Me´decine et pratiques
Lucie Veron1, Delphine Wehrer1, Gise`le Annerose-Zephir1, Patricia Pautier2
1Gyne´cologue, Institut Gustave Roussy, service de gyne´cologie, 114, rue Edouard Vaillant, 94800 Villejuif, France
<lucie.veron@gustaveroussy.fr>
2Oncologue me´dical, Institut Gustave Roussy, chef de service du service de gyne´cologie, Villejuif, France
Le laser pour traiter la se´cheresse vaginale en cance´rologie
Retour d’expe´rience a` l’Institut Gustave Roussy
Re´sume´
La se´cheresse vulvo-vaginale est un symptoˆme fre´quent et handicapant chez les femmes traite´es pour un cancer. Un des traitements possibles est le laser vaginal, qui a de´montre´ dans plusieurs e´tudes une efficacite´ significative chez des femmes ayant eu un cancer du sein. Nous pre´sentons, dans cet article, notre expe´rience de l’utilisation du laser vaginal chez des femmes traite´es pour un cancer du sein a` l’Institut Gustave Roussy, a` Villejuif, et souffrant d’une se´cheresse vaginale se´ve`re.
Mots cle´s :se´cheresse vulvo-vaginale, laser, dyspareunie, cancer.
L
es diffe´rents traitements oncologiques peu- vent avoir des re´percussions importantes sur la qualite´ de vie gyne´cologique et sexuelle des femmes[1]. En effet, les symptoˆmes gyne´cologiques induits par les traitements sont souvent ceux de´crits en cas de me´nopause : se´cheresse vulvo-vaginale entraıˆnant des irritations ge´nitales ou inconfort, douleurs pendant les rapports (dyspareunie), sai- gnements pendant les rapports, troubles urinaires (impe´riosite´s mictionnelles, bruˆlures mictionnelles, parfois infections urinaires a` re´pe´tition) [2]. Il peut exister e´galement une baisse de la libido qui est multifactorielle. La chimiothe´rapie induit souvent une ame´norrhe´e qui peut eˆtre de´finitive[3] et donc une me´nopause parfois pre´coce. La radiothe´rapie pelvienne a un impact sur les ovaires, mais e´galement sur les tissus vaginaux [4]. La chirurgie peut fortement perturber le fonctionnement vaginal et parfois induire une me´nopause pre´coce (en cas d’ablation des ovaires). Enfin, l’hormonothe´rapie, prise pendant plusieurs anne´es dans le cadre du traitement d’un cancer du sein par exemple, induit aussi des symptoˆmes lie´s a` une privation enœstroge`nes, meˆme chez des femmes de´ja` me´no- pause´es avant le traitement[1].
Ces symptoˆmes sont souvent peu aborde´s en consultation avec l’oncologue et peuvent eˆtre tre`s handicapants pour les femmes [5]. Ils peuvent e´galement eˆtre un facteur de non-adhe´rence aux traitements anticance´reux, comme l’hormonothe´ra- pie par exemple[6].
Il existe diverses options the´rapeutiques pour traiter les symptoˆmes lie´s a` la se´cheresse vulvo- vaginale. Dans certains cas, un traitement hormonal per os ou local est possible, comme lors d’une me´nopause classique[7-9]. Cependant, dans certains types de cancers, notamment hormonode´pendants comme le cancer du sein, un traitement hormonal oral est strictement contre-indique´[10]. Il y a peu de donne´es sur l’effet au long terme des topiques locaux hormonaux, comme les ovules ou cre`mes vaginales, sur le risque de re´cidive des cancers du sein, c’est pourquoi la balance be´ne´fices/risques d’un tel traitement doit eˆtre syste´matiquement discute´e avec l’oncologue, en particulier pour un traitement prolonge´. Certains topiques locaux a` base d’acide hyaluronique peuvent avoir un effet be´ne´- fique, mais souvent moindre que les traitements
Tire´s a` part : L. Veron
BulletinInfirmierdu Cancer 103 Vol.20-n83-2020
doi:10.1684/bic.2020.121
hormonaux [11]. De plus, ces traitements locaux (ovule, cre`me) sont contraignants car ne´cessitent d’eˆtre utilise´s re´gulie`rement (2-3 fois par semaine voire quotidiennement) et au long cours.
