Le médecin face aux inégalités sociales de santé : quel pouvoir d’action ?

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S. Chatelard P. Vaucher H. Wolff T. Bischoff L. Herzig F. Panese F. Vu

B. Burnand P. Bodenmann

La notion d’«inégalités sociales de santé» (ISS) découle de celle, plus globale, d’«inégalités sociales», et regroupe au moins deux aspects importants : les inégalités d’état de santé et les inégalités d’accès aux soins, deux éléments parfois difficiles à appréhender en pratique quotidienne. Quelles sont leurs répercussions concrètes sur les patients ? Nous allons définir le cadre de ces ISS dans le contexte suisse pour en comprendre les déterminants et proposer quelques actions concrètes pour le médecin.

quelles inégalités

?

étatdeslieux etmécanismes

Les inégalités sociales reflètent des différences systématiques, parfois importantes, entre groupes sociaux quant au revenu, à la position professionnelle, à la propriété, à la formation ou à la santé (figure 1).

Sur le plan spécifique des inégalités d’état de santé, les chiffres sont éloquents : en Suisse, entre 2001 et 2004, les hommes ouvriers de 25 à 65 ans avaient une pro- babilité de décès de 45% supérieure à celle des cadres et dirigeants du même âge. Cette surmortalité s’élevait à 166% pour les hommes sans emploi.¹ Selon une enquête de l’OFS (Office fédéral de la statistique), réalisée en 2007, 93% des personnes ayant une formation de degré tertiaire se considéraient en bon ou très bon état de santé, contre 72% de ceux s’étant arrêtés à la fin de la scolarité obli- gatoire.²

Ces différences majeures sont liées à celles du gradient social de santé, qui in- tègre de manière multidimensionnelle les risques individuels liés à des facteurs sociaux, économiques et professionnels. Il ne s’agit pas seulement de personnes très pauvres, mais de populations en situation variable de vulnérabilité le long de l’échelle sociale. Elles souffrent de précarité et d’insécurité dans un ou plusieurs domaines de la vie, risquant à tout moment une aggravation et interférant avec l’état de santé (figure 2).

Les déterminants sociaux des inégalités de santé sont nombreux et bien dé- crits (stress, conditions de travail, soutien social, histoire de vie, etc.).^3,4 Il existe aussi des inégalités d’accès au système de soins, qui participent au gradient social de santé et peuvent être combattues au niveau de l’organisation des soins, mais aussi par chaque médecin. Elles existent en Suisse, comme le montrent plusieurs General practitioners facing social

inequalities in health : which power to act ?

The link between social inequalities and health has been known for many years, as attested by Villermé’s work on the «mental and physi- cal status of the working class» (1840). We have more and more insight into the nature of this relationship, which embraces not only material deprivation, but also psychological mechanisms related to social and interperso- nal problems. Defining our possible role as physicians to fight against these inequalities has become a public health priority. Instru- ments and leads, which are now available to help us in our daily practice, are presented here.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1061-6

La prise de conscience du lien entre inégalités sociales et état de santé a été décrite au XIX^e siècle, comme l’illustre le «Ta- bleau de l’état physique et moral des ouvriers» de Villermé (1840). On comprend aujourd’hui de mieux en mieux la nature de ce lien : il relève non seulement de la précarité matérielle, mais aussi de mécanismes psychologiques en lien avec des difficultés sociales et relationnelles. Il est urgent de situer et d’orienter la place, le rôle et la pratique du médecin dans la lutte nécessaire contre ces inégalités. Plusieurs pistes et outils d’action, déjà à sa disposition au quotidien, sont décrits ici.

