Thesis
Reference
Réponse à l'aspirine : différence de taux de thromboxane B2 sérique entre deux études cliniques
BRUN, Charlotte
Abstract
Le thromboxane B2 sérique (TxB2) est un marqueur spécifique de l'inhibition plaquettaire par l'aspirine et de l'observance. Deux études cliniques ont rapporté des taux de TxB2 sérique différents d'un facteur 10. L'objectif de cette thèse était d'identifier les facteurs responsables de cette différence. Le TxB2 a été mesuré par les deux tests ELISA employés dans les études originales et par spectrométrie de masse (MS), sur des échantillons de sérum issus des deux cohortes. Les résultats montrent une différence médiane faible (0.12 ng/ml) par rapport à la MS et une absence de biais systématique. Une analyse multivariée incluant des facteurs cliniques qui influencent les taux de TxB2 et qui étaient différents entre les deux cohortes n'a pas permis d'expliquer la différence de TxB2. En l'absence d'explication de telles différences, d'autres études sont nécessaires pour valider la valeur pronostique du TxB2 et son utilisation devrait être limitée au contrôle de l'observance thérapeutique.
BRUN, Charlotte. Réponse à l'aspirine : différence de taux de thromboxane B2 sérique entre deux études cliniques. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2016, no. Méd. 10791
URN : urn:nbn:ch:unige-818660
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:81866
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:81866
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7
TABLE DES MATIERES
Introduction………..…...8
Résumé de l’étude……….…..17
Discussion………...…..19
Etude………..21
Expérience personnelle……….…………..28
Références………....29
8
INTRODUCTION
Pharmacologie de l’aspirine
L’aspirine, acide acétylsalicylique, commercialisée au début du XXe siècle, est l’un des médicaments les plus vendus au monde. Il agit en inhibant de manière irréversible les cyclo- oxygénases 1 et 2 (ou prostaglandine H synthases 1 et 2), par le biais de l’acétylation d’un résidu sérine en position 529[1, 2]. Ces enzymes catalysent la conversion de l’acide
arachidonique, un acide gras issu de la membrane lipidique, en prostaglandine H2 (PGH2), à son tour convertie en différents eicosanoïdes par des synthases spécifiques, dont le
thromboxane A2 (TxA2)[3] et la prostacycline (PGI2). Le TxA2, qui est préférentiellement formé par la cyclo-oxygénase 1 (COX-1) et la thromboxane synthase plaquettaires, possède une activité vasoconstrictrice et favorise l’agrégation plaquettaire, tandis que la PGI2, formée dans les cellules endothéliales principalement par la cyclo-oxygénase 2 et la PGI2 synthase, est vasodilatatrice et inhibe l’agrégation plaquettaire[4, 5]. Alors que la COX-1 est exprimée dans tous les tissus de manière constitutive, la COX-2 est induite en cas d’inflammation dans une population cellulaire spécifique (cellules endothéliales, monocytes, macrophages et neutrophiles)[5]. Les doses permettant d’obtenir un effet antiplaquettaire sont nettement inférieures aux doses anti-inflammatoires[6, 7], car l’aspirine inhibe la COX-2 à des doses plus élevées que la COX-1[8]. Par ailleurs, la sensibilité à l’aspirine diffère selon les tissus, les plaquettes étant plus sensibles à l’aspirine que d’autres cellules telles que les fibroblastes ou les cellules musculaires lisses des parois artérielles[9]. FitzGerald et coll. ont également montré que l’aspirine induit une inhibition du thromboxane plus importante que de la
prostacycline[10]. Ces éléments expliquent l’effet essentiellement antithrombotique de l’aspirine, déjà à de faibles doses.
Sur le plan pharmacocinétique, l’aspirine est absorbée dans l’estomac et l’intestin proximal par diffusion passive. Le pic plasmatique survient 30 à 40 minutes après l’ingestion (3-4h pour les formes retard avec enrobage entérique) et sa biodisponibilité est d’environ 40-
9 50%[11, 12]. Néanmoins, un effet pharmacologique a pu être observé avant le pic
plasmatique, suggérant une acétylation de COX dans la circulation portale déjà[12]. Sa demi-vie plasmatique est très brève (15 à 20 minutes) mais l’inhibition de la COX est irréversible et son effet persiste tout au long de la durée de vie de la plaquette (environ 8 jours)[7]. De faibles doses quotidiennes (0.45 mg/Kg) permettent ainsi une inhibition plaquettaire permanente[13].