Le laser est de´ja` utilise´ depuis plusieurs anne´es pour le traitement du syndrome ge´nito-urinaire de la me´nopause (associant se´cheresse vulvo-vaginale et troubles urinaires)[12-17]. Le traitement comporte en ge´ne´ral trois se´ances (parfois quatre) a` un mois d’intervalle [18]. Les effets be´ne´fiques ont e´te´
principalement mesure´svialeVaginal Health Index Score (VHIS), qui e´value l’e´lasticite´ vaginale, les se´cre´tions vaginales, le pH, l’hydratation vaginale et l’e´pithe´lium vaginal. Un traitement par laser permet une nette ame´lioration du VHIS, avec un effet qui persiste au long terme, souvent plus d’un an apre`s le traitement. Aucun effet secondaire notable n’a e´te´
note´ lors de ces e´tudes. Des e´tudes ont montre´ que le laser seul ou en combinaison avec un traitement local a` base d’estriol avait de meilleurs re´sultats en termes d’ame´lioration de la dyspareunie, des bruˆlures et de la se´cheresse vaginale que l’estriol seul[19, 20].
Il existe deux sortes de laser pour traitement de la se´cheresse vaginale : le laser CO2 fractionne´ et le laser Erbium-Yag. Le laser CO2 fractionne´ est utilise´
depuis longtemps en dermatologie pour l’ablation de le´sions, de cicatrices ou la re´ge´ne´ration de la peau, graˆce a` un effet de remodelage dermique et de stimulation collage´nique [21]. A` la suite de micro- ablations provoque´es par le laser, des cytokines sont relargue´es entraıˆnant un remodelage tissulaire (viala collage´ne`se et l’augmentation de la cellularite´) et une ne´oangioge´ne`se[14, 22, 23]. Le laser Erbium-Yag est une alternative au laser CO2 fractionne´. Il posse`de une action non ablative graˆce a` la diffusion thermique. L’exposition a` la chaleur entraıˆne initialement une contraction rapide des fibres de collage`ne et un resserrement des tissus. La chaleur stimule e´galement la prolife´ration cellulaire, la collage´ne`se et l’angioge´ne`se [24-26], re´sultant en un e´paississement et une ame´lioration de l’e´lasticite´
des tissus.
Dans le cadre de la se´cheresse vaginale chez les patientes ayant eu un cancer du sein, plusieurs e´tudes, certaines re´trospectives et d’autres prospec- tives, ont montre´ une efficacite´ d’un traitement par laser, que ce soit un laser Erbium-Yag ou un laser
CO2 fractionne´. Les e´tudes portent souvent sur un faible nombre de patientes et sont des e´tudes de cohorte [27-29]. Ne´anmoins, il semble que le laser soit efficace au moins pendant 12 mois[29], et aucun effet secondaire se´ve`re n’a e´te´ reporte´. Cependant, il n’existe actuellement aucune e´tude qui e´value l’efficacite´ et la se´curite´ du traitement a` long terme, en particulier sur le risque d’infection a` papilloma- virus.
A` l’Institut Gustave Roussy, nous avons lance´ une e´tude monocentrique en 2018, intitule´e MENOLA- SER, avec un laser CO2 fractionne´ qui nous avait e´te´
preˆte´. Le but e´tait de montrer l’efficacite´ d’un traitement par laser vaginal sur la se´cheresse vulvo-vaginale chez des femmes ayant eu un cancer du sein, pour favoriser l’achat d’un laser a` l’Institut en cas d’efficacite´. Quarante-six femmes ont e´te´
incluses dans l’e´tude et ont eu pour la plupart trois se´ances de laser a` un mois d’intervalle. L’efficacite´ du traitement a e´te´ e´value´e avant la 3ese´ance de laser, 6 mois et 18 mois apre`s la fin du traitement, avec la pre´sence d’atrophie ou non sur le frottis, la mesure du pH vaginal, un questionnaire de qualite´ de vie sexuelle (Female Sexual Function Index[FSFI]), un questionnaire sur les troubles urinaires (Ditrovie) et un questionnaire sur la qualite´ de vie en ge´ne´ral (SF12). Nous sommes actuellement en train de re´colter les dernie`res donne´es. Les femmes avaient, a`
la demande, une se´ance d’entretien 18 mois apre`s la fin du traitement pour en maintenir les effets.
Les patientes de l’Institut ayant eu un cancer du sein et souffrant de se´cheresse vaginale ont continue´
a` eˆtre traite´es par laser, meˆme sans participer a`
l’e´tude, puisqu’apre`s la fin du preˆt du laser CO2 fractionne´, un laser Erbium-Yag a e´te´ e´galement preˆte´.
Depuis fin 2019, suite aux te´moignages de femmes traite´es par laser, le service de gyne´cologie de l’Institut Gustave Roussy a finalement achete´ une machine laser ; le choix s’est porte´ sur le laser CO2 fractionne´, mais nous avons e´galement constate´
l’efficacite´ du laser Erbium-Yag. Actuellement, trois gyne´cologues et une interne en gyne´cologie utilisent le laser et ont la capacite´ de traiter un maximum de cinq patientes par consultation, car nous avons acquis cinq pie`ces a` main (qui ne´cessitent une ste´rilisation apre`s chaque utilisation) (figure 1). La demande principale concerne les femmes traite´es
BulletinInfirmierdu Cancer 104 Vol.20-n83-2020
Me´decine et pratiques
pour un cancer du sein ; la plupart ont un traitement par hormonothe´rapie. Le traitement est compris dans l’offre de soins de l’hoˆpital. Les conditions pour recevoir le traitement laser sont les suivantes : avoir des symptoˆmes de se´cheresse vulvo-vaginale non soulage´s par les traitements topiques, avoir un frottis re´cent normal (si ante´ce´dent d’anomalie au frottis avoir e´galement un test HPV ne´gatif), ne pas avoir de signes d’infection vaginale, ne pas avoir ses re`gles au moment du traitement, ne pas avoir de pousse´e d’herpe`s ge´nital au moment du traitement, et ne pas avoir applique´ de topique local quelques jours avant le traitement. En cas d’ante´ce´dent d’herpe`s ge´nital, une prophylaxie par Ze´litrex est prescrite.
Le traitement se de´roule en consultation de gyne´cologie et dure moins de 5 minutes. Le laser se trouve au bout d’un tube en me´tal sur lequel on applique une pie`ce a` main ste´rilise´e qui est introduite dans le vagin de la patiente. Il faut deux tirs de laser pour traiter une petite surface a`
360 degre´s. Le tube avec le laser est retire´
progressivement afin de traiter le vagin dans toute sa longueur. Le traitement n’est pas douloureux, cependant la patiente peut ressentir une geˆne lorsque le laser se rapproche de l’orifice vaginal, car les tissus sont plus fragiles a` cet endroit. En cas de geˆne ressentie par la patiente, le me´decin adapte les parame`tres du laser pour les derniers centime`tres/
millime`tres a` traiter. La patiente et le me´decin portent des lunettes pour se prote´ger du laser durant toute la se´ance. Les consignes post-traitement sont : pas de
rapport sexuel, pas de bain, pas de piscine/mer, pas de traitement topique local pendant une semaine apre`s la se´ance pour laisser le temps aux tissus vaginaux de cicatriser. En ge´ne´ral, les patientes n’ont aucun effet secondaire ; il peut exister parfois une sensation de chaleur fugace apre`s traitement voire des petites traces de sang apre`s la se´ance. Il existe aussi un dispositif permettant de traiter les tissus vulvaires en cas d’atrophie vulvaire importante. Le principe de traitement est le meˆme, sauf que le laser est externe et est applique´ sur une surface de peau d’environ 1 cm2. Les se´ances sont re´pe´te´es a` un mois d’intervalle pour un total de trois se´ances. Une se´ance d’entretien peut ensuite eˆtre re´alise´e de`s que la patiente en ressent le besoin (diminution des effets), en ge´ne´ral au moins un an apre`s la fin du traitement initial.
A` l’Institut Gustave Roussy, nous avons pour l’instant de´cide´ de ne pas traiter prioritairement les femmes ayant eu un cancer lie´ au papillomavirus, car nous n’avons pas assez de donne´es de se´curite´ sur l’utilisation du laser quant au risque de favoriser une infection a` papillomavirus dans cette population.
Quand nous aurons re´duit notre liste d’attente de patientes avec ante´ce´dent de cancer du sein qui souhaitent un traitement par laser, nous envisage- rons de proposer le traitement a` des patientes avec ante´ce´dent d’irradiation de la sphe`re pelvienne ou avec ante´ce´dent de greffe he´matologique. En effet, en cas d’irradiation pelvienne (radiothe´rapie et/ou curiethe´rapie), les effets secondaires, quasiment syste´matiques, sont une nette atrophie et une fragilisation du tissu vaginal et/ou vulvaire, entraıˆ- nant des symptoˆmes de se´cheresse vulvo-vaginale.
Pour les femmes ayant eu une greffe he´matologique, les nombreux traitements de chimiothe´rapie et immunosuppresseurs au long cours provoquent une atrophie des tissus ge´nitaux, parfois accompa- gne´e de signes de re´action de greffeversushoˆte.
Les femmes sont en ge´ne´ral satisfaites de l’effet du laser sur la se´cheresse vulvo-vaginale. Cependant, le traitement par laser n’est parfois pas efficace a` 100 % et il faut continuer a` appliquer les topiques locaux.
Les symptoˆmes sont beaucoup moins handicapants, et des femmes ont pu retrouver une vie sexuelle e´panouissante. Certaines patientes n’ont malheu- reusement pas ressenti d’effets be´ne´fiques du laser.
A` l’Institut Gustave Roussy, la liste d’attente est Figure 1. Exemple d’une pie`ce a` main pour le
traitement par laser.
BulletinInfirmierdu Cancer 105 Vol.20-n83-2020
Me´decine et pratiques
longue, mais nous nous efforc¸ons d’augmenter le nombre de patientes traite´es chaque mois. D’autres e´tudes doivent eˆtre mene´es, notamment des e´tudes de se´curite´ a` long terme concernant le risque d’infection a` papillomavirus et des e´tudes pour d’autres indications en cance´rologie. Quoiqu’il en soit, le traitement par laser est tre`s prometteur, et les femmes sont demandeuses !
Liens d’inte´reˆts :les auteurs de´clarent ne pas avoir de lien d’inte´reˆt.
& Re´fe´rences
1.Ferreira AR, Di Meglio A, Pistilli B,et al. Differential impact of endocrine therapy and chemotherapy on quality of life of breast cancer survivors: a prospective patient-reported outcomes analysis.Ann Oncol2019 ; 30(11) : 1784-95.
2.Howard-Anderson J, Ganz PA, Bower JE, Stanton AL. Quality of life, fertility concerns, and behavioral health outcomes in younger breast cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst2012 ; 104(5) : 386-405.
3.Walshe JM, Denduluri N, Swain SM. Amenorrhea in pre- menopausal women after adjuvant chemotherapy for breast cancer.J Clin Oncol2006 ; 24(36) : 5769-79.
4.Viswanathan AN, Lee LJ, Eswara JR, et al. Complications of pelvic radiation in patients treated for gynecologic malignancies.
Cancer2014 ; 120(24) : 3870-83.
5.Fallowfield L, Cella D, Cuzick J, Francis S, Locker G, Howell A.
Quality of life of postmenopausal women in the arimidex, tamoxifen, alone or in combination (ATAC) adjuvant breast cancer trial.J Clin Oncol2004 ; 22(21) : 4261-71.
6.Pistilli B, Paci A, Ferreira A. Serum detection of non-adherence to adjuvant tamoxifen and breast cancer recurrence risk.J Clin Oncol2020. [Epub ahead of print]. Doi : 10.1200/JCO.19.01758.
7.Rioux JE, Devlin C, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS.
17beta-estradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis.Meno- pause2000 ; 7(3) : 156-61.
8.Kroll R, Archer DF, Lin Y, Sniukiene V, Liu JH. A randomized, multicenter, double-blind study to evaluate the safety and efficacy of estradiol vaginal cream 0.003% in postmenopausal women with dyspareunia as the most bothersome symptom.
Menopause2018 ; 25(2) : 133-8.
9.Constantine GD, Simon JA, Pickar JH,et al. The REJOICE trial: a phase 3 randomized, controlled trial evaluating the safety and efficacy of a novel vaginal estradiol soft-gel capsule for sympto- matic vulvar and vaginal atrophy.Menopause2017 ; 24(4) : 409-16.
10.Holmberg L, Iversen O-E, Rudenstam CM,et al. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors.J Natl Cancer Inst2008 ; 100(7) : 475-82.
11.Sussman TA, Kruse ML, Thacker HL, Abraham J. Managing genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors receiving endocrine therapy.J Oncol Pract2019 ; 15(7) : 363-70.
12.Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N,et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study.
Climacteric2014 ; 17(4) : 363-9.
13.Siliquini GP, Tuninetti V, Bounous VE, Bert F, Biglia N.
Fractional CO2 laser therapy: a new challenge for vulvovaginal atrophy in postmenopausal women.Climacteric2017 ; 20(4) : 379-84.
14.Salvatore S, Leone Roberti Maggiore U, Athanasiou S,et al.
Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: anex vivo study.Menopause 2015 ; 22(8) : 845-9.
15.Gambacciani M, Palacios S. Laser therapy for the restoration of vaginal function.Maturitas2017 ; 99 : 10-5.
16.Gonza´lez Isaza P, Jaguszewska K, Cardona JL, Lukaszuk M.
Long-term effect of thermoablative fractional CO2 laser treatment as a novel approach to urinary incontinence management in women with genitourinary syndrome of menopause. Int Urogynecol J2018 ; 29(2) : 211-5.
17.Gambacciani M, Levancini M, Russo E, Vacca L, Simoncini T, Cervigni M. Long-term effects of vaginal erbium laser in the treatment of genitourinary syndrome of menopause.Climacteric 2018 ; 21(2) : 148-52.
18.Athanasiou S, Pitsouni E, Falagas ME, Salvatore S, Grigoriadis T. CO2-laser for the genitourinary syndrome of menopause. How many laser sessions? Maturitas2017 ; 104 : 24-8.
19.Cruz VL, Steiner ML, Pompei LM,et al. Randomized, double- blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women.
Menopause2018 ; 25(1) : 21-8.
20.Gaspar A, Brandi H, Gomez V, Luque D. Efficacy of Erbium:
YAG laser treatment compared to topical estriol treatment for symptoms of genitourinary syndrome of menopause.Lasers Surg Med2017 ; 49(2) : 160-8.
21.Omi T, Numano K. The role of the CO2 laser and fractional CO2 laser in dermatology.Laser Ther2014 ; 23(1) : 49-60.
22.Prignano F, Campolmi P, Bonan P,et al. Fractional CO2 laser:
a novel therapeutic device upon photobiomodulation of tissue remodeling and cytokine pathway of tissue repair.Dermatol Ther 2009 ; 22(Suppl 1) : S8-15.
23.Qu Y, Wang Y, Zhang Y, et al. The comparison of skin rejuvenation effects of vitamin A, fractional laser, and their combination on rat.J Cosmet Laser Ther2018 ; 21(1) : 1-9.
24.Drnovsek-Olup B, Beltram M, Pizem J. Repetitive Er:YAG laser irradiation of human skin: a histological evaluation.Lasers Surg Med2004 ; 35(2) : 146-51.
25.Gambacciani M, Levancini M. Vaginal erbium laser as second- generation thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause: a pilot study in breast cancer survivors.Menopause 2017 ; 24(3) : 316-9.
26.Greene D, Egbert BM, Utley DS, Koch RJ.In vivomodel of histologicchanges aftertreatment with the superpulsedCO(2) laser, erbium:YAG laser, and blended lasers: a 4- to 6-month prospective histologic and clinical study.Lasers Surg Med2000 ; 27(4) : 362-72.
27.Jha S, Wyld L, Krishnaswamy PH. The impact of vaginal laser treatment for genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Clin Breast Cancer2019 ; 19(4) : e556-62.
28.Pearson A, Booker A, Tio M, Marx G. Vaginal CO2 laser for the treatment of vulvovaginal atrophy in women with breast cancer:
LAAVA pilot study.Breast Cancer Res Treat2019 ; 178(1) : 135-40.
29.Tranoulis A, Georgiou D, Michala L. Laser treatment for the management of genitourinary syndrome of menopause after breast cancer. Hope or hype? Int Urogynecol J2019 ; 30(11) : 1879-86.
BulletinInfirmierdu Cancer 106 Vol.20-n83-2020
