1 Le Congrès
Médecins. Conférence d’actualisation © 2012 Sfar. Tous droits réservés.
STEROIDES EN ANESTHESIE
Françoise Tomberli, Emmanuel Marret, Francis Bonnet*
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Tenon, Groupe Hospitalier Universitaire Est Parisien, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Université Pierre & Marie Curie, Paris VI
*Auteur correspondant : Pr Francis Bonnet ([email protected])
POINTS ESSENTIELS
• Les glucocorticoïdes diminuent la réponse inflammatoire à la chirurgie.
• Les glucocorticoïdes préviennent la survenue de nausées et vomissements postopératoires seuls et en association aux autres antiémétiques.
• Les glucocorticoïdes diminuent l’intensité de la douleur postopératoire.
• Les glucocorticoïdes ont un faible, mais significatif effet d’épargne morphinique en postopératoire.
• Les glucocorticoïdes pourraient diminuer la fatigue postopératoire.
• Les glucocorticoïdes diminuent le risque de fibrillation atriale après chirurgie cardiaque. Ils pourraient avoir un bénéfice plus large sur la morbi-mortalité postopératoire.
• Les glucocorticoïdes n’ont pas d’effet adverse en postopératoire lorsqu’ils sont administrés sur une courte période de temps.
• Tous les effets observés des glucocorticoïdes demandent un délai qui justifie leur administration en début d’anesthésie.
INTRODUCTION
Les glucocorticoïdes sont des agents anti-inflammatoires, et immunomodulateurs, utilisés dans des situations cliniques multiples, en dehors du contexte périopératoire. Parmi ceux-ci La dexaméthasone essentiellement, mais aussi d’autres glucocorticoïdes sont souvent administrés en début d’anesthésie en raison du bénéfice escompté dans la prévention des nausées et vomissements postopératoires (NVPO). Bien que les mécanismes physiopathologiques à l’origine de cet effet ne soient pas, à l’heure actuelle, totalement élucidés, ils semblent indépendants de celui des autres anti émétiques dont les effets sont additifs à ceux des corticoïdes [1, 2] Plusieurs méta-analyses ayant confirmé leur efficacité dans cette indication, leur utilisation préopératoire en prévention des NVPO est recommandée en fonction de l’exposition au risque des patients [3-5]. Certaines études se sont également
2 intéressées à l’impact des corticoïdes sur la réhabilitation postopératoire en montrant une diminution de l’intensité des maux de gorge liée à l’intubation trachéale [6, 7] ou une diminution de la durée de convalescence après cholécystectomie sous cœlioscopie [8]. Ces études ont pu être également analysées sous l’angle de l’effet analgésique potentiel des glucocorticoïdes qui est une donnée relativement nouvelle.
PRÉVENTION DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES
L’effet antiémétique des glucocorticoïdes est bien documenté, essentiellement pour la dexaméthasone. Plusieurs méta-analyses ont été consacrées à ce sujet soit de façon générale soit dans des domaines chirurgicaux précis comme celui de l’amygdalectomie ou de la cholécystectomie [2, 9, 10]. En raison de leur délai d’action les glucocorticoïdes sont utilisés en prophylaxie et non pour le traitement des NVPO. Toujours en raison de ce délai d’action, leur administration en début d’anesthésie est plus efficace qu’en fin d’intervention [11]. Leur effet est indépendant de celui des autres antiémétiques d’efficacité démontrée avec lesquels ils peuvent être utilisés en association [12]. Dans l’étude d’Apfel et coll. qui évaluait plusieurs stratégies de prévention des NVPO, en combinant chacune des stratégies proposées, la dexaméthasone permettait une réduction de risque de NVPO de 26% comparable à l’ondansétron et au dropéridol mais supérieure au propofol (19%) et à l’éviction du protoxyde d’azote (12%) [12]. La dexaméthasone semble même plus efficace que le dropéridol et d’efficacité comparable aux sétrons dans cette indication. Après cholécystectomie, la réduction du risque de nausées est de l’ordre de 40% et celle du risque de vomissements de 45% [2] L’association d’inhibiteurs des récepteurs 5-HT3 (sétrons) et de la dexaméthasone est ainsi plus efficace que chaque agent pris séparément [12-14]. Chez l’enfant la réduction de risque de NVPO est de l’ordre de 50-60% comparable à celle des sétrons tandis que la combinaison des deux aboutit à une réduction de risque de 80% [14]. L’administration préventive de dexaméthasone, en début d’anesthésie, se justifie si l’incidence des NVPO est a priori élevée. En effet, si le risque de NVPO est de l’ordre de 80%, l’administration de dexaméthasone réduit ce risque à 60% (réduction de risque de 20%) ce qui se traduit par un nombre de sujet à traiter de l’ordre de 5 pour éviter la survenue de NVPO chez un patient de plus dans le groupe traité. A l’inverse si l’incidence de NVPO est de 10%, la réduction de risque est de 2,5% et le nombre de sujet à traiter est de 40. L’incidence de NVPO peut être estimée à partir de facteurs de risque liés au patient (sexe féminin, non-fumeur, antécédents de mal des transports ou de NVPO) à son traitement (administration d’opiacés, de protoxyde d’azote) et au geste chirurgical (traitement du strabisme, amygdalectomie, chirurgie digestive…). Selon le schéma d’Apfel, la dexaméthasone peut être associée à un (dropéridol) ou deux (dropéridol et sétron) antiémétique en fonction du nombre de facteurs de risque [3]. La constatation d’un risque très élevé conduit à combiner la dexaméthasone a plusieurs antiémétiques (dropéridol + sétron). A l’inverse, un risque de l’ordre de 10% ne justifie pas une politique de prévention mais de traiter uniquement les patients qui présentent des symptômes et avec d’autres antiémétiques que la dexaméthasone. Cette stratégie est celle recommandée par la Société française d’anesthésie et de réanimation (www.sfar.org/article/197/prise-en-charge-des-nausees-et-vomissements-postoperatoires-ce-2007) ainsi que par d’autres instances internationales [4]. Plusieurs questions restent posées
3 concernant l’utilisation de la dexaméthasone en prévention des NVPO : quelle est la dose optimale, faut-il répéter l’administration ? L’existence d’un effet-dose a été démontrée par Czarnetzki et al. [10] dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant en comparant des doses de 0,05, 0,15 et 0,5 mg/kg. Malheureusement, l’administration d’une dose de 0,5 mg/kg, si elle était plus efficace qu’une dose inférieure (38% de NVPO dans le groupe de patients recevant 0,05 mg/kg contre 12% dans le groupe recevant 0,5 mg/kg), était associée avec une incidence accrue de complications hémorragiques (risque relatif 6,8). Chez l’adulte, la dose recommandée est de 4 à 8 mg pour la dexaméthasone [5]. Quant au mécanisme d’action, il reste non élucidé à ce jour.
EFFET ANALGÉSIQUE
La chirurgie entraine une réponse inflammatoire avec des modifications cellulaires et tissulaires à l’origine d’une libération de cytokines pro-inflammatoires (Interleukine-1 (IL-1), IL-2, Tumor necrosis factor-α (TNF-α)) responsables de l’activation de divers systèmes enzymatique dont notamment les lipooxygénases et les cyclooxygénases [15]. La sensation douloureuse qui accompagne l’agression tissulaire chirurgicale est en partie liée à la lésion directe des fibres nociceptives, mais aussi à la libération de substances pro-inflammatoires par les cellules lésées qui provoque une sensibilisation périphérique des nocicepteurs. Les corticoïdes diminuent les taux tissulaires de bradykinine et de neuropeptides libérés par les terminaisons nerveuses, impliqués dans la nociception, en particulier quand il existe des lésions tissulaires de type inflammatoire [16]. En inhibant la phospholipase A2, les stéroïdes bloquent l’action des cyclooxygénases et des lipooxygénases et, de ce fait, la synthèse de prostaglandines et de leucotriènes qui jouent un rôle dans les phénomènes inflammatoires et douloureux. Les corticoïdes diminuent les phénomènes d’hyperalgésie postopératoire et la production de cytokines impliquées dans la réaction inflammatoire comme l’IL-1, l’IL-6 et le TNF-α [16] et stabilisent les membranes neuronales. En application locale, ils exercent un effet direct sur la transmission du signal au sein des fibres C nociceptives [17]. La diminution des médiateurs de l’inflammation, l’action directe sur les fibres nerveuses et la diminution de la sensibilisation des nocicepteurs, laissent supposer que les corticoïdes possèdent un effet antalgique dans la période périopératoire ainsi qu’un effet antihyperalgésique.
L’effet analgésique des glucocorticoïdes a été mis en évidence par Skjelbred et al. en 1982 [18] sur un modèle de douleurs liées à l’extraction dentaire. Cette chirurgie provoque une douleur liée d’une part à l’importance de l’innervation de la région oro-faciale par la présence de rameaux du nerf trijumeau, pourvoyeurs de douleurs projetées, et d’autre part à la réaction inflammatoire induite par l’acte chirurgical, provoquant un œdème parfois très important voire la survenue d’un trismus. Dans cette étude, la diminution de l’intensité de la douleur était d’ailleurs associée à une diminution de l’œdème et du trismus. De nombreux essais cliniques (plus de 37) ont été réalisés depuis et ont pu mettre en évidence l’efficacité d’une injection systémique préopératoire de corticoïdes sur la douleur après chirurgie dentaire. La synthèse de ces études a conduit en 2005, la Haute Autorité de Santé à publier des recommandations pour la pratique clinique [19] qui préconisent l’administration de corticoïdes en préopératoire et dans les quarante-huit heures suivant la chirurgie
bucco-4 dentaire dans le but de diminuer la douleur postopératoire et probablement les douleurs neuropathiques après chirurgie.
Les propriétés antalgiques des corticoïdes, et notamment de la dexaméthasone, ont aussi été évaluées au cours de l’amygdalectomie. Afman et al. [20] ont réalisé une méta-analyse des études publiées jusqu’en 2006, consacrées à l’efficacité de la dexaméthasone sur la douleur post amygdalectomie, qui retrouvait une diminution de la douleur postopératoire après l’injection per opératoire d’une dose unique de dexaméthasone. L’étude de Czarnetzki et al. [10] retrouvait une diminution de la consommation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans les groupes d’enfants recevant la dexaméthasone. Chez l’adulte, McKean et al. [21] ont montré que l’injection de 10 mg de dexaméthasone à l’induction anesthésique diminuait la douleur dans les sept jours suivant l’amygdalectomie. Cependant Czarnetzki et al.[10] ont montré une augmentation de l’incidence d’accidents hémorragiques au site opératoire et du nombre de reprises chirurgicales (4 vs. 0) après amygdalectomie, chez les enfants recevant de la dexaméthasone. Cette étude ne comportant que 50 patients dans chaque groupe, elle souffre d’un manque de puissance pour étudier cet effet secondaire. Dans ce modèle chirurgical, l’effet anti-inflammatoire des corticoïdes joue probablement un rôle important pour expliquer l’action analgésique.
Si l’intérêt des corticoïdes dans la prise en charge de la douleur postopératoire a été prouvé dans la chirurgie dentaire et dans l’amygdalectomie, la généralisation de ces données à d’autres types de chirurgie n’était pas évidente. L’effet de l’administration périopératoire de corticoïdes a fait l’objet de multiples publications intéressant par exemple la chirurgie mammaire, orthopédique, otologique ou abdominale [22-25]. Les données concernant leur effet antalgique sont variées et contradictoires, y compris au sein d’un même type de chirurgie. Il est important de remarquer que la majorité des études porte principalement sur les effets des corticoïdes dans la prévention des nausées et vomissements postopératoires [8, 24, 26-28], que l’analyse de la douleur apparait comme critère de jugement secondaire et que ces études incluent souvent de petits effectifs de patients. La faible puissance statistique qui s’ensuit ne permettait donc pas de conclure ponctuellement quant à l’effet analgésique de l’administration périopératoire de corticoïdes jusqu’à récemment.
En utilisant les bases de données Medline, Embase et Cochrane Library, nous avons conduit en une revue méthodique des essais cliniques randomisés publiés dans la littérature entre 1998 et 2010, concernant les corticoïdes et la douleur postopératoire, en évaluant la méthodologie de chaque étude par le score de Jadad [29] qui nous a permis de sélectionner 33 études concernant des 2568 patients adultes opérés sous anesthésie générale, dont 1286 avaient reçu un corticoïde. La majorité des études (29) concernaient l’administration intraveineuse en bolus unique de dexaméthasone et trois seulement [22, 26, 30] étudiaient un autre type de corticoïdes (méthylprednisolone bêtaméthasone et prednisone). Une seule étude a poursuivi l’administration en postopératoire [31]. Une première constatation concerne la variabilité de la dose de corticoïde utilisée comprise entre 5 à 80 mg équivalents de dexaméthasone. Le modèle chirurgical le plus étudié à ce jour est la chirurgie gynécologique (10 études) [22, 25-28, 32-37], vraisemblablement en raison de l’incidence élevée des NVPO après ce type de chirurgie. Parmi les autres modèles chirurgicaux ont peu citer la cholécystectomie [30, 38-44], la chirurgie maxillo-faciale[45-52], l’orthopédie [23, 53], la neurochirurgie [31] et la chirurgie générale [26, 54, 55]. Il est intéressant de constater que dans de nombreuses études les
5 corticoïdes ont été associés aux anti-inflammatoires (AINS) [25, 27, 28, 30, 32, 33, 38-40, 42, 44-47, 49, 50, 52-55] qu’il s’agisse du kétoprofène, du kétorolac (aux Etats-Unis) du diclofénac, de l’indométhacine de l’ibuprofène ou du lornoxicam, mais ceci peut s’expliquer par des objectifs a priori différents (contrôle de la douleur pour les, AINS et prévention des NVPO pour les corticoïdes). Les, AINS et les stéroïdes agissent en diminuant la synthèse de prostaglandines via l’inhibition des cyclooxygénases pour les, AINS et via l’inhibition de la phospholipase A2 pour les stéroïdes. La diminution de la consommation d’AINS qui a pu être observée après l’administration de corticoïdes n’est donc pas surprenante. Cependant, ces deux classes médicamenteuses possèdent aussi d’autres modes d’action qui leurs sont propres tels que l’effet central des AINS ou les propriétés antihyperalgésiques et de stabilisation des membranes neuronales des corticoïdes [16] qui expliquent qu’un effet complémentaire puisse être envisagé. Le paracétamol est l’analgésique non opiacé le plus souvent associé aux corticoïdes après les AINS [36, 39, 45, 51]. L’analyse de l’ensemble de ces données amène aux conclusions suivantes :
• L’administration de corticoïdes diminue l’intensité de la douleur postopératoire évaluée par une échelle visuelle analogue aussi bien en ce qui concerne la douleur précoce (H6, 15 études) que la douleur à 24 heures (21 études).
• La réduction de l’intensité de la douleur est cependant modérée, de l’ordre de 12% à 24 heures à 14% à 6 heures.
• Les corticoïdes réduisent la consommation de morphine à 24 heures (7 études), mais seulement de 7%, soit une différence moyenne de moins de 2 mg entre les groupes de patients recevant ou non des corticoïdes. Cet effet d’épargne antalgique vaut aussi pour les analgésiques non opiacés administrés à la demande. Cependant, l’efficacité des corticoïdes n’est pas influencée par l’association à un AINS.
Par ailleurs, les corticoïdes ne semblent pas plus efficaces dans un groupe chirurgical donné. L’administration de corticoïdes a été envisagée de façon différente selon le type de chirurgie. Outre l’amygdalectomie qui a été très étudiée, un modèle comme la cholécystectomie a permis d’envisager l’administration des corticoïdes dans le contexte de la réhabilitation postopératoire. Ainsi, en 2003, Bisgaard et al. [8] ont montré que l’administration préopératoire de 8 mg de dexaméthasone intraveineuse entrainait une diminution de la douleur au site d’incision au repos et à la mobilisation, une diminution de la douleur globale dans les premières vingt-quatre heures postopératoires, ainsi qu’une diminution de la consommation d’opiacés pendant le séjour hospitalier. Le même auteur a pourtant publié en 2008 [30] un essai prospectif, randomisé, en double aveugle, contre placebo, ne mettant pas en évidence de diminution de la douleur des vingt-quatre premières heures postopératoires après administration de 50 mg de prednisone (équivalent 7,5 mg de dexaméthasone) par voie orale deux heures avant la chirurgie.
Méta-analyse de l’effet des glucocorticoïdes sur les scores EVA pour la douleur à la 24e heure en fonction du type de chirurgie.
6 L’intensité de la douleur influence cependant l’efficacité des stéroïdes comme dans de nombreuses études de ce type : plus la douleur est importante dans le groupe témoin et plus l’agent antalgique évalué, en l’occurrence les corticoïdes, est efficace.
L’influence de la dose de corticoïde est quant à elle peu marquée et la différence de score EVA est la même que la dose d’équivalent de dexaméthasone soit inférieure [27, 0, 36-43, 45, 51, 54] ou supérieure [23, 25, 26, 31, 35, 52, 55] à 8 mg. Le moment de l’administration n’a pas été étudié, cependant, il reste logique compte tenu de leur délai d’action d’administrer les corticoïdes en début d’intervention.
CORTICOÏDES ET RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE
Le traitement de la douleur s’intègre actuellement dans une stratégie multimodale. Le concept d’analgésie multimodale ou balancée a pour but d’améliorer l’analgésie en combinant des antalgiques aux effets additifs ou synergiques. L’association de molécules de modes d’action différents permet théoriquement d’améliorer, d’une part, l’efficacité des traitements en agissant sur les différentes composantes de la douleur, et leur sécurité, d’autre part, du fait de profils d’effets indésirables différents [57]. Ce concept physiopathologique s’est imposé dans la pratique quotidienne de l’analgésie bien que peu d’études ait réellement démontré son bénéfice. Les méta-analyses de ces études ont cependant pu mettre en évidence un intérêt de certaines associations d’antalgiques par exemple, AINS + morphine pour réduire l’incidence
7 des NVPO liée à l’administration de morphine. Les corticoïdes, en diminuant la douleur postopératoire, la consommation d’antalgiques non opiacés et la consommation de morphine, s’intègrent dans ce type de prise en charge. Si on ajoute à ces données, leur effet préventif dans la prise en charge des nausées et vomissements postopératoires, ils apparaissent comme des molécules clés de la prise en charge globale des patients, favorisant la réhabilitation postopératoire. Une étude récente portant sur la chirurgie colique va dans ce sens en objectivant que l’administration de méthylprednisolone a réduit l’incidence des complications respiratoires et la durée d’hospitalisation [58]. De façon intéressante les bénéfices sont observés aussi bien lorsque les patients ont été opérés par laparoscopie que par laparotomie. Parallèlement on observe une réduction de la réponse inflammatoire à la chirurgie qui est par ailleurs plus marquée après laparotomie que laparoscopie. Cependant, les effectifs sont trop faibles (13 patients par groupe) pour tirer des conclusions définitives. Une autre étude récente, portant sur la chirurgie colique effectuée par laparotomie, associe la réduction de l’intensité de la fatigue postopératoire obtenue après administration de 8 mg de dexaméthasone, à la réduction de la réponse inflammatoire à la chirurgie dont les marqueurs sont les taux d’interleukines [59]. Il est important de noter que ces résultats ont été obtenus en l’absence de pratique de l’analgésie péridurale qui est une autre approche permettant de contrôler la réponse neuro-endocrine à la chirurgie et ses conséquences. L’impact de l’administration de dexaméthasone sur la durée d’hospitalisation a été étudié dans la métaanalyse de De Oliveira et al. [60]. L’analyse de 6 études qui ont évalué ce paramètre montre une réduction de la durée d’hospitalisation, mais aussi une grande hétérogénéité d’une étude à l’autre inhérente aux pratiques différentes et aux multiples paramètres qui affectent la durée d’hospitalisation.
ASSOCIATION AUX ANESTHÉSIQUES LOCAUX
En association aux anesthésiques locaux la dexaméthasone produit une augmentation significative de la durée du bloc anesthésique et de la durée de l’analgésie dans quelques études [61,62]. L’un des mécanismes évoqués est la réduction de l’inflammation locale qui pourrait rendre compte notamment de la prolongation de l’action des anesthésiques locaux encapsulés avec de la dexaméthasone lors d’expérimentations animales [63]. Un autre mécanisme bien que peu vraisemblable résulterait de l’effet analgésique systémique.
Bien qu’il n’y ait pas d’effet secondaire décrit à ce jour il faut rappeler qu’il n’existe pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication et qu’une utilisation clinique sur une large échelle doit être précédée d’études montrant l’absence de toxicité locale de la dexaméthasone et de son solvant. Par ailleurs l’intérêt des adjuvants pour augmenter la durée du bloc est relativement limité en pratique clinique compte tenu de la possibilité de mettre en place des cathéters ou d’utiliser des anesthésiques locaux de longue durée d’action.
CORTICOÏDES ET MORBIDITÉ POSTOPÉRATOIRE
Plusieurs études se sont intéressées à l’administration des stéroïdes pour limiter la réponse inflammatoire liée à la chirurgie et les complications qui peuvent l’accompagner. La chirurgie cardiaque est l’une des situations où les effets des glucocorticoïdes ont été sans doute le plus étudiés dans le cadre d’essais randomisés et contrôlés. Dans ce type de chirurgie, de
8 nombreux facteurs (circulation extracorporelle, transfusion, hypothermie…) concourent à l’activation des cascades de l’inflammation. Certaines complications postopératoires sont en partie liées à la réponse inflammatoire, comme la survenue d’une fibrillation atriale dont la survenue impacte les suites postopératoires et la durée d’hospitalisation [64]. De nombreux essais ont évalué l’impact des glucocorticoïdes sur les suites de la chirurgie cardiaque et plusieurs méta-analyses ont synthétisé les résultats de toutes ces études (plus de 40 essais ayant inclus plus de 3000 patients) [65-67]. Elles ont montré des résultats clairement en faveur de l’utilisation des stéroïdes : diminution du risque de développer une fibrillation atriale d’environ 30%, diminution de la durée d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital ainsi que le saignement postopératoire sans augmentation des effets secondaires (infection, mortalité). Le recours à l’insulinothérapie était significativement plus fréquent (risque relatif=1,49) dans le groupe stéroïde dans une des analyses de la littérature [66]. Il faut noter que toutes ces études ont utilisé les stéroïdes avec des modalités d’administration très différentes aussi bien en termes de molécules (hydrocortisone, méthylprednisolone, prednisone, dexaméthasone) que de posologies (variation supérieure d’un facteur 10 en équivalent d’hydrocortisone) ou de durées d’administration (injection unique ou répétée). Cette littérature sur l’effet des stéroïdes en chirurgie cardiaque a conduit à la réalisation de 2 essais randomisés incluant plusieurs milliers de patients sur l’intérêt potentiel d’une administration de dexaméthasone ou de méthylprednisolone sur la morbidité majeure et la mortalité après chirurgie cardiaque (Steroids In caRdiac Surgery Trial (SIRS Trial) NCT 00427388 et Dexamethasone for Cardiac Surgery Trial NCT00293592). Dans l’avenir, les résultats de ces deux études devraient permettre de clarifier la place des stéroïdes en chirurgie cardiaque. Le bénéfice d’une administration périopératoire des stéroïdes sur la morbidité postopératoire semble aussi s’observer chez les patients opérés d’une chirurgie non cardiaque. Plusieurs essais randomisés ont été réalisés chez des patients opérés d’une chirurgie abdominale majeure (chirurgie colorectale et hépatectomie) [68]. L’impact d’une administration périopératoire des stéroïdes a été résumé par Srinivasa et al. [68] dans une méta-analyse. Les auteurs observent un bénéfice sur les suites postopératoires avec une diminution des complications et des infections ainsi que de la durée d’hospitalisation. Il est à noter que ces résultats encourageants reposent sur une littérature beaucoup moins importante (11 essais, 439 patients) que celles de la chirurgie cardiaque. Ces effets bénéfiques des stéroïdes nécessitent d’être confirmés dans l’avenir même si la dexaméthasone est sans doute déjà largement utilisée en chirurgie abdominale pour la prophylaxie des NVPO [69].
EFFETS SECONDAIRES
Les corticoïdes sont-ils responsables d’effets secondaires ? Cette question est importante car les corticoïdes ont un rôle immunosuppresseur lors d’une administration chronique qui favorise notamment la survenue d’infections. Dans le contexte périopératoire et après administration d’une dose unique il ne semble pas que cet effet puisse être observé [70]. Les rares complications infectieuses relevées dans la littérature [22, 23, 30], et les complications hémorragiques [22, 45, 51] ou gastriques [53] n’ont pas été plus fréquentes dans les groupes de patients recevant des corticoïdes. Dans une seule étude [45], un suivi systématique de la glycémie capillaire a été opéré et a permis de retrouver une augmentation de l’incidence de
9 l’intolérance au glucose dans le bras interventionnel. Seule l’étude de Czarnetzki et al. [10] fait exception à la règle en objectivant une augmentation du risque hémorragique après amygdalectomie chez les enfants recevant une forte dose de dexaméthasone. Les corticoïdes n’ayant pas d’effet sur l’agrégation plaquettaire et l’utilisation de dexaméthasone permettant une réduction de l’administration d’AINS à visée antalgique, l’explication de ce résultat, par ailleurs non confirmé par d’autres études n’est pas évidente. Les auteurs évoquent la possibilité d’un délai de cicatrisation, mais tous les épisodes de saignement ne survenaient pas après un délai compatible avec cette hypothèse.
En revanche, l’étude de l’impact des corticoïdes sur l’incidence de l’iléus postopératoire, du prurit, de la fatigue, de la sédation, des céphalées n’est pas connue en dehors de quelques études ponctuelles comme celles mentionnées plus haut. En effet l’impact des corticoïdes sur ces symptômes pourrait s’exercer non seulement au travers de leur épargne morphinique, mais aussi de leur effet anti-inflammatoire.
CONCLUSION
Plusieurs voies de recherche semblent intéressantes pour poursuivre et compléter les connaissances sur l’effet analgésique, l’effet antiémétique et l’intégration des corticoïdes dans la stratégie thérapeutique de la période périopératoire. La recherche de la dose de corticoïde, et notamment de dexaméthasone, la plus efficace sur la douleur voire sur la prévention des NVPO sans majoration des effets secondaires reste à préciser. De même si la nécessité d’une administration précoce, compte tenu du délai d’action, n’est pas discutée, la détermination de la durée optimale d’administration pour un maximum d’efficacité reste également à préciser. Des études s’intéressant à l’effet dose-réponse des corticoïdes semblent objectiver une augmentation de l’effet antalgique dépendant de la dose [25, 28, 33, 37, 46], mais ce point est controversé. En revanche, aucune étude comparant plusieurs horaires d’administration du corticoïde n’a été menée. Par ailleurs, si l’administration de corticoïdes diminue la consommation d’AINS et agit aussi bien en leur présence qu’en leur absence, l’intérêt de l’association avec le paracétamol, le néfopam ou le tramadol n’est pas bien cerné. De la même façon, la diminution de la consommation d’équivalents morphine est bien inférieure à celle obtenue avec les, AINS et semble insuffisante pour en escompter un bénéfice lié à la réduction des effets secondaires imputables à la morphine. La réduction des NVPO observée avec la dexaméthasone en particulier est directement liée au produit et non à l’épargne morphinique. L’intérêt de l’association corticoïdes-anesthésie/analgésie locorégionale reste aussi à étudier. Enfin l’impact des corticoïdes sur l’hyperalgésie postopératoire et l’incidence des douleurs chroniques après chirurgie commence à peine à être étudié [71].
RÉFÉRENCES
1. Steward DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev, 2003(1): p. CD003997.
10 2. Karanicolas PJ, Smith SE, Kanbur B, Davies E, Guyatt GH. The impact of
prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg, 2008;248:751-62 3. Apfel CC, Korttila K, Andalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al., A factorial trial
of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med, 2004;350:2441-51.
4. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, et al. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2007;105:1615-28
5. Diemunsch P. Conférence d'experts--texte court. Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires. Sociéte française d'anesthésie et de réanimation. Ann Fr Anesth Reanim, 2008;27:866-78.
6. Thomas S. Beevi S. Dexamethasone reduces the severity of postoperative sore throat. Can J Anaesth, 2007;54:897-901.
7. Park SH, Han SH, Do SH, Kim JW, Rhee KY, Kim JH. Prophylactic dexamethasone decreases the incidence of sore throat and hoarseness after tracheal extubation with a double-lumen endobronchial tube. Anesth Analg, 2008;107:1814-8.
8. Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, Rosenberg J. Preoperative dexamethasone improves surgical outcome after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg, 2003;238:651-60.
9. Stewart DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003997
10. Czarnetzki, C., Elia N, Lysakowski D, Dumont L, Landis BN, Giger R, Dulgurov P, Desmeules J, Tramer M. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial. JAMA 2008;300:2621-30.
11. Wang JJ, Ho ST, Tzeng JL, Tang CS. The effect of timing of dexamethasone administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2000;91:136-9
12. Apfel CA, Korttila K, Andalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004;350:2441-51
13. Kovac AL. meta-analysis of the use of rescue antiemetics following PONV prophylactic failure with 5-HT3 antagonists/dexamethasone versus single-agent therapies. Ann Pharmacother 2006;40:873-87
14. Engelman E, Salengros JC, Barvais L. How much does pharmacologic prophylaxis reduce postoperative vomiting inchildren? Calculation of prophylaxis effectiveness and expected incidence of vomiting under treatment using Bayesian meta-analysis. Anesthesiology 2008;109:1023-35.
15. Holte K, Kehlet H. Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. J Am Coll Surg 2002;195:694-712. 16. Ferreira SH, Cunha FQ, Lorenzetti BB, Michelin MA, Perretti M, Flower RJ, Poole S.
Role of lipocortin-1 in the anti-hyperalgesic actions of dexamethasone. Br J Pharmacol 1997;121:883-8.
11 17. Dahl V, Raeder JC. Non-opioid postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol Scand
2000;44:1191-203.
18. Skjelbred P, Lokken P. Post-operative pain and inflammatory reaction reduced by injection of a corticosteroid. A controlled trial in bilateral oral surgery. Eur J Clin Pharmacol, 1982;21:391-6.
19. HAS, Recommandations pour la pratique clinique. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale. 2005.
20. Afman CE, Welge JA, Steward DL. Steroids for post-tonsillectomy pain reduction: meta-analysis of randomized controlled trials. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;134:181-6.
21. McKean S, Kochilas X, Kelleher R, Dockery M. Use of intravenous steroids at induction of anaesthesia for adult tonsillectomy to reduce post-operative nausea and vomiting and pain: a double-blind randomized controlled trial. Clin Otolaryngol, 2006;31:36-40.
22. Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Haugen T, Narum J, Stubhaug A. Methylprednisolone reduces pain, emesis, and fatigue after breast augmentation surgery: a single-dose, randomized, parallel-group study with methylprednisolone 125 mg, parecoxib 40 mg, and placebo. Anesth Analg, 2006;102:418-25.
23. Aminmansour B, Khalili HA, Ahmadi J, Nourian M. Effect of high-dose intravenous dexamethasone on postlumbar discectomy pain. Spine 2006;31: 2415-7
24. Ahn JH, Kim MR, Kim KH. Effect of i.v. dexamethasone on postoperative dizziness, nausea and pain during canal wall-up mastoidectomy. Acta Otolaryngol, 2005;125:1176-9.
25. Jokela RM, Ahonen JV, Tallgren MK, Marjakangas PC, Korttila KT. The effective analgesic dose of dexamethasone after laparoscopic hysterectomy. Anesth Analg, 2009;109:607-15.
26. Aasboe V, Raeder JC, Groegaard B. Betamethasone reduces postoperative pain and nausea after ambulatory surgery. Anesth Analg, 1998;87:319-23.
27. Chu CC, Shieh JP, Tzeng JI, Chen JY, Lee Y, Ho ST, Wang JJ. The prophylactic effect of haloperidol plus dexamethasone on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Anesth Analg, 2008;106:1402-6
28. Fujii Y, Nakayama M. Reduction of postoperative nausea and vomiting and analgesic requirement with dexamethasone in women undergoing general anesthesia for mastectomy. Breast J 2007;13:564-7.
29. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials, 1996;17:1-12.
30. Bisgaard T, Schulze S, Christian Hjortsø N, Rosenberg J, Bjerregaard Kristiansen V. Randomized clinical trial comparing oral prednisone (50 mg) with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2008;22:566-72.
31. Sahjpaul RL, Mahon J, Wiebe S. Dexamethasone for morbidity after subdural electrode insertion--a randomized controlled trial. Can J Neurol Sci 2003;30:340-8.
12 32. Fujii Y, Uemura A. Dexamethasone for the prevention of nausea and vomiting after dilatation and curettage: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2002;99:58-62 33. Fujii Y, Nakayama M. Dexamethasone for reduction of nausea, vomiting and
analgesic use after gynecological laparoscopic surgery. Int J Gynaecol Obstet 2008;100:27-30.
34. Liu K, Hsu CC, Chia YY, Effect of dexamethasone on postoperative emesis and pain. Br J Anaesth 1998;80:85-6.
35. Liu K, Hsu CC, Chia YY. The effect of dose of dexamethasone for antiemesis after major gynecological surgery. Anesth Analg 1999;89:1316-8.
36. Mathiesen O, Rasmussen ML, Dierking G, Lech K, Hilsted KL, Fomsgaard JS, Lose G, Dahl JB. Pregabalin and dexamethasone in combination with paracetamol for postoperative pain control after abdominal hysterectomy. A randomized clin ical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:227-35.
37. Thangaswamy CR, Rewari V, Trikha A, Dehran M, Chandralekha. Dexamethasone before total laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled dose-response study. J Anesth 2010;24:24-30.
38. Bianchin A, De Luca A, Caminiti A. Postoperative vomiting reduction after laparoscopic cholecystectomy with single dose of dexamethasone. Minerva Anestesiol, 2007;73:343-6.
39. Feo CV, Sortini D, Ragazzi R, De Palma M, Liboni A. Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:295-9.
40. Fukami Y, Terasaki M, Okamoto Y, Sakaguchi K, Murata T, Ohkubo M, Nishimae K. Efficacy of preoperative dexamethasone in patients with laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized double-blind study. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009;16:367-71.
41. Nesek-Adam V, Grizelj-Stojcić E, Rasić Z, Cala Z, Mrsić V, Smiljanić A. Comparison of dexamethasone, metoclopramide, and their combination in the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2007;21:607-12.
42. Sanchez-Rodriguez PE, Fuentes-Orozco C, Gonzalez-Ojeda A. Effect of dexamethasone on postoperative symptoms in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy: randomized clinical trial. World J Surg 2007;34:895-900
43. Wang JJ, Ho ST, Liu YH, Lee SC, Liu YC, Liao YC, Ho CM. Dexamethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth, 1999;83:772-5.
44. Wang JJ, Ho ST, Uen YH, Lin MT, Chen KT, Huang JC, Tzeng JI. Small-dose dexamethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a comparison of tropisetron with saline. Anesth Analg 2002;95:229-32
45. Feroci F, Rettori M, Borrelli A, Lenzi E, Ottaviano A, Scatizzi M. Dexamethasone prophylaxis before thyroidectomy to reduce postoperative nausea, pain, and vocal dysfunction: A randomized clinical controlled trial. Head Neck 2011;33:840-6.
13 46. Fujii Y, Nakayama M. Efficacy of dexamethasone for reducing postoperative nausea and vomiting and analgesic requirements after thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:274-7.
47. Liu YH, Li MJ, Wang PC, Ho ST, Chang CF, Ho CM, Wang JJ. Use of dexamethasone on the prophylaxis of nausea and vomiting after tympanomastoid surgery. Laryngoscope 2001;111:1271-4.
48. Makhdoom NK, Farid MF. Prophylactic antiemetic effects of midazolam, dexamethasone, and its combination after middle ear surgery. Saudi Med J 2009;30: 504-8.
49. Wang JJ, Ho ST, Lee SC, Liu YC, Liu YH, Liao YC. The prophylactic effect of dexamethasone on postoperative nausea and vomiting in women undergoing thyroidectomy: a comparison of droperidol with saline. Anesth Analg 1999;89:200-3. 50. Wang JJ, Wang PC, Liu YH, Chien CC. Low-dose dexamethasone reduces nausea and
vomiting after tympanomastoid surgery: a comparison of tropisetron with saline. Am J Otolaryngol 2002;23:267-71.
51. Worni M, Schudel HH, Seifert E, Inglin R, Hagemann M, Vorburger SA, Candinas D. Randomized controlled trial on single dose steroid before thyroidectomy for benign disease to improve postoperative nausea, pain, and vocal function. Ann Surg, 2008;248:1060-6.
52. Yeo J, Jung J, Ryu T, Jeon YH, Kim S, Baek W. Antiemetic efficacy of dexamethasone combined with midazolam after middle ear surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:684-8.
53. Lee Y, Lin YS, Chen YH. The effect of dexamethasone upon patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting. Anaesthesia 2002;57:705-9.
54. Koc S, Memis D, Sut N. The preoperative use of gabapentin, dexamethasone, and their combination in varicocele surgery: a randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007;105:1137-42
55. Lee Y, Lai HY, Lin PC, Lin YS, Huang SJ, Shyr MH. A dose ranging study of dexamethasone for preventing patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting: a comparison of droperidol with saline. Anesth Analg 2004;98:1066-71 56. Kresec O. Composante centrale de l'effet analgésique des AINS. Douleur et Analgésie
2007;20:1-9.
57. White PF,. Kehlet H. Improving postoperative pain management: what are the unresolved issues? Anesthesiology. 2010;112:220-5.
58. Vignali A, Di Palo S, Orsenogo E, Ghirardelli L, Radaelli G, Staudacher C. Effect of prednisolone on local and systemic response in laparoscopic vs. open colon surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum 2009;52:1080-88
59. Zargar-Shoshtaru K, Sammour T, Kahokehr A, Connolly AB, Hill AG. Randomized clinical trial of the effect of glucocorticoids on peritoneal inflammation and postoperative recovery after colectomy. Br J Surg 2009;96:1253-61
60. De Oliveira GS, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain. A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2011;115:575-88
14 61. Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A. Dexamethasone added to
lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 2006;102 263-7 62. Parrington SJ, O'Donnell D, Chan WW, Brown-Shreves D, Subramanayam R, Qu M,
Brull R. Dexamehasone added to mepivacaine increases the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus blockade. Reg Anesth Pain Med 2010;35:422-6 63. Drager C, Benziger D, Gao F, Berde CB. Prologed intercostal nerve blockade in sheep
using controlled-release of bupivacaine and dexamethasone from polymer microspheres. Anesthesiology 1998;89:969-7.
64. Maesen B, Nijs J, Maessen J, Allessie M, Schotten U. Post-operative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace 2012;14:159-74.
65. Whitlock RP, Chan S, Devereaux PJ, Sun J, Rubens FD, Thorlund K, Teoh KH. Clinical benefit of steroid use in patients undergoing cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008;29:2592-600
66. Ho KM, Tan JA. Benefits and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiac surgery: a dose-response meta-analysis. Circulation. 2009;119:1853-66
67. Cappabianca G, Rotunno C, de Luca Tupputi Schinosa L, Ranieri VM, Paparella D. Protective effects of steroids in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized double-blind trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:156-65.
68. Srinivasa S, Kahokehr AA, Yu TC, Hill AG. Preoperative glucocorticoid use in major abdominal surgery: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2011;254:183-91.
69. Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, von Meyenfeldt MF, Fearon KC, Revhaug A, Norderval S, Ljungqvist O, Lobo DN, Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009;144:961-9.
70. Sauerland S, Nagelschmidt M, Mallmann P, Neugebauer EA. Risks and benefits of preoperative high dose methylprednisolone in surgical patients: a systematic review. Drug Saf, 2000;23:449-61.
71. Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Romundstad PR, Stubhaug A Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: long term effects of preincisional administration of methylprednisolone. Pain 2006;124:92-9.