Effet préventif de l’aspirine
En cas de syndrome coronarien aigu, l’aspirine diminue la mortalité vasculaire et la récidive d’infarctus du myocarde de 25% en moyenne, atteignant 50 % dans certaines études [14, 15]. En prévention secondaire, chez des patients à haut risque cardiovasculaire (risque d’évènement supérieur à 3% par an), l’aspirine possède également un effet clairement protecteur. Une grande méta-analyse de l’Antithrombotic Trialists' Collaboration publiée en 2002 a montré une diminution de 22% dans la survenue d’évènement vasculaire sérieux (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou décès d’origine vasculaire), avec 10.7% d’évènements sur deux ans chez les patients traités par aspirine contre 13.2% dans le groupe contrôle (p<0.0001). Ce bénéfice était nettement supérieur au risque
hémorragique[16].
En prévention primaire, le bénéfice est moins clair. Une méta-analyse sur données individuelles publiée en 2009 par l’Antithrombotic Trialists' Collaboration également, chez une population à bas risque (risque d’évènement inférieur à 1% par an), a montré une diminution de 12% d’évènements vasculaires (0.51% d’évènements par an contre 0.57% par an, p=0.0001), sans bénéfice par rapport au risque hémorragique[17].
Les sociétés savantes ne recommandent plus l’introduction d’aspirine en prévention primaire qu’en cas de rapport risque-bénéfice favorable, soit chez les patients à risque
cardiovasculaire particulièrement élevé[18, 19]. Bien qu’un effet pharmacologique a déjà été
10 démontré à doses aussi basses que 30 mg par jour[13], les doses cliniquement efficaces et possédant le meilleur profil de sécurité se situent entre 75 et 150 mg par jour[11, 16].
« Résistance » à l’aspirine
Malgré un effet préventif avéré, on observe une récidive d’évènement ischémique de l’ordre de 3 à 9% par an sous traitement d’aspirine[16, 17]. Dans les années 1990, Helgason et coll.
sont les premiers à employer le terme de « résistance à l’aspirine » pour décrire une agrégation plaquettaire résiduelle sous traitement d’aspirine chez des patients avec
antécédent d’accident vasculaire cérébral[20, 21]. Depuis lors, le phénomène a fait l’objet de multiples publications et le terme de « résistance à l’aspirine » a été employé pour décrire des situations cliniques et pharmacologiques diverses. Dans le sens strict du terme, on ne devrait parler de « résistance » à un médicament que lorsque celui-ci est incapable
d’atteindre sa cible pharmacologique, soit la COX-1 s’agissant de l’aspirine. Cette situation doit être différenciée de l’hyperactivité plaquettaire résiduelle sous traitement (HPR), définie sur la base de tests de fonction plaquettaire in vitro, plus ou moins spécifiques à l’effet de l’aspirine, ainsi que de l’échec thérapeutique, lors de récidive d’évènement ischémique sous traitement antiplaquettaire[22]. En effet, la réactivité plaquettaire, et qui plus est le
phénomène athérothrombotique, sont des évènements multifactoriels qui ne dépendent pas uniquement de la voie du thromboxane A2. Une agrégation plaquettaire et un évènement ischémique peuvent survenir bien que la COX-1 soit correctement inhibée par l’aspirine.
Tests de fonction plaquettaire
La fonction plaquettaire peut donc être évaluée par de nombreux tests et je ne détaillerai ici que les plus représentés dans les études cliniques.
Agrégation plaquettaire à transmission lumineuse (Light transmission aggregometry, LTA) : mesure l’augmentation de la transmission de la lumière à travers une suspension de plaquettes, durant l’agrégation plaquettaire induite par un agoniste (l’acide arachidonique
11 pour l’aspirine). Ce test a été décrit par Born en 1963[23]. La procédure requiert un
laboratoire spécialisé, et n’est pas standardisée pour l’évaluation de l’efficacité des antiplaquettaires, limitant la comparaison entre différents laboratoires[22]. Le LTA a néanmoins longtemps été considéré comme le « gold standard » pour l’évaluation de la fonction plaquettaire et a été employé dans de nombreuses études.
Platelet Function Analyser (PFA-100®, Siemens) : est un système de mesure automatisé, simple et rapide. Du sang anticoagulé par du citrate est aspiré à travers un capillaire et une ouverture de 150 um dans une membrane recouverte de collagène et d’épinephrine (C-EPI) ou de collagène et d’adénosine diphosphate (C-ADP). Le système mesure le temps
d’occlusion de cette ouverture[22]. Il est peu sensible et peu spécifique car de nombreuses variables peuvent influencer son résultat, telles que, entre autres, le taux de plaquettes, l’hématocrite et le facteur von Willebrand.
Le VerifyNow® (Accumetrics): Mesure l’agglutination de billes recouvertes de fibrinogène par des plaquettes stimulées par un agoniste. En fonction de l’agoniste employé, le test peut être plus spécifique pour l’aspirine ou le clopidogrel (acide arachidonique pour l’aspirine)[22].
Thromboxane B2 sérique : mesuré par méthode immuno-enzymatique ELISA (enzyme-
linked immunosorbent assay). Le thromboxane B2 (TxB2) est le métabolite stable du TxA2 et reflète la capacité des plaquettes à le synthétiser. Au début des années 80, Patrono et coll.
ont décrit la génération de TxB2 en réponse à la thrombine endogène, après incubation de sang total à 37°C durant 30 minutes[24]. Le TxB2 était inhibé à 98% une heure après l’ingestion d’aspirine et les taux revenaient aux valeurs de base (222.4 ± 81.3 ng/ml) en une dizaine de jours, ce qui correspond à la durée de vie moyenne des plaquettes. Ce test est considéré comme étant le plus spécifique pour mesurer l’effet pharmacologique de
l’aspirine[22].
11-dehydro-thromboxane B2 urinaire : son taux reflète la formation systémique de
thromboxane A2, dont 30% est d’origine extra-plaquettaire[25]. La spécificité de ce test est donc plus limitée que celle du TxB2 sérique[22].
12 Ces tests souffrent de l’absence de seuil universellement reconnu permettant de définir une réponse insatisfaisante à l’aspirine ainsi que d’une concordance limitée entre eux[26-28]. Par ailleurs, les tests globaux de fonction plaquettaire tels que le LTA ou le Verify
Now® montrent une certaine variabilité inter- et intraindividuelle, de sorte qu’un même individu peut être classé comme « répondeur » ou « résistant » à des moments
différents[27].
Les études basées sur des tests spécifiques, tels que le TxB2 sérique, montrent qu’une résistance vraie à l’aspirine (avec des valeurs de TxB2 sérique équivalentes aux taux de TxB2 de sujets ne prenant pas d’aspirine) est un phénomène rare, concernant 1 à 2% des patients sous aspirine[29-31]. En revanche, une hyperactivité plaquettaire résiduelle sous traitement, définie sur la base de tests non-spécifiques, est bien plus fréquente avec une moyenne à 24% et une large fourchette de prévalence (de 0% à 57% en fonction des études et du test employé)[32].
Variabilité de la réponse à l’aspirine
De nombreuses causes à la variabilité de la réponse à l’aspirine ont été évoquées, sans qu’un mécanisme précis n’ait pu être identifié. Sur le plan pharmacologique, une relation non-linéaire entre l’inhibition de l’activité de COX-1 et l’inhibition de la fonction plaquettaire a été décrite, une inhibition enzymatique de plus de 95% étant nécessaire pour supprimer l’activité plaquettaire[33, 34]. On estime le renouvellement plaquettaire quotidien de 10 à 15%. La dose quotidienne d’aspirine doit donc permettre d’inhiber l’activité COX-1 des plaquettes nouvellement entrées en circulation[35]. En effet, un phénomène temps-
dépendant a pu être mis en évidence, avec une diminution de l’effet de l’aspirine à 24h de l’ingestion du médicament[36, 37]. Dans l’étude de Rocca et coll., ce phénomène était supprimé par l’administration d’aspirine deux fois par jour[37]. Ce mécanisme de variabilité de la réponse à l’aspirine est particulièrement pertinent en cas de renouvellement
plaquettaire augmenté, lors de maladies inflammatoires, d’athérosclérose, de diabète ou de
13 néoplasie myéloproliférative [36, 38]. En outre, une induction de l’expression de COX-2 plaquettaire a été objectivée en cas de renouvellement plaquettaire augmenté[39], ainsi que suite à un pontage aorto-coronarien[40, 41]. La COX-2 étant moins sensible à l’aspirine que la COX-1[8], ce phénomène peut expliquer une réponse à l’aspirine diminuée dans ces situations cliniques. Larsen et coll. ont également démontré qu’une inflammation chronique chez des patients coronariens stables, reflétée par des taux de protéine C-réactive ultra- sensible (hs-CRP) élevés, était associée à une réactivité plaquettaire augmentée sous traitement d’aspirine[42].
Une diminution de la biodisponibilité a également été évoquée comme cause de la variabilité de la réponse à l’aspirine. En effet, Maree et coll. ont démontré que les formes d’aspirine à enrobage entérique, possédant une biodisponibilité inférieure à l’aspirine standard, étaient associées à des taux de TxB2 sérique augmentés, particulièrement chez les individus obèses[43].
Au niveau des interactions médicamenteuses, les plus pertinentes concernent les autres médicaments de la classe des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS). Ces derniers se lient à la COX-1 de manière réversible, contrairement à l’aspirine, mais avec une affinité beaucoup plus importante. Les sites de liaison de l’aspirine et des autres AINS à la COX-1, de même que son activité enzymatique, se situent au sein d’un canal hydrophobe[44].
Catella-Lawson et coll. ont montré que l’ibuprofène administré avant l’aspirine diminuait l’inhibition plaquettaire par l’aspirine. Cette interaction n’était pas retrouvée avec le
diclofénac, et pouvait être évitée en administrant l’aspirine avant l’ibuprofène[45]. Il ne s’agit donc pas d’un effet de classe et la différence d’interaction entre les molécules s’explique probablement par des sites de liaison différents au sein du canal hydrophobe. Hormis l’ibuprofène, une interaction a été décrite avec le naproxène, le métamizole, et même les coxibes (inhibiteurs de COX-2) par une interaction non-compétitive (liaison à la sous-unité régulatrice de COX-1), mais pas avec l’acétaminophène ou paracétamol[44], sans aucune action sur la COX-1.
14 Sur le plan génétique, plusieurs polymorphismes des COX et des récepteurs plaquettaires au fibrinogène, au collagène et à l’adénosine diphosphate (ADP) ont été identifiés.
Néanmoins, les résultats des études divergent quant à leur implication dans la réponse à l’aspirine et leur rôle n’est pas encore clairement établi[46].
Le facteur cliniquement et épidémiologiquement le plus important est probablement celui de la mauvaise observance thérapeutique. Dans les études cliniques, une proportion de 1-2%
des patients sont identifiés comme non-observants sur la base de tests spécifiques comme le TxB2 sérique ou la présence de COX-1 non acétylée[30, 31]. Ce chiffre sous-estime certainement l’observance réelle des patients en dehors des études cliniques. En effet, une étude menée 12 mois après angioplastie coronarienne a montré que 18% des patients avaient interrompu leur traitement par aspirine[47]. Par ailleurs, une mauvaise observance thérapeutique chez des patients au décours d’un infarctus du myocarde a été définie par Cotter et coll. comme un facteur indépendant de mauvais pronostic, associé à la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs (décès, récidive d’infarctus du myocarde, angor instable) et à des réhospitalisations[48].
Néanmoins, comme nous l’avons vu plus haut, le phénomène de résistance vraie à l’aspirine est bien plus rare qu’une hyperréactivité plaquettaire résiduelle sous traitement. En effet, hormis l’acide arachidonique et la voie du TxA2, les plaquettes peuvent être activées par différents agonistes tels que la thrombine[49], l’adénosine diphosphate (ADP)[50], le collagène[51] ou l’adrénaline. Sur le plan clinique, le tabagisme actif[52],
l’hypercholestérolémie[53] et le diabète[54, 55] sont associés à une réactivité plaquettaire accrue sous traitement d’aspirine.
Risque ischémique
La première étude ayant montré une association entre une mauvaise réponse à l’aspirine et une augmentation du risque ischémique a été publiée en 2002 par Eikelboom et coll. et portait sur 976 patients inclus dans l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention
15 Evaluation)[56]. Les patients de cette étude avec des taux de 11-déhydro-thromboxane B2 urinaire dans le quartile supérieur présentaient un risque ischémique plus important (OR 1.8;
95% CI 1.2 à 2.7; p=0.009). Par la suite plusieurs méta-analyses ont confirmé l’augmentation du risque ischémique en présence d’une HPR sous traitement d’aspirine, avec un OR entre 2.1 et 3.8[57-59]. Il faut préciser que ces études portaient sur des patients vasculaires en phase aigüe essentiellement et étaient basées sur des tests non-spécifiques de fonction plaquettaire comme le PFA-100®, le LTA et le Verify Now®.
Les données concernant les patients cardiovasculaires stables sont plus limitées et l’implication clinique de la réponse à l’aspirine chez ces patients est moins claire. Dans l’étude de Frelinger et coll., une HPR selon PFA-100® C-ADP (test non spécifique pour l’aspirine) était associée à un risque augmenté (OR 3.5; 95% CI 1.2 à 10.4; p=0.027), et les valeurs de TxB2 sériques (spécifique pour l’aspirine) n’étaient associées à un risque
augmenté qu’après ajustement pour différents facteurs connus pour modifier le risque ischémique (OR 2.4; 95% CI 1.1 à 5.5; p=0.037)[60]. En revanche, dans l’étude ADRIE (Antiplatelet Drug Resistances and Ischemic Events) publiée par Reny et coll., ni les tests spécifiques ni les tests non-spécifiques n’étaient prédictifs de la survenue d’événements cardiovasculaires[61].
Il semble donc que le risque augmenté d’évènement ischémique soit attribuable à une hyperréactivité plaquettaire résiduelle plus qu’à une résistance vraie au traitement d’aspirine et ceci en phase aigüe essentiellement. Néanmoins, la résistance à l’aspirine étant un phénomène rare, des études à grande échelle devraient encore être menées pour pouvoir confirmer cette notion.
Etudes d’intervention
Nous disposons de peu de données concernant la conduite à tenir face à une HPR ou à une résistance à l’aspirine. Nous savons depuis l’étude CAPRIE en 1996 que le clopidogrel a une efficacité statistiquement supérieure à celle de l’aspirine mais de manière marginale sur le
16 plan clinique[62]. Les études CURE, COMMIT et CLARITY-TIMI 28 ont montré qu’une
double antiagrégation plaquettaire par aspirine et clopidogrel diminue la mortalité et le risque d’évènement ischémique après un infarctus du myocarde[63-65]. En revanche, le bénéfice d’une double antiagrégation n’a pas été prouvé en cas d’accident vasculaire cérébral[66], en dehors de la récente étude CHANCE[67], ou chez des patients cardiovasculaires stables[68].
L’étude ASCET en 2012 est la première étude randomisée à avoir étudié le pronostic
vasculaire chez des patients coronariens stables avec HPR sous aspirine, après modification de l’antiagrégation par du clopidogrel. Cette étude n’a pas montré de différence de survenue d’évènement ischémique à 2 ans dans les deux groupes (13.3% sous aspirine 160 mg/j vs 7.6% sous clopidogrel 75 mg/j, p=0.16) et les saignements étaient moins fréquents dans le groupe aspirine[69]. A noter que ce résultat non significatif peut être expliqué par une puissance insuffisante, les évènements ischémiques étant plus rares que prévu initialement dans le calcul de puissance. Toujours chez les patients coronariens stables mauvais
répondeurs à l’aspirine, au clopidogrel ou aux deux antiplaquettaires, l’étude 3T/2R a étudié le bénéfice d’une perfusion de tirofiban durant une angioplastie élective. Il semblerait que cette prise en charge diminuerait la survenue d’infarctus secondaire à la procédure et diminuerait le risque ischémique à un an[70, 71]. Ces données doivent néanmoins encore être confirmées dans des études prospectives à plus grande échelle. Pour finir, l’étude CURRENT-OASIS 7, menée chez des patients subissant une angioplastie pour un syndrome coronarien aigü, sans étudier leur réponse aux antiplaquettaires, a montré qu’une majoration des doses d’aspirine ou de clopidogrel n’apportait pas de bénéfice[72]. Une telle étude n’a, à ma connaissance, pas été menée chez des patients avec HPR.
Nous nous retrouvons donc face à de nombreuses inconnues dans la réponse à l’aspirine : les tests de fonction plaquettaire sont mal standardisés et des seuils universellement reconnus permettant de classer les patients en « bons » et « mauvais » répondeurs n’ont pas été établis ; le bénéfice clinique d’une modification de prise en charge basée sur la réponse au traitement n’a pas été prouvé. Les groupes d’experts recommandent donc de ne pas effectuer de tests de fonction plaquettaire de routine[73-75].
17
RESUME DE L’ETUDE
Comme nous l’avons vu plus haut, le TxB2 sérique est le test est le plus spécifique pour déterminer la réponse à l’aspirine[22]. Malgré cela, sa valeur prédictive dans la survenue d’évènement ischémique sous traitement n’a pas pu être établie, contrairement aux tests globaux de fonction plaquettaire. Dans les études cliniques, ce test a fréquemment été employé comme un marqueur de l’observance thérapeutique. Par ailleurs, deux études cliniques menées chez des populations similaires de patients cardiovasculaires stables, l’étude ADRIE[61, 76] (menée dans notre institution) et l’étude de Frelinger et coll.[60] (que nous appellerons l’étude BOSTON), ont retrouvé des taux de TxB2 sériques différents d’un facteur 10 (TxB2 sérique médian : 7 ng/ml, IQR 3 à 12 ng/ml dans ADRIE et 0.6 ng/ml, IQR 0.2 à 1.4 ng/ml dans BOSTON).
Des tests ELISA différents ayant été employés dans les deux études (GE Healthcare™ dans ADRIE et R&D Systems™ dans BOSTON), nous avons effectué une étude de concordance afin de déterminer si les différences de taux de TxB2 pouvaient être expliquées par les tests ELISA. Pour cela, nous avons sélectionné une trentaine d’échantillons dans chaque cohorte sur lesquels nous avons quantifié le TxB2 avec les deux tests ELISA ainsi que par
spectrométrie de masse (nous donnant une valeur de référence de TxB2). Par la suite, une analyse univariée et multivariée a été réalisée sur l’ensemble des deux cohortes (1342 patients), afin d’identifier d’éventuels facteurs démographiques responsables des différents taux de TxB2.
L’analyse de concordance entre les taux de TxB2 sériques mesurés par les tests ELISA et la spectrométrie de masse a montré une différence médiane faible (0.12 ng/ml) et une absence de biais systématique, n’expliquant pas les différences retrouvées dans les cohortes
originales. L’analyse de la base de données complète des cohortes d’ADRIE et de BOSTON, a montré que l’indice de masse corporelle, l’âge, le sexe, la dose d’aspirine, le délai entre la prise d’aspirine et le prélèvement sanguin, la prise concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, le taux de plaquettes et de protéine C-réactive étaient associés de manière
18 significative aux taux de TxB2 sérique. Néanmoins, après ajustement pour ces
caractéristiques par analyse multivariée, la différence de taux de TxB2 sérique entre les deux cohortes restait inchangée (ratio de moyenne géométrique de TxB2 sérique 13.86;
95% CI 11.21 à 17.12 ; p<0.001).
19
DISCUSSION
Les résultats de cette étude montrent que la différence de taux de TxB2 sérique entre les études ADRIE et BOSTON[60, 76] ne peut être expliquée par l’usage de tests ELISA différents pour le dosage du TxB2 sérique ni par des différences dans les caractéristiques cliniques des patients. En effet, la différence entre les valeurs de TxB2 mesurées par les tests ELISA et la spectrométrie de masse était faible et ne présentait pas de biais
systématique. Par ailleurs, l’analyse multivariée a montré que le ratio de moyenne géométrique restait élevé malgré l’ajustement pour les facteurs cliniques, y compris ceux connus pour influencer le taux de TxB2 sérique tels que l’âge, la dose d’aspirine, le délai entre la prise d’aspirine et le prélèvement sanguin, l’indice de masse corporelle ou la prévalence de diabétiques ou de syndromes coronariens aigus.
Cette étude présente certaines limites. Bien que la plupart des facteurs connus pour
influencer le taux de TxB2 sérique étaient disponibles et que la technique d’analyse du TxB2 était similaire dans ADRIE et BOSTON, d’autres facteurs inconnus comme des
caractéristiques cliniques ou des conditions pré-analytiques pourraient expliquer les différences observées de taux de TxB2 sérique. Par exemple, des interactions médicamenteuses, des facteurs génétiques ou des événements stressants avec une
augmentation du renouvellement plaquettaire peuvent induire des taux de TxB2 sérique plus élevés. Sur le plan pré-analytique, le délai entre le prélèvement sanguin et la génération du TxB2 par incubation dans un bain à 37°C n’a été relevé dans aucune des deux études et pourrait influencer le taux de TxB2 sérique. Une autre limite consiste en le fait que la spectrométrie de masse n’a pas été réalisée sur l’ensemble des échantillons mais sur un sous-groupe uniquement. Néanmoins, dans ce sous-groupe, la concordance entre la spectrométrie de masse et les valeurs mesurées par ELISA, de même qu’entre la
spectrométrie de masse et les valeurs originales retrouvées dans ADRIE et BOSTON, était bonne. Par ailleurs, un problème d’observance pourrait être responsable des différences de TxB2. En effet, l’étude ADRIE a été menée chez des patients ambulatoires, présentant un
20 risque plus élevé de mauvaise observance que dans l’étude BOSTON, menée chez des patients hospitalisés avec une prise des traitements sous observation directe. Dans l’étude ADRIE, des questionnaires répétés durant le suivi a permis d’identifier 4% des patients comme non-observants, ce qui reste une proportion faible. Finalement, le délai entre la prise d’aspirine et le prélèvement sanguin pourrait être un autre facteur confondant important. En raison du protocole d’étude, ce délai n’est pas connu avec précision dans ADRIE, mais seulement en référence au repas précédant la prise de l’aspirine. Ceci pourrait induire une sous-estimation de la contribution de ce facteur à la différence de TxB2 sérique entre les deux cohortes.
Cette étude possède également des points forts, comme l’emploi d’échantillons sanguins originaux et des bases de données de deux études de cohortes indépendantes, rassemblant plus de 1300 patients. De plus, l’effet de différents facteurs individuels comme la dose d’aspirine, le sexe ou le taux de plaquettes sur le TxB2 sérique était identique entre les deux études et correspondait aux notions antérieures[77]. Ceci montre la fiabilité de nos données.
Finalement, cette étude prouve la notion intéressante que le TxB2 sérique, stocké à -80°C, est stable durant plusieurs années.
En conclusion, malgré la présence de facteurs influençant le taux de TxB2, des différences de taux de TxB2 sérique dans des populations cardiovasculaires différentes restent
inexpliquées et d’autres études sont nécessaires pour valider la valeur pronostique du TxB2.
En attendant, son utilisation devrait être limitée au contrôle de l’observance thérapeutique.
21
ETUDE
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EXPERIENCE PERSONNELLE
Cette étude a constitué pour moi une première approche du monde de la recherche clinique.
Elle a débuté par la rédaction du protocole dans le but d’une demande de fonds (projet
« jeune chercheur » des Hôpitaux Universitaires de Genève) qui a été obtenu et qui a permis de financer l’achat et la réalisation des tests ELISA et de la spectrométrie de masse.
L’équipe du laboratoire du Geneva Platelet Group du Centre Médical Universitaire, Dre Anne Zuffrey et Mme Séverine Nolli, m’a accueillie très chaleureusement et m’a permis de
participer à la réalisation des tests ELISA et me familiariser avec les manipulations de laboratoire. Le Dr Youssef Daali, du département de pharmacologie, m’a présenté la technique de spectrométrie de masse. Sur le plan statistique, j’ai étudié les différentes techniques d’analyse de concordance et me suis familiarisée avec le logiciel STATA avec lequel j’ai obtenu les résultats préliminaires, avant les analyses finales menées par le statisticien du service d’épidémiologie clinique des Hôpitaux Universitaires de Genève, le Dr Christophe Combescure. Une fois les résultats obtenus, j’ai participé aux discussions portant sur l’interprétation des données puis j’ai procédé à la rédaction du manuscrit, sous la
supervision des Profs. Jean-Luc Reny et Pierre Fontana, ainsi qu’aux soumissions aux différentes revues médicales ayant finalement abouti à la publication dans la revue
« Platelets ». A noter à chaque étape, la présence d’une collaboration transatlantique avec l’équipe de l’étude BOSTON, les Profs. Andrew L. Frelinger et Alan D. Michelson, qui nous ont fourni des échantillons de leur étude originale ainsi que leur base de données, et qui ont participé à la discussion des résultats et à la correction du manuscrit.
C’est au fil de ces années et de ce processus complexe que je me suis progressivement approprié le sujet de recherche, parallèlement à mon activité clinique qui n’a pas été
interrompue, et que j’ai pu élaborer une réflexion plus ample, permettant d’inscrire ce travail dans un contexte global. Par ailleurs, ces expériences m’ont offert des outils de
compréhension de la recherche clinique, sur les plans statistique, technique et procéduraux, qui viennent compléter de manière utile mon activité clinique.
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