Radiochimiothérapie pour le traitement des cancers de vessie inﬁltrant le muscle : modalités,

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Progrèsenurologie(2012)22,13—16

Disponibleenlignesur

www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Radiochimiothérapie pour le traitement des cancers de vessie inﬁltrant le muscle : modalités,

surveillance et résultats. Mise au point du comité de cancérologie de l’Association franc ¸aise d’urologie

Chemoradiotherapy for muscle-invasive cancer: Methods, surveillance and results. An update from the committee of cancer from the French National Association of Urology

H. Quintens

^∗

, M. Roupret , S. Larré , Y. Neuzillet , G. Pignot , E. Compérat , H. Wallerand , N. Houédé , C. Roy , M. Soulié , C. Pﬁster , Membres du CC-AFU

¹

Départementd’urologie,institutArnault-Tzanck,avenueduDr-Donat, 06700Saint-Laurent-du-Var,France

Rec¸ule25juillet2011;acceptéle28septembre2011 DisponiblesurInternetle9novembre2011

MOTSCLÉS Cancerdevessie; Traitement conservateur; Radiothérapie; Chimiothérapie; Radiochimiothérapie; Préservationvésicale

Résumé Lacystectomieradicaleest letraitementderéférence descancers inﬁltrantsde vessienonmétastatiques.Desstratégiesdeconservationduréservoirvésicalpeuventêtredis- cutéesdansdescassélectionnés.Leursbutssontdegarantiruncontrôlelocaletunesurvie identiquesàceuxdelacystectomieradicale,enconservantunevessiefonctionnelleetune bonnequalitédevie.Lecandidatidéalàuntraitementconservateurdelavessieestunpatient avecunepetitetumeur,destadeT2pourlaquelleunerésectionendoscopiquecomplètede latumeurvésicaleestréalisable,quin’estpasassociéeàuncarcinomeinsituetsanshydro- néphrose.Lestauxdesurvieàcinqansetàdixanssontapproximativementde50%et35% etsontcomparablesàceuxobtenusaprèscystectomie.Environ80%dessurvivantspréservent leurvessieet,parmiceux-ci,75%ontunevessiefonctionnelle.

KEYWORDS Bladdercancer;

Summary Radicalcystectomyisthetreatmentofchoicefornon-metastatic,muscleinﬁltra- tingbladdercancer.However,bladder-sparingapproachescanbediscussedincarefullyselected

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:quintens.h@orange.fr(H.Quintens).

1 Travailducomitédecancérologiedel’AFU(CC-AFU).

doi:10.1016/j.purol.2011.09.016

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14 H.Quintensetal.

Conservative treatment;

Radiationtherapy;

Chemotherapy;

Radiochemotherapy;

Bladder-preservation

patients.Bladder-preservationprotocolsaimtoguarantylocalcontrolandsurvivalwithafunc- tionalbladderandagoodqualityoflife.Theidealcandidateforbladder-preservationtherapyis apatientwithasmalltumor,stageT2,inwhomacompletetrans-urethralresectionoftheblad- dertumorisachievable,whohasnoassociatedcarcinomainsituorhydronephrosis,andwho ismedicallyﬁttoreceivechemotherapy.The5-and10-yearsurvivalratesformuscle-invasive tumorsareapproximately50%and35%,comparabletotheresultsachievablewithcystectomy.

Approximately80%oflong-termsurvivorswillpreserveanativebladder,andapproximately75%

ofthemwillhaveanormal-functioningbladder.

Introduction

Le traitement des tumeurs de vessie inﬁltrant le muscle (TVIM)nonmétastatiquesestactuellementorganiséautour delaréalisationd’unecystectomietotale encombinaison éventuelle avec des traitements de chimiothérapie sys- témique néoadjuvants ou adjuvants. Une alternative au traitement radical est un traitement conservateur pré- servant le réservoir vésical en proposant une résection endoscopique de la tumeur et une association de radio- chimiothérapie[1].Cetteoption conservatricerequiertun schémathérapeutiquespéciﬁqueetunesurveillanceadap- tée.Lebutdecetravailestdeprésenterlesmodalitésde cetraitementconservateurdesTVIM.

Principes de la radiochimiothérapie des cancers inﬁl- trantsdelavessie:

• le traitementconservateurdoitrespecter certainsprin- cipes: la résection endoscopique de la tumeur doit êtrecomplète. Elleestsuivieparuneradiothérapie,en association avecunechimiothérapieradiosensibilisante.

Au décoursde cette première étape, une réévaluation endoscopique(secondlook)avecexamenanatomopatho- logique de la réponse est requise. En cas de réponse complète,unesurveillanceendoscopiquerapprochéeest organiséedans le but dedétecter une récidive. Encas d’échec, une cystectomie de sauvetage chez les non- répondeursestenvisageable.Letraitementconservateur est discutédans quelquescas seulement;sélection des tumeurs:lésionT2uniquesansCISetsanshydronéphrose, carlestadetumoralinﬂuencelecontrôlelocaletlasur- vie et sélection des patients: âge, comorbidités, états cardiaque,hématologiqueetnéphrologique[2];

• le patient âgé représente une situation particulière; la radiochimiothérapiepeut constituer uneoption inté- ressante sous réserve d’une évaluation oncogériatrique appropriée.Le cisplatine à faibledose peut être admi- nistré à des patients de plus de 80ans; grâce à l’hyperhydratation la nephrotoxicité du cisplatine est limitéeà5%etn’augmentepasavecl’âge.Parailleurs, l’âgen’estpasunfacteurassociéavecunaccroissement deladetoxicitéaiguëdelaradiothérapiesurtoutlorsque ladoseestinférieureà70Gy[3].

Les modalités thérapeutiques La résection endoscopique

Le caractère complet et exhaustif de la résection est associé à une amélioration du taux de réponse complète

aprèstraitementinitial,delasurvieglobaleàdixansetde lasurvieavecpréservationvésicaleàcinqans[2,4].

Les protocoles de radiochimiothérapie

Plusieurs schémas de dose sont utilisés; le plus répandu est unprotocoledélivrant 65à 66Gyenfractionsde1,8à 2Gy, cinq jours par semaine. D’autres centres proposent unprotocolespécifiquedit enirradiationhypofractionnée avecdeuxséancesquotidiennes(IHF2SQ)de3Gy(auxjours j1—3—15—17et 2,5Gy à j29—31—42—44) consistant en un hypofractionnementavecdesarrêtsprogrammésdetraite- mentetunechimiothérapieconcomitante [5].Laquestion du contrôle cystoscopique et biopsique intermédiaire «à mi-dose»(enfaità40—45Gy)d’irradiationestencorelar- gementdébattue.Cetteévaluationcomporteunscanneret unecystoscopieavec,soitunecartographiebiopsiquesysté- matique,soitunebiopsieencasdetumeurvisiblecoupléeà unecytologieurinaire.Cetteévaluationdoitobjectiverune réponsecomplètedéfinieparuneabsencedetumeurvisible etdecellulestumoralesavantdepoursuivrelaradiothéra- pieàpleinedose.Lachimiothérapieconcomitanteassocie généralementfluorouracileetcisplatine oucisplatine seul [6,7].

L’évaluation de la réponse au traitement initial

Laréponseautraitementinitialestuncritèrepronostique essentiel. L’absence de réponse complète est associée à l’apparitiondemétastasesàcinqans:de48%contre21%en casderéponsecomplète[2]avecunesurvieglobaleàcinq ansde29%contre73%encasderéponsecomplète[8].

Enl’absencederéponse complète,unecystectomiede sauvetage est indiquée, dans le cas contraire une sur- veillanceestinstaurée.

La surveillance

La surveillance recherchera des récidives pelviennes, des métastases à distance et, avec un risque moindre, l’apparitiondetumeursdelavoieexcrétricesupérieure[9].

L’évolutionmétastatiqueenl’absencederécidivelocaleest del’ordrede15%àcinqansetonestimeaussiqu’environ 20% des patients auront une cystectomie au cours de la surveillance après réponse complète [10]. La surveillance spéciﬁque par cystoscopie et cytologie urinaire est habi- tuellement trimestrielle pendant un an, puis semestrielle pendant cinq anspuisannuelle[9].Encas derécidive, le

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Radiochimiothérapiepourletraitementdescancersdevessieinﬁltrantlemuscle 15 traitement sera adapté à son caractère inﬁltrant ou non

inﬁltrant.

Absence de récidive

Dans un travail du MGH, chez 49patients évalués après traitement conservateur de vessie (suivi médian 6,3ans), une analyse urodynamique met en évidence une compli- ance vésicale normale chez75% des patients sans notion dedysurienid’anomaliedelacapacitévésicale.Uneana- lysedelaqualitédevierapporteque85%despatientsn’ont aucunoupeudesymptômesvésicaux,que22%présentent des troubles digestifs modérés (urgences rectales) etque 50% des hommesdécrivent unefonction érectilenormale [11].UneanalyseéquivalenteparLagrangedansuntravail duGetug97-015metenévidenceunequalitédeviesatisfai- santeaprèspréservationvésicalechez53patientsavecun suiviprolongédehuitans[12].

Latoxicitépelviennetardivedegrade3aprèsradiothéra- pieconcerne7%despatients[13],avecunetoxicitéurinaire (urgences,pollakiurie,hématurie)chez5,7%etunetoxicité rectale (occlusion, rectite) chez 1,9%, mais pas de toxi- citédegrade4ni demortalitéspéciﬁque.Ledélaimoyen d’apparitionaprèsradiothérapieestde18moispourlatoxi- citéurinaireetde25moispourlatoxicitérectale.Ladurée moyenneestdeseptmois.Aucunélémentprédictifdecette toxicitén’aétémis enévidence.Lescystectomiestotales secondairespourcomplicationsfonctionnellestardivessont rares:3/186patientsdanslasériedeErlangen[2]etaucune pour190patientsdanslasériedeMGH[14].

Récidive tumorale

Aprèsréponse complètelarécidivevésicalepeut êtrenon infiltranteouinfiltrante.Lerisquederécidivelocaleaprès réponse complète initialevarie de 14% à 43% à cinq ans et30%à50%decespatientsprésententunerécidiveinfil- trante.Laplupartdesrécidiveslocalessurviennentdansun délaide12à24moisaprèsle traitement initial.Des réci- divestardivesàcinqansetplusontétédécritesjustifiant unesurveillanceprolongée[15].

En cas de récidive vésicale non infiltrante, 80% des patientssont traitésparrésectionendoscopiquecomplète avecousanstraitementendovesical.Aprèscetraitement, letauxderécidivevésicaleestde36à52%etletauxdepro- gressionversunelésioninfiltrantede0à19%.Cesrésultats sontcomparablesauxrésultatsobtenusencasdetumeurs noninfiltrantesdenovoendehorsd’uncontextederadio- thérapievésicale.Lesrécidiveslesplusfréquentessontles carcinomesinsituapparaissantgénéralementmoinsdedeux ans après le traitement initial [16]. Les arguments de la contre-indicationdesinstillationsdeBCGaprèsirradiation del’airevésicaleétaitfondéssurlapossibleaugmentation de perméabilité de la barrière urine/sang et, par consé- quent,durisqued’effetindésirablegravepardissémination hématogèneduBCG[17].Chezlespatients neprésentant pasdesignedecystiteradique,letraitementparBCGaété proposécommealternativeà lacystectomiedesauvetage avec des résultats intéressants. La survenue de récidives noninfiltrantesn’affectepaslasurviespécifique(72%après

récidivesuperﬁciellecontre79%sansrécidivelocaleàdix ans,p=0,78),maisréduitletauxdepréservationvésicale (50%aprèsrécidive superﬁciellecontre76%sans récidive localeàdixans,p<0,001)[18].LetraitementparBCGest leplussouventbientoléré,malgrélaradiothérapie,etn’a étéinterrompuquedanstroiscassur27traitésparZietman etal.[16].

Encasderécidivevésicaleinﬁltrante,seulelaréalisation d’unecystectomiedesauvetageoffreaupatientunepossi- bilitédeguérisonàlaconditiond’unechirurgieenmarges saines [19]. Cette intervention n’est légitime qu’avec un bilan d’extension sans métastases ni extension pelvienne extravésicale. Dans ce cas, l’IRM offrirait une spéciﬁcité supérieureauscannerdanslebilanlocorégional[20].Dans touslescas,iln’existeaucuneguérisonpossibleencasde margespositives:unecystectomiedesauvetagenedoitêtre envisagée que si une exérèse tumorale complète semble réalisable[19].Cette chirurgiemajeure estassociée àun tauxdecomplications postopératoireetdemorbiditénon négligeable.Dansuneétudemulticentriquecomparantles résultatsdescystectomiestotaleprimaireoudesauvetage, Chahaletal.ontsoulignélepronosticpéjoratifdelacystec- tomiedesauvetageavecunemortalitépostopératoireàun moisde8,8%contre3,1%encasdecystectomieprimaire.

Lescomplications intestinalessont la principale causede morbiditéetdemortalitéavec8,7%defistulesdigestiveset unemortalitéassociéed’environ60%[21].Cerésultatn’a cependantpasétéconfirmédansuneétudemonocentrique deManchesteroùletauxdecomplicationspostopératoires entrecystectomieprimaireoudesauvetagen’estpassigni- ficativementdifférent.Ànoterquetouslespatientsétaient dérivésparurostomiecutanée trans-iléalenoncontinente etquelespatientstraitésparradiothérapieavaientuntaux plus important de complications tardives stomiales (5,7% vs2,1%).Lesauteurscorroborentces bonsrésultats après radiothérapieàleurexpérienceetaunombredecystecto- miesréalisées[22].

Letauxdesténosedel’anastomoseurétéro-iléalen’était pas différent dans les deux groupes et ce résultat est conforme à l’étude deKatkoori et al. [23] quirelataient un taux de 1,5% de sténose anastomotique sans diffé- renceavecousansradiothérapiepréalable.Ledélaimoyen d’apparitiondessténosesanastomotiquesétaitdedixmois postopératoire.

Lespossibilitésderemplacementvésicalaprèséchecde radiochimiothérapiesont limitées à quelquescas particu- liers.Danslaséried’ULM,1570cystectomiestotalesontété effectuéesentre1986et2008,dont1002néovessiesiléales; parmicespatientsseulement94patientsavaientdesanté- cédents de radiothérapie pelvienne (6%) et seulement 25néovessiesiléalesont étépossibles.Grâceàune sélec- tion stricte, les complications postopératoires à 90jours n’étaientpasdifférentesavecousansradiothérapiepréa- lable(66%vs52%);lerésultatfonctionnelétaitsatisfaisant avecune continence parfaite de jouret de nuit obtenue dans19des25cas[24].

Conclusion

Après radiochimiothérapie, environ 70à 80% des patients peuventpréserver leur vessie à long terme et,dans 75%

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16 H.Quintensetal.

descas,lavessieserafonctionnelleavecunequalitédevie correcte. Le candidat idéal à ce traitement conservateur est un patient présentant des comorbidités limitées, une petitelésionvésicaledestadeT2sanscisassociénihydro- néphrose.C’est également dans ce cas uncandidat idéal pourlacystectomie totale.Lepatientdoit êtreconscient qu’unesurveillancerapprochée doitêtre réaliséeavecun tauxderécidivepouvantdépasser40%dontlamoitiésera inﬁltrantes.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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