Résumé :Les auteurs exposent la technique et les résultats d’une méthode originale de traitement des fractures de la région trochantérienne. Il s’agit de l’enclouage de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique. Ils rapportent une série de 25 cas, composée de 18 hommes et de sept femmes d’un âge moyen de 54-67 ans. Le traumatisme était une chute dans 15 cas et un accident de la voie publique dans 10 cas. Les fractures sont réparties en 22 fractures traumatiques dont six fractures trochantériennes simples, 16 fractures trochantériennes complexes et en trois fractures pathologiques dont deux fractures sous-trachantériennes et une fracture cervico-trochantérienne. Le traitement de ces fractures consistait en une ostéosynthèse à foyer ouvert par le clou de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique. C’est le clou classique de fémur, muni de deux orifices proximaux pour le vissage cervico-céphalique par des vis spongieuses et de deux orifices distaux pour le verrouillage distal si nécessaire. Le verrouillage se fait par repérage externe des quatre orifices du clou et trépanation osseuse en regard de ces repères.
Les résultats ont été appréciés chez 20 patients qui ont eu un recul suffisant, alors que quatre cas ont été perdus de vue et 1 cas a évolué vers une pseudarthrose.
Les complications mécaniques sont restées bénignes en général, sans retentissement néfaste sur le plan anatomo- fonctionnel.
De même, les résultats fonctionnels chez les 20 patients suivis et consolidés, sont très satisfaisants dans l’ensemble puisqu’ils sont très bons dans 85%, bons dans 10% et moyens dans 5% selon la cotation de Kempf [7].
Mots-clés :fractures trochantériennes - verrouillage par trépanation - enclouage gamma - enclouage de Kuntscher.
Intérêt de L’enclouage de Kuntsher à ancrage cervico-céphalique dans le traitement des fractures trochantériennes
The interest of nailing of Kuntscher to neck anchorage for treatement of
trochanteric fructures
M. Mahfoud, M. El Manouar*
Abstract :This study deal with a new locking method used in treatment of trochanteric fructures.
Materials and methods : The study concerned with 25 patients, average age wes 54-64 years old. Classifiedees 6 simple tronchanteric fructures, 16 Compound structures, and 3 pathological fructures. These cases were treated by nailing of Kunscher to neck anchorage using a new method bored on making of locking hole followed by bone treapaning in face this hole.
Results : There were 7 mechanical complications : 2 cephalic screw migration, 2 sweeped screws, 1 nail incurvation and 2 nail fructure.
Finally follow up was more than 6 months showed. Consolidation occured in 20 cases, 1 non-union, 4 cases were disappeared of vision.
Conclusion : The nailing of Kuntscher to neck anchorage is a safe and effective method for treatment of trochanteric fructures it needs an appropriate previous experience in the way of using intramedellary nails.
Key-words :Trochanteric fructures - locking by trepaning - gamma nailing - Kuntscher nailing.
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Tiré à part :M.Mahfoud, Service de traumato-orthopédie. Hôpital Ibn Sina. CHU de Rabat. Maroc.
Site web : www.mahfoud.cjb.net
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Article original
Introduction
Les fractures de la région trochantérienne deviennent de plus en plus fréquentes. Elles sont habituellement l’apanage du sujet âgé en raison de l’ostéoporose. Mais elles peuvent survenir aussi chez l’adulte jeune lors d’un traumatisme violent [1-2]. Leur traitement est essentiellement chirurgical et fait appel à deux types d’ostéosynthèse. L’ostéosynthèse à appui externe qui utilise les lame-plaques, vis- plaques et clou-plaque, et l’ostéosynthèse centro-médullaire qui utilise les clous d’Ender et les clous gamma [3]. Cette ostéosynthèse endo-médullaire présente des avantages biomécaniques indéniables car son principe repose sur la diminution de bras de levier [4] et sur l’ancrage diaphysaire puissant du clou centro-médullaire qui fait face aux contraintes varisantes des fractures trochantériennes [5].
Par ailleurs, ce type d’ostéosynthèse permet aussi de faire face avantageusement à des associations de fractures trochantériennes et médio-diaphysaire homo-latérales.
Ne disposant pas de clous gamma au CHU où nous exerçons, et voulant faire profiter nos patients des avantages de ce concept thérapeutique, nous avons conçu et développé une nouvelle utilisation du clou de Kuntscher avec un ancrage cervico-céphalique pour le traitement des fractures de la région trochantérienne.
Le but de notre travail est de montrer l’efficacité et la simplicité de cette méthode dans le traitement des fractures de la région trochantérienne, en plus de son coût peu onéreux.
Dans ce travail, nous décrirons l’implant et la technique opératoire et nous étudierons les résultats des vingt premiers cas de notre série ayant un recul suffisant.
Matériel et méthodes
MaterielL’implant
Le clou classique de Kuntscher pour fémur.Celui-ci de 12 mm de diamètre est perforé par nos soins à ses deux extrémités. Les deux orifices proximaux sont situés respectivement à 50 et 70 mm du sommet du clou et ont un trajet oblique faisant 130 degrés avec l’axe du clou. Ces orifices admettent les vis spongieuses de 6,5 mm de diamètre. Les deux orifices distaux sont distants de 20 mm l’un de l’autre et le dernier se trouve à 20 mm de l’extrémité distale du clou. Les trous distaux admettent une vis corticale de 4,5 mm de diamètre et présentent un trajet horizontal.
Par ailleurs, le clou subit une inclinaison externe de 10 degrés à 80 mm de son sommet. fig (1)
Technique opératoire
Après avoir mesuré la distance entre le sommet du clou et les trous de verrouillage proximaux et distaux, nous reportons et repérons ces différentes mesures par un marqueur sur la peau de la face externe de la cuisse et ceci à partir du sommet du grand trochanter.
En raison de l’absence de l’amplificateur de brillance, la réduction de la fracture est contrôlée à foyer ouvert sur table orthopédique ou sur table ordinaire selon la complexité de la fracture. Après réduction de la fracture et alésage du canal médullaire, nous introduisons le clou de Kuntscher préalablement troué. Nous réalisons ensuite une trépanation osseuse prélevant un rectangle de 10 mm de longueur sur 3,2 mm de largeur en regard de chaque repère cutané proximal. Grâce à cette fenêtre de trépanation, nous voyons directement l’orifice perforé au niveau du clou que nous verrouillons par la vis spongieuse adéquate de direction oblique en haut et en dedans selon l’axe du col fémoral.
Par défaut du contrôle scopique, l’arthrotomie antérieure est obligatoire pour placer correctement les vis cervicales.
La même technique de trépanation et de vissage est réaliséeen regard des repères cutanés distaux pour le verrouillage distal du clou.
Série
Du 4 juin 1998 au 6 décembre 2000, 25 enclouages de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique furent implantés à la clinique universitaire de traumato-orthopédie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat. Les résultats de 20 patients ayant un recul minimum de six mois, ont pu être analysés.
Figure 1. Le clou de Kuntscher
La série comporte 22 fractures traumatiques et 3 fractures pathologiques ayant survenues chez 18 hommes et 7 femmes.
L’âge moyen est de 54,76 ans avec des extrêmes allant de 19 à 86 ans. La hanche gauche est touchée 17 fois et la hanche droite 8 fois. Sur le plan général la morbidité retrouvée chez nos patients se résumait à un diabète dans 1 cas et un goître dans 2 cas.
Les circonstances étiologiques sont représentées pour les 22 fractures traumatiques par les chutes dans 12 cas et par les accidents de la voie publique dans 10 cas. Quant aux 3 fractures non traumatiques dont 2 fractures pathologiques sur tumeurs bénignes (une hyperparathyroïdie et un xanthome) et une fracture pathologique sur métastase d’origine inconnue, leur circonstance de survenue était la chute banale.
Nous avons recensé 25 fractures du massif trochantérien dont 22 fractures traumatiques et 3 fractures pathologiques.
Selon la classification de Ramadier Obert [6], la répartition des 22 fractures traumatiques se présente comme suit : 5 fractures cervico-trochantériennes fig (2), (3) et (4),
1 fracture pertrochantérienne simple, 7 fractures pertro- chantériennes complexes et 6 fractures sous-trochantériennes.
fig (5), (6), (7), (8), (9) et (10),
Figure 2. Fracture cervico-trochanterienne
Figure 3. Contrôle post-opératoire de la fracture qui montre la bonne position des vis cervico-céphaliques.
Figure 4. Même fracture consolidée avec recul modéré des deux vis cervico-céphaliques par impaction du foyer de fracture
Figure 5. Fracture sous-trochantéro-diaphysaire
Figure 6. Fracture consolidée avec un recul de 6 mois. Marche sans béquille
Et trois fractures trochantéro-diaphysaire fig (11) et (12).
Figure 7. Très bonne évolution anatomique et fonctionnelle. Recul de 13 mois.
Figure 8. Fracture bifocale trochantéro-diaphysaire complexe et médiodiaphysaire.
Figure 9. Ostéosynthèse de la fracture par l’enclouage de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique et contrôle post- opératoire
Figure 10. Consolidation osseuse avec léger varus cervico- diaphysaire
Figure 11. Contrôle post-opératoire de la fracture trochantéro-diaphysaire complexe.
Figure 12. Fracture consolidée sans conséquence malgré la rupture du clou par un appui précoce non autorisé
Alors que les fractures pathologiques se répartissent en 2 fractures sous-trochantériennes (une hyperparathyroidie et une métastase) et 1 fracture cervico-trochantérienne (tumeur bénigne rare : un xanthome). fig (17)
Une lésion traumatique associée a été retrouvée chez 6 patients telle qu’une disjonction pubienne, une fracture du col chirurgical de l’humérus, une fracture des deux os de
l’avant-bras, une fracture du poignet et une fracture de la face intéressant les maxillaires et une fracture complexe du genou et de la cheville du membre contro-latérale.
Méthodes
Seuls 2 patients ont été opérés en urgence, les 23 autres l’ont été en urgence différée surtout pour des raisons de bilans et d’avis anesthésiques.
L’anesthésie a été générale pour 16 cas et loco-régionale pour 9 (rachianesthésie).
Figure 14. Evolution vers la pseudarthrose avec rupture du clou
Figure 15. Fracture sous trochantéro-diaphysaire complexe
Figure 13. Fracture trochantéro-diaphysaire complexe
Figure 17. Fracture pathologique cervico-trochantérienne droite sur tumeur bénigne (xanthome) traitée par enclouage de Kuntscher à ancrage cervico- céphalique avec greffe osseuse à partir des deux crêtes iliaques postérieures Figure 16. Consolidation osseuse normale sans incident mécanique, avec recul de 9 mois
L’installation se fait sur table orthopédique en décubitus dorsal ou sur table ordinaire en décubitus latéral. La réduction de la fracture est obtenue à foyer ouvert et contenue dans 1 seul cas par cerclage. L’arthrotomie était inévitable dans tout les cas pour contrôler la bonne direction des vis vers le col fémoral.
Après réduction de la fracture, alésage du canal médullaire et introduction du clou, on réalise une trépanation osseuse en regard des repères cutanées proximaux et on place les deux vis spongieuses cervico-céphaliques de direction oblique, telle que prévue par l’orientation des orifices.
Les trous distaux sont vissés de la même manière par des vis corticales à direction horizontale. Lorsque le clou centro- médullaire est jugé stable par son ancrage métaphysaire distal et son diamètre adapté au canal médullaire, le verrouillage distal n’est plus nécessaire.
Incidents et complications per-opératoires Ont été notées :
- un cas de fracture diaphysaire par enclavement du clou dû à l’insuffisance d’alésage
- deux cas de mauvais placement de la vis cervico- céphalique supérieure qui rase le bord supérieur du col.
Suites et complications post-opératoires
- Aucun décès, ni phlébite, ni infection profonde n’ont été notés
- une seule infection superficielle a été notée et résolue par une antibiothérapie adaptée et des soins locaux.
Résultats
Recul et suivi
Seuls 20 patients ont été retenus pour l’analyse des résultats. Un cas a présenté une pseudarthrose et les quatre autres ont été perdus de vue.
La fonction
La mobilité de la hanche et du genou de nos patients dépassait les 120 degrés sauf pour un cas qui a présenté une raideur de la hanche (flexion de 60 degrés) et du genou (flexion de 45 degrés) en raison de sa fracture sous- trochantériennes et médio-diaphysaire homo-latérale complexe associée à une fracture complexe du genou et de la cheville de l’autre membre et l’insuffisance de la rééducation.
Appui et qualité de la marche
Aucun cas de douleur invalidante n’a été observé chez nos patients. Cependant, trois parmi eux se plaignaient de douleurs modérées au niveau du sommet du grand trochanter en rapport peut être avec l’extrémité proximale du clou.
Après consolidation radiologique prouvée, la marche a été possible sans canne chez 17 patients, avec une canne chez deux patients, et avec deux cannes chez un patient.
Plusieurs auteurs dont Kempf [7] et Saragalia [8] apprécient les résultats fonctionnels des fractures trochantériennes opérées sur les aides nécessaires à la marche. D’après ce paramètre, nos résultats sont les suivants : 17 cas (85 %) de très bons résultats, trois cas (10 %) de bons résultats, 1 cas (5 %) de résultat moyen.
Complications
Les complications mécaniques sont représentées par : - un balayage des deux cas de vis mal positionnées - recul des vis dans deux cas par tassement secondaire du
foyer de
fracture : fig(18).
Dans ces quatre cas, la consolidation a été obtenue sans conséquence fonctionnelle à part un varus cervico-diaphysaire inférieur à 10 degrés.
- un cas d’ incurvation du clou au niveau du deuxième trou proximal qui n’était pas vissée
- deux cas de rupture du clou au niveau de la deuxième vis proximale vissée. Dans ces trois cas, la consolidation a été
Figure 18. Radiographie du 5ème mois montrant la consolidation osseuse de la fracture, avec recul de la vis cervicale inférieure (sans conséquence fonctionnelle)
obtenue sans aucune anomalie anatomique ni fonctionnelle.
- un cas de rupture du clou sur pseudarthrose trochantérienne.
fig (14).
La consolidation osseuse
Elle a été obtenue chez 20 patients. Seule une fracture pertrochantérienne a évolué vers la pseudarthrose serrée et tolérée ; et dont le patient refuse la reprise thérapeutique.
Par ailleurs, nous avons noté un cas de cal vicieux en rotation externe de 20 degrés et trois cas de raccourcissement du membre qui sont respectivement de 2 , 3 et 4 cm. Tous survenus sur des fractures comminutives très complexes.
Discussion
Données épidémiologiques
L’âge moyen ( 47,34 ) de nos patients est inférieur à celui trouvé dans d’autres séries étrangères surtout européenne où il est de 75 ans pour Kempf [7). Ceci est en rapport avec le vieillissement et la longévité de la population dans les pays d’Europe Bejui [9].
Les chutes y sont la cause principale des fractures trochantérienne comme c’est le cas des séries de Simon [10) et de Forthomme [11]. Par contre dans la notre, les accidents de la voie publique représentent 40% des étiologies ; ce qui explique la prédominance du sexe masculin, la complexité des fractures et leur association aux fractures d’autres régions et segments de membres [9).
Complications per-opératoires
Les fractures diaphysaires du fémur sont fréquentes et s’expliquent par un alésage insuffisant, par la méconnaissance d’un trait de fracture diaphysaire en pré-opératoire [11] ou par l’utilisation intempestive du marteau [7).
Le cas de notre série est dû à un enclavement du clou à cause d’ un alésage insuffisant. Cet enclavement a provoqué une fracture médio-diaphysaire complexe qui a été contenue grâce au verrouillage métaphysaire distal que permet l’enclouage de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique. La mauvaise position des vis cervicales est imputée dans notre série principalement à l’absence du repérage scopique per-opératoire (manque d’amplificateur de brillance) mais aussi à une imperfection de la réalisation technique au début de notre expérience.
Complications post-opératoires
Le balayage et le recul des vis dans notre série trouvent leur explication dans le tassement secondaire du foyer et
son impaction, vu l’ostéoporose osseuse Bejui [9].
Cette impaction du foyer explique aussi les trois cas de raccourcissement observés dans notre série. L’incurvation et les deux ruptures du clou sont en rapport avec un appui précoce non autorisé du patient fig (12). Ces cas ont bien évolué cependant, après respect de la décharge jusqu’à consolidation osseuse. Ceci confirme notre opinion sur la solidité de ce montage lorsque l’ on respecte les délais habituels de décharge, et ce, malgré les manipulations des clous. C’est aussi le cas des clous de Kuntscher perforés et verrouillés utilisés dans le traitement des fractures diaphysaires [12].
L’absence de l’infection profonde malgré l’ouverture du foyer pour contrôler la réduction, trouve son explication vraisemblablement dans l’ouverture limitée de ce foyer, un dépériostage minimal de l’os [12], [13], et les précautions d’asepsie dont nous nous entourons.
Résultats globaux
La comparaison de nos résultats avec les autres séries publiées utilisant un autre matériel d’ostéosynthèse est difficile. Cependant ces résultats sont similaires à ceux de Ascencio [14] qui utilise le clou Recon de Russel et Taylor (fig 19) dans le traitement des fractures trochantériennes et qui présente le même principe de verrouillage cervico-
céphalique avec un clou long.
Dans sa série qui se compose de 52 cas de fractures trochantéro-dipahysaires traumatiques, les résultats sont : quatre cas perdus de vue, un cas de démontage, deux cas de pseudarthrose et 45 cas ont consolidés et sont tous autonomes. Ces résultats sont très voisins des nôtres.
Figure 19. Clou Recon de Russel et Taylor
Références
contraintes budgétaires.
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Expansion Scientifique Française, 1999; 69: 77-86 Au total, nos résultats nous confortent dans l’effort que
nous avions entrepris en manipulant les clous de Kuntscher disponibles pour faire bénéficier nos patients des évolutions thérapeutiques enregistrés ces dernières années (clou gamma, clou Recon etc…).
Nous donnons ainsi la preuve qu’il est possible de dépasser certaines contingences économiques et financières. Mais si nous pallions ainsi à ces handicaps, nous ne les dissimulons pas pour autant. Et, en tout état de cause notre volonté d’avancer ne saurait réconforter la tendance à la stagnation et au recul menaçant notre discipline, pour des motifs de
Conclusion
Grâce aux bons résultats anatomiques et fonctionnels obtenus et aux rares complications mécaniques enregistrées, l’enclouage de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique représente un moyen d’ostéosynthèse efficace et aux résultats fiables dans le traitement des fractures de la région trochantérienne.
Il peut faire face même aux problèmes posés par les fractures du massif trochantérien à extension diaphysaire,
aux fractures bifocales et aux fractures pathologiques.
Par sa simplicité de mise en place, son coût peu onéreux et le fort taux de bons résultats l’enclouage de Kuntscher à ancrage cervico-céphalique est sûrement un moyen d’ostéosynthèse très utile et très avantageux dans les environnements orthopédiques comme le nôtre où manquent amplificateur de brillance, clous gamma et autres moyens modernes d’ostéosynthèse de ces types de fractures.
