Résumé :Le but de ce travail est de rappeler la conduite à tenir pratique devant une séroconversion de toxoplasmo- se chez la femme enceinte et de souligner les difficultés rencontrées dans la prise en charge du nouveau-né dans ce cas. Le risque en cas d’absence de traitement est la survenue de formes graves de toxoplasmose congénitale et la possibilité de survenue de choriorétinite au cours de l’enfance et parfois même à l’âge adulte. Le meilleur traitement est préventif. La sérologie de la toxoplasmose devrait faire partie des examens obligatoires en santé publique, à faire chez toute femme enceinte au Maroc en l’absence d’une détermination au cours du bilan prénuptial.
Mots-clés :Toxoplasmose - congenital - toxoplasmose gressesse - toxoplasmose enfant.
CONDUITE A TENIR PENDANT LA GROSSESSE ET CHEZ LE NOUVEAU-NE
BEHAVIOUR DURING PREGNANCY AND AT THE NEWBORN
A. BARKAT ; L. EL HARIM ; EL MDOUAR ; A. THIMOU ; N. LAMDOUAR BOUAZZAOUI
Abstract :The aim of this work is to underline the difficulies met in the management of a new born whose mother underwent a seroconversion of toxoplasmosis during pregnancy, and to recall the appropriate altitude in the pre- sence of a seroconversion in the pregnant woman. The absence of treatement results in the occurrence of serious forms of congenital toxoplasmosis and chorioretinitis during childhood and sometimes even at adulthood. The best treatement is preventive. Serology of toxoplasmosis should be part of obligatory in public health test for the bene- fit of every pregnant woman in Morocco in the absence of a premarital test if the pre-marriage statement fails to determine so.
Key-words :Congenital - toxoplasmosis - seroconversion- diagnosis.
…O’ƒdG RƒeRÓHƒ°ùcƒ£dG ¢Vôe
Tiré à part :A. Barkat Service de néonatologie (PV), quartier Souissi, hôpital d’enfants, Rabat, Maroc.
¢üî∏e
óæY RƒeRÓHƒ°ùcƒ£dG AGód »∏°üe πjƒ– çhóM óæY á©ÑàŸG á«∏ª©dG á≤jô£dÉH ÒcòàdG ƒg á°SGQódG √òg øe ±ó¡dG :
.OƒdƒŸG êÓY ¢üîj ɪ«a áMhô£ŸG äÉHƒ©°üdG ≈∏Y ó«cCÉàdG ™e ,πeÉ◊G
‘ ’EG ¬°VQGƒY ô¡¶J ’ …òdGh ᪫°ûŸGh ᫵ѰûdG ÜÉ¡àdEG çhóM á«fɵeEG ‘ øªµJ áØ∏àfl äÉHÉ°U’ ¬°Vô©j Úæ÷G á÷É©e ΩóY ¿EG
.ƃ∏ÑdG ø°S
á«eƒª©dG áë°ü∏d »FÉbƒdG èeÉfÈdG øª°V êQóæjh .ÉjQhô°V á«∏°üŸG ájƒeódG π«dÉëàdG AGôLEG ¿CG å«M ,ájÉbƒdG ƒg êÓY ø°ùMCG ¿EG
.êGhõdG πÑb π«∏ëàdG Gòg ôéj ⁄ GPEG Ée ádÉM ‘ πeÉM Ió«°S πc óæY
INTRODUCTION
La toxoplasmose congénitale résulte d’une transmission transplacentaire du parasite toxoplasma gondii, au fœtus à la suite d’une contamination maternelle en cours de gros- sesse. Le risque de contamination fœtale est rare au pre- mier trimestre mais l’atteinte est grave, ce risque augmen- te au deuxième trimestre et devient très fréquent au troi- sième trimestre mais l’atteinte est alors souvent latente. La fréquence de l’atteinte fœtale est d’autant plus élevée que la grossesse est avancée au moment de la contamination maternelle. En effet lors d’une infection toxoplasmique de la mère au cours de la grossesse, le fœtus n’est pas conta- miné dans tous les cas (34 % des fœtus sont contaminés) (1). Ce pourcentage augmente lorsque la contamination est faite en deuxième moitié de grossesse en raison de la sénescence des villosités choriales.
La prévention de cette maladie repose sur la surveillan- ce sérologique des femmes enceintes non immunisées.
A travers une revue de la littérature récente on essayera de tracer une attitude pratique vis à vis de la femme, du fœtus et du nouveau-né en cas d’infection toxoplasmique survenue pendant la grossesse.
CONDUITE À TENIR CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Elle doit être bien connue vue l’importance que peut revêtir cette pathologie. En effet la sérologie anti-toxo- plasmique devrait faire partie du bilan prénuptial ; si elle est positive en l’absence de toute grossesse, il n’y a plus de risque de toxoplasmose congénitale et il ne faut plus faire de sérologie de la toxoplasmose en cas de grossesse ultérieure. Si à la première consultation durant la grosses- se on ne connaît pas le statut immunitaire de la femme vis à vis de la toxoplasmose il faudrait demander une premiè- re sérologie comportant la recherche des Ig G et des IgM spécifiques anti-toxoplasmiques. Si la sérologie Ig G est positive, il ne faut pas se contenter de ce seul dosage mais demander un autre dosage du taux des IGg à un intervalle de trois semaines après le premier prélèvement (et pas avant trois semaines ). Quatre situations sont dès lors pos- sibles (2) :
- Lorsque la sérologie faite au début de grossessemont- re une absence d’IgG et d’IgM : Il s’agit d’une absence d’immunité. Il faut conserver le sérum pendant 12 mois (celui-ci constituerait une référence en cas de séroconver- sion ), insister aupres de la femme sur l’importance de faire des contrôles sérologiques mensuels dans le même labora- toire de préférence jusqu’à l’accouchement ; conseiller la femme sur les mesures d’hygiène (voire tableau I).
- Le deuxième cas de figure concerne le cas où la femme a des IgG anti-toxoplasmiques et dont la sérologie répétée 3 semaines après le premier prélèvement montre des taux stables d’IgG mais l’absence des IgM spécifiques anti- toxoplasmiques : il s’agit d’une femme immunisée dans ce cas il n’y a aucun risque pour le fœtus. Mais si cette femme présente un déficit immunitaire il y a un risque d’une revi- viscence d’une toxoplasmose ancienne capable de conta- miner le fœtus. Dans ce cas la femme doit être suivie et RISQUES ALIMENTAIRES LIÉS À LA VIANDE ET
AUX ALIMENTS SOUILLÉS
Ne manger que la viande bien cuite (min 70 ° C au cœur de la viande)
Eviter las produits à base de viande crue ou subissant une courte maturation
La congélation industrielle semble détruire efficace- ment le parasite
Laver soigneusement les fruits et les légumes avant consommation
Eviter de porter les doigts à la bouche ou aux yeux lors de la manipulation de viande crue
Se laver soigneusement les mains après contact avec de la terre (jardinage ) ou des légumes
RISQUES LIÉ À L’ENVIRONNEMENT D’UN CHAT Si l’on possède un chat il est préférable de ne pas le nourrir de viande crue ; préférer les aliments en boite Eviter tout contact avec du matériel qui a pu être conta- miné par les matières fécales du chat
Ne pas s’occuper de la litière du chat, si cela est inévi- table porter des gants et la désinfecter à l’eau bouillante
Ne pas entreposer la litière du chat à la cuisine Ces règles d’hygiène doivent également être appli- quées sur le lieu de travail, en particulier dans la res- tauration, l’agriculture, la médecine vétérinaire ou le commerce des animaux
Tableau I : PRÉVENTION DE LA TOXOPLASMOSE
Risques liés à l’hygiène alimentaire et à l’environnement
traitée comme une femme séronégative contaminée pen- dant la grossesse.
- La troisième éventualitéconcerne le cas où il y a pré- sence d’IgG et d’IgM anti-toxoplasmiques; s’il existe un test négatif antérieur il s’agit d’une séroconversion qui devrait être confirmée sans délai par un nouveau prélève- ment. Dans ce cas on ne peut conclure à une contamination récente sans avoir fait une deuxième détermination des IgG à 3 semaines d’intervalle ; les méthodes actuelles per- mettant de retrouver les IgM très longtemps après l’infec- tion. Si les IgG augmentent l’infection s’est produite dans les 4 à 8 semaines précédants le premier prélèvement. Si les IgG sont stables l’infection s’est produite plus de deux mois avant le prélèvement.
- Le quatrième cas de figure concerne le casoù il y a pré- sence d’Ig M anti-toxoplasmiques et absence d’Ig G anti- toxoplasmiques. Il s’agit d’une suspicion d’infection récente.
Le contrôle sérologique doit être immédiat avant de com- mencer le traitement par la spiramycine qui risque de retar- der l’apparition des Ig G.
