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REVUE DE LA LITTÉRATURE
Les conséquences neuro-urologiques de la colpohystérectomie totale pour le
traitement du cancer du col utérin
Lower urinary tract dysfunction following radical hysterectomy F. Aoun
a,∗, T. Roumeguère
baServiced’urologie,institutJules-Bordet,universitéLibredeBruxelles,1,rueHéger-Bordet, 1000Bruxelles,Belgique
bServiced’urologie,universitéLibredeBruxelles,hôpitalErasme,cliniquesuniversitairesde Bruxelles,Bruxelles,Belgique
Rec¸ule15juin2015;acceptéle13aoˆut2015 DisponiblesurInternetle8septembre2015
MOTSCLÉS Hystérectomie totale; Complications urinaires; Symptômesdubas appareilurinaire
Résumé
Introduction.—Malgrésonefficacitéoncologique connue,lacolpohystérectomie totalepeut entraînerdestroublesvésicosphinctériensquialtèrentsignificativementlaqualitédeviedes patientes.Autravers decetterevuedela littérature, nousréalisonsunemiseaupoint sur lesconséquences neuro-urologiquesinduites par la colpohystérectomie totale etnous nous proposonsdestructurerlapriseenchargepostopératoire.
Matérieletméthodes.—Cettemiseaupoints’estappuyéesurunerecherchesurlabasedes donnéesPubmedenutilisantlesmotscléssuivants:«radicalhysterectomy» and«urologic diseasesetiology»or«urologicdiseasepreventionandcontrol».
Résultats.—L’étiologieneurologiquedestroublesvésicosphinctériensestmiseenévidencepar desinvestigationsurodynamiquesanimalesetcliniques.L’incidencevarieentre12et85%.La diminutionde la complianceetde la sensibilitévésicaleest fréquente(70—85%) etimmé- diateaprèsl’opérationmaiss’amélioreparlasuite.L’améliorationestconditionnéeparune préservationnerveuseoptimaleetunepriseenchargeadaptéeenpostopératoire.Unbilanuro- dynamiqueparaîtraisonnable pourguiderlechoixthérapeutique,l’interrogatoire,l’examen clinique, le catalogue mictionnel seuls ne permettant pas de dépister toutes les anoma- liesduréservoir vésicalquesontsusceptiblesde présentercespatientes.Le traitementde l’incontinenceurinaired’effortquisurvientdans40%descasestcomplexe.Lesrésultatspré- liminairesdelaneuromodulationpourletraitementdesatoniesvésicalesetdeshyperactivités vésicalesréfractairesontmontrédesrésultatsencourageantsmêmesilenombredepatients traitésresteàcejourencorelimité.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:fouad.aoun@bordet.be(F.Aoun).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.08.311
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Conclusion.—L’étiologiedestroublesvésicosphinctériensaprèscolpohystérectomietotaleest multifactorielle.Leurpriseenchargeestcomplexeetdoitêtremultidisciplinaire.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Radical hysterectomy;
Cervicalcancer;
Functionaloutcomes;
Urinary complications;
Bladderdysfunction;
LUTS
Summary
Introduction.—Radicalhysterectomyisassociatedwithasignificantamountofurinaryfunc- tionalcomplications andanegative impact onquality oflife.The aim ofthisreview isto provideacomprehensiveoverviewoftheneurologicaletiologyoflowerurinarytractdysfunc- tion following radicalhysterectomy andto establishan optimalpostoperativemanagement strategy.
Materialandmethods.—Weperformedacomprehensiveoverviewusingthefollowingterms:
‘‘radicalhysterectomy’’and‘‘urologicdiseasesetiology’’or‘‘urologicdiseasepreventionand control’’.
Results.—Thereportedincidenceoflowerurinary tractdysfunctionafter radicalhysterec- tomyvariesfrom12to85%.Severalanimalandclinicalurodynamicstudiescorroboratethe neurologicetiologyofthedysfunction.Lowerurinarytractdysfunctionisacommonpostope- rativefinding(70—85%)butspontaneousrecoveryistobeexpectedwithin6—12monthsafter surgery.Themostfrequentlongtermsequelaisstressurinaryincontinence(40%ofcases)and itsmanagementiscomplexandchallenging.Postoperativerefractoryoveractivebladderand bladderunderactivitycanbetreatedbyneuromodulationofsacralrootsandsuperiorhypogas- tricplexus,respectively.Intheabsenceofgoodclinicalpredictors,preoperativeurodynamic examinationscouldhavearoleinunderstandingthepathophysiologyofthedysfunctionbefore suchinterventions.
Conclusion.—Thepathophysiologyoflowerurinarytractdysfunctionfollowingradicalhyste- rectomyismultifactorial.Itsmanagementiscomplexandshouldbemultidisciplinary.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Le cancerdu coldel’utérus est, àl’échellemondiale, le troisièmecancerchezlafemme(9,7%descancersféminin) présentantunemortalitéannuelleestiméeà275000casde décès [1]. EnFrance métropolitaine, le cancer du col de l’utérus sesitue au 12erang des cancers dela femme en termesd’incidence(2820nouveauxcasestimésen2010)et estresponsablede940décèsparan[2].Sonincidenceest enlégèreaugmentationmaislerisquededécéderducancer ducoldel’utérusdiminuepourlescohortesdefemmesles plusjeunes[2].L’âgemoyenau momentdudiagnosticest de59ans[1].Lepronosticàlong termeresteexcellentet lasurvieà5anspourlesstadeslocalisésestde90%[1].
Lacolpohystérectomietotaleouélargieauxparamètres, telle quedécrite par Wertheim etMeigs,consiste àrésé- quer l’utérus, le tiers supérieur du vagin, les ligaments utérosacrés et les ligaments cardinaux. Cette technique, associéeàuncurageganglionnairepelvien,estrecommandé pour le traitement du cancer du col de stades IA, IB ou IIA précoce avec d’excellents résultats à long terme [3].
Cependant,cettechirurgieestresponsabledecomplications fonctionnelles quialtèrent significativement la qualité de vie des patientes. Parmi ces complications, les troubles vésicosphinctériensreprésententlescomplicationslesplus fréquemmentrencontrésavecuneincidencevariantentre
12et 85% selon les séries [4,5]. Les avancées récentes, conceptuelles et technologiques, en urodynamique, ont conduitàunemeilleurecompréhensiondel’étiologiedeces troubles,etàuneaméliorationdeleurpriseencharge.
L’objectif de notre article est de réaliser une mise au pointsur lesconséquences neuro-urologiquesinduitespar la colpohystérectomie totale et de structurer la prise en chargeurologiquepostopératoire.
Matériel et méthodes
Pour faire une mise au point sur les conséquences neuro-urologiquesdelacolpohystérectomietotalepour le traitement du cancer du col localisé, nous avons entamé uneenfévrier2015unerecherche surlabasedes données Pubmedenutilisant lesmots cléssuivants:«cervical can- cer», «cervix cancer» and «urologic diseases etiology» or«urologicdisease preventionandcontrol». Nousavons trouvé340articles.Comme le butde notre manuscrit est defaire unemiseau point sur lescomplications urinaires fonctionnellesaprèscolpohystérectomietotale,nousavons exclulesarticlesportantsurlescomplicationsurologiques nonfonctionnellescommelafistuleurinaire,leslésionsde la vessie ou de l’uretère et les ligatures ou les sténoses urétérales.Nousavonségalementexclulesarticlesportant
surlescancersducollocaliséstraitésparcuriethérapieou parchirurgie depréservation dela fertilité et lescas de cancersducollocalementavancés dontletraitement pri- maireconsisteenuneradiothérapieetunechimiothérapie.
