CM- Sémiologie gynécologique : entrainement aux QCM (partie 1/2)

FGSM2- Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2

MED0402- Hormonologie, reproduction Andréa MAILLOT et Héloïse BAJOLLE

R. GABRIEL Correcteur : Noé CORDEBAR

S4- 07/03/22

CM- Sémiologie gynécologique : entrainement aux QCM (partie 1/2)

Ce cours est un entrainement aux QCM, il fait référence à un polycopié explicatif que le prof a mis sur moodle

« L2 poly 2020 », qui représente le cours.

Les réponses des QCM sont justifiées par des éléments de cours. Certains points sont à bien connaitre (précisés dans le ronéo).

A)

Hémorragies du premier trimestre de la grossesse

B)

Ménorragies de la femme de la quarantaine

C)

Métrorragies de la femme ménopausée

D)

Leucorrhées et infections génitales

E)

Douleurs pelviennes aiguës

A) Hémorragies du premier trimestre de la grossesse

Q1 (QRM)- A propos de l’hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG), quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s) ?

A.

Un taux > 10 UI/L affirme la grossesse

B.

Elle est détectable 10 jours après la fécondation

C.

Le taux double toutes les 48 heures

D.

Si HCG > 1500 UI/L, le sac ovulaire doit être visible dans l’utérus

E.

L’association HCG > 1500 UI/L + utérus vide affirme le diagnostic de grossesse extra-utérine

A VRAI : Un test de grossesse est basé sur le dosage de l’hormone hCG. Or un test est généralement négatif lorsque [hCG] < 5UI/L (valeur qui varie en fonction des labos).

B

VRAI : Point important : l’hormone hCG est effectivement détectable 10 jours après la fécondation. Il est donc possible de savoir qu’une femme est enceinte (à la suite d’une FIV par exemple) avant même son retard de règles.

C VRAI : Le taux d’hCG double toutes les 48H → caractéristique fondamentale utilisée pour le diagnostic d’un certains nombres d’hémorragies du 1^er trimestre.

D VRAI : Si [HCG] > 1500 UI/L, le sac ovulaire doit impérativement être visible dans l’utérus, s’il n’est pas visible alors on peut affirmer qu’il s’agit d’une grossesse extra-utérine.

E VRAI (même justification que D)

Remarque

Point important : l’hormone hCG est effectivement détectable 10 jours après la fécondation. Il est donc possible de savoir qu’une femme est enceinte (à la suite d’une FIV par exemple) avant même son retard de règles.

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE QCM 1

HCG

-

Les HCG sont détectables 10 jours après la fécondation → avant le retard des règles

-

Taux plasmatique en HCG double toutes les 48h environ au début d’une grossesse normale

-

Existe une relation entre : volume de l’œuf, taux d’HCG et visibilité de l’œuf à l’échographie

o Si HCG > 1500 UI/L on doit voir qqchose dans l’utérus, si rien de visible → GEU Echographie

-

Si l’embryon > 5 mm il faut voir une activité cardiaque

Q2 (QRM)- Quel(s) élément(s) est(sont) visible(s) sur ce cliché échographique d’une femme enceinte ?

A.

L’utérus

B.

Les ovaires

C.

Le sac ovulaire

D.

L’embryon

E.

Un épanchement dans le Douglas

A VRAI B FAUX C VRAI D FAUX E FAUX

Remarque

Cette image montre de manière typique un utérus gravide avec un sac ovulaire correspondant à l’image ronde, noire, anéchogène et liquidienne entourée d’une petite couronne blanche → la couronne trophoblastique.

L’image du sac ovulaire fait un peu moins de 10mm (aspect normal d’une grossesse à 5 SA, soit un retard de règle d’1 semaine).

On ne voit pas encore l’embryon, les ovaires ne sont pas visibles et il n’y a pas d’épanchement dans le Douglas.

QCM important à maitriser également.

Q3 (QRM)- Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont) courant(s) au début d’une grossesse normale ?

A.

Nausées

B.

Sécheresse vaginale

C.

Glaire cervicale abondante, claire, limpide

D.

Tension mammaire

E.

Écoulement mammaire lactescent A

VRAI. C’est un signe clinique inconstant. Environ 50% des femmes enceintes ont des nausées à prédominance matinale parfois des vomissements. Les HCG ont une action sur les centres du vomissement pendant le premier semestre

B FAUX. Sécheresse vaginale → Femme ménopausée

C

FAUX. Glaire cervicale : abondante, clair, limpide et filante est induite par les œstrogènes (car la progestérone inhibe la sécrétion de la glaire cervicale).

Situation : Si une femme présente une aménorrhée à l’examen clinique et que l’on observe, après la pose du spéculum, une glaire abondante/claire/limpide, cela élimine quasiment l’hypothèse d’une grossesse.

D

VRAI. Le 1^er signe clinique que l’on observe chez une femme enceinte est la tension mammaire.

Dès les premiers jours de retard de règles, la femme constate une augmentation de la tension mammaire puis une augmentation du volume des seins.

E FAUX. Écoulement mammaire lactescent bilatéral → hyperprolactinémie

Les questions 4 à 7 traitent sur un cas clinique : Madame A, c’est une sorte de dossier progressif.

