebas del VIH en los grupos de población clave, en el marco de un conjunto integral de servicios de atención y prevención (recomendación condicional, evidencia de calidad muy baja).

Cuadro 1.1. Resumen de las recomendaciones, las declaraciones de buenas prácticas y las orientaciones

actualizadas de la OMS sobre las pruebas de detección del VIH, continuación

(9)

Enfoque y referencias Recomendaciones y declaraciones de buenas prácticas Prestadores no profesionales

Los prestadores no profesionales capacitados y supervisados pueden realizar de forma independiente pruebas del VIH seguras y eficaces usando las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) (recomendación fuerte;

calidad de la evidencia moderada).

Repetición de la prueba Repetición de la prueba

Orientaciones actualizadas OMS (2015). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH. https://www.who.int/hiv/pub/

En todos los lugares

Solo es necesario ofrecer asesoramiento posterior a la realización de las pruebas de detección a grupos específicos de personas en los lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH sea elevada o a individuos con riesgos relacionados con el VIH, con el fin de recomendarles que se realicen nuevas pruebas con la periodicidad adecuada. Las orientaciones de la OMS recomiendan la repetición anual de pruebas:

• a todas las personas sexualmente activas en los lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH sea elevada; y

• en todos los lugares, a las personas que corren riesgos permanentes relacionados con el VIH:

º los grupos de población clave (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas recluidas en cárceles o en lugares cerrados, personas que consumen drogas inyectables, profesionales del sexo y personas transgénero);

º los grupos vulnerables específicos de cada país o epidemia, como los varones adultos, las adolescentes y las mujeres jóvenes en el África meridional;

º las personas que tengan una pareja sexual o un compañero en el consumo de drogas inyectables a quien se haya diagnosticado la infección por el VIH.

Repetición de pruebas a grupos especiales. En determinadas situaciones, las personas de los siguientes grupos que se hayan sometido a pruebas de detección del VIH pueden volver hacerlo más adelante:

º personas a las que se ha diagnosticado una ITS o una hepatitis viral o que están tomando tratamiento contra una de estas afecciones;

º casos sospechosos o confirmados de tuberculosis;

º pacientes ambulatorios con enfermedades o síntomas indicativos de infección por el VIH;

º personas que han estado expuestas recientemente al riesgo de infectarse por el VIH.

Puede justificarse la repetición más frecuente de las pruebas (es decir, cada 3 a 6 meses) en función de los factores de riesgo individuales y como parte de intervenciones más amplias de prevención de la infección por el VIH. Por ejemplo, es el caso de las personas que toman la PrEP, que deben realizarse pruebas de detección del VIH trimestralmente, y los miembros de grupos de población clave que acuden a un centro de salud con una ITS.

Repetición de las pruebas durante el embarazo o tras el parto Lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH es elevada

Se debe repetir la prueba a las embarazadas VIH-negativas o cuyo estado serológico con respecto a este virus se desconozca. Esta nueva prueba se debe realizar en las últimas etapas del embarazo, es decir, en la visita del tercer trimestre. Si la primera o la segunda prueba no se realizó o se pospuso, es necesario realizar una prueba lo antes posible.

Se puede considerar la posibilidad de realizar una nueva prueba tras el parto a las mujeres VIH-negativas o cuyo estado serológico con respecto al VIH se desconozca. Los países podrían considerar la posibilidad de realizar una prueba adicional tras el parto en los distritos o las provincias donde la carga o la incidencia de la infección por el VIH sea elevada, así como a las mujeres de grupos poblacionales clave y a las que tengan una pareja VIH-positiva sin supresión viral.

Se debe repetir la prueba a las embarazadas VIH-negativas o cuyo estado serológico con respecto a este virus se desconozca si su pareja es serodiscordante con ella y no ha alcanzado la supresión viral con el tratamiento antirretroviral, así como a las mujeres que corran otros riesgos relacionados con el VIH en la última etapa del embarazo (es decir, repetir la prueba en la visita del tercer trimestre). Si la primera o la segunda prueba no se realizó o se pospuso, es necesario realizar la prueba lo antes posible.

Se puede considerar la posibilidad de realizar una nueva prueba tras el parto a las mujeres de grupos de población clave cuyo estado serológico con respecto al VIH se desconozca, así como a aquellas que tengan parejas con VIH que no hayan alcanzado la supresión viral con el tratamiento antirretroviral. Además, los países podrían considerar la posibilidad de realizar una prueba adicional tras el parto en los distritos o las provincias donde la carga o la incidencia de la infección por el VIH sea elevada.

Cuadro 1.1. Resumen de las recomendaciones, las declaraciones de buenas prácticas y las orientaciones

actualizadas de la OMS sobre las pruebas de detección del VIH, continuación

(10)

Enfoque y referencias Recomendaciones y declaraciones de buenas prácticas Estrategias de diagnóstico y detención de la infección por el VIH

Estrategias de diagnóstico y detección de la infección por el VIH

Recomendación y orientaciones actualizadas OMS (2019). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH.

Western blot

Los análisis de Western blot y el inmunoensayo en línea no deberían utilizarse en las estrategias y algoritmos nacionales de detección de la infección por el VIH (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

Embarazadas

La prueba doble de diagnóstico rápido del VIH y la sífilis puede ser la primera prueba en las estrategias y algoritmos de detección del VIH en los servicios de asistencia prenatal.

Estrategia/algoritmo de detección del VIH

La OMS recomienda que, en todos los algoritmos de detección del VIH, el valor diagnóstico positivo sea de, al menos, un 99%, y que se utilice una combinación de pruebas con un 99% de sensibilidad o superior y una especificidad de, al menos, el 98%.

La primera prueba en una estrategia y algoritmo de detección del VIH debe tener la mayor sensibilidad posible, mientras que la segunda y la tercera pruebas deben tener la especificidad más alta.

Los países deberían considerar la posibilidad de utilizar tres resultados positivos consecutivos para el diagnóstico, habida cuenta de que la positividad al VIH en los programas nacionales de detección está pasando a ser inferior al 5%. En esta estrategia se deberían tener resultados positivos en al menos 3 pruebas consecutivas para considerar que se trata de un caso positivo.

La OMS recomienda adoptar una estrategia para las pruebas diagnósticas del VIH que sea adecuada durante la vigilancia, y también entregar sistemáticamente los resultados de las pruebas del VIH a los usuarios.

Servicios posteriores a las pruebas y vinculación a los servicios OMS (2019). Directrices unificadas

sobre servicios de pruebas del VIH.

OPS (2017). Directrices para el tratamiento de la infección avanzada por el VIH y el inicio rápido del tratamiento antirretroviral https://iris.

paho.org/handle/10665.2/50470 OPS (2016). Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales para el tratamiento y la prevención de la infección por el VIH.

Recomendaciones para un enfoque de salud pública. Segunda edición https://iris.paho.org/

handle/10665.2/49784

Se debe ofrecer el inicio rápido del TAR a todas las personas con infección por el VIH tras confirmar el diagnóstico y realizar la evaluación clínica (recomendación fuerte: evidencia de calidad alta en el caso de los adultos y adolescentes; evidencia de calidad baja en el caso de los niños).

Cuando se diagnostica la infección por el VIH, se debe ofrecer al usuario un conjunto de intervenciones de apoyo para garantizar una vinculación temprana a los servicios (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Se ha demostrado que las siguientes intervenciones ayudan a mejorar la vinculación tras un diagnóstico de VIH:

• intervenciones simplificadas para reducir el tiempo entre el diagnóstico y la atención:

i) refuerzo de la vinculación con los servicios de gestión de casos, ii) apoyo para que el usuario informe sobre su estado serológico, iii) rastreo de pacientes, iv) capacitación del personal para que preste diversos servicios, y v) racionalización y ubicación conjunta de los servicios (evidencia de calidad moderada);

• apoyo por pares y enfoques de facilitación para la vinculación a los servicios (evidencia de calidad moderada);

• medidas para mejorar la calidad mediante el uso de datos que potencien la vinculación (evidencia de calidad baja).

Declaraciones de buenas prácticas

La decisión relativa al momento en que se inicia el tratamiento antirretroviral debe basarse en los principios generales de la atención centrada en las personas, en torno a las necesidades, preferencias y expectativas de las personas y las comunidades y manteniendo la dignidad y el respeto de cada uno, sobre todo cuando se trata de grupos poblacionales vulnerables. Esta atención debería fomentar el compromiso y el apoyo a las personas y las familias, a fin de que participen activamente en su propia atención y estén informadas para tomar decisiones.

Es necesario realizar nuevas pruebas a todas las personas a las que se diagnostique la infección por el VIH con el fin de confirmarla antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, utilizando la misma estrategia y algoritmo de detección que para el diagnóstico inicial. Para reducir al mínimo la posibilidad de que se diagnostique erróneamente la infección, este enfoque debe mantenerse en los lugares donde se está poniendo en práctica el inicio rápido del tratamiento.

La introducción de la recomendación de «tratar a todos» (TAR para todas las personas con infección por el VIH independientemente de la cifra de linfocitos CD4) apoya el inicio rápido del TAR, incluido el ofrecimiento de iniciar el tratamiento el mismo día del diagnóstico de la infección por el VIH cuando no existan contraindicaciones clínicas.

A las personas sin contraindicaciones para el inicio rápido del TAR se les debe dar información completa sobre sus beneficios y ofrecer el inicio rápido del tratamiento, incluida la opción de comenzar el mismo día del diagnóstico de la infección por el VIH. El inicio rápido del TAR es especialmente importante en el caso de las personas con cifras muy bajas de linfocitos CD4, en las que el riesgo de muerte es alto. No se debe forzar a las personas a comenzar de inmediato, y se les debe brindar apoyo para que tomen una decisión fundamentada respecto a cuándo iniciar el TAR.

Cuadro 1.1. Resumen de las recomendaciones, las declaraciones de buenas prácticas y las orientaciones

actualizadas de la OMS sobre las pruebas de detección del VIH, continuación

(11)

Enfoque y referencias Recomendaciones y declaraciones de buenas prácticas Grupos poblacionales prioritarios

Poblaciones clave Recomendación OMS (2019). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH.

Los servicios de pruebas del VIH deben ofrecerse de manera habitual a todos los grupos de población clave tanto en la comunidad como en centros de salud. Se recomienda ofrecer, a todos los grupos de población clave y en todos los entornos, servicios de pruebas del VIH en el ámbito comunitario vinculados a servicios de prevención, tratamiento y atención, además de los servicios de pruebas del VIH habituales provistos en los establecimientos de salud (recomendación fuerte; evidencia de calidad baja).

Pueden ofrecerse enfoques basados en las redes de contacto para la realización de pruebas del VIH en los grupos de población clave, en el marco de un conjunto integral de servicios de atención y prevención (recomendación condicional, evidencia de calidad baja).

Adolescentes

Se recomienda ofrecer servicios de detección del VIH, así como la vinculación posterior con la prevención, el tratamiento y la atención, a los adolescentes de los grupos poblacionales clave (recomendación fuerte, evidencia de calidad muy baja).

Los adolescentes deberían recibir asesoramiento acerca de los posibles riesgos y ventajas de revelar su condición de VIH-positivos, y se les debería capacitar y apoyar para decidir si desean hacerlo, y cuándo, cómo y a quién (recomendación condicional, evidencia de calidad muy baja).

Lugares donde la prevalencia de la infección por el VIH es alta

En los lugares con una carga alta de VIH, se recomienda ofrecer a todos los adolescentes los servicios de detección del VIH, así como la vinculación con la prevención, el tratamiento y la atención (recomendación fuerte, evidencia de calidad muy baja).

En los lugares donde haya epidemias concentradas y de prevalencia baja, los adolescentes deberían tener acceso a los servicios de detección del VIH y a la vinculación con los servicios de prevención, tratamiento y atención (recomendación condicional, evidencia de calidad muy baja).

Declaración de buenas prácticas

Los gobiernos deben revisar la edad estipulada en las políticas de consentimiento considerando los derechos de adolescentes a tomar decisiones sobre su propia salud y bienestar (tomando en cuenta los diferentes niveles de madurez y de comprensión).

Parejas sexuales

Recomendaciones nuevas y actualizadas

OMS (2019). Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH.

OMS (2013). Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. https://www.who.int/

hiv/pub/arv/arv-2016/en/

Pueden ofrecerse enfoques basados en las redes de contactos en el marco de un conjunto integral de servicios de detección y atención para los grupos de población claves (recomendación condicional, evidencia de calidad muy baja).

Debe ofrecerse a todas las personas con VIH la notificación asistida por el proveedor como parte de un conjunto integral que incluya las pruebas de detección, la atención y la prevención y que el usuario puede aceptar voluntariamente (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

A las parejas (estables u ocasionales) debe ofrecérseles las pruebas del VIH realizadas de forma voluntaria, brindándoles apoyo para que se revelen mutuamente los resultados (recomendación fuerte; evidencia de calidad baja).