CONDUITE À TENIR VIS À VIS DU FŒTUS : L’infection maternelle confirmée, il faut s’acharner à rechercher une atteinte fœtale toxoplasmique et commencer sans délai le traitement chez la mère par la spiramycine.
En effet le traitement par la spiramycine (9 M d’UI / j ) doit être commencé dès que la séroconversion a été confir- mée et poursuivi jusqu’à la fin de la grossesse. Ce traite- ment parasitostatique et non parasiticide n’a qu’un effet protecteur en empêchant la multiplication et la transmis- sion du parasite au fœtus à travers le placenta, permettant ainsi de réduire la contamination fœtale de 60 % (2). En effet si le bébé est déjà infecté la spiramycine seule n’a qu’une efficacité relative. C’est dire l’importance de s’a- charner pour faire un diagnostic anténatal.
Depuis janvier 1993, il est possible de réaliser une recherche du parasite dans le liquide amniotique par amniocentèse. C’est le gène B1 du parasite toxoplasma gondii qui est recherché par des techniques de biologie moléculaire amplifiées par PCR (3). Cet examen a désor- mais remplacé le prélèvement de sang fœtal concernant le diagnostic de toxoplasmose congénitale. L’amniocentèse et la cordocentèse ne doivent être pratiquées que si on assiste à une séroconversion avec présence d’IgM et si cette séroconversion se situe entre la dixième et la trente- deuxième semaine post conceptionnelle ; avant 32 SA l’é- chographie détectera la toxoplasmose cérébrale ; après cette date, la toxoplasmose congénitale est infraclinique.
Néanmoins le prélèvement de sang fœtal a une valeur pro- nostique lorsque l’infection fœtale existe, il permet d’ap- précier la sévérité de la fœtopathie par la recherche d’une thrombopénie, de produits de dégradation de la fibrine
(PDF) ou de signes biologiques d’hépatite (transaminases sériques). L’échographie fœtale, répétée toutes les quatre semaines, constitue l’examen qui donne le plus d’argu- ments pour réunir les éléments pronostic. Celui-ci dépend du nombre de calcifications et de leurs localisations : la localisation au niveau des noyaux gris centraux étant de pronostic péjoratif. Les dilatations ventriculaires cérébra- les sont également recherchées. La ventriculomégalie évo- lue rapidement pour aboutir à un laminement du paren- chyme cérébral. Les autres images échographiques sont l’expression d’une infection toxoplasmique disséminée : épaississement placentaire, ascite, péricardite, épanche- ment pleural, images denses digestives, grosse rate ou gros foie (4). La fréquence de ces images est directement corré- lée au terme de l’infection avec deux seuils nets à 17 et 23 semaines d’aménorrhée (SA).
L’attitude prénatale préconisée par les auteurs dépend alors des arguments réunis après la détermination du terme de l’in- fection et les données de l’échographie fœtale. L’interruption thérapeutique de la grossesse serait discutée lorsque le foe- tus est infecté avant 16 SA. Les lésions cérébrales sont fré- quentes et graves et la pyriméthamine -sulfamide est téra- togène à cette période de la vie.
Après 17SA le pronostic semble être meilleur. Cependant certains auteurs indiqueraient une interruption de grossesse entre 16 et 28 SA en cas d’atteinte précoce ou d’anomalies échographiques ou biologiques (5). Pour les autres cas un traitement de la femme enceinte doit être commencé. . Ce traitement comporte le schéma suivant :
- Pyriméthamine (malocide“ cp à 50 mg ) 1cp à 50 mg / jour pendant 4 semaines - Sulfadiazine (adiazine“) cp à 500 mg
6 cp par jour pendant 4 semaines - Folinate de calcium (lederfoline“)
2 gellules de 25mg à prendre les 4 ème, 12ème et 21ème jour du traitement par Malocide et Adiazine.
Le traitement par Malocide“ et Adiazine“ doit être réali- sé par cures de 4 semaines entrecoupées de cures de 2 semaines de Rovamycine“ (cp à 3 millions) à la dose de 3 comprimés par jour. Ce traitement doit être poursuivi jus- qu’au terme de la grossesse.
Un hémogramme maternel est nécessaire au début et à la fin de chaque cure de Malocide“ et d’Adiazine“. Des apla- sies médullaires ont été décrites chez les femmes traitées par pyriméthamine sans acide folinique ou lorsqu’on utili- se l’acide folique au lieu de l’acide folinique (6). Le traite- ment installé il faut assurer une surveillance échogra- phique et un prélèvement de sang fœtal 2 fois par mois.
Une échographie restée normale jusqu’à l’accouchement ne peut rassurer sur le risque de choriorétinite qui n’est pas détectable in utéro.
CONDUITE À TENIR CHEZ LE NOUVEAU-NÉ Seulement 1/5 des nouveau-nés contaminés sont symp- tomatiques (5), les formes latentes sont de loin les plus fré- quentes. La toxoplasmose congénitale peut se manifester par l’une des trois formes suivantes : (7, 8)
- Les formes graves :
La forme aiguë multiviscérale associe des signes cuta- nés (ictère, purpura, éruption papuleuse) , un syndrome hémorragique ou une atteinte multiviscérale (hépatomé- galie, splénomégalie, encéphalite, rarement atteinte myo- cardique, pulmonaire ou digestive).
L’encéphalomyélite congénitale qui peut se manifester par une macrocéphalie, associée à une microphtalmie qui revêt un aspect évocateur. Il peut s’agir d’une microcépha- lie par atrophie corticale. L’atteinte du système nerveux central peut se révéler par des troubles de conscience allant de la perte de connaissance jusqu’au coma profond avec des crises convulsives. Le liquide céphalo- rachidien peut présenter une protéinorachie atteignant 10 à 20 g/L. Ailleurs une atteinte choriorétinienne est possible. Associées à ces signes peuvent exister des calcifications intracrâniennes périventriculaires.
Cette forme est souvent mortelle. Des séquelles encépha- lopathiques et oculaires sont fréquentes en cas de survie.
Formes monosymptomatiques :
Elles se présentent sous forme de manifestations cli- niques discrètes survenant à la naissance ou plus tardive- ment. Peuvent alors s’observer des crises convulsives, un retard psychomoteur, une hydrocéphalie, une choriorétini- te ou des calcifications intra crâniennes.
Formes latentes ou infracliniques :
elles sont les plus fréquentes, leur révélation est seule- ment sérologique. Il faut les détecter en vue de les traiter pour éviter la survenue de formes graves à détermination encéphalitique ou oculaire.
Que l’enfant soit symptomatique ou asymptomatique le bilan est nécessaire dès la naissance, il comporte :
A la naissance :
- Des prélèvements parasitologiques du placenta et du cordon avec inoculation à la souris et recherche du parasi- te par polymérase chain reaction ( PCR).
- Des prélèvements sérologiques : le sang du cordon et
celui de la mère doivent être prélevés pour faire la recher- che et le dosage des Ac sériques (Ig G, IgM, Ig A) anti- toxoplasmiques.
- Un examen clinique complet et neurologique, un fond d’œil à la recherche de foyers de choriorétinite.
- Une échographie trans -fontanellaire.
- Une ponction lombaire systématique à la recherche d’une protéinorachie et pour la recherche d’une production propre d’anticorps spécifiques.
A j 5 - j 10 de vie la sérologie doit être refaite chez le nouveau-né (sang - LCR) et chez la mère (sang). Cette sérologie nécessite des techniques très sensibles. En effet il y a de grandes différences entre certaines techniques ; par exemple pour la détection des IgG spécifiques le dye- test et l’agglutination sont sensibles à 2 UI, et l’immuno- fluoréscence indirecte est sensible à 10-12 UI. La présence d’IgM est un signe de toxoplasmose congénitale.
Au terme de ce bilan est considéré comme atteint tout nouveau-né présentant des signes cliniques et ou des preu- ves de synthèse des Ig G : ascension du taux des anti-corps sur des prélèvements fait à deux ou trois semaines d’inter- valle ou présence des Ig M. La synthèse locale d’ anticorps dans le LCR présente aussi un intérêt diagnostique (8).
Le traitement est alors modulé en fonction de l’atteinte néonatale :
- Dans les formes sérologiques pures et symptomatiques bénignes :
Le schéma appliqué est le schéma faible dose. Le traite- ment de ces formes infracliniques a pour objectif de dimi- nuer l’apparition tardive de choriorétinite qui apparaît dans 80 % des cas avant l’âge de 24 mois. Le risque est de 28
% en l’absence de traitement du nouveau-né.
- La spiramycine est prescrite à la dose de 100 mg / kg /j (= 300000 UI /kg/ J) durant deux semaines puis dès la troisième semaine :
- Soit Fanzidar“ (sulfadoxine-pyriméthamine) : 1/2 cp / 10 kg de poids et par semaine (1+20 mg / kg / 10j) durant 12 mois. La substitution en acide folinique ne
serait pas indispensable pour certains auteurs (10).
