Importance de la décharge dans le traitement des lésions du pied diabétique

S. Malacarne C. Paoli

J. Philippe

Important of off loading in the treatment of foot diabetic ulcers

Foot ulcers are a frequent complication and develop in 15% of patient with diabetes. Ulce­

ration is caused by several factor including neuropathy, arterial insufficiency and infection.

Neuropathy results in a loss of the protective sensation and foot deformation. Off loading is an important part of the treatment permit­

ting to reduce pressure and improve healing.

Total casting is the gold standard and healing is observed in 90%, but there are several con­

traindications and limitations. Alternatives include removal devices that must be evalua­

ted to improve off­loading and patient obser­

vance. Prevention with specific follow­up and shoes adaptation is recommended to prevent recurrent ulcer.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1267-72

L’ulcère aux pieds est une complication fréquente survenant chez 15% des patients diabétiques. L’origine est souvent mixte, secondaire à la neuropathie, qui associe une perte de sensibi­

lité et des déformations, à laquelle peut participer une insuf­

fisance artérielle ou une infection. La décharge est un point important du traitement en diminuant les hyperappuis et en favo risant les processus de guérison. La botte plâtrée est le gold­standard avec une guérison dans 90% des cas. Cette technique présente des contre­indications et limitations qui doivent être évaluées. Les alternatives doivent permettre une décharge et une observance optimales pour obtenir la guéri­

son. La préven tion secondaire avec un suivi spécifique et une adaptation du chaussage est recommandée.

Importance de la décharge dans le traitement des lésions du pied diabétique

le point sur…

Revue Médicale Suisse

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L’ulcération du pied chez la personne diabétique est une com­

plication fréquente survenant chez 15% des patients. L’origine de ces ulcères est mixte s’inscrivant dans le contexte de la neuropathie, associant une perte de sensibilité et des défor­

mations, à laquelle peuvent participer une insuffisance artérielle ou une compo­

sante infectieuse. Comme 85% des amputations chez les diabétiques sont précé­

dées d’un ulcère, la reconnaissance des facteurs de risque (tableau 1) ainsi que la prise en charge spécifique sont primordiales.

L’objectif de cet article est de revoir les principes de prise en charge des lésions neuropathiques et d’axer la discussion sur les différentes modalités de décharge.

casclinique

M. M. est un patient diabétique insulino­requérant, suivi depuis plus d’un an pour un ulcère récidivant en regard de la tête distale du premier métatarsien gauche. Cet ulcère s’inscrit dans le contexte d’une neuropathie sévère. Il y a six mois, le patient a été hospitalisé pour une autre raison et suite à un alitement et à la poursuite des soins locaux, l’ulcère a guéri. Une chaussure orthopédi­

que de série a alors été prescrite mais non utilisée par le patient pour des rai­

sons d’inconforts.

Le patient présente une récidive de l’ulcère (figure 1) quelques semaines après la sortie de l’hôpital. Il est extrêmement réticent à toute forme de dé­

charge en raison de troubles de l’équilibre en lien avec la neuropathie. Après plusieurs mois de négociation et en raison d’une nouvelle aggravation, nous réalisons une décharge avec une botte de résine. L’évolution est rapidement favora ble. Comme complication, on note une dermabrasion en regard de la malléole interne qui sera gérée par un renforcement du rembourrage.

neuropathiedupieddiabétique ^1-2

La neuropathie est une complication microvasculaire fréquente du diabète. La prévalence est de 8,3% lors du diagnostic et de 42,9% après dix ans d’évolution

du diabète. Son installation est souvent insidieuse ; le dé­

pistage est donc vivement recommandé. On dispose, comme outil de dépistage, du test du monofilament de 10 g de Semmes­Weinstein pour l’évaluation de la sensibilité tac­

tile, la mesure de la pallesthésie par le diapason de 128 Hz, la recherche des réflexes achilléens, et l’évaluation de la sensibilité thermique.

La neuropathie favorise la survenue d’un ulcère par plu­

sieurs mécanismes :

1. la perte progressive des signaux nociceptifs et proprio­

ceptifs par une atteinte respective des fibres de petits et de gros calibres ;

2. l’atteinte axonale motrice induit une atrophie des muscles intrinsèques avec un déséquilibre entre les muscles exten­

seurs et fléchisseurs des orteils. En résulte une modification de l’architecture du pied avec un déplacement des appuis sous les têtes des métatarses et une déformation des orteils en griffe ou en marteau et la rétraction des muscles gas­

trocnémiens. On observe une diminution de la mobilité et une augmentation du temps d’appui sur les zones de con­

traintes.³ La complication la plus sévère est l’affaissement de la voûte plantaire conduisant au pied de Charcot.

3. L’atteinte neurovégétative entraîne en plus :³

a. une altération de la régulation de la microvascularisa­

tion avec défaut de vasoconstriction posturale et vasodi­

latation augmentée favorisant l’apparition d’un œdème ; b. une dysfonction des glandes sudoripares avec séche­

resse cutanée.

Le mécanisme de défense est le développement de callosités en regard des hyperappuis, qui exercent une pression supplémentaire. Le cisaillement répété et l’hyper­

pression favorisent l’apparition de phlyctènes séro­hémor­

ragiques qui s’extériorisent en formant une ulcération (figu­

re 2). L’ulcère neuropathique est donc fréquemment loca­

lisé dans des zones de contraintes mécaniques : le talon, les têtes distales des métatarses et les phalanges distales (figure 3).

évaluation del

’

Evaluation de la neuropathie

La neuropathie est recherchée par la réalisation d’au moins deux des tests de dépistage décrits précédemment.

On recherche les déformations qui sont associées à des hy­

perappuis. Comme l’ulcère est favorisé par des traumatis­

mes ou frottements répétés, il est primordial de rechercher des sources de traumatismes : chaussures (pantoufles y com­

pris), malpositions répétées ou surcharge du talon lors d’un alitement prolongé (tableau 2).

Evaluation d’une infection

L’effraction de la barrière cutanée favorise une colonisa­

tion pouvant évoluer vers une surinfection de l’ulcère. L’éva­

Tableau 1. Facteurs de risque de développement d’un ulcère

• Antécédent d’ulcère ou d’amputation

• Insuffisance artérielle

• Neuropathie périphérique

• Déformation des pieds

• Troubles visuels

• Tabagisme / alcoolisme

• Mauvais contrôle glycémique

Figure 1. Récidive d’ulcère

Figure 2. Genèse d’un ulcère diabétique

1. Callosité

3. Ecorchures

de la peau 4. Infection

ostéomyélite 2. Hémorragie

sous-cutanée

Figure 3. Zones à risque

luation est clinique et une antibiothérapie, idéalement pré­

cédée d’un prélèvement bactériologique, sera conduite en présence de signes évocateurs. L’ostéomyélite doit être recherchée par une radiographie en cas de contact osseux (valeur prédictive positive de 90% en cas de contact osseux).

Celle­ci est souvent normale si la lésion évolue depuis moins de trois semaines ; en cas de suspicion d’ostéomyé­

lite ou d’absence d’évolution favorable, l’IRM avec une sensibilité et spécificité de 90% est l’examen de choix.⁴

Evaluation de l’insuffisance artérielle

On recherche des symptômes de claudication ou de douleurs au repos. La présence des pouls et l’absence de claudication ne permettent pas d’exclure formellement une insuffisance artérielle mais rendent une limitation de la ci­

catrisa tion, d’un point de vue artériel, moins probable. La mesure de l’index ABI (ankle-brachial index) est d’une fiabilité limitée en raison de la médiacalcinose fréquente chez les patients diabétiques. La mesure de la pression partiel le d’oxy gène transcutanée permet d’évaluer la perfusion. Une valeur en dessous du seuil d’ischémie critique de 30 mmHg parle pour un mauvais pronostic de guérison en l’absence d’une revascularisation.

Cette évaluation permet de classifier la lésion selon l’échelle de San Antonio University of Texas. Celle­ci permet d’apprécier la sévérité, d’évaluer le pronostic et de planifier la prise en charge (tableau 3).

déchargedans lapriseen charge de l

’

1

2

Nous nous limitons dans cette partie de l’article à la prise en charge des ulcères neuropathiques de stade 2 sans argu­

ment pour une infection ou une insuffisance artérielle.

La prise en charge de ce type de lésion comprend trois axes :

1. le débridement de l’hyperkératose pour diminuer les

contraintes (diminution de la pression de 30%) et stimuler la granulation ;

2. le pansement pour contrôler un climat propice à la cica­

trisation et diminuer le risque d’infection ; 3. la décharge adaptée.

Pour 90% des ulcères des pieds diabétiques dont l’ori­

gine est neuropathique, la guérison est obtenue grâce à une décharge et des soins locaux appropriés. L’efficacité de la prise en charge va dépendre de la diminution des contrain­

tes mécaniques et l’adhérence du patient au type de dé­

charge.

Des auteurs se sont intéressés à l’évolution histopatho­

logique de ces ulcères en comparant les prélèvements effectués sur deux groupes de patients suivis dans une consultation spécialisée.⁶ Ceux­ci présentaient un ulcère neuropathique avec des caractéristiques similaires et un contrôle métabolique comparable. Dans le groupe 1, l’ulcère était excisé chirurgicalement. Les patients du groupe 2 bé­

néficiaient d’une décharge plâtrée pendant vingt jours puis l’ulcère était excisé de la même manière.

Ils ont observé une diminution de la taille de l’ulcère si­

gnificative et des différences histopathologiques marquées : les ulcères du groupe A montraient des signes d’inflamma­

tion marqués tandis que ceux du groupe B montraient des signes de granulation (néovaisseaux, fibroblastes).

Les contraintes mécaniques semblent entretenir l’inflam­

mation et freiner la phase de guérison.

Botte plâtrée ou en résine

Le gold­standard de la décharge dans l’ulcère neuropa­

thique est la botte plâtrée qui permet une guérison rappor­

tée de 73 à 100%, plus rapide en comparaison des autres dispositifs de décharge (entre 30 et 63 jours).^7­9 Les avan­

tages sont une répartition des points d’appuis même en cas de déformation du pied et l’immobilisation de la che­

ville. Son inamovibilité améliore l’observance et la diminu­

tion du nombre de pas.^10­12

Les contre­indications sont la présence d’une infection, d’une insuffisance artérielle, d’œdèmes des membres infé­

rieurs, d’ulcères multiples ou bilatéraux ou d’ulcère talonnier.

Le contrôle régulier des plaies est limité à 1 x/semaine. Pour l’équipe, l’accès à cette technique est consommateur de temps et nécessite une expertise. Enfin, le pa tient peut pré­

senter des troubles de l’équilibre, ou une limi tation concrète

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Tableau 2. Triade étiologique de l’ulcère neuropa- thique

• Neuropathie

• Déformations

• Traumatismes répétés dus à un chaussage mal adapté

Degré Stade

0 1 2 3

A Lésions pré-/postulcéreuses Ulcère superficiel Ulcère profond jusqu’aux Ulcère profond avec

Os/peau intacts tendons et à la capsule pénétration dans l’os et les

articulaire articulations

B + Infection

C + Ischémie

D + Infection et ischémie Pronostic défavorable

Conséquences Contrôle par le médecin de famille : Groupe de spécialistes :

pour la Débridement/antibiotiques, mesures orthopédiques. Diabétologue, angiologue, chirurgien/orthopédiste, thérapie Collaboration avec le personnel qualifié dans le diabète infectiologue, bottier orthopédiste

et podologues

Tableau 3. Classification des ulcères diabétiques (San Antonio University Texas)

comme celle d’habiter à un étage élevé sans ascenseur. Une prophylaxie de la thrombose est requise.

Le taux de récidives d’ulcères neuropathiques s’élève de 30% jusqu’à 70% à cinq ans. On peut répéter la décharge plâtrée avec des temps de guérison similaires suggérant une capacité de régénération cutanée préservée.¹³

Botte amovible

La botte amovible est équivalente à la botte plâtrée en termes de décharge, mais ne peut être appliquée en cas de déformation importante des pieds. En raison de son caractère amovible, l’adhérence au port de cette botte est inférieure à la botte plâtrée. Une étude rapporte un port effectif pour 28%

des pas effectués.¹¹ Afin d’améliorer l’observance, des au­

teurs se sont intéressés à fixer la botte par une bande de ré­

sine. Ce dispositif est appelé instant removable cast. L’effica­

cité comparée à l’immobilisation plâtrée semble similaire (guérison chez 91% avec un délai moyen de 34 jours) avec une gestion plus simple pour les thérapeutes.^9,14

Chaussures de décharge plantaire

Les chaussures de décharge sont couramment utilisées en première intention. Ces chaussures sont parfois mal to­

lérées car elles entraînent une inégalité de longueur de jambe. Elles déchargent de manière efficace selon l’obser­

vance avec un taux de succès de guérison variant de 58 à 90% selon le dispositif. Des données prospectives sont né­

cessaires pour mieux apprécier leur efficacité : les pratiques sont différentes selon les centres et il n’existe pas de prise en charge codifiée.¹⁵

Chaussures orthopédiques de séries/chaussures thérapeutiques

Ce type de chaussures n’est pas recommandé pour le traitement des ulcères. Leur port présente un bénéfice dans la prévention secondaire d’ulcère et la réduction des hyper­

appuis plantaires.⁹

Chirurgie

La chirurgie représente une alternative dans des situa­

tions choisies (déformation statique ou dynamique). Le ral­

longement du tendon d’Achille, une arthroplastie de l’arti­

culation métatarso­phalangienne ou une résection de la tête

métatarsienne apportent un bénéfice par rapport à un trai­

tement conservateur avec une diminution de la durée de guérison. Une ténotomie des tendons rétractés permet la correction des orteils en griffe.⁹

Alternatives

Les principes de la décharge sont convaincants, cepen­

dant la réalité de la pratique nous amène souvent à un compromis avec le patient. Il faut alors rechercher le dispo­

sitif adapté au patient qui permet une décharge maximale, comme la chaussure de décharge ou l’adaptation d’une chaussure thérapeutique avec une décharge par apposition de feutrine.⁹ Cependant, en l’absence d’une évolution favo­

rable, le dispositif de décharge doit être réévalué et/ou re­

négocié.

Nous utilisons dans certaines situations l’orthèse en silicone souple pour la décharge des ulcères des orteils. Ce matériau modelable s’applique de manière individuelle et permet une décharge en association avec le pansement.

Son utilisation nécessite une surveillance rapprochée afin d’éviter des complications comme une macération ou une lésion sur frottement. Elle nécessite de la part du patient un certain degré d’autonomie ou l’aide d’un tiers pour la mise en place et la surveillance (figure 4).

prévention ⁹

Quelques principes de prévention doivent être impéra­

tivement transmis aux patients :

1. enseignement spécifique : on recommande aux patients une inspection des pieds quotidienne et de ne pas marcher pied nu.

2. Suivi pédicure pour traitement de l’hyperkératose.

3. Adaptation des chaussures :

a. des chaussures thérapeutiques doivent être prescrites chez le patient présentant un pied à risque avec un an­

técédent d’ulcère. Certains patients portent préféren­

tiellement des pantoufles qui doivent être également adaptées.

b. Un baropodomètre permet d’évaluer les points d’hy­

perappuis selon une variable de temps. Cet examen dynamique est réalisé pied nu ou chaussé et permet d’apprécier le déroulement du pas. Cet outil permet la réalisation de semelles de décharge des zones d’hyper­

Figure 4. Décharge par orthèse en silicone souple

Figure 5. Exemple de mesures podobarométriques sur un patient présentant une hyperpression (en rouge) sur la deuxième tête métatarsienne (image 1) Même examen du patient réalisé avec une semelle de décharge.

appuis et la redistribution des charges par un renforce­

ment ou évidement de la semelle (figure 5).

conclusion

La prise en charge des lésions du pied diabétique né­

cessite une évaluation précise de la neuropathie, des dé­

formations ainsi que des complications vasculaires ou in­

fectieuses qui peuvent être associées. La décharge est un point important pour la guérison et le patient doit adhérer au traitement. Elle doit être la plus complète afin de favo­

riser les processus de guérison.

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2 * Boulton A, Amstrong D, Albert S, et al. Compre- hensive foot examination and risk assessment : A report of the task force of the foot care interest group of the American diabetes association. Diabetes Care 2008;31:

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15 Harrosh A, Ehrler S. Etude rétrospective sur l’effi- cacité de la mise en charge en décharge des ulcères du pied des patients diabétiques de type 2 par chaussures thérapeutiques en milieu de rééducation. Lett Med Phys Readapt 2009;25:200-5.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Dr Sarah Malacarne Pr Jacques Philippe

Service d’endocrinologie, de diabétologie et nutrition HUG, 1211 Genève 14

sarah.malacarne@hcuge.ch Jacques.philippe@hcuge.ch Christophe Paoli

Ecole supérieure de podologie de Genève Bd de la Cluse 16

1205 Genève

paolipodologie@bluewin.ch

Adresses

Implications pratiques

Il est important de dépister la neuropathie pour instaurer les surveillances adéquates et adapter le chaussage

La décharge fait partie intégrale de la prise en charge et doit être la plus complète, tenant compte des contre-indications et des limites

Un suivi conjoint avec un podologue permet de renforcer la surveillance et prévenir la formation des ulcères par une prise en charge régulière de l’hyperkératose et une décharge des hyperappuis par une semelle adaptée

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Remerciements

A la Dr B. Peter­Riesch pour sa relecture de l’article et ses conseils.