Parcontre,l’effet delaradiothérapieadjuvante àlachi- rurgiepourle traitement ducancer ducol aétéanalysé.
Pourstructurerlapréventionetlapriseenchargepostopé- ratoiredecescomplicationsurinairesfonctionnelles,nous avonsincluslesarticlesquitraitentdurôle del’imagerie pourlasélectiondespatients,delachirurgiedepréserva- tionnerveuse,delachirurgiemini-invasiveetdelapriseen chargepostopératoiredecescomplications.
Résultats et discussion
Étiologie des troubles vésicosphinctériens après une colpohystérectomie totale
L’étiologie des troubles vésicosphinctériens est multi- factorielle et complexe. Des atteintes neurovasculaires de l’appareil vésicosphinctérien et des lésions musculo- aponévrotiques du plancher pelvien expliquent la physio- pathologiedessignesfonctionnelsdubasappareilurinaire.
Letrajetdesfibressympathiquesetparasympathiquesdans lepetitbassinainsiqueleursrapportsaveclestissusdissé- quéspendantlacolpohystérectomietotalesontbienconnus grâceàdesétudesdedissectionscadavériques(Fig.1)[6].
Ces études ont démontré l’atteinte des fibres nerveuses de l’appareil vésicosphinctériens suite à une colpohysté- rectomietotale.Cependant,lemécanisme,l’étendueetle niveaudelalésionnerveusevarientd’uncasàl’autre.Les fibres dusystèmesympathique, issues duplexus hypogas- triquesupérieur,peuvent êtreléséesau niveaudurebord
pelvienjusteendedansdel’uretèreaumomentducurage ganglionnaire[7].Leslésionsduplexushypogastriqueinfé- rieurpeuventconduireàuneatteinteàlafoissympathique etparasympathique[7].Lesfibresduplexushypogastrique inférieurpeuventêtreléséesauniveauduligamentcardinal et/ou du ligament vésico-utérin pendant une colpohysté- rectomie totale[7]. Lepronosticde seslésionsnerveuses varieaussiselonlasévéritéetlemécanismedel’atteinte.
Les lésions par étirement au cours des dissections (neu- rapraxie) ontle plus souventune récupération spontanée dans les jours suivants l’intervention. Il peut aussi s’agir d’une section de l’axone sans atteinte de la continuité de l’épinèvre (axonotmesis) avec un potentiel de régé- nération possible contrairement à la section complète du nerf (neurotmesis) [8]. Les lésions surajoutées des vasa- nervorumsfragilisentlesnerfspériphériquesetcontribuent àl’aggravationdutableauclinique[8].Leslésionsdelavoie sympathiqueconduisentàunediminutiondelacompliance vésicale,àuneaugmentationdespressionsderemplissage et à une mauvaise coaptation du col vésical au moment du remplissage [9]. Les lésions de la voie parasympa- thiqueconduisentàdesvessiesatonesouhypocontractiles [9]. La section des afférences serait responsable des troublesdelasensibilitévésicaleeturétrale[9].L’étiologie de l’incontinence urinaire d’effort après hystérectomie totale est elle aussi complexe. Selon certains auteurs, l’apparition de novo ou l’aggravation d’une incontinence urinaire d’effort après l’opération serait la conséquence d’une résection large du vagin avec atteinte des tissus de soutien del’urètre [9]. Pourd’autres, la résection du tierssupérieurduvaginetlarésectionlargedesligaments utérosacrés et des ligaments cardinaux conduisent à des lésionsdesnerfspelviensetdesnerfshonteuxinternes[10].
Ces lésions nerveuses sont responsables d’une diminution
Figure1. Lesrapportsduplexushypogastriqueavecl’utérusetleniveaudesectionaucoursd’unecolpohystérectomietotale.
Reprisdu[26]avecpermissiond’Elsevier.
du tonus musculaire péri-urétral et d’une insuffisance sphinctérienne, cause de l’incontinence urinaire d’effort [10]. L’âge de la patiente, ses antécédents obstétricaux, etson statuthormonalsont égalementdes facteurs favo- risants.Plottietal.,rapportentquelapressiondeclôture maximale de l’urètre est significativement diminuée en postopératoiredanslamoitiédesétudesrevues[4].Cepen- dant,ces atteintesnesontpasirréversiblesetdesétudes expérimentales animales et humaines ont démontré une adaptation à plusieurs niveaux dans le système nerveux (cortex, thalamus, tronc cérébral, moelle épinière, nerfs périphériques)enréponseàdes lésionsdesnerfs périphé- riques. Une destruction complète du plexus pelvien chez le rat conduit à une régénérescence des cellules muscu- laires lisses, une restitution des terminaisons axoniques des nerfs cholinergiques etune augmentation de la den- sité des axones adrénergiques après 10semaines [11]. Le recoursàuntraitementderadiothérapieadjuvantestdélé- tèrepuisquel’appareilvésicosphinctérienestdanslechamp d’irradiation.L’hypoxémietissulaireinduiteparl’irradiation favoriselamortcellulaireetempêchelarécupérationner- veuse[12]. Elle aboutitàunefibroseinterstitielle diffuse danslaparoivésicaletenpéri-urétralresponsabledudéve- loppementd’unevessiedepetitecapacitéhypocompliante etunediminutiondespressionsdeclôtureurétrale[13].
Incidence et caractéristiques urodynamiques des troubles vésicosphinctériens après une colpohystérectomie totale
Letroublevésicosphinctérienreprésentelacomplicationla plusfréquenteaprèsunehystérectomietotale.L’incidence globaledessignesfonctionnelsdubasappareilurinairevarie entre12et85%[4].L’analysedelalittératureestcomplexe, compte tenu de la qualité discutable de l’évaluation fonctionnelle. La définition même du dysfonctionnement vésicosphinctérien varie d’une étude à l’autre et peu d’étudesutilisentdesquestionnairesvalidésinternationale- ment.Certainesutilisentdesquestionnairesinstitutionnels et d’autres une simple évaluation par le chirurgien, soit directementenconsultation,soitlorsd’interviewstélépho- niques.Peud’étudesutilisentunbilanurodynamiqueavant etaprèsl’intervention pourcaractériser la présence d’un trouble fonctionnel. Certaines études utilisent la mesure durésidupost-mictionnel oule cathétérisme intermittent dansleurévaluationpostopératoire.Lapriseenchargeuro- logique,enparticulier le cathétérismeintermittent, etla radiothérapieadjuvanteconstituentdes«facteursdeconfu- sion»majeurspourlesétudesàlongterme[14].Lemoment del’évaluationestégalementfondamental.Unanderecul aprèsl’intervention est nécessairepour évaluer correcte- mentledysfonctionnementàlongterme[4].
Durantlaphasepostopératoireprécoce,lessignesfonc- tionnelsdubasappareilurinairesontfréquents.Lafonction vésicaleestgravementaltéréedans70à85%descasavec unediminutionsignificativedelacompliancedudétrusoret delacapacitévésicale.Ilsemblequel’atteintedusympa- thiquesoitencause.Lapertedel’innervationsympathique
-adrénergique durant la phasede remplissage conduit à uneinhibitiondelarelaxationdudétrusorquipeutentraî- nerune diminutiondelacompliancedudétrusoretde la
capacité vésicale associées à une augmentation du tonus vésical et des pressions de remplissage. La perte de la stimulation ␣-adrénergique conduit, quant à elle, à une ouverturepermanenteducoletdel’urètreproximalavec encorollaireunechutede lapression declôtureurétrale pouraboutiràuneincontinenceurinaired’effort.L’atteinte du sympathique facilite la transmission parasympathique durantlaphasedu remplissageetfavorisel’hyperactivité dudétrusoretles signes d’hyperactivité vésicaleclinique [14,15].Lacorrélation urodynamique entrelasévérité de l’incontinenceetladiminutiondelacompliancedudétru- sor chez les patientes opérées d’une colpohystérectomie totale a été démontrée [14]. À cela s’ajoute une perte delasensibilité vésicale eturétraleparsection des affé- rences sensitiveset une diminutionde lacontractilité du détrusorparsectiondesfibresparasympathiques[15],res- ponsablesde l’augmentation des résidus post-mictionnels et de la capacité vésicale à long terme et de la dimi- nution du débit urinaire qui peut persisterà distance de l’opération[16].Cependantlaplupartdesessignes(70%) disparaissent spontanément dans les 6à 12mois postopé- ratoires mais une amélioration des plaintes urinaires ne signifiepasnécessairementuneaméliorationdelafonction vésicosphinctérienne[4].Cette améliorationpeuttraduire simplementlaprésencedefacteurscompensatoirescomme lapousséeabdominalepourlavidangevésicaleoulasensa- tiondedistensiondelaparoiabdominaleoudepesanteur pelviennese substituant à la sensation de réplétion vési- cale.Cespatientesserontparticulièrementàrisqued’une décompensationdanslecasd’unedistensionvésicaleimpor- tante avec un retentissement possible au niveaudu haut appareil urinaire. La plupart des études rapportent une incidence des troubles urinaires persistants à long terme del’ordre de30%[17].Lebilanurodynamiqueestnormal chezseulement24%des patientes à1an mais16% seule- mentdespatientesontdesplaintessévèresnécessitantune priseenchargemédicale[17].Certainsauteursontassuré unsuiviurodynamiquerégulierchezdespatientesopérées de colpohystérectomie totale afin de mieux caractériser l’évolutiondesaltérationsfonctionnellesavecletemps.En postopératoireimmédiat,touteslespatientesprésentaient une diminutionde la compliance vésicale et une diminu- tiondelapressiondeclôtureurétrale.Après3à6mois,une diminutiondelacontractilitédudétrusoretuneaugmenta- tiondelacapacitévésicaleétaientprésenteschez53%des patientes. Une amélioration de la compliancevésicale et uneactivité normale du détrusorétaientconstatées chez 32% des patientes et les 15% restantes avaientun profil urodynamique inchangé par rapport au profilinitial post- opératoire.Lapressiondeclôtureurétralemaximaleavait diminué chez 61,8% des patientes, avait augmenté chez seulement10,6%despatientesetétaitrestéinchangéechez 27,6%des patientes [18].L’altérationdela fonctionvési- caleétait la complicationla plus fréquente à long terme chezcespatientes(42%)suivieparl’incontinenceurinaire d’effort(40%)etl’incontinenceurinairemixte(24,5%)[4].
Lescomplications urinairespostopératoires sont plus fré- quentes et plus sévères chez les patientes traitées par chirurgie et radiothérapie [19,20]. À l’aide du pad test, Hamadaetal.ont montréque laperted’urine étaitplus sévère chez les patientes traitées par chirurgie etradio- thérapie associées comparée aux patientes traitées par
chirurgieouradiothérapieseules[19]. Lesanomalies uro- dynamiquessontégalementplussévèresdanslegroupede patientestraitéesparchirurgieetradiothérapieparrapport augroupetraitéparuneseuledecesdeuxmodalités[21].
Ladiminutiondelacompliancevésicaleest plusmarquée chezlespatientesrecevantuneradiothérapieadjuvanteet lesinterventionsurologiquessontplusprécoces(5,9±4,5vs 11,3±9,5ans;p<0,05)[20].Landonietal.ontmontrédans une étude prospective randomisée qu’il yavait moins de complicationsurologiquesàlongtermeaprèsunecolpohys- térectomietotaleavecpréservation nerveusecomparée à unechirurgieclassique sans préservation nerveuse(5%vs 30%,p<0,05).Ladifférenceétaitmoindresiuneradiothé- rapieétaitassociée(20%vs37%,p<0,05)[22].
Prise en charge des troubles
vésicosphinctériens après colpohystérectomie totale
Lapriseenchargedes troublesvésicosphinctériensrelève désormais de la prévention tertiaire, définie comme tout actedestinéàdiminuerlaprévalencedesincapacitéschro- niquesdans une population en réduisant au minimum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie. Les techniques de prévention peuvent être réparties en trois grandesparties.
En préopératoire, une évaluation urologique baséesur un interrogatoire minutieux, un examen clinique précis et si besoin un calendrier mictionnel seront nécessaires pour sélectionner lespatientes à risque,les informer des risquesde complications urinairesfonctionnelles postopé- ratoiresetfaciliterlasurveillanceetlapriseenchargede ces troubles en postopératoire. L’utilité clinique du bilan urodynamiqueenpréopératoireestcontroversée.Lesano- maliesurodynamiquespréopératoiressont fréquentes.Lin etal.ontdémontréque83%despatientesopéréesavaient unbilan urodynamique préopératoire anormal [23].Il est clairquelaprésenced’anomaliespréopératoirepeutaggra- ver le pronostic fonctionnel postopératoire mais un bilan urodynamiquenormal nepermetpasde prédirelesrésul- tats de l’opération. Le rôle de l’imagerie préopératoire est,parcontre, majeurpour biensélectionner letypede l’interventionenfonctiondel’atteinteoncologique[24].
En peropératoire, limiter l’étendue de la dissection et des résections aboutira à une amélioration des résul- tats fonctionnels dans la majorité des cas [25]. Plusieurs techniquesdecolpohystérectomietotaleavecpréservation nerveusesesontdéveloppéesmaisaucunedesestechniques n’estencore standardiséeetvalidée[26].Le dysfonction- nementvésicalétaitsignificativementmoinssévère quand la préservation était bilatéralepar rapport à une préser- vation unilatérale [27]. D’autres auteurs ont démontré, dans leur série, l’absence de détérioration de la compli- ance vésicale, du débit urinaire maximal et du volume du résidu post-mictionnel 12mois après une hystérecto- mieavecpréservationnerveuseunilatérale[28].L’approche laparoscopiqueou robot-assistée, enpermettant une dis- sectionplus précise etunevisualisation optimale, semble permettre des meilleurs résultats fonctionnels urinaires [29].Cependant,lebénéficedecesapprochesresteàprou- verdansdesétudesrandomiséesentenantcompteducoût
de l’intervention. Si les techniques de préservation ner- veuse aboutissent à des meilleurs résultats fonctionnels, limiter la résection du ligament cardinal et/ou du liga- ment sacré et/ou du vagin ne doit pas compromettre le résultatoncologiquequirestel’objectifprimairedelacol- pohystérectomietotale.Dansuneétudedecohortesurles cancersducoldestadesIA—IIA,comparantl’hystérectomie totaleavecpréservationnerveuseàlatechniquestandard, le tauxderécidive localeà deuxansétaitidentiquedans lesdeuxgroupes[30].Cependant,ilfautsignalerqu’aucune étuden’aévaluélerésultatoncologique àlongterme des techniquesdepréservationnerveuse.DanslasériedeRas- pagliesietal.,2patientesavaientdesganglionspositifsau niveau de la partie latérale du ligament cardinal ce qui dénotel’importanced’unebonnesélectiondescandidates à une chirurgied’épargne nerveuse moins totale [31]. La limitationdelarésectionvaginaleà2cmdelalésioncer- vicale telleque rapportéedans cette sérien’est pas sans risqueoncologiquedanslesstadesavancésducancerducol pour lesquels une colpectomie élargieest recommandée.
Lerapportentrelerisqueoncologiqueetlesrésultatsfonc- tionnelsdoit être évaluéau caspar cas.Lorsque lataille delatumeurest<2cm,l’infiltrationenprofondeur<10mm et qu’iln’y a pas d’atteinte ganglionnaire, la probabilité d’atteintecarcinologiquedesparamètresest<0,6%cequi permetunechirurgieplus limitéeenextensionlatéraleet parconséquent unemeilleure préservation nerveuse[32].
Récemment,uneanalysequantitativeadémontréuneden- sitédutissunerveuxplusélevéedanslapartieprofondeet distale duligament utérosacréalors queleslymphatiques étaientplusfréquentsdanslapartiemédialeetproximale duligament.Cecipourraitservircommebasepourdévelop- perunetechniquestandardisée.
Enpostopératoire, l’amélioration est conditionnée par une bonne prise en charge urologique. La poussée abdo- minale pour la vidange vésicale doit être évitée car elle contribueàl’augmentationdelapressionintravésicale,àun refluxvésico-urétéraletàl’altérationdelafonctionrénale àlongterme.L’utilisationdescathétérismesintermittents sontalorsrecommandéespouréviterleclaquagevésicalet l’altérationduhautappareilurinaireenattendantlarécu- pération dela fonctionvésicale [33].Une surveillance du hautappareilurinaire doitêtre recommandéepourpallier aurisqued’insuffisancerénale.Lecalendriermictionnelest àlafois unoutildiagnostique etdesuivivalable chezces patientesseloncertainsauteursquipréconisentuneimage- rieduhautappareilquandlevolumemictionnelesttoujours oupresquetoujours<100mL[34].
Le traitement de l’incontinence urinaire d’effort est complexe.Lamiseenplacedesbandelettessous-urétrales est sujette à un taux de réponse moindreet un taux de complicationsplus élevéchezlespatientes opéréesd’une colpohystérectomietotalesurtoutencasderadiothérapie adjuvante. Les anomalies de la fonction vésicale (vessie hypocontractile)associéesetlaprésenced’unurètreimmo- bile sont très fréquentes et limitent l’utilisation de ce type de traitement. Un examen clinique et une explora- tionurodynamique s’imposentpourmieuxdéfinirl’étatdu réservoirvésical.Lamesuredelapressiondeclôtureuré- tralemetenévidencel’atteintefréquentedusphincterstrié [4,10].Desalternativesmoinsinvasivesquelamiseenplace desbandelettessous-urétrales,commel’injectiond’agents
macroplastiques,ontétérécemmentrapportéesavecsuc- cès [35]. La neuromodulation du plexus hypogastrique supérieurpourraitêtreunesolutionpourletraitementdes atonies vésicales secondaires chez ces patientes permet- tantpourlemoinsunevidange partielledelavessie[36].
Unehyperactivitévésicaleaprèscolpohystérectomietotale est plus difficile à traiter. Les antimuscariniques ne sont pas efficaces etles-agonistesn’ont pas ététestés dans cetteindication.Ilseraitprobablementd’intérêtd’évaluer l’efficacitédelatoxinebotuliquechezcespatientes.Plotti etal. ont rapporté, récemment,une amélioration signifi- cativedessymptômesurinaireschez8patientesayant une hyperactivitévésicaleréfractaireaprèscolpohystérectomie totaletraitéesparuneneuromodulationsacrée[37].
Conclusion
Unecollaborationétroiteentrel’urologueetlegynécologue permet l’amélioration des complications urinaires fonc- tionnelles après colpohystérectomie totale. Les avancées conceptuelles et techniques des évaluations urodyna- miques, l’application des techniques de préservation nerveuse et une prise en charge adaptée en postopéra- toiresontàlabasedeladiminutiondel’incidencedeses complications dans les séries contemporaines. Des inves- tigations électrophysiologiques et vidéo-urodynamiques pourraient aider à mieux caractériser l’étiologie précise, multifactorielleetcomplexedutroublevésicosphinctérien ainsiquesapriseenchargepostopératoire.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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