Q4 (QRM)- Madame A, 27 ans, consulte en urgence pour des hémorragies génitales modérées depuis 3 jours.

En l’absence d’autres renseignements, quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) est(sont) envisageable(s) chez cette patiente ?

A.

Une grossesse intra-utérine évolutive

B.

Une fausse couche (avortement spontané)

C.

Une grossesse extra-utérine

D.

Des hémorragies fonctionnelles

E.

Un fibrome utérin

A VRAI B VRAI

C VRAI Très important à connaître

D VRAI Des saignements en début de grossesse ne sont pas forcément pathologiques E VRAI

Remarques

Lorsqu’une femme jeune consulte pour des hémorragies génitales inhabituelles, il peut s’agir de :

-

Une complication de la grossesse

-

Une pathologie organique gynécologique (bien qu’il soit rare de retrouver ce genre de pathologie chez les jeunes femmes) : fibrome ou polype

-

Hémorragie fonctionnelle → femme n’est pas enceinte, son utérus est anatomiquement normal mais présente un mauvais fonctionnement

Q5 (QRM)- Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) permettrait (permettraient) d’éliminer une grossesse ?

A.

Contraception oestroprogestative en cours

B.

Absence de retard de règles

C.

Absence de tension mammaire

D.

Absence de sac ovulaire intra-utérin à l’échographie

E.

Dosage d’hCG négatif

A FAUX B FAUX C FAUX D FAUX E VRAI

Remarques

Point fondamental : Lors d’une grossesse extra-utérine, comme dans beaucoup de pathologies, il existe la forme typique et les formes atypiques.

Situation : La forme typique d’une grossesse extra-utérine correspond au profil d’une femme qui souhaite être enceinte, qui ne prend pas de contraception et a des rapports sexuels non protégés. Lors d’un retard de règles, elle fait un test de grossesse positif. Après une quinzaine de jours, les premiers signes clinique apparaissent. Cette femme consulte pour des hémorragies ou des douleurs et annonce au médecin qu’elle est enceinte (test urinaire +).

Le problème est que dans au moins la moitié des cas de GEU, la femme ne sait pas qu’elle est enceinte ou ne l’imagine pas qu’elle puisse l’être (car : contraception, saignements pris pour des règles alors qu’elles présentent un retard, absence de tension mammaire dans les grossesses extra-utérines) → Toujours penser à la GEU pour une femme jeune avec douleurs au ventre et toujours faire un dosage plasmatique des HCG car seul moyen d'éliminer une grossesse

Q6 (QRM)- Madame A. précise qu’elle ne prend pas de contraception et que ces hémorragies font suite à un retard de règles de deux semaines. Elle a fait un test urinaire de grossesse qui était positif. Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) pourrait(pourraient) orienter vers une grossesse extra-utérine ?

A.

Antécédent d’infection génitale haute

B.

Hémorragies peu abondantes, noirâtres

C.

Douleurs pelviennes médianes « comme des règles »

D.

Douleurs pelviennes unilatérales

E.

Au toucher vaginal : col utérin ouvert, perméable au doigt.

A VRAI B VRAI C FAUX D VRAI E FAUX

Remarques

La sémiologie de la forme typique de la GEU → élément important devant être parfaitement connu.

• Femme enceinte présentant des hémorragies génitales ; deux grands diagnostiques : Grossesse extra-utérine (1% des grossesses) : forme typique

-

Hémorragies génitales peu abondantes d’un sang noirâtre avec des douleurs pelviennes unilatérales (D ou G mais pas les deux côtés)

-

95 % des GEU dans une trompe, 5 % sur ovaire ou péritoine, 10-15 % de récidive

-

Les facteurs de risques :

o Tabac (le + fréquent mais sans grande valeur sémiologique, peu prédictif), o Les antécédents tubaires (le + prédictif) : infection génitale haute, GEU

précédentes, opération des trompes → hauts risques de GEU

• Fausses couches (= avortement spontané) :

-

Hémorragies génitales franches, d’un sang rouge avec des douleurs pelviennes médianes à types de coliques (comme celles des règles mais + violentes)

-

Le col utérin s’est modifié pour que l’œuf anormal soit expulsé, il est donc ouvert et perméable au doigt et HCG diminuent

Q7 (QRM)- Madame A n’a aucune douleur et l’examen clinique est pauvre. Vous demandez un dosage plasmatique d’hCG et une échographie pelvienne. Le taux d’hCG est de 450 UI/L.

L’échographie montre l’image suivante de l’utérus. L’aspect des annexes est banal. Quel(s) est(sont) votre(vos) diagnostic(s) ?

A. Grossesse extra-utérine B. Fausse couche

C. Grossesse intra-utérine évolutive D. Grossesse de localisation indéterminée E. Grossesse molaire

A FAUX Avec un taux d’HCG à 400 UI/L on ne peut pas exclure une grossesse normale si on ne voit rien dans l’utérus, il faut attendre 1500 UI/L

B FAUX C FAUX

D VRAI : Diagnostic d’une grossesse de localisation indéterminée, l’examen initial ne permet pas de conclure ce qui implique la mise en place d’une surveillance.

E FAUX

Remarques

Situation clinique courante : on sait que la femme est enceinte et présente des hémorragies isolées et peu abondantes. L’examen clinique de la patiente est très pauvre avec un taux d’hCG

< 1000-1500 et avec une échographie présentant un utérus vide sans autre anomalie.

Dans ce cas, 3 hypothèses diagnostic :

1.

Grossesse extra-utérine : mais l’association utérus vide + hCG < 1500 ne permet pas d’affirmer avec certitude le diagnostic. Par opposition, lors d’une grossesse normale, on retrouve un taux d’hCG corrélé au volume de l’œuf. Or si le taux d’hCG = 450 UI cela signifie que l’œuf est tout petit et donc n’est pas visible à l’échographie même s’il est correctement situé.

2.

Fausse-couche très précoce

3.

Grossesse intra-utérine évolutive

Grossesse molaire = grossesse sans embryon, que l’on peut assimiler à une tumeur placentaire bégnine. Le caryotype des grossesses molaires est très curieux : n=46 YY.

On suppose que l’ovocyte a été fécondé par un spermatozoïde, que le noyau de l’ovocyte a été expulsé et que le génome du spermatozoïde s’est dupliqué → pathologie rare (bien que non- exceptionnelle) qui donne des masses placentaires bégnines dépourvue d’embryon mais qui évoluent vers un cancer dans certains cas.

Evolution du taux de HCG

Lors d’une grossesse normale évolutive :

- Lundi : taux hCG = 520 UI/L, l’œuf n’est normalement pas visible dans l’utérus - Mercredi : taux hCG attendu aux alentours de 1000 UI/L

- Vendredi : taux hCG attendu aux alentours de 2000 UI/L → sac ovulaire normalement visible au sein de l’utérus et s’il n’est pas visible cela signifie que l’embryon s’est logé ailleurs.

➔ Lundi = diagnostic impossible / Vendredi = diagnostic possible

A la Q7, Madame A présentait un taux hCG = 450 UI/L et après 48h de surveillance, la patiente présente un taux hCG = 520 UI/L → stagnation en faveur d’une grossesse extra-utérine.

A contrario de la fausse couche qui correspond à l’élimination d’un œuf anormalement formé (banal chez l’espèce humaine car presque la moitié des embryons conçus sont porteurs d’une anomalie chromosomique). L’œuf est donc éliminé, ce qui fait chuter rapidement le taux d’hCG (ex : Lundi = 500 UI/L ; Mercredi = 200 UI/L ; Vendredi = 25 UI/L)

Q8 (QRM)- Devant cette grossesse de localisation indéterminée, vous décidez une surveillance clinique, biologique et échographique toutes les 48 heures pendant une semaine. Si vous évoquiez l’hypothèse d’une fausse couche et que le taux d’hCG à 48h d’intervalle est à 520 UI/L, quelle est l’influence de ce résultat sur votre hypothèse ? (Question passée par le professeur mais dans son diapo)

A. L’hypothèse est presque éliminée B. L’hypothèse est moins probable

C. Ce résultat n’a pas d’influence sur l’hypothèse diagnostique D. L’hypothèse est d’avantage probable

E. L’hypothèse est presque certaine A VRAI

B FAUX C FAUX D FAUX E FAUX

Remarques

Le prof insiste sur le fait que cette situation est très courante « c’est le pain quotidien de l’interne de gynéco » mais qui ne permet pas la réalisation d’un diagnostic immédiat ce qui implique une surveillance de la patiente (toutes les 48h avec la réalisation d’un examen clinique, d’un dosage hCG et d’une échographie) et c’est lors de cette surveillance que l’on observe, si la grossesse est normale, un taux d’hCG qui double toutes les 48H (cf Q1)).

Donc lors d’une grossesse normale évolutive :

- Lundi : taux hCG = 520 UI/L, l’œuf n’est normalement pas visible dans l’utérus - Mercredi : taux hCG attendu aux alentours de 1000 UI/L

- Vendredi : taux hCG attendu aux alentours de 2000 UI/L → sac ovulaire normalement visible au sein de l’utérus et s’il n’est pas visible cela signifie que l’embryon s’est logé ailleurs.

→ Lundi = diagnostic impossible / Vendredi = diagnostic possible

A la Q7, Madame A présentait un taux hCG = 450 UI/L et après 48h de surveillance, la patiente présente un taux hCG = 520 UI/L → stagnation en faveur d’une grossesse extra-utérine.

A contrario de la fausse couche qui correspond à l’élimination d’un œuf anormalement formé (banal chez l’espèce humaine car presque la moitié des embryons conçus sont porteurs d’une anomalie chromosomique). L’œuf est donc éliminé, ce qui fait chuter rapidement le taux d’hCG (ex : Lundi = 500 UI/L ; Mercredi = 200 UI/L ; Vendredi = 25 UI/L)

Dans le cas de Madame A → hypothèse de fausse couche est presque éliminée.

Q9 (QRM)- Finalement, Madame A revient après 48 heures en raison de douleurs pelviennes gauches. Le taux d’hCG est à 520 UI/L. L’échographie montre les images ci-contre. Quel(s) élément(s) est(sont) visible(s) sur ces clichés ? (Question passée par le professeur mais dans son diapo)

A. L’utérus

B. Un épanchement dans le Douglas C. L’embryon

D. La vésicule ombilicale E. Un sac ovulaire extra-utérin

A VRAI B VRAI C FAUX D FAUX E VRAI

Remarques

Image du haut : Coupe sagittale de d’un utérus vide (forme piriforme utérine). En revanche en arrière de l’organe, on peut observer une zone noire (piquetée de points blancs) dans le cul de sac de Douglas → il s’agit d’un épanchement de sang

Image du bas : Coupe latéro-utérine distincte de l’ovaire. On observe une petite image noire, centrale, entourée d’une couronne blanche → il s’agit d’un sac ovulaire extrautérin. C’est une image typique dite « en cocarde ».

Donc après 48h, le tableau clinique de Madame A qui est enceinte, a évolué : utérus vide + épanchement sanguin dans le Douglas + image en cocarde extra-utérine → on peut affirmer avec une totale certitude qu’il s’agit d’une grossesse extra-utérine rompue : URGENCE

Q10 (QRM)- Quel(s)-est(sont) le(s) facteur(s) de risque de grossesse extra-utérine ? (Question passée par le professeur mais dans son diapo)

A. Alcool B. Tabac

C. Infection à chlamydia trachomatis D. Grossesse après stérilité

E. Utérus cloisonné A FAUX.

B VRAI. Le tabac est la première cause de grossesse extra-utérine mais ne présente pas une grande valeur sémiologique.

C

VRAI. Infection à chlamydia trachomatis = MST responsable d’une infection génitale haute (fait partie des pathologies tubaires qui représentent des facteurs de risque importants).

D VRAI. Grossesse après stérilité ou sous contraception est un facteur de risque.

E FAUX.

B) Ménorragies de la femme de la quarantaine

Q11 (QRM)- Madame B, 45 ans, consulte pour une augmentation de la durée et du volume des règles depuis 6 mois. Les règles durent 7 à 8 jours avec présence de caillots. Quelle(s) pathologie(s) pourrait(pourraient) expliquer ces symptômes ?

A. Ménorragies fonctionnelles B. Adénomyose

C. Fibrome sous-séreux D. Fibrome sous-muqueux E. Polype de l’endomètre F. Hyperplasie de l’endomètre G. Cancer de l’endomètre H. Cancer du col

A VRAI. Pas de pathologies organiques visibles, il s’agit d’un mauvais fonctionnement (problème hormonal)

B

VRAI. Adénomyose = pathologie du myomètre fréquente chez la femme de la quarantaine = glandes endométriales qui s’enfoncent dans le myomètre → association de ménorragies et dysménorrhée secondaire (règles deviennent douloureuses), c’es la seule maladie qui donne ces 2 symptômes.

C

FAUX. Fibrome = tumeur musculaire bénigne développée au dépend du myomètre (très fréquent à partir de 40ans → près de 50% des femmes présentent des fibromes). Une grande partie des fibromes sont asymptomatiques et ne justifient aucun traitement.

La caractéristique principale à prendre en compte est la localisation du fibrome par rapport à la cavité utérine :

- Fibrome sous-séreux : développement vers la cavité abdominale donc vers l’extérieure de l’utérus (sans déformer la cavité utérine), sous le péritoine viscéral → généralement totalement asymptomatique

- Fibrome sous-muqueux : développement sous la muqueuse utérine induisant le refoulement de l’endomètre avec une déformation de la cavité utérine entraînant → hémorragies génitales

- Fibrome interstitiel : fibrome dans le myomètre ne déformant pas l’utérus

D VRAI

E VRAI. Polype = petite tumeur bénigne de l’endomètre 5 mm – 2cm, souvent après 40 ans ou ménopause

F VRAI. Peut évoluer sur un cancer de l’endomètre G

VRAI. Cancer de l’endomètre ; âge moyen = 65-70ans (femme ménopausée), mais 10%

surviennent avant la ménopause en raison de terrains génétiques (= cancer juvénile de l’endomètre)

H FAUX. Cancer du col → Métrorragies (hémorragies en dehors des règles) Remarques

Augmentation de la durée et du volume des règles = ménorragies

Lors de règles normales, on ne retrouve pas de caillots puisque le sang des pertes menstruelles n’est pas coagulable, dans le cas contraire cela traduit un volume sanguin anormal

Q12 (QRM)- Si vous évoquiez l’hypothèse de ménorragies fonctionnelles et que Madame B vous dit qu’elle prend une pilule oestroprogestative depuis plus de 10 ans, quelle est l’influence de cette information sur votre hypothèse ? (Question passée par le professeur mais dans son diapo, il ne posera pas ce genre de questions difficiles)

A. Cette hypothèse est presque éliminée B. Cette hypothèse est moins probable

C. L’information n’a pas d’influence sur l’hypothèse diagnostique D. Cette hypothèse est d’avantage probable

E. Cette hypothèse est presque certaine A VRAI

B FAUX C FAUX D FAUX E FAUX

Remarques

Une pilule oestroprogestative permet de déclencher des cycles artificiels avec des règles peu abondantes, on efface totalement le fonctionnement normal de l’utérus. L’avantage de la pilule est de supprimer presque toutes les pathologies fonctionnelles gynécologiques et notamment les ménorragies fonctionnelles.

Ce qui signifie que lorsqu’une femme développe des ménorragies alors qu’elle prend une pilule

→ diagnostic orienté vers une pathologie organique.

Q13 (QRM)- Madame B (suite). Si vous évoquiez l’hypothèse d’une adénomyose et que Madame B vous dit qu’elle a des douleurs pelviennes pendant toute la durée des règles, quelle est l’influence de cette information sur votre hypothèse ? (Question passée par le professeur mais dans son diapo)

A. Cette hypothèse est presque éliminée B. Cette hypothèse est moins probable

C. L’information n’a pas d’influence sur l’hypothèse diagnostique D. Cette hypothèse est d’avantage probable

E. Cette hypothèse est presque certaine A FAUX

B FAUX C FAUX D VRAI E VRAI

Remarques

La plupart des ménorragies ne sont pas associées à des douleurs, il s’agit d’une augmentation du volume des règles sans autres symptômes associés.

La douleur provoquée par les règles = dysménorrhée. Il en existe de deux types :

o Dysménorrhée primaire : règles douloureuses chez l’adolescente (14-16ans) qui diminue avec le temps notamment après la 1^ère grossesse → douleur brève (1 à 2j)

o Dysménorrhée secondaire : règles douloureuses à distance de la puberté (environ 40 ans) ayant la particularité de s’étendre durant toute la durée des règles ou étant maximale en fin de règles.

Donc : femme de 40 ans avec ménorragies + dysménorrhée secondaire → Adénomyose extrêmement probable

Q14 (QRM)- Madame B n’utilise pas de contraception et elle ne décrit pas de douleurs pelviennes

significatives. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en première intention ? (Question passée par le professeur mais dans son diapo)

A. Numération globulaire B. Bilan d’hémostase C. Ferritine

D. Echographie pelvienne E. IRM pelvienne

A

VRAI. Les ménorragies de la femme de la quarantaine sont la première cause d’anémie ferriprive avant la ménopause.

Cette cause est souvent sous-estimée par la femme qui ne s’aperçoit pas de l’augmentation du volume de ses règles car les ménorragies se développent sur plusieurs années

B FAUX.

C VRAI. (Même justification qu’item A) D VRAI.

E FAUX.

Q15 (QRM)- La figure montre l’aspect échographique de l’utérus après instillation de sérum physiologique dans la cavité utérine. Quelle(s) est(sont) la(les) cause(s) probable(s) des

ménorragies de Madame B ?

A. Adénomyose

B. Fibrome sous-séreux C. Fibrome sous-muqueux D. Hyperplasie de l’endomètre E. Cancer de l’endomètre

A FAUX.

B FAUX.

C

VRAI. On observe une boule ronde et échogène (gris/blanc) et intra-cavitaire qui est responsable de ménorragies/métrorragies. Les fibromes sous-muqueux sont généralement rebelles au traitement médical → chirurgie

D FAUX.

E FAUX.

Q16 (QRM)- A propos des fibromes utérins, quelle(s) proposition(s) est(sont) exactes ?

A. Ils concernent plus de 30% des femmes après 40 ans B. Ils sont généralement indolores

C. Les fibromes sous-séreux sont habituellement asymptomatiques D. C’est une cause fréquente de métrorragies après la ménopause

E. Les fibromes sous-muqueux sont une cause fréquente d’anémie ferriprive chez la femme de la quarantaine

A

VRAI. Chez les femmes africaines, les fibromes apparaissent dès 30 ans et vers 40ans : 50 à 60% des femmes sont touchées, contre 40% chez les femmes européennes → courant

B VRAI. Point fondamental : il n’a pas forcément de lien entre la présence d’un fibrome et des douleurs (pelviennes ou abdominales) → très souvent indolores

C VRAI. Fibromes sous-séreux → généralement asymptomatiques

D

FAUX. Point fondamental : un fibrome involue après la ménopause et ne saigne donc pas.

Question d’une étudiante : « Un fibrome ne saigne jamais ? »

Le prof : « Un fibrome ne saigne jamais/presque jamais APRÈS la ménopause. Cependant, avant la ménopause les fibromes sous-muqueux (de type gros fibromes interstitiels) sont fortement susceptibles de saigner dès lors ils déforment la cavité utérine. En revanche un fibrome sous-séreux qui ne développe pas la cavité de l’utérus (aucun contact anatomique avec l’endomètre) → pas de saignement »

E VRAI.

C) Métrorragies de la femme ménopausée

Q17 (QRM)- Mme C, 65 ans, est vue pour des hémorragies génitales minimes (« c’est comme dans la pub, quelques gouttes suffisent »). Le col est d’aspect normal au spéculum. La figure montre l’aspect échographique de l’utérus. Quel(s) est(sont) le(les) diagnostic(s) possible(s) ?

A.

Fibrome

B.

Adénomyose

C.

Atrophie de l’endomètre

D.

Hyperplasie de l’endomètre

E.

Cancer de l’endomètre

A FAUX B FAUX

C FAUX : au contraire, il s’agit d’une hyperplasie

D VRAI : l’hyperplasie est un état précurseur du cancer de l’endomètre E VRAI

Remarques

Sur cette image, on voit l’utérus, on en devine les contours en noir. On observe deux parties dans cet utérus :

- Une partie périphérique, qui est un peu plus sombre : le myomètre = la paroi utérine - Une partie centrale, un peu plus blanche, qui fait 14mm ici (entre les deux croix) :

l’endomètre

L’échographie pelvienne est un examen courant durant lequel on mesure l’épaisseur de l’endomètre.

Pour un spécialiste, cette image est très pathologique parce que l’endomètre est un tissu hormono-dépendant, il s’épaissit parce qu’il y des œstrogènes. Or, après la ménopause, il n’y a plus d’œstrogènes, donc l’endomètre devrait normalement être atrophique (4-5mm maximum, souvent invisible), ce qui signifie que sur l’échographie d’une femme ménopausée, on ne devrait pas voir un endomètre aussi épais.

Q18 (QRM)- Mme C (suite). Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est(sont) utile(s) ou indispensable(s) dans ce contexte ?

A.

Recherche du papillomavirus par PCR

B.

Echographie avec Doppler couleur

C.

Hystérosalpingographie

D.

Biopsie d’endomètre

E.

Hystéroscopie & curetage

A FAUX. Recherches uniquement pour les cancers du col et lésions pré-cancéreuses

B VRAI : puisqu’on est en train de faire une échographie, on n’a qu’à appuyer sur un bouton pour avoir le Doppler couleur.

C FAUX. Utiliser pour le bilan de stérilité

D

VRAI : les délais d’hystéroscopie sont parfois longs (2 semaines voire 1 mois) : pour pouvoir se faire une idée plus rapidement on peut faire une biopsie de l’endomètre. Cela se fait en consultation, on introduit un petit tube en plastique souple très fin et on prélève. Le problème est qu’une biopsie n’a de valeur que si elle est positive : si elle nous montre un cancer, c’est un cancer, si elle ne nous montre pas de cancer on ne peut pas être sûr qu’il n’y en a pas car on a pu passer à côté en réalisant la biopsie.

E

VRAI : L’examen obligatoire médico-légal indispensable est l’hystéroscopie curetage. Cette femme a une hypertrophie de l’endomètre après la ménopause, on prévoit obligatoire une opération au bloc qu’on appelle une hystéroscopie (introduction d’un tube avec une caméra dans la cavité utérine pour voir) curetage (on gratte tout le contenu de la cavité utérine pour récupérer la muqueuse, que l’on envoie au laboratoire d’anatomopathologie) afin de

déterminer quelle en est la cause.

Q19 (QRM)- Mme C (suite). L’examen en Doppler couleur montre l’aspect suivant. Quelle est l’influence de ce résultat sur la probabilité d’un cancer de l’endomètre ?

A.

Cette hypothèse est presque éliminée

B.

Cette hypothèse est moins probable

C.

Ce résultat n’a pas d’influence sur la probabilité d’un cancer

D.

Cette hypothèse est d’avantage probable

E.

Cette hypothèse est presque certaine A FAUX

B FAUX C FAUX D FAUX

E

VRAI : la couleur permet de voir les vaisseaux. Or, dans un endomètre normal, il n’y a pas de vaisseaux (hormis les tous petits vaisseaux dans la couche profonde de l’endomètre invisibles à l’échographie). Il y a donc une hypervascularisation pathologique, témoin d’un cancer.

Remarque

Question d’une étudiante : « du coup il faut quand même faire une hystéroscopie ? »

Réponse du prof : « oui, c’est une règle absolue. On ne parle pas de cancer tant qu’on n’a pas de preuve. Et la seule chose qui donne la preuve, c’est l’anapath. Si la biopsie est franchement positive, on peut à ce moment-là se dispenser de l’hystéroscopie curetage ».

Q20 (QRM)- Facteur(s) de risque de cancer de l’endomètre : (Important à connaitre)

A.

Infection à papillomavirus

B.

Pilule oestroprogestative

C.

Obésité

D.

Dystrophie ovarienne

E.

Ménopause tardive

A FAUX : c’est un facteur de risque du cancer du col de l’utérus mais pas de l’endomètre

B

FAUX : la pilule oestroprogestative diminue de façon importante le risque de cancer de l’endomètre, des ovaires et du colon (il faut le préciser car à notre époque, on dit plein de choses négatives sur la pilule : il y a des complications, des effets secondaires, mais il y a aussi des bénéfices importants)

C VRAI D VRAI E VRAI

D) Leucorrhées et infections génitales

Parmi ces micro-organismes :

A.

Lactobacille

B.

Streptocoque B

C.

Trichomonas vaginalis

D.

Gardnerella vaginalis

E.

Escherichia coli

Q21 (QRU)- Lequel est le germe dominant de la flore vaginale normale entre la puberté et la ménopause ? Q22 (QRU)- Lequel n’appartient pas à la flore vaginale normale ?

Q23 (QRU)- Lequel est responsable de la vaginose bactérienne

Q21

Réponse A : question de cours (cf. le polycopié) : entre la puberté et la ménopause, le lactobacille (= bacille de Doderlein) représente plus de 95% des microbes contenus dans le vagin.

Lactobacille consomme le glycogène et rejette de l’acide lactique, après ménopause il n’y a plus de glycogène donc lactobacille disparait.

Q22

Réponse C : dans un vagin normal entre la puberté et la ménopause, on a 95% de lactobacille mais aussi quelques résidus d’autres germes, qui n’entraînent aucun symptôme tant qu’ils sont très minoritaires (comme le streptocoque B, le gardnerella vaginalis et l’escherichia coli).

La présence de trichomonas vaginalis, qui est un parasite mobile, est toujours pathologique → plus fréquente des maladies sexuellement transmissibles, bien qu’elle ne soit pas grave (le parasite ne remonte pas dans la cavité utérine ni dans les trompes, il reste dans le vagin, donc il ne peut donner ni injection génitale haute ni infection tubaire → marqueur de sexualité à risque).

Q23

Réponse D : la vaginose bactérienne touche 10-20% des femmes, qui vont se plaindre d’un problème de mauvaises odeurs (odeur de poisson pourri) avec des leucorrhées pas très abondantes, grisâtres, très malodorantes

Dans les conditions normales, on ne retrouve que quelques traces de gardnerella vaginalis, qui n’entrainent aucun symptôme. Mais s’il vient à proliférer il va remplacer le lactobacille, qui va devenir minoritaire et causer une vaginose → déséquilibre de la flore

Q24 (QRU)- Parmi les éléments suivants, lequel est anormal dans un résultat d’ECB vaginal chez une femme jeune ?

A.

Présence de leucocytes non altérés

B.

Absence de lactobacille

C.

Absence de diplocoque gram négatif intracellulaire

D.

Absence de levure

E.

Présence de quelques streptocoques

A FAUX : ça ne veut rien dire, on ne les regarder même pas car il y a toujours des leucocytes B VRAI : s’il n’y a pas de lactobacille, il y a une infection

C FAUX D FAUX E FAUX

Q25 (QRM)- Parmi les éléments suivants, lequel(lesquels) est(sont) toujours absent(s) dans une infection génitale basse (=IGB) ? (Important à connaître)

A.

Prurit vulvaire

B.

Brûlures vulvaires

C.

Fièvre

D.

Douleurs pelviennes

E.

Leucorrhées mousseuses

A FAUX B FAUX C VRAI D VRAI

E

FAUX : une leucorrhée est généralement signe d’une infection génitale :

- Basse (vagin et vulve), avec des symptômes vulvaires (prurit, brûlures, leucorrhées blanchâtres, verdâtres, jaunasses, mousseuses ou pas…) mais ce n’est pas grave car ces infections n’entraînent aucune conséquence par elles-mêmes. Il n‘y aura dans ce cas jamais de fièvre, et jamais de douleur pelvienne.

- Haute (cavité utérine et trompes). L’infection des trompes est appelée salpingite et peut entrainer des lésions tubaires, responsables de stérilité tubaire ou de grossesse utérine.

Remarque

Question d’un étudiant : « Même si on a des microlésions au niveau de l’épithélium vaginal et qu’on a un passage sanguin de microorganismes, on ne pourrait pas avoir de fièvre ? »

Réponse du prof : « Normalement, il n’y a aucun passage. Là tu évoques une hypothèse différente. Les infections génitales basses ne donnent pas de septicémie par exemple. C’est une infection qui est strictement localisée au vagin. »

Q26 (QRM)- Devant un prurit vulvaire, argument(s) en faveur d’une mycose vulvovaginale ?

A.

Femme ménopausée

B.

Prurit vulvaire depuis plusieurs mois

C.

Erythème vulvaire

D.

Leucorrhées verdâtres et mousseuses

E.

Survenue après un traitement antibiotique

A

FAUX : pas de mycose après la ménopause. La mycose est une infection de la femme jeune, parce la mycose est due à un champignon, le Candida albicans, qui aime bien les milieux acides.

Entre la puberté et la ménopause, le germe prédominant (le lactobacille) se nourrit du glycogène produit par l’épithélium vaginal et rejette l’acide lactique : le vagin a donc un pH d’environ 4. Cette acidité sert à éliminer les mauvais microbes (sauf le Candida albicans qui aime l’acidité)

Chez une femme ménopausée les démangeaisons peuvent êtres dues à une dermatose vulvaire, comme le lichen scléroatrophique, qui évolue dans 5% des cas vers un cancer de la vulve. » (Important à savoir)

B

FAUX : Une mycose est un prurit vulvaire aigu, ça gratte depuis quelques jours, au pire quelques semaines mais pas depuis des mois. Ce prurit est généralement associé à un érythème. Souvent, les femmes s’examinent elles-mêmes pour constater que c’est un peu rouge.

C VRAI

D FAUX : Il y a des pertes blanchâtres, non malodorantes, épaisses, grumeleuses (comparées à du yaourt)

E VRAI

Q27 (QRM)- Devant des leucorrhées malodorantes, argument(s) en faveur d’une vaginose bactérienne ?

A.

Odeur de poisson pourri

B.

Brûlures vulvaires

C.

Leucorrhées blanchâtres, épaisses

D.

Douleurs pelviennes

E.

Elévation de la CRP A VRAI

B FAUX : la vaginose n’entraine aucun autre symptôme C FAUX : symptôme caractéristique des mycoses D FAUX : pas de douleurs dans les infections basses

E FAUX : pas d’élévation de la CRP dans les infections basses

Q28 (QRM)- Devant des douleurs pelviennes aiguës, argument(s) en faveur d’une infection génitale haute ? (Important à connaître)

A.

Douleurs pelviennes unilatérales

B.

Glaire cervicale claire, limpide, filante

C.

Masse sus-pubienne ferme, lisse, bosselée

D.

Contraception par dispositif intra-utérin

E.

Leucorrhées jaunâtres, nauséabondes

A FAUX : Dans les IGH, il y a des douleurs bilatérales. Pas de choix de côté par l’agent l’infectieux B FAUX : cela exclut une IGH

C FAUX : c’est un fibrome

D VRAI : le stérilet est un facteur de risque E VRAI

Q29 (QRM)- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous devant un tableau clinique évocateur d’une infection génitale haute ?

A.

Numération des leucocytes sanguins

B.

Dosage de la CRP dans le sang

C.

Echographie pelvienne

D.

Hystérosalpingographie

E.

Recherche de chlamydia dans le vagin par PCR A VRAI : on recherche une hyperleucocytose

B VRAI : l’hyperleucocytose et l’élévation de la CRP vont démontrer l’existence d’un syndrome inflammatoire, donc d’une IGH.

C

VRAI : on cherche un abcès tubaire, appelé pyoslapinx, visible à l’échographie (ça forme une masse). Dans une IGH non compliquée, l’échographie est normale.

Trompes normales invisibles à l’échographie.

D FAUX

E

VRAI : le chlamydia est la première cause des IGH. C’est un germe d’origine sexuelle, retrouvé de manière normale chez 2-3% des jeunes. Une femme peut être porteuse du chlamydia sans le savoir car elle n’a généralement aucun symptôme. Quand il remonte vers la cavité utérine et les trompes, il donne parfois une IGH, avec des symptômes ou non.

E) Douleurs pelviennes aigues

Q30 (QRM)- Madame D, 42 ans, se présente en raison de douleurs pelviennes depuis 24 heures. Parmi les pathologies suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) une(des) cause(s) possible(s) de douleurs pelviennes aiguës ?

A.

Appendicite

B.

Diverticulose colique

C.

Grossesse extra-utérine

D.

Infection génitale haute

E.

Torsion d’annexe

A VRAI : l’appendice est normalement dans la fosse iliaque, mais chez certaines femmes, l’intestin descend un peu plus bas et l’appendice plonge dans le pelvis.

B VRAI : la diverticulose (ou sigmoïdite) est une pathologie digestive extrêmement fréquente à la quarantaine.

C VRAI : on rappelle qu’une fois sur deux, la femme ne sait pas qu’elle est enceinte donc on fait systématiquement un dosage de l’HCG.

D VRAI E VRAI

Remarque

Pleins de gens ont un même réflexe (patients et médecins) : ils considèrent que quand une femme consulte pour des douleurs pelviennes, c’est forcément une cause gynécologique mais ça n’est pas toujours vrai (origine digestive, urinaire…)

Q31 (QRM)- Inversement, parmi les pathologies suivantes, laquelle(lesquelles) n’est (ne sont) généralement pas responsable(s) de douleurs pelviennes aiguës ?

A.

Fibrome utérin

B.

Kyste ovarien non compliqué

C.

Infection à Trichomonas vaginalis

D.

Dystrophie ovarienne

E.

Kyste fonctionnel hémorragique

A VRAI : un fibrome n’est habituellement pas douloureux B VRAI : non douloureux

C VRAI : non douloureuse D VRAI : non douloureuse E FAUX

Remarque

Important à connaitre : les fibromes utérins et des kystes ovariens sont extrêmement courants, donc si on fait des échographies à tout le monde, on risque de retrouver pleins de fibromes et de kystes, et il ne faut pas perdre de vue que dans la majorité des cas ils sont indolores. Si la femme a des douleurs, soit c’est une autre pathologie que le kyste ou fibrome, soit c’est un cas particulier (kyste ou fibrome compliqués).

Q32 (QRM)- Parmi les examens biologiques suivants, lequel(lesquels) est(sont) habituellement nécessaire(s) devant des douleurs pelviennes aiguës ?

A.

Numération globulaire

B.

FSH, LH

C.

CRP

D.

HCG

E.

Fibrinogène

A VRAI : fait partie du bilan biologique de base dans pratiquement toutes les urgences B FAUX

C VRAI : fait partie du bilan biologique de base dans pratiquement toutes les urgences

D VRAI : Toujours faire un test de grossesse même si la femme a une contraception et qu’elle dit qu’elle prend toutes ses précautions etc…

E FAUX

Q33 (QRM)- Si vous évoquiez l’hypothèse d’une infection génitale haute et que l’examen au spéculum montre l’aspect ci-contre, quelle serait l’influence de cet élément sur votre hypothèse diagnostique ?

A.Cette hypothèse est presque éliminée B. Cette hypothèse est moins probable

C. Ce résultat n’a pas d’influence sur l’hypothèse D.Cette hypothèse est d’avantage probable E.Cette hypothèse est presque certaine

A FAUX B FAUX C FAUX D VRAI E VRAI

Remarque

On voit le col (avec un spéculum autour) avec la grande zone centrale rouge qui correspond à un ectropion (l’épithélium glandulaire) et en périphérie un épithélium rose pâle (épithélium pavimenteux). Il y a des leucorrhées jaunâtres qui paraissent s’écouler de l’orifice interne du col. C’est très en faveur d’une IGH.