Le médecin face aux inégalités

sociales de santé : quel pouvoir d’action ?

vulnérabilité et santé

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Coordination rédactionnelle : Drs P. Bodenmann, H. Wolff et C. Madrid

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études récentes retrouvant une proportion de 10 à 15% de personnes qui ont renoncé à des soins pour des questions financières au cours de l’année précédente :

• l’enquête 2010 du Common Wealth Fund,⁵ sur les sys- tèmes de santé de onze pays, recense entre autres les personnes qui, du fait de problèmes financiers, n’ont pas suivi la prescription du médecin, ont renoncé à voir un médecin alors qu’ils en ressentaient le besoin ou n’ont pas suivi la prise en charge recommandée. En Suisse, le taux est de 14%

pour les individus dont les revenus se trouvent en dessous de la moyenne nationale.

• Wolff et coll.⁶ ont dénombré 15% de renoncement aux soins pour raisons financières dans l’année sur une population de 1500 personnes dans le canton de Genève.

• Enfin, l’étude PaC,⁷ effectuée sur 2000 patients de méde- cins généralistes en Suisse romande, indique un taux de 11% pour le même phénomène.

vulnérabilité etrenoncement aux soins Le renoncement aux soins ne peut pas être envisagé sous le seul angle économique. Outre les moyens maté- riels, la confiance du patient en lui-même et en l’autre par- ticipe aux prérequis de la consultation. Celle-ci peut être altérée par un sentiment de déficit de reconnaissance, de

ne pas avoir reçu l’aide nécessaire lors d’événements difficiles le long du parcours de vie de la personne.^8,9 L’équipe française de Bazin a montré, en 2001,¹⁰ une association si- gnificative entre renoncement aux soins pour raison finan- cière et événements de vie traumatiques, même après ajustement sur les revenus, la profession et la couverture maladie. Ce résultat conduit à l’hypothèse que les patients interrogés mettent le renoncement aux soins sur le compte de difficultés financières, niant que l’obstacle est aussi (surtout) psychosociologique. Les travaux de Wilkinson¹¹ éclairent la nature du lien entre inégalités sociales, estime de soi et état de santé : les sentiments de perte de contrôle, d’infé- riorité, de dévalorisation, d’insécurité ou de stress s’accen- tuent au fur et à mesure que l’on descend dans l’échelle sociale. Ce retentissement psychosociologique des inéga- lités sociales aurait à son tour des effets physiologiques via des mécanismes neurobiologiques, démontrés par exemple dans plusieurs études sur le stress.^12,13

Face à de telles situations, le colloque singulier entre médecin et patient est à la fois une occasion et un moyen de contribuer à restaurer l’estime de soi et la reconnaissance sociale du malade. Les médecins, qui voient la majorité de la population défiler dans leur cabinet,¹⁴ sont ainsi des acteurs de première ligne face aux inégalités sociales de santé.

Une approche centrée sur la personne dans son environnement les dote d’un potentiel d’action important, à titre individuel, mais surtout en partenariat avec les autres acteurs du champ médico-social.

interactionaveclepatient

De nombreux outils sont à disposition du médecin pour améliorer les interactions avec ses patients vulnérables. Il s’agit de créer un lien en montrant du respect et de la confiance, d’écouter sans préjugés,¹⁵ et de délivrer une in- formation et un plan de soins intelligibles. Cela consiste entre autres à :

1. Repérer les personnes vulnérables par des questions relatives à leur position sociale objective (profession, niveau d’édu- cation, etc.) et à leur positionnement subjectif sur l’échelle sociale. Il est démontré que le vécu subjectif prédit mieux l’état de santé que des données objectives comme le revenu.^7,16 L’histoire de vie des patients, et notamment les épisodes de rupture, pourvoyeurs d’ISS, pourraient être explorés,¹⁷ même dans les consultations au long cours parfois marquées par une forme de routine et de répétition.

2. Amener les patients à investir le champ de leur santé afin de leur permettre de devenir, autant que possible, les acteurs des changements propices à son amélioration. Ceci rejoint la notion d’empowerment, processus de reconnaissance et d’habilitation des personnes dans leur capacité à régler leurs problèmes et à mobiliser les ressources nécessaires, de façon à éprouver le contrôle de leur propre vie.¹⁸ L’un des moyens d’amener les patients à retrouver ou à renforcer ce potentiel d’action est l’entretien motivationnel,¹⁹mé- thode d’échanges centrée sur la personne visant à faciliter les changements de comportement en renforçant les moti- vations intrinsèques du patient par l’exploration et la réso- lution de l’ambivalence qui peut le caractériser. Des forma- tions sont organisées régulièrement en Suisse romande, à Figure 1. Terminologie spécifique et liens de causalité

Inégalités sociales

(revenu, formation, position dans la société, santé, etc.)

Inégalités d’état de santé (gradient de mortalité, morbidité, handicap, etc.)

Inégalités d’accès aux soins (barrières financières, culturelles,

psychologiques, etc.) Inégalités sociales de santé (ISS)

(accumulation de facteurs et de comportements à risque, répercussions de l’environnement, différence de propension à l’usage des soins, etc.)

Figure 2. Déterminants et dynamique des inégalités sociales de santé (ISS)

Vulnérabilité économique Vulnérabilité économique Vulnérabilité économique

Revenus Chômage/instabilité de l’emploi

Aides sociales Logement

Vulnérabilité relationnelle Vulnérabilité relationnelle Vulnérabilité relationnelle

Isolement Evénements de vie traumatiques

Situation familiale complexe Solitude

Propension à l’usage des soins Représentations autour de la santé

Etat de santé physique et mental

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Lausanne comme à Genève.^20,21 L’efficacité globale de cette approche est démontrée,²² même s’il faut relever qu’elle fait appel à des ressources relationnelles et cognitives souvent inégalement réparties dans l’échelle sociale.

3. Prendre en compte le niveau de compétences en santé (health literacy). La vulnérabilité sociale accompagne souvent une capacité altérée à comprendre les informations nécessaires pour pouvoir prendre des décisions éclairées concernant sa santé. Là encore, des outils de communication peuvent être utiles pour contribuer à pallier les inégalités sociales de santé :^23-25 encourager à poser des questions, utiliser le moins possible de vocabulaire médical, illustrer ses propos avec des schémas, demander au patient en fin de consultation de reformuler ce qu’il a compris (teach-back), etc.

4. Développer des compétences transculturelles afin d’améliorer la communication avec les patients de cultures différentes.

Elles consistent à reconnaître et à maîtriser ses propres stéréotypes et préjugés plus ou moins conscients ;²⁶ à ac- quérir des connaissances spécifiques sur les problémati- ques des migrants et leurs contextes socioculturels, variant selon le pays d’origine et parfois même à l’intérieur d’un même pays.^27,28 L’objectif est de ne pas juger la stratégie ou les habitudes de vie qui, à première vue, paraissent dommageables pour la santé, inappropriées ou simplement différentes aux yeux du professionnel. La capacité du mé- decin à comprendre le comportement et les symptômes de son patient à l’aune de son contexte culturel favorise ainsi la négociation avec le patient et parfois ses proches d’une prise en charge plus optimale pour tous.²⁹ L’acquisition de ces compétences s’effectue lors de la formation pré et post- graduée, mais aussi continue, là encore accessible dans les régions lausannoise et genevoise dont les hôpitaux univer- sitaires participent au projet Migrant Friendly Hospitals.³⁰ Notons que le développement de ces qualités est aussi profitable pour la prise en charge de tout patient occupant dans l’espace social une position différente de celle du soignant.

maîtrisedesproblématiques socio

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économiques

:

partenariatnécessaire Pour résoudre ou du moins amorcer une solution à ces situations de vulnérabilité, il s’agit pour le médecin d’ins- crire son action en concordance et en partenariat avec les autres acteurs du réseau socio-sanitaire, car ces situations ne peuvent souvent pas se résoudre entièrement au cabinet médical. Ce travail en réseau est généralement bien maî- trisé par les médecins. Cependant, comme le révèle une étude menée sur 46 d’entre eux, interrogés récemment sur leur point de vue sur la précarité,³¹ ils manquent d’outils pratiques, comme un carnet d’adresses permettant l’orienta- tion de leurs patients vers des structures de prise en charge adaptées à leur situation sociale, économique ou professionnelle.

En effet, s’il est par exemple prouvé que la majorité des patients souhaitent parler avec leur médecin de problèmes financiers liés aux frais de santé et que les professionnels perçoivent ce besoin, ceux-ci invoquent souvent le manque de temps ou l’absence de solution satisfaisante à proposer au patient pour expliquer l’évitement du sujet dans la

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consultation.^32,33 Pourtant, les difficultés du patient relatives au coût du traitement ont des répercussions sur sa prise en charge. Dans une étude sur des patients âgés américains,³⁴ deux tiers n’avaient pas dit à l’avance au médecin que, du fait du prix, ils prévoyaient de ne pas suivre la prescription, et un tiers n’en ont parlé à aucun moment. Le renoncement au traitement, outre son prix, était aussi lié à leurs croyances et représentations sur l’utilité et les potentiels effets se- condaires des médicaments.³⁵ Dans ce type de situations, une attitude ouverte et attentive peut permettre de mieux comprendre et de contourner les obstacles à la sincérité du patient dans l’expression de ses préoccupations et de ses conditions de vie difficiles, objectives ou subjectives.

Il est licite de poser des questions directes au patient concernant sa situation économique, comme «Avez-vous parfois des difficultés à payer vos factures en fin de mois ?», ou encore «Pensez-vous pouvoir payer les médicaments, ou cela va-t-il poser problème dans votre budget ?». Cela dé- bouche sur des solutions simples et pragmatiques, telles la prescription de génériques ou l’utilisation d’échantillons gratuits.³⁶ Annoncer une telle possibilité peut aider à mieux convaincre le patient du bénéfice à accepter et suivre le traitement prescrit.

De surcroît, le développement d’un meilleur partenariat entre médecin et pharmacien semble se renforcer. Le but premier des cercles de qualité entre médecins et pharmaciens est de permettre une qualité supérieure ou égale de traitement tout en diminuant la quantité et le coût des médica- ments. La bonne collaboration entre ces deux corps professionnels peut aussi contribuer à la réduction des ISS par l’amélioration de la qualité des soins aux personnes désa- vantagées sur le plan de leurs compétences en santé.³⁷

Disposer d’interlocuteurs avec qui échanger et à qui adresser le patient permet sans doute au médecin d’aborder de manière plus confiante les situations de précarité.

Le tableau 1 présente quelques adresses utiles pour les cantons de Vaud et de Genève. Il ne se veut pas exhaustif et recense surtout des ressources sur les questions socio- économiques, sans aborder d’autres thématiques importantes comme le handicap, le conseil juridique, etc.

uneillustrationdeces compétences

Vignette clinique

«Lucie, une jeune fille (…) souffrait de douleurs à l’oreille (…).

Convaincue que son mal résultait de la violence de son père, elle consulta un médecin mais refusa le traitement qu’il lui prescrivit après avoir diagnostiqué une otite.»³⁸

Cette citation de vignette clinique réelle doit éveiller les interrogations du médecin à explorer la situation per- sonnelle de la jeune fille. On peut imaginer trouver que : Lucie vient de perdre sa bourse d’études après un échec à ses examens. Elle se sent inutile, se dévalorise, se définit comme un poids pour sa famille. Elle confesse aussi qu’elle s’est mise à fumer des joints suite au stress accumulé, et vit dans l’angoisse que son père découvre cette consommation : «s’il savait, il me tuerait !».

Le médecin connaît aussi son père qu’il suit notamment pour dépression suite à une perte d’emploi.

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Quels sont les représentations, les croyances, et le sens que donne cette patiente à ses symptômes ?

Est-ce qu’on est en droit de se demander si elle a reçu une gifle, traumatisme pouvant déclencher une lésion de l’oreille ?

Quelle est l’histoire de vie ayant conduit à ces violences familiales ?

Quelles sont les priorités de la patiente et quelles solutions envisage-t-elle pour régler ses problèmes ?

Quel est son niveau de compréhension de la physiolo- gie et du traitement de l’otite ?

Y a-t-il des difficultés financières à payer la consultation ou le traitement ?

Avec quelles structures ou personnes ressource peut- on articuler une prise en charge globale ?

conclusion

Les déterminants sociaux de la santé agissent en amont de l’entrée des personnes dans le système de soins, qui est elle-même socialement graduée. Cela n’enlève rien à la pertinence et à la nécessité du rôle du médecin pour

Lausanne Genève

Soutien global, écoute, Centre social protestant – Service social polyvalent, Hospice général, 12 cours de Rive, 1211 Genève 3, aide aux démarches Beau-Séjour 28, 1003 Lausanne, tél. : 021 560 60 60 Tél. : 022 420 52 00, www.hospicegeneral.ch

www.csp.ch/vd/ CARITAS – L’accueil, 51-53 rue de Carouge, 1205 Genève,

CARITAS – Service social, Av. César-Roux 8, tél. : 022 708 04 44, prise de RDV par téléphone le lundi, 1005 Lausanne, tél. : 021 317 59 80, www2.caritas-vaud.ch/ 8 h 00-12 h 00, www.caritasge.ch/CSP (coordonnées plus bas) Centres sociaux dans Centres médico-sociaux, liste sur le site www.avasad.ch Centres d’action sociale, liste sur le site

les quartiers www.hospicegeneral.ch

Chômage Service du travail et de l’intégration : Office régional de Office cantonal de l’emploi (OCE), rue des Glacis-de-Rive 6, placement, Place Chauderon 9, 1002 Lausanne, 1211 Genève 3, tél. : 022 546 36 66, 8 h 00-12 h 30 tél. : 021 315 78 99, du lundi au vendredi, 07 h 30-12 h 00, et 13 h 30-17 h 00, www.ge.ch/oce/

13 h 00-17 h 00

Prestations sociales Centre social régional, Place Chauderon 4, 1^er étage, Service des prestations complémentaires,

1002 Lausanne, tél. : 021 315 75 11, du lundi au vendredi, 54 route de Chêne, 1208 Genève, tél. : 022 546 16 00, 08 h 30-11 h 45 et 13 h 00-16 h 30 (sans RDV) 8 h 30-12 h 00 et 13 h 30-16 h 30, www.ge.ch/spc_ocpa/

Hospice général, 12 cours de Rive, 1211 Genève 3, tél. : 022 420 52 00, www.hospicegeneral.ch AVS et prestations Caisse cantonale vaudoise de compensation, Caisse cantonale genevoise de compensation,

complémentaires rue du Lac 37, 1815 Clarens, tél. : 021 964 12 11, 54 route de Chêne, 1211 Genève 6, tél. : 022 718 67 67, du lundi au vendredi, 08 h 00-12 h 00 et 13 h 30-16 h 30 du lundi au vendredi, 8 h 00-12 h 00, www.ccgc.ch/

www.caisseavsvaud.ch/

Subside à l’assurance Service des assurances sociales, Place Chauderon 7, DES – DGAS – Service de l’assurance maladie,

maladie 1002 Lausanne, tél. : 021 315 11 11 route de Frontenex 62, 1207 Genève, tél. : 022 546 19 00, du lundi au vendredi, 9 h 00-12 h 00 et 13 h 30-16 h 00 Endettement Service social Lausanne – Unité d’assainissement financier, Centre social protestant – Service social,

rue du Maupas 34, 1002 Lausanne, tél. : 021 315 77 54 14 rue du Village-Suisse (Jonction), 1211 Genève, Hotline «Info Budget» pour parler d’argent. tél. : 022 807 07 00, lundi et mercredi, 14 h-16 h 30, Numéro unique : 0840 4321 00, du lundi au jeudi, www.csp.ch/ge/

de 8 h 30 à 13 h 00

Problèmes conjugaux Centre social protestant – Service de consultation de Unité de santé sexuelle et Planning familial, couple ou individuelle, Beau-Séjour 28, 1003 Lausanne, 47 bd de la Cluse, 1205 Genève, tél. : 022 372 55 00 tél. : 021 560 60 60, CARITAS, avenue César-Roux 8, Centre social protestant – Consultation couples et parents, 1005 Lausanne, Tél. : 021 317 59 80, www.csp.ch/vd/ cf. coordonnées plus haut

Violence Unité de médecine des violences, rue du Bugnon 44, Consultation interdisciplinaire de médecine et de 1011 Lausanne, tél. : 021 314 14 14 prévention de la violence, Hôpital cantonal,

rue Micheli-du-Crest 24, 1205 Genève, tél. : 022 372 96 41 Jeunes adultes «Jeunes adultes en difficultés», Office de l’assurance Infor jeunes, 12 Glacis-de-Rive, 1207 Genève,

invalidité, avenue Général-Guisan 8, 1800 Vevey, tél. : 022 420 55 55, www.hospicegeneral.ch/prestations/

tél. : 021 925 24 24, www.aivd.ch, Fondation Le Relais, infor-jeunes.html Grand-Rue 82, 1110 Morges, tél. : 021 804 88 11,

www.relais.ch

Personnes âgées Pro Senectute Vaud, rue du Maupas 51, 1004 Lausanne, Pro Senectute Genève, rue de la Maladière 4,

tél. : 021 646 17 21 1205 Genève, tél. : 022 807 05 65

Sites généraux Office fédéral des assurances sociales – www.bsv.admin.ch Conférence suisse des institutions d’action sociale – www.csias.ch

Tableau 1. Quelques partenaires utiles sur l’arc lémanique pour la prise en charge de patients vulnérables Inspiré de l’outil de M. Schoch/P. Bodenmann (Lausanne) et E. Induni/Y. Jackson/H. Wolff (Genève).

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limiter les effets sur la santé de conditions et événements de vie difficiles. Reconnaître l’individu dans la singularité de son parcours de vie et de son rapport au monde est une posture professionnelle et une étape clinique importante.

Elle permet de construire avec lui une prise en charge spé- cifique et individualisée qui, en lien avec les autres partenaires médico-sociaux, aide à lutter concrètement contre les ISS.

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Dr Sophia Chatelard Pr Bernard Burnand

Institut universitaire de médecine sociale et préventive Faculté de biologie et médecine, Université de Lausanne 1011 Lausanne

sophia.chatelard@chuv.ch bernard.burnand@chuv.ch Paul Vaucher

Drs Patrick Bodenmann et Francis Vu Unité des populations vulnérables Pr Francesco Panese

Institut universitaire de l’histoire de la médecine et de la santé publique, CHUV, 1011 Lausanne

paul.vaucher@unige.ch – patrick.bodenmann@hospvd.ch francis.vu@chuv.ch – francesco.panese@unil.ch

Dr Hans Wolff

Unité de médecine pénitentiaire Service de médecine de premier recours HUG, 1211 Genève 14

hans.wolff@hcuge.ch

Drs Thomas Bischoff et Lilli Herzig Institut universitaire de médecine générale Université de Lausanne et PMU, 1011 Lausanne thomas.bishoff@hospvd.ch

lilli.herzig@hin.ch

Adresses

Implications pratiques

Un homme suisse au chômage a 2,5 fois plus de risque de décéder avant 65 ans qu’un cadre

S’intéresser au contexte et à l’histoire de vie des patients, ainsi qu’à leurs représentations de la santé permet une prise en charge personnalisée, mieux à même d’être suivie Le partenariat avec les professionnels du champ médico- social est primordial. De nombreuses structures existent pour répondre aux problématiques complexes des patients vulnérables

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38 ** Fainzang S. Les stratégies paradoxales. Réflexions sur la question de l’incohérence des conduites des ma- lades. Sci Soc Sante 1997;15:5-23.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie