prostatectomie totale : facteur de mauvais pronostic associé à une moindre survie sans récidive biologique

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ARTICLE ORIGINAL

Existence de grade 5 sur pièce de

prostatectomie totale : facteur de mauvais pronostic associé à une moindre survie sans récidive biologique

Existence of pattern 5 on radical prostatectomy: Poor prognostic factor associated with a lower biochemical recurrence-free survival

J. Pastori

, L. Balssa

, J. Lillaz

, G. Guichard

, É. Chabannes

, S. Bernardini

, H. Bittard

,

A. Thiery-Vuillemin

, F. Kleinclauss

aServiced’urologieettransplantationrénale,CHRUdeBesanc¸on,3,boulevardA.-Fleming, 25003Besanc¸on,France

bUniversitédeFranche-Comté,25000Besanc¸on,France

cServiced’urologie,CHIdeHaute-Saône,25000Vesoul,France

dServiced’oncologiemédicale,CHRUdeBesanc¸on,25000Besanc¸on,France

eInsermUMR1098,25000Besanc¸on,France

Rec¸ule25aoˆut2013;acceptéle6mars2014 DisponiblesurInternetle16avril2014

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Prostatectomie totale;

GradedeGleason5; Survie

Résumé

But.—Analyserl’impactdel’existencedegrade5deGleasonsurl’agressivitétumoraleanato- mopathologiqueetsurlasurviesansrécidivedespatients.

Patients.—Trois-centsoixante-douzeprostatectomiesontétéréaliséesentre1999et2011au sein de notre institution pour adénocarcinome prostatique localisé. Nous avons examiné l’existence du grade 5sur la pièce opératoire afin de déterminer la fiabilité des biopsies prostatiques danslediagnosticdugrade5etl’associationdugrade5avecd’autresfacteurs histopronostiques.Lasurviesansrécidiveaétéanalyséeselonl’existencedegrade5dansla piècedéfinitive.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:francois.kleinclauss@univ-fcomte.fr(F.Kleinclauss).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.03.002 1166-7087/©2014Publi´eparElsevierMassonSAS.

Résultats.—Au total,l’ensembledes donnéeshistologiqueset desurviesansrécidiveétait disponiblepour321patients quiontétéinclusdansl’étude.Soixante-huitavaient dugrade 5de Gleason(contingentmajoritaire outroisièmecontingentminoritaire) sur lapièce défi- nitive alors que 253n’en avaient pas. Le grade 5, rarement diagnostiqué sur les biopsies (sensibilité=26,47%)étaitcorrélédemanièreindépendanteaveclefranchissementcapsulaire (OR=2,1;CI95[1,1—3,9]),l’envahissementdesvésiculesséminales(OR=3,8;CI95[1,7—7,8]) etlesmargespositives(OR=2,0;CI95[1,1—3,6]).Lasurvieglobaleétaitidentiquedansles deuxgroupes,maislasurviesansrécidivebiologiqueétaitstatistiquementmoindreenexis- tencedegrade5(HR=3,7;CI95[1,8—7,6]).Lasurviesansrécidiven’étaitpasdifférenteque cegrade5soitprédominantouentroisièmecontingentminoritaire(HR=1,01;CI95[0,3—2,8]).

Enanalysemultivariée,legrade5étaitunfacteurderisqueindépendantderécidivebiologique (p=0,005)demêmequel’envahissementdesvésiculesséminales(p=0,047).

Conclusion.—L’existencedegrade5danslapièceopératoire,quelquesoitsonpourcentage, étaitunfacteurdemauvaispronosticassociéàuneagressivitétumoraleaccrueetàunemoindre surviesansrécidive.

Niveaudepreuve.—5.

©2014Publi´eparElsevierMassonSAS.

KEYWORDS Oncological outcomes;

Prostatecancer;

Radical prostatectomy;

Gleasonpattern5;

Adversepathological factors

Summary

Objectives.—ToanalyzetheimpactoftheexistenceofGleasongrade5ontheadversepatho- logyandbiochemicalrecurrence-freesurvivalofpatients.

Patients.—Threehundredandseventy-twoprostatectomieswereperformedbetween1999and 2011inourinstitutionforlocalisedprostateadenocarcinoma.Weexaminedtheexistenceof grade5ofthespecimentodeterminethereliabilityofprostatebiopsiesinthediagnosisofgrade 5andtheassociationofgrade5withotherhistoprognosticfactors.Biochemicalrecurrence-free survivalwasanalyzedaccordingtothepresenceofgrade5inthefinalspecimen.

Results.—Intotal,allhistologicaldataandbiochemicalrecurrence-freesurvivalwereavailable for321patientswhowereincludedinthestudy.Sixty-eighthadGleasongrade5(majorityor thirdminoritypattern)onthespecimenwhile253hadnot.Grade5,rarelydiagnosedonbiopsy (sensitivity=26.47%)wascorrelatedindependentlywiththeextracapsularextension(OR=2.1;

CI95[1.1—3.9]),theseminalvesicleinvasion(OR=3.8;CI95[1.7—8.7])andpositivesurgical margins(OR=2.0;CI95[1.1—3.6]).Overallsurvivalwassimilarinbothgroupsbutthebioche- micalrecurrence-freesurvivalwasstatisticallylowerinthepresenceofgrade5(HR=3.7;CI95 [1.8—7.6]).Biochemicalrecurrence-freesurvivalwasnotdifferentthangrade5ispredominant orthirdminoritypattern(HR=1.01;CI 95[0.3—2.8]).On multivariateanalysis,grade 5was anindependentrisk factorfor biochemicalrecurrence(P=0.005)aswellasseminalvesicle invasion(P=0.047).

Conclusion.—Theexistenceofgrade5inthesurgicalspecimenwhateverthepercentagewasa poorprognosticfactorassociatedwithincreasedtumoraggressivenessandreducedbiochemical recurrence-freesurvival.

Levelofevidence.—5.

©2014PublishedbyElsevierMassonSAS.

Introduction

EnFrance,lecancerdeprostateestlecancerle plusfré- quent chez l’homme avec 71000nouveaux cas par an en 2011.Lepronosticaumomentdudiagnosticdépenddeplu- sieursfacteurs.Parmieux,lescoredeGleason s’estavéré fiableetreproductiblepourprédirelerisquederécidivebio- logiqueetlasurvieaprèstraitementcurateurd’uncancer prostatiquelocalisé.Dans sapremière versionde1974,le scