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Troubles anxieux, troubles dépressifs, conduites suicidaires et cannabis

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Academic year: 2022

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Troubles anxieux, troubles dépressifs, conduites suicidaires et cannabis

AlainDervaux1,2,3,4,Camille De Carvalho1, OlivierCottencin5

1. CHUSud,servicedepsychiatrieetd'addictologiedeliaison,80054Amiens cedex,France

2. UnitéInserm1247,groupederecherchesurl'alcooletles pharmacodépendances(GRAP),Amiens,France

3. Inserm,laboratoiredephysiopathologiedesmaladiespsychiatriques, UMR_S1266institutdepsychiatrieetneurosciencesdeParis,universitéParis Descartes,Paris,France

4. Institutdepsychiatrie(CNRSGDR3557),Paris,France

5. UniversitédeLille,CHULille,serviced'addictologie,59000Lille,France Correspondance:

AlainDervaux,CHUSud,servicedepsychiatrieetd'addictologiedeliaison, 80054Amienscedex,France.

Dervaux.Alain@chu-amiens.fr,alaindervaux@wanadoo.fr

Points essentiels

Beaucoupdepatientscroientautomédiquerdessymptômesanxieuxoudépressifs,maisenréalité automédiquentlessymptômesdemanquedeleuraddictionaucannabis.

L'anxiétélorsdusevrage(«lemanque»)estcaractériséeparsasurvenueàdistancedeladernière consommationets'accompagned'irritabilité,decolère,d'agressivité,denervosité,defébrilitéet decravingpourlecannabis.

Lapriseencharge«intégrée»despatientsàdoublediagnosticconsisteàtraitersimultanément lestroublesliésaucannabisetlestroublespsychiatriques.

Ladépendancetabagique,lestroublesdepersonnalité,lesmaltraitancesdansl'enfancepeuvent favoriseràlafoislesaddictionsaucannabisetlestroublesanxieuxoudépressifs.

Lesentretiensmotivationnelsont,entreautres,pourbutdeclarifieraveclespatientscequitient auxsymptômesdemanquedecequitientauxtroublesanxieuxoudépressifsprimaires.

Key points

Cannabisandanxietydisorders,depressivedisordersorsuicidalbehaviors

Manypatientsreportself-medicateanxietyordepressivesymptoms.Theyactuallyself-medicate subthresholdwithdrawalsymptomsduetocannabisaddiction.

Patientswithseverecannabisusedisordersexperienceonadailybasissubthresholdwithdrawal anxietyanddepressivesymptoms,characterizedbyirritability,anger,aggression,andcravingfor cannabis.

Disponiblesurinternetle: 3octobre2020

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Mise au point Dossier thématique

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Introduction

D'aprèsdenombreusesétudescliniquesetépidémiologiques, enparticulierlaNationalEpidemiologicSurveyonAlcoholand Related Conditions Study (NESARC), les comorbidités entre addictionsaucannabisettroublesanxieuxou dépressifssont fréquentes[1,2].Toutefois,seulesdesétudeslongitudinalesde cohortepermettentd'établirdesliensdecausalité(Queltrouble entraînel'autre?).

Lesrelationsentreaddictionaucannabisettroublesanxieuxou dépressifssontcomplexesetintriquées:

lestroublesanxieuxoudépressifspeuventêtreprimaireset l'addictionsecondaire;

l'addiction au cannabis peut être primaire et les troubles dépressifssecondaires,commeavecl'alcool;

lestroubles dépressifs etceux liésaucannabis peuventse renforcermutuellement,lesrelationsétantbidirectionnelles [3];

enfin,lestroublesanxieuxoudépressifsetceuxliésaucan- nabispeuventêtrefavoriséspard'autresfacteurs,notamment lestroublesdepersonnalité, ladépendanceautabacoules maltraitancesdansl'enfance.

Lesenjeuxdiagnostiques etthérapeutiqueschez lespatients présentant une comorbidité entre addiction au cannabis et troublespsychiatriques sontdoncdefaire lapartdes choses entre troubles primaires et secondaires (problématique tout à fait comparable à celle des relations entre alcool et anxiété/dépression).

Méthodes

CettemiseaupointautilisélabasededonnéesMedlineavecles motscléscannabisANDanxiety,cannabisANDdepressionOR depressivedisorders,cannabisANDsuicide,entrele1erjanvier 2015etle26août2020,enlangueanglaiseetfrançaise.Elle avait pour but de réaliser une synthèsedes études les plus récentes, notamment des revues systématiques, et d'établir l'étatactueldesconnaissancessurlesrapportsentrelecannabis et les troubles anxieux ou dépressifs et entre cannabis et suicide.Larecherchecannabisandanxietyafourni128revues systématiques et méta-analyses, dont 45 ont été retenues (15 sur les rapports entre cannabis et troubles anxieux, 15surlecannabidiol,9surlecannabisàusagemédicaldans lestroublesanxieux,6deneurobiologie)àl'aidedescritères d'évaluation de la qualité méthodologique des revues

systématiques Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR)[4].LarecherchecannabisANDdepressionORdepres- sivedisordersafourni98revuessystématiquesetméta-ana- lyses, dont 27 ont été retenues (11 sur les rapports entre cannabis ettroublesdépressifs,7 surle cannabidiol,5 surle cannabisàusagemédicaldanslestroublesanxieux,4deneu- robiologie). La recherche cannabis AND suicide a fourni 21 revues systématiques et méta-analyses dont 4 ont été retenues,toutessurlesrapportsentreconsommationdecan- nabisetrisqueultérieurdesuicide.

Cannabis et anxiété

Définitions

Letermed'anxiété,généralementutilisédemanièretrèsgéné- rale,recouvreplusieursentités.Ilpeutêtreutilisépourdécrire unsymptômecomprenantdesmanifestationspsychiques(peur d'undangerimminent)etdesmanifestationssomatiques(sen- sations d'oppression thoracique, de boule dans la gorge, de bouchesèche...).Lorsquecesymptômeauneduréeprolongée dansletemps(tableauI),ilpeutcorrespondreàundestroubles anxieuxdécritsdanslesclassificationsinternationales(CIM-10, CIM-11,DSM-5)telsquelestroublespaniques,l'agoraphobie, les troubles phobiques, notamment les phobies sociales, l'anxiétégénéralisée,lestroublesdestresspost-traumatiques etlestroublesobsessionnelscompulsifs.

Fréquencedestroublesanxieuxchez lessujets dépendantsaucannabis

Les troubles anxieux sont qualifiés de primaires lorsque la symptomatologieadébutéavantlaconsommationdecannabis.

Dans l'étude National Epidemiologic Survey on Alcohol and RelatedConditions Study (NESARC),ilsétaient plusfréquents chezlespatientsavecabus/dépendanceaucannabis(critères DSM-IV) que chez les sujets témoins, indépendamment de l'existencedetroublesliésàl'usaged'alcooloud'autresdrogues (tableauII)[1,2].Dansl'étudeNESARC-III,lestroublesanxieux étaienttroisfoisplusfréquentschezlespatientsavectroubles liésàl'usagedecannabisqu'enpopulationgénérale(tableauIII) [5]. Dans l'étude NESARC, la fréquencedes troubles anxieux chezlessujetsremplissantlescritèresDSM-IVd'abusetdépen- danceaucannabisétaitde20%chezleshommescontre7%en populationgénéraleetde36%chezlesfemmescontre14%en populationgénérale[6].Uneétudefrançaisesur277patients dépendants au cannabis consultant dans un centrede soins Theintegratedapproachesofpatientswithdualdiagnosisincludetreatmentsofbothanxiety disordersordepressivedisordersandcannabisusedisorderstreatments.

Nicotinedependence,personalitydisorders,orchildhoodmaltreatments,mayberiskfactorsboth forcannabisusedisordersandanxietydisordersordepressivedisorders.

Motivationalinterviewingaimstodisentangleanxietyordepressivesymptomslinkedtoprimary anxiety disorders or depressive disorders from subthreshold withdrawal symptoms due to cannabisaddiction.

Mise au point

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d'accompagnementetdepréventionenaddictologie(CSAPA),a retrouvéquelestroublesanxieuxétaientenvirondeuxfoisplus fréquentschezlesfemmesquechezleshommes,notamment lesphobiessociales(26%contre12%),etl'anxiétégénéralisée (50%contre27%)[7].

Fréquencedel'addictionau cannabisdansles troublesanxieux

Dansl'étudeNESARC-III,lafréquencedestroublesliésàl'usage de cannabis dans les troubles anxieux est indiquéedans le tableau IV. Les troubles liés à l'usage de cannabis (critères DSM-5)chezlessujetsprésentantdestroublesanxieux,dans

les12moisprécédantl'étude,étaientd'intensitélégère(2,5%), moyenne(1,3%)ousévère(1,6%)[5].

Anxiétéinduiteparlecannabis

Symptomatologieanxieusedumanque/sevrageau cannabis

D'aprèsl'étudeNESARC-III,parmilessujetsdépendantsaucan- nabisayantexpérimentéunsyndromedesevrage,76%pré- sentaientdel'anxiétélorsdusevrage(tableauV)[8].L'anxiété lorsdusevrage(«lemanque»)estcaractériséeparsasurvenue àdistancedeladernièreconsommation,notammentauréveil TABLEAUII

Fréquencedestroublesanxieuxchezlespatientsdépendantsaucannabisdansl'étudeNESARC[1,2].

Diagnostics(critèresDSM-IV) Dépendanceaucannabisdansles12moisprécédantl'étude Dépendanceaucannabissurlavieentière

Fréquence(%) OR IC95% Fréquence(%) OR IC95%

Troublesanxieux 43,5 5,8 3,659,12 48,5 5,1 4,086,30

Troublepanique 11,3 4,7 1,7712,36 22,5 8,7 4,9715,17

Phobiessociales 15,5 5,3 2,879,70 21,3 4,7 3,496,44

Troublesanxieuxgénéralisés 18,4 11,2 5,2723,97 20,8 6,9 4,949,53

TABLEAUI

Caractéristiquesdestroublesanxieuxprimairesetdel'anxiétédusevrageaucannabis.

Troublesanxieux(plusieurstroubles possibleschezunmêmeindividu)

Caractéristiques Critèresdetemporalité(d'aprèsle DSM-5)

Troublepanique Répétitionspontanéeetimprévisibled'états d'angoisseaigus(attaquesdepanique)

Anticipationderécidivedurantau moins1mois Anxiétésociale(phobiessociales) Peurintensed'êtreexposéetobservépar

autruiavecévitementdessituationssociales

Souffrancehandicapantedurantau moins6mois

Agoraphobie Peurintensedestransportsencommun,des

espacesouvertsouclos,delafoule,d'être àl'extérieurdudomicile

Souffrancehandicapantedurantau moins6mois Anxiétégénéralisée Ruminationsfocaliséessurlesdifficultéset

soucisdelaviequotidienne(santé,travail, famille,argent...)

Souffrancehandicapantedurantau moins6mois Troublesobsessionnelscompulsifs Penséesintrusivesrépétées(obsessions),

malsoulagéespardesrituels(compulsions)

Pertedecontrôleetsouffranceavec symptômesdurantplusd'uneheure

parjour Troublestresspost-traumatique Reviviscencesdetraumatismesantérieurs,

notammentlorsdel'expositionàdesstimuli liésauxtraumatismes,souvenirs

envahissantsetcauchemars

Souffrancehandicapantedurantau moins1mois

Anxiétésymptomatiquedu sevrageaucannabismanque»)

Irritabilité,colère,nervosité,agressivité, fébrilité,dysphorie,cravingquirégressent

aveclareprisedelaconsommation

Intermittenteetrécurrenteaprès arretdelaconsommation

Mise au point

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ets'accompagned'irritabilité,decolère,d'agressivité,dener- vosité,defébrilitéetdecravingpourlecannabis(craving:envie irrépressibledeconsommer,pouvantsetraduirepardespen- séesautomatiquesdutype«jefumeraisbienunpetitjoint»,

«unjointvamefairedubien»...)(tableauV).Cessymptômes disparaissentaveclareprisedelaconsommation.Ilssontgéné- ralementconfondusavecdestroublesanxieuxprimaires«auto- médiqués»parlecannabis.En réalité,ilssontinduits parla consommationchroniquedecannabis,dufaitdelatolérance pharmacologiqueliéeàladown-regulationdesrécepteurscan- nabinoïdesCB1:àcourtterme,lecannabisinduituneeuphorie, maisàlongterme,ilinduitdessignesdemanque,notamment del'anxiété,àdistancedelaconsommation.Uncerclevicieux

s'installe progressivement. Les consommateurs dépendants développentdescroyancesautomatiquesdesoulagement:plus ilscherchentàsoulagerl'anxiétédumanque,plusilsconsom- mentetdèslors,plusilsaggraventladépendanceetl'intensité dumanque.Encasdesevragecomplet,l'intensitédessymp- tômesanxieuxestmaximalelorsdelapremièresemainepuis régresseprogressivemententroisàquatresemaines[9].

Troublesanxieuxinduitsparlaconsommationde cannabis

Lestroublesanxieuxsurvenantlorsdel'intoxicationaucannabis lesplus fréquents sont des attaques de panique (20 % des usagers environ) [10]. Elles cèdent spontanément avec TABLEAUIII

Oddsratiosdestroublespsychiatriqueschezlespatientsprésentantdestroublesliésàl'usagedecannabisparrapportàlapopulation généraledansl'étudeNESARC-III(2012-2013)[5].

Comorbiditéspsychiatriquesdansles 12moisprécédantl'étude(critèresDSM-5)

Troublesliésàl'usagedecannabis Troublesliésàl'usagedecannabis sévères(aumoins6critères)

OR IC95% OR IC95%

Troublesanxieux 2,8 2,243,39 4,4 2,966,56

Troublepanique 3,3 2,504,48 6,6 3,7411,58

Agoraphobie 2,6 1,644,06 2,0 1,023,97

Phobiessociales 2,3 1,613,27 3,9 1,858,18

Anxiétégénéralisée 3,7 2,795,02 6,3 3,4311,53

Troublestresspost-traumatique 4,3 3,265,64 9,5 6,1814,75

Troublesdépressifscaractérisés 2,8 2,333,41 4,2 2,766,40

Dépendancenicotinique 6,2 5,247,34 10,5 7,3515,05

Troublesdepersonnalité 4,8 3,965,75 7,9 4,9812,59

Troublesdepersonnalitéborderline 5,0 4,136,10 8,8 5,8313,41

Troublesdepersonnalitéantisociale 3,8 3,054,75 4,6 2,957,18

TABLEAUIV

Fréquencedestroublesliésàl'usagedecannabisdanslestroublesanxieuxetdépressifsdansl'étudeNESARC-III(2012-2013)[3]5(.

Troublesanxieux (critèresDSM-5)

Troublesliésàl'usage decannabisdansles12mois

précédantl'étude(%)

Troublesliésàl'usagede cannabissurlavieentière(%)

Troublepanique 8,3 15,5

Agoraphobie 6,9 15,9

Phobiessociales 6,3 15,4

Anxiétégénéralisée 7,1 14,1

Troublestresspost-traumatique 9,4 17,6

Mise au point

(5)

l'éliminationduD-9-THCdel'organisme.Desétudesdecasou desétudesnoncontrôlées,ontretrouvéquelescannabinoïdes desynthèsepouvaientégalementinduireunesymptomatolo- gieanxieuseaiguë[11].

Plusieursétudesépidémiologiqueslongitudinalesontévaluési la consommation de cannabis favorisait les troubles anxieux caractérisés selonlescritères DSM-III,DSM-IVou DSM-5. Ces étudesnevontpastoutesdanslemêmesens,certainesretro- uvantquelaconsommationdecannabisetl'abus/dépendance au cannabis étaient prédictifs de la survenue ultérieure de troubles anxieux, mais de façon relativement modeste, et d'autresnon,notammentlorsquedesfacteursconfondantstels que la consommation d'alcool, d'autres drogues, le niveau scolaireetdesfacteursfamiliauxétaientprisencompte[12].

Dansuneméta-analyserécentedetroisétudesépidémiologi- queslongitudinales,laconsommationdecannabisavantl'âge de18ansn'étaitpasassociéeàuneaugmentationultérieurede troublesanxieux,évalués àl'aided'entretiensstructuréspour lescritèresDSM-IIIouDSM-IV(OR:1,18,IC95%:0,84–1,67%) [13].Depuiscetteméta-analyse,uneautreétudelongitudinale (AvonLongitudinalStudyofParentsand Children)aretrouvé uneassociationentreconsommationdecannabisàtauxélevés deD-9-THC(10%D-9-THC)ettroublesanxieuxgénéralisés

parrapportàlaconsommationdecannabisàfaiblestauxdeD- 9-THC(<10%D-9-THC)[14].

Troubles anxieuxprimaireset cannabis

Certaines études épidémiologiques longitudinales, mais pas toutes,ont retrouvéquelestroublesanxieuxpouvaientfavo- riser l'usage,l'abus et ladépendance au cannabis [15]. Une étude longitudinalesuédoise d'unecohortede 8598sujets a retrouvé que l'existence de troubles anxieux augmentait le risquedeconsommationdecannabistroisansaprèsledébut del'étude(RR=1,63,IC95%:1,28–2,08)[12].Lasymptoma- tologiedestroublesanxieuxprimairesapparaîtgénéralement avant le début de la consommation de cannabis. Au début, celle-ci peut donner à des sujets présentant des troubles anxieux,lesentimentd'unmieux-êtreoud'atténuerleursymp- tomatologie,parexemple:

les sujets présentant des phobies sociales (anxiété sociale dansleDSM-5)ontl'impressiondemieuxgérerleursrelations aveclesautresenraisondeseffetsdésinhibiteursducannabis.

Uneétudeanotammentretrouvéque66%dessujetsavec anxiétésocialeconsommaientducannabispourmieuxgérer leursrelationssocialescontre36%dessujetstémoins[16];

lessujetsprésentantuneanxiétégénéraliséeontl'impression avecleseffetseuphorisantsducannabis,demettreàdistance les ruminations focalisées sur les difficultés de la vie quotidienne;

lessujetsprésentantdestroublesdestresspost-traumatiques ontl'impressionavecleseffetsducannabisaltérantlacons- cience,demieuxsupporterlesreviviscencesdetraumatismes antérieurs.

Néanmoins,àlongterme,ceseffetss'estompentetdisparais- sentenraisondelatolérancepharmacologiqueets'yajoutent lesproblèmesd'addictionaucannabisexposésplushautetleurs conséquences surla santé, notammentcognitives [17,18]. Il fautsoulignerqued'aprèsl'étudeNESARC-III,lasymptomato- logiedesevrage,notammentl'anxiétéliéeausevrage,estplus sévèrechezlessujetsprésentantdestroublesanxieux[8].

Cannabis et dépression

Donnéesépidémiologiques

Dansl'étudeNESARC,lafréquencedestroublesdépressifscarac- tériséschezlespatientsdépendantsaucannabisétaitélevée: 18%dansles12moisprécédantl'étudeet25,3%surlavie entière [1,2]. Inversement, dans l'étude NESARC–III (2012–

2013),lafréquencedestroublesliésàl'usagedecannabischez lessujetsprésentantun troubledépressifcaractérisé étaitde 6,2%dansles12moisprécédantl'étudeetde11%surlavie entière[5].Lestroublesdépressifssontplusfréquentsdansle sexeféminin:dansl'étudeNESARC,lafréquencedestroubles dépressifschezlessujetsremplissantlescritèresDSM-IVd'abus et dépendance aucannabis était de17 % chezleshommes contre5%enpopulationgénéraleetde34%chezlesfemmes TABLEAUV

CritèresDSM-5desevrageaucannabisetfréquencedansl'étude NESARC-IIIchezlespatientsprésentantunsyndromedesevrage aucannabis(n=184)[8].

Aumoins3desmanifestationssuivantes Fréquence dansl'étude NESARC-III(%)

Irritabilité,colèreouagressivité 72

Nervositéouanxiété 76

Troublesdusommeil(insomnie,rêvesdéplaisants) 68

Appétitdiminuéoupertedepoids 27

Fébrilité 43

Humeurdysphoriqueoudépressive 59

Symptômessomatiques,aumoinsunsymptôme 70

Douleursabdominales 12

Tremblements 25

Sueurs 22

Fièvre 3

Frissons 7

Céphalées 48

Mise au point

(6)

contre9%enpopulationgénérale[6].Dansuneétudeclinique sur277patientsprésentantunabus/dépendanceaucannabis, plus de la moitié des femmes avaient des antécédents de troublesdépressifscontre20%deshommesenviron[7].

Symptômesettroublesdépressifsinduitsparle cannabis

Symptômesdépressifsinduitsparlesevrage/manquede cannabis

D'aprèsl'étudeNESARC-III,parmilessujetsprésentantdestrou- blesliésàl'usagedecannabisayantexpérimentéunsyndrome desevrage,59%présentaientunehumeurdépressivelorsdu sevrage(tableauV)[8].L'humeurdépressivedusevrageliéeau manquedecannabisestcaractériséeparunedysphorieappa- raissantàdistancedeladernièreconsommation,notammentau réveiletquis'accompagne fréquemmentd'anxiété,d'irritabi- lité, de sentiments de colère, d'agressivité, de troubles du sommeil et de craving. Ils disparaissent à la reprise de la consommation.L'humeurdépressiveestainsirythméeparles cyclesconsommation/sevrage.

Troublesdépressifsinduitsparlaconsommationde cannabis

Unepremièreméta-analysedehuitétudes longitudinalesen 2007avaitretrouvéquelaconsommationdecannabisaumoins unefoisparsemaine augmentaitlerisquededépressionpar rapportauxsujetstémoins(OR:1,49,IC95%:1,15–1,94),avec uneffet-dose,notammentchezlessujetsquiprésentaientun troublelié à l'usage decannabis [19]. Unedeuxième méta- analyse de 14 études épidémiologiques longitudinales a confirmé cesrésultats (OR : 1,17, IC 95% : 1,05–1,30) avec unrisqueaugmentépourlessujetsquiconsommaientleplus (OR:1,62,IC95%:1,21–2,16)[20].Uneméta-analyserécente deseptétudesépidémiologiqueslongitudinalesaretrouvéque la consommation de cannabis avant l'âge de 18 ans était associée à une augmentation de la survenue ultérieure de troubles dépressifs, évalués à l'aide d'entretiens structurés (OR:1,37,IC95%:1,16–1,62)[13].Larelationdecauseàeffet, selon les critères de Bradford Hill, entre consommation de cannabisetrisqueultérieurdetroublesdépressifsaétéétablie, notamment avec un effet dose-réponse et une plausibilité biologique[17]. Les effets favorisantsles troublesdépressifs sontindépendantsdeseffetsdessubstancesassociées[15].

Depuislapublicationdecesméta-analyses,laCambridgeStudy inDelinquentDevelopment,étudelongitudinalesur285sujets suivisdurant40ansaconfirméquelaconsommationdecan- nabis favorisait lasurvenue ultérieure de troubles dépressifs caractérisés, mais seulement chez les sujets qui avaient commencé leur consommation avant l'âge de 18 ans [21].

L'étudeSeattle Social DevelopmentalProject aretrouvé que laconsommationrégulièredecannabisàl'âgeadultemultipliait pardeuxlerisquedesurvenuedetroublesdépressifscaracté- risésàl'âgede33ans[22].D'autresétudeslongitudinalestelles

quelaWorldHealthOrganizationWorldMentalHealthSurvey InitiativeetlaChristchurchHealthandDevelopmentStudyont retrouvé que le risque de troubles dépressifs induits par le cannabis augmentait avec l'intensité de laconsommation et lorsquelaconsommationavaitdébutéprécocement,entrel'âge de 14 et 17 ans selon les études [10,13]. Les troubles cognitifsinduitsparlecannabisaggraventl'humeurdépressive: troublesdel'attention,delamémoireetdesfonctionsexécu- tives, évocateurs de syndrome amotivationnel lorsqu'ils sont prédominants,avecapathie,désintérêtetrépercussionssurles activitésscolairesouprofessionnelles[9,17].

Lesmécanismesfavorisantlestroublesdépressifsontétébeau- coupmoinsétudiésqueceuxfavorisantlestroublespsychoti- ques et restent à clarifier : rôle modulateur des neurotransmetteurstelsquedopamine,sérotonine,glutamate par le D-9-THC, impact négatif de la consommation sur la plasticité cérébrale, perte de substance grise cérébrale dans lesrégionsrichesenrécepteursCB1,notammentl'hippocampe, l'amygdaleetlecortexfrontal,échecscolaireetprofessionnel induitsparleseffetscognitifsducannabis,effetsdépressogènes dutabacgénéralementassocié...[15].

Troublesdépressifsprimaires

Les troubles dépressifs sont primaires lorsqu'ils surviennent avant la consommation de cannabis. Les troubles dépressifs caractériséssontdéfinisdanslesclassificationsinternationales, notamment le DSM-5, par l'existence des symptômes suivantsdurantaumoins15jours:humeurdépressive,diminu- tiondel'intérêtouduplaisirpourtoutesoupresquetoutesles activitésdurantpratiquementtoutelajournée,sentimentsde dévalorisationoudeculpabilité,idéesdemort,perted'appétit ettroublesdusommeil.

Sur le plan clinique, cette symptomatologie permanente contrasteavec l'humeurdépressivedu manque,rythmée par lescyclesconsommation/manque.Ilfauttoutefoismentionner qued'aprèsl'étudeNESARC-III,lasymptomatologiedesevrage, notammentlessymptômesdépressifs,estplussévèrechezles sujetsdéprimés[8].

LesétudesNESARCetNationalSurveyonDrugUseandHealth ontretrouvéuneaugmentationdurisquedeconsommationde cannabis chez les sujets présentant des troubles dépressifs caractérisésquirestaitsignificativeentenantcomptedesautres addictionset/oudestroublespsychiatriquesassociés[15].Une autreétudelongitudinalearetrouvéquel'existencedetroubles dépressifsàl'âgede12–15ansaugmentaitlerisquedetroubles liésàl'usagedecannabis àl'âgede18ans [23].Uneétude longitudinalesuédoiseaégalementretrouvéquel'existencede troublesdépressifsaugmentaitlerisquedeconsommationde cannabistroisansaprèsledébutdel'étude(RR=1,62,IC95%: 1,28–2,03)[12].Commepourlestroublesanxieux,lasympto- matologie des troubles dépressifs primaires et des troubles dépressifs induits par la consommation sont intriquées [9].

Mise au point

(7)

Lesrelationsentretroublesdépressifsetaddictionaucannabis sontbidirectionnelles[3,9].

Anxiété, dépression et cannabis à usage médical

Anxiété, dépressionet THCàusagemédical

Certains auteurs ont suggéré que le cannabis sous formes d'extraitsvégétauxousousformedeD-9-THCsynthétiqueavec (nabiximols)ou sanscannabidiol, pouvaitêtre utilisé dansle traitementdestroublesanxieuxoudépressifs.Depuissaléga- lisation,beaucoupdeCanadiensutilisentlecannabisenauto- médicationpourdestroublesanxieux.Néanmoins,leniveaude preuve de l'efficacité du cannabis à usage médical, étudié uniquement dans l'anxiété sociale et le trouble de stress post-traumatique,restefaible,niveau3sur4danslesrecom- mandationsduCanadianNetworkforMoodandAnxietyTreat- ments(CANMAT),correspondantàdesétudesrandomiséesavec petits échantillons ou des études non randomisées [24,25].

Certains sujets ont abandonnélestraitements pharmacologi- ques prescrits pour leurstroubles, principalementdes inhibi- teursderecapturedelasérotonine(IRS)etdesbenzodiazépines [24].Certes,certainesétudesdecasouétudesnoncontrôlées ontrapportéquelecannabispouvaitaméliorercertainssymp- tômes anxieux ou dépressifs, notamment chez des patients recevant ducannabis àvisée thérapeutique dans la sclérose en plaques ou les douleurs chroniques [25,26]. Néanmoins, aucuneétude scientifiqueàcejour n'apuprouverl'efficacité ducannabisdanslestroublesanxieuxetdépressifscaractérisés, notamment dans une méta-analyse de 31 études dans les troublesanxieux,dont17étudesrandomiséescontrôléescontre placebo,comprenant605patients,dansuneméta-analysede 12étudesdanslestroublesdestresspost-traumatiquesetdans une méta-analyse de 42 études dans lestroubles dépressifs dont23étudesrandomiséescontrôléescontreplacebo,compre- nant62551patients[26–28].Enoutre,lesétudeslongitudinales àlong termeont retrouvéuneffet aggravantl'évolution des troublesdépressifsetdestroublesstresspost-traumatiquespar le cannabis [26–28]. Comme l'a souligné Hasin, les troubles anxieuxoudépressifs sonttrèsfréquemmentconfondusdans lesétudespréliminairesaveclessymptômesanxieuxoudépres- sifsdusevrageaucannabischezdesconsommateursréguliers enréalitédépendantsàcettesubstance[28].

Une explicationdu succèsde l'utilisation ducannabis par les patients à des fins médicales tient dans la subjectivité.Une étudecanadienneacomparél'évaluationsubjectivedessujets quiautomédiquaientleurstroublesanxieux,principalementdes troublesanxieuxgénéralisés,àuneévaluationexterneutilisant desinstrumentsvalidés.Ilsontretrouvéquelecannabisdimi- nuaitl'intensitédestroublesdefaçonsubjective,maisdefaçon modérée lorsquedes instruments validés étaient utilisés. En outre,lessujetsquiavaientdéclaréconsommerplusde3gde cannabisparjourétaientaussiceuxquirapportaientleplusde

soulagementdeleurssymptômes,suggérantqu'enréalité,ils automédiquaient unmanquedecannabis liéàuneaddiction àcettesubstance[25,29].

Anxiété, dépressionet cannabidiol

Deux essais cliniques randomisés en double aveugle contre placebo (n=44), évaluant l'efficacité du CBD dans l'anxiété sociale n'ont pas retrouvéde supériorité du CBD parrapport auplacebo[26].LarevuesystématiquerécentedeBlacketal.

n'a pasretrouvéd'étude évaluant l'efficacité duCBD dansla dépression[26].

Cannabis et conduites suicidaires

Plusieurs méta-analyses d'études longitudinales ont montré quelaconsommationdecannabisfavorisaitlesconduitessui- cidairesetlestentativesdesuicide[13,15].Uneméta-analyse récentedesixétudesépidémiologiqueslongitudinalesaretro- uvé quelaconsommationdecannabisavantl'âgede18ans étaitassociéeàuneaugmentationdelasurvenueultérieurede conduites suicidaires (OR : 1,50, IC95 % : 1,11–2,03) et de tentatives desuicide(OR :3,46,IC95% :1,53–7,84)[10]. Le risqueétaitaugmentéencasdeconsommationprécoce,avant l'âgede15ansetchezlesplusgrosconsommateurs[13].

Facteurs pouvant favoriser à la fois l'anxiété, la dépression, les conduites suicidaires et les troubles liés a la consommation de cannabis

Lafréquencedescomorbiditéspsychiatriquesdansl'addiction aucannabisestélevée danslesétudesépidémiologiques,en particulierl'étudeNESARC(tableauxII–IV).Commel'augmenta- tiondurisquedetroublesdépressifsparlaconsommationde cannabis resterelativement faible et que l'augmentation du risque d'addiction aucannabis chez les sujets anxieuxet ou dépressifsestaussirelativementmodérée,ilestdoncvraisem- blable que d'autres facteursentrent en lignede compte, en particulierladépendancetabagique,lestroublesdepersonna- lité,lesmaltraitancesdansl'enfanceoud'autresfacteurs.

Tabagisme associé

EnFrance,le cannabisesttrèsmajoritairementfuméavecdu tabac.Commeletabagismeestassociéàlasurvenueultérieure detroublesdépressifs[30],ilestpossiblequeletabacparticipe àl'augmentationdeleurfréquencechezlesconsommateursde cannabis[13,30,31].Laméta-analysedeGobbietal.aprisen comptecefacteureteffectivementretrouvéqueletabagisme étaitassociéàlasurvenueultérieurededépression[13].Cepen- dant,laconsommationdecannabisresteunfacteurderisque indépendant de dépression [13,31]. Dans l'étude NESARC, la probabilitédeprésenterdestroublesanxieuxétaitplusélevée chez lessujets dépendants à lanicotine et au cannabis par rapport aux sujets seulement dépendants à la nicotine [31].

En revanche, il n'y avait pas de différences concernant la

Mise au point

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dépressionentresujetsdépendantsàlanicotineetaucannabis parrapportauxsujetsseulementdépendantsàlanicotine[31].

Ilfautsoulignerquel'intensitédusevrageaucannabis,doncdes symptômesanxieuxetdépressifsdumanque,sontplussévères chezlessujetsaussidépendantsàlanicotine[31].

Troublesde personnalité

Les troubles de personnalité peuvent favoriser à la fois les troublesliésàl'usage decannabis,lestroubles dépressifset lestroublesanxieux.Or,lestroublesdepersonnalitésonttrès fréquentsdansladépendanceaucannabis,61%,dansl'étude NESARC[1].Lestroublesdepersonnalitépourraientdoncêtreun facteurconfondant.Néanmoins,dansle voletlongitudinal de l'étudeNESARC-III,iln'yavaitpasderelationentrelestroubles depersonnalité, l'usagesimpledecannabis etledéveloppe- mentdetroublesanxieuxoudépressifsaprèstroisans[32].Le tropfaiblenombredesujetsdépendantsdanscetteétuden'a malheureusementpaspermisd'évaluerl'incidencedetroubles psychiatriqueschezlesplusgrosconsommateursavecousans troublesdepersonnalité.

Maltraitancesdansl'enfance

L'existencedemaltraitancesdansl'enfancepeutfavoriseràla foislestroublesanxieuxoudépressifsetl'addictionaucannabis etpeutexpliquerenpartieleurfréquencedanslesaddictionsau cannabis[31,33].Lesmaltraitancessontassociéesàunâgede début de la consommation de cannabis plus précoce [33].

Plusieursmécanismes ont étéévoquéspour expliquerlafré- quencedesmaltraitanceschezlessujetsprésentantdesaddic- tions aux drogues. Il existe des interactions GènesEnvironnement, lerisqued'addictionset detroubles de l'humeur étant augmenté chez lessujets ayant subides maltraitancesprécocesetporteursdecertainspolymorphismes de gènes codant certains polymorphismes du promoteur du transporteurdelasérotonine[33].Lesaltérationsneurobiolo- giquesdusystèmedestressinduitsparlesmaltraitancespeu- ventégalementfavoriserlesaddictions[33].Lesmaltraitances dansl'enfancepeuventégalementfavoriserdesniveauxélevés d'impulsivité,facteurderisqueconnudesconduitesaddictives [33].Enfin,ilestégalementpossibleque,commepourl'alcool, certainsphénomènesinflammatoiresinduitsparlesmaltraitan- ces,favorisentàlafoislesaddictionsetlestroublesdel'humeur [33].

Prise en charge des patients a double diagnostic troubles anxieux, troubles dépressifs et addiction au cannabis

D'aprèsl'étudeNESARC,13%seulementdessujetsprésentant untroubleliéàl'usagedecannabis(24%dessujetsprésentant untroubleliéàl'usagedecannabissévère)onteurecoursàdes professionnelsdesantépourleuraddiction[28].Lescomorbi- dités psychiatriquesde l'addictionau cannabis sontrelative- mentmal connues dans lapopulation. Comptetenu de leur

fréquence,ilestjustifiédedévelopperdesactionsd'information et de prévention sur ces comorbidités, notamment que le cannabisnetraitepasefficacementladépression[28,29].

Ilestégalementimportantdedépisterlescomorbiditésanxieu- sesetdépressiveschezlespatientsdépendantsaucannabiset l'addictionaucannabischezlespatientsanxieuxet/oudépres- sifs.Lapoursuitedelaconsommationdecannabisaunimpact négatifsurl'évolutiondestroublesanxieuxetdépressifsàlong terme[34].Nepastraiteruntroublesanstraiterl'autreexpose àfavoriser les rechutes des deux troubles. En outre, plusle dépistage et la priseen charge sont précoces,meilleure est l'évolution.Parexemple,ledépistageetletraitementprécoce dephobiessocialeschezunadolescentlimiteconsidérablement lapérennisationdesdeuxtroubles.Encorefaut-ilreconnaîtrela pathologiepsychiatriquederrièreuneconsommationrégulière de cannabis souvent banalisée. On comprend aisément que l'arrêt de la consommation de cannabis arrêtera autant le troubleinduitqu'ilpermettraderévélerletroublepsychiatrique comorbide.

Lapriseencharge«intégrée»despatientsàdoublediagnostic consisteàtraitersimultanémentlesdeuxtroubles(tableauVI) [35]. En l'absencedetraitement ayantfait lapreuve de son efficacitédansl'addictionaucannabis,sapriseenchargeest fondée sur les psychothérapies, en particulier les entretiens motivationnelsetlesthérapiescognitivo-comportementales: techniquesd'affirmationdesoietapprochesocratiquedesbiais cognitifs et des croyances dysfonctionnelles. Les pathologies anxieusesetdépressivessontgénéralementtraitéessurleplan pharmacologique,enpremièreintentionpardesinhibiteursde recapturedelasérotonine(IRS)oudesinhibiteursderecapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) et par des psychothérapies cognitivo-comportementales, psychodynami- quesoufamiliales(tableauVI).

En pratique, la symptomatologie anxieuse et/ou dépressive induiteparlaconsommationdecannabisesttrèsintriquéeavec celledestroublesanxieuxetdépressifsprimairesetserenfor- centmutuellement. Les entretiens motivationnels ont, entre autres,pour butdeclarifieraveclespatientscequitientaux symptômesdemanquedecequitientauxtroublesanxieuxou dépressifsprimairespourqu'ilsprennentconscienceducercle vicieuxet l'intérêtdediminueroud'arrêterlaconsommation pouraméliorerl'anxiétéouladépressionàlongterme[9,10].

Pourlespatientsprésentantdesphobiessociales,deséchelles tellesquelaMarijuanause tocopewithsocial anxietyscale (MCSAS), échelle d'évaluation inspirée de l'échelle d'anxiété socialede Liebowitz, peut être utilisée [35]. Ses scores sont d'autantplusélevésquelafréquencedelaconsommationest élevée.CommelaMCSASn'estpastraduiteenfrançais,l'échelle de Liebowitz peut être utilisée en donnant la consigne aux patientsd'indiquer s'ils consomment du cannabis pour gérer lessituationssocialesparmiles24exposéesdansl'échelleet s'ilsévitentcessituationsenl'absencedecannabis.

Mise au point

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Lapriseenchargecomprendégalementcelledeladépendance tabagique,cellesdestroublesdepersonnalitéassociés(notam- mentborderlineetpsychopathique)ainsi quecellesdesmal- traitancesdansl'enfance,notammentdesabussexuels.

Conclusions

Desétudeslongitudinalessurdegrandsnombresdesujetstelles quel'étude européenneIMAGEN etABCDauxÉtats-Unisvont permettredemieuxpréciser lesrelationsentreaddictionsau cannabis et troubles anxieux ou dépressifs et à mieux les caractériser sur les plans cliniques, évolutifs, cognitifs,

génétiques,morphologiquesetfonctionnelsenimageriecéré- brale.Mieuxdistinguercequitientauxtroublespsychiatriques etcequitientauxaddictionsaucannabispermettadeproposer desapprochesthérapeutiquespluspersonnaliséesqu'actuelle- ment. Lapartdutabactrèssouventassocié devraitêtre plus systématiquementétudiéeetpriseencomptedanslapriseen chargedespatientsàdoublediagnostic.

Déclarationdeliensd'intérêts:ADdéclareavoirreçudeshonorairespour desconférencesdeIndivior,Janssen,Lundbeck,etOtsuka.OCdéclare avoirreçudeshonorairespourdesconférencesdeIndivior,Bouchara Recordati,Janssen-CilagetCelgène.

TABLEAUVI

Priseenchargeintégréedespatientsàdoublediagnosticenfonctiondesstadesdemotivation:addictionaucannabis,troublesanxieux et/oudépressifs.

Stadesdemotivation Priseencharge

Addictologique Psychiatrique

Précontemplation:

Lessujetsn'ontpasl'intentiondemodifier leursconsommations

Ilsconsultentenraisondel'aggravationde troublesanxieuxet/oudépressifs

Psychoéducation:informationsurleproduit etlesconséquences.

Entretiensmotivationnels Repéragedesobstaclesàl'arrêt Gestionducravingetdel'impulsivité

Repérageetgestiondespensées automatiques

Réductiondesrisquesliésautabac: traitementsdesubstitutionnicotiniques

Traitementspharmacologiquesdestroubles anxieuxetdépressifs:

IRS IRSNA

Thérapiescognitivo-comportementales: techniquesderelaxation,affirmationdesoi,

stratégiesdecoping,gestiondel'ennui... Thérapiesbrèves.

Préventiondurisquesuicidaire.

Priseenchargedestroublesdepersonnalité Contemplation:Lessujetssontconscients

desproblèmesinduitsparlaconsommation Maisnesouhaitentpaschangerounese sententpasprêtsauchangement

Préparation:

Lessujetsdemandentdel'aide

Ouvrirlargementl'accèsauxsoins Action:

Lessujetssontdansunprocessusde changement

Traitementsymptomatiquedesevrage.

Traitementsdel'aideàl'arrêtoula diminutiondutabac Consolidation:

Lessujetsontarrêtéoufortementdiminué leursconsommations

Préventiondesrechutes(thérapiescognitivo- comportementales)

Engras:stadesdemotivation

Références

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Mise au point

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