- Soit Malocide“ 1mg/ kg /j pendant 6 mois, puis 1 mg/kg trois fois par semaine le reste de l’année (10).
L’intérêt de ces deux schémas est l’administration in inter- rompue d’un traitement efficace.
- Dans les formes symptomatiques sévères on applique le schéma fortes doses :
Malocide“ 1mg/kg/ jour pendant 6 mois puis 1 mg/ kg
3 fois par semaines dans les 6 mois suivants.
Il sera associé à la Sulfadiazine : 100mg / kg / jour pen- dant 12 mois avec du folinate de calcium : 50 mg / semai- ne pendant 12 mois (9). Il sera également pratiqué un hémogramme de contrôle 2 fois par mois pendant les deux premiers mois, puis 1 fois par mois le long du traitement.
La surveillance sérologique doit être effectuée à 1 mois, puis tous les trois mois jusqu’à 1 an. Un rebond sérolo- gique est constaté dans 80% des cas à la fin de la premiè- re cure de traitement et nécessite le plus souvent une repri- se de traitement pour une durée de 6 mois.
La surveillance ophtalmologique doit être poursuivie à vie pour certains auteurs. D’autres conseillent un fond d’œil 2 fois par an jusqu’à la puberté (11).
CONCLUSION
La toxoplasmose congénitale est une affection grave.
Son pronostic peut être complètement changé par un dia- gnostic anténatal et un traitement précoce . Le meilleur traitement est préventif. La prévention implique une édu- cation sanitaire des femmes enceintes en âge de procréer.
La sérologie de la toxoplasmose devrait faire partie des examens obligatoires en santé publique, à faire chez toute femme enceinte. Des règles hygièno-diététiques strictes doivent être suivies pour éviter la contamination des fem- mes enceintes non immunisées.
1- H. Pousse, M. Chakroun, ;Toxoplasmose congéni- tale ; Maghreb Médical -N°263-janvier 1993 ; p:16-20
2- A. Raeber.Faut -il introduire un programme de pré- vention de la toxoplasmose congénitale en Suisse ? schwei- zerische medizinische wochenscrift. Supplementum.1995, Vol 65,p : 5s-9 s.
3- P. Hohlfeld.. Conséquences pédiatriques du diagnos- tic anténatal ; Arch Pédiatr 1999 ; Suppl 2 : 238 -40.
4- F. Daffos, R. Nobre ; Toxoplasmose congénitale : conduite à tenir ; J pédiatr puériculture 1997 ; 10: 4 -7
5- Ph. Thulliez.Toxoplasmose et grossesse- Médecine des maladies infectieuses. 1993 ; 23 , Spécial : 170-175
6- A. Ragala. C. Ouazzani.; Dépistage de la toxoplas- mose fœtale ; Bulletin S.M.S.M-tome VIII - Numéro 4 - août 1997
7- I. Swittal, PH. Dufour. A.S. Ducloy, D. Vinatier, Ch.
Bernardi, J.C. Monnier. et all ; Aplasie médullaire au cours du traitement d’une toxoplasmose congénitale lors d’une grossesse gémellaire; J. gynécol. obstét. biol Repord.
1993, 22, 513-516
8- N. Lamdouar Bouazzaoui.Maladies infectieuses du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant .1989 ; La toxo- plasmose congénitale ; pge:145-158
9- BS. Benjelloun Dakhama ; L. El Harim Roudies, A.
Regragui, A. Assermouh ; C. Mahraoui ; M. Jorio ; A.
ElMalki Tazi ;La toxoplasmose congénitale à propos de 4 cas, Maroc Médical, tome 22 n° 3, septembre 2000-194- 200
10-B.Vaudaux, CH. Rudin, C. Kind, U.B. Schaad H.E.
Gnehm, D. Nadal et all; Toxoplasmose congénitale : prise en charge pédiatrique ; Texte de consensus des pédiatres infectiologues suisses. schweizerische medizinische wochens- crift. Supplementum.1995, Vol 65, p : 70s-80s.
11-B. Fortier, C. Coignard -chatin, A. Dao, V .Rouland, AS Valat, D.Vinatier, T. Lebrun ; Etude des poussées cli- niques évolutives et des rebonds sérologiques d’enfants atteints de toxoplasmose congénitale et suivis durant les deux premières années de vie ; Arch Pédiatr 1997 ; 4 ; 940 - 946