Se debería ofrecer apoyo de inmediato a las mujeres que refieran cualquier forma de violencia por parte de una pareja (o de otro miembro de la familia) o de agresión sexual por cualquier otra persona. Los profesionales de salud deben prestar, como mínimo, un apoyo básico a toda mujer que haya sido víctima de violencia. Si los profesionales sanitarios que la atienden no son capaces de brindarle ese apoyo, deben asegurarse de que algún otro profesional del mismo centro de salud o de otro que sea fácilmente accesible esté disponible de inmediato para hacerlo (recomendación fuerte, evidencia indirecta).

Los proveedores de salud deben preguntar sobre la exposición a la violencia de pareja cuando evalúen enfermedades que pudieran tener esa causa o complicarse por ella, a fin de mejorar el diagnóstico/la detección y la atención posterior (recomendación fuerte, evidencia indirecta).

También se debe considerar la conveniencia de la notificación asistida por proveedores de salud a los hijos biológicos de las personas VIH-positivas, como parte de un conjunto de servicios voluntarios de notificación asistida.

Nunca se debe obligar o coaccionar a un usuario a someterse a las pruebas. El profesional debe consultar con el usuario para evaluar la probabilidad de que se produzcan daños, el enfoque más apropiado para que las parejas sexuales y los compañeros en el consumo de drogas inyectables se sometan a pruebas —por ejemplo, mediante más medidas de apoyo, que pueden ofrecer los proveedores de salud— y las situaciones que desaconsejen que las parejas o los compañeros se sometan a dichas pruebas.

Cuadro 1.1. Resumen de las recomendaciones, las declaraciones de buenas prácticas y las orientaciones

actualizadas de la OMS sobre las pruebas de detección del VIH, continuación

(12)

Enfoque y referencias Recomendaciones y declaraciones de buenas prácticas Lactantes y niños

OMS (2019). HIV molecular diagnostics toolkit to improve access to viral load testing and infant diagnosis.

https://www.who.int/hiv/pub/vct/hiv- molecular-diagnostic/en/

OPS (2016). Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales para el tratamiento y la prevención de la infección por el VIH.

Recomendaciones para un enfoque de salud pública. 2.a edición. https://iris.

paho.org/handle/10665.2/49784

Todos los lugares

Se recomienda la realización de pruebas virológicas tan pronto como sea posible para detectar el VIH a los lactantes que estén expuestos a contraerlo, a fin de tratarlos de inmediato con antirretrovirales y prevenir la morbilidad y la mortalidad.

Para realizar tempranamente pruebas de detección del VIH a los lactantes se pueden utilizar las pruebas de ácidos nucleicos que se han desarrollado y validado para utilizarse en el lugar de atención o cerca de él (recomendación condicional, evidencia de calidad baja).

Una opción puede ser realizar pruebas de ácidos nucleicos al nacer dentro de los protocolos existentes de diagnóstico precoz en los lactantes expuestos al VIH (recomendación condicional, evidencia de calidad baja).

En los lugares con una carga alta de la infección por el VIH, es necesario realizar sistemáticamente pruebas de detección del VIH a los lactantes y los niños con un estado serológico desconocido para el VIH que sean hospitalizados o atendidos para tratar la desnutrición (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).

En los lugares con una carga alta de infección por VIH, es necesario realizar sistemáticamente pruebas de detección del VIH a los lactantes y los niños con un estado serológico desconocido para el VIH en clínicas ambulatorias o centros de inmunización (recomendación condicional, evidencia de calidad baja).

En todos los lugares se debe ofrecer sistemáticamente la posibilidad de prestar servicios de detección del VIH a los niños y niñas biológicos de un progenitor con VIH (o un progenitor que pueda haber fallecido por esta infección), y, si se confirma que tienen infección por VIH o corren un alto riesgo de infección a través de la lactancia materna, se los debe derivar a servicios de tratamiento o prevención para ofrecerles un conjunto más amplio de servicios voluntarios de notificación y derivación asistidos por proveedores de salud.

Se recomienda a las autoridades nacionales de reglamentación que no retrasen la realización de pruebas de diagnóstico precoz al lactante realizando más evaluaciones, sino que lleven a cabo un proceso de registro y aprobación nacional rápido y simplificado para llevar a cabo dicho diagnóstico precoz.

Para más información, póngase en contacto con:

Organización Mundial de la Salud Departamento de VIH/SIDA 20, Avenue Appia 1211 Ginebra 27 Suiza

Correo electrónico: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv

WHO/CDS/HIV//19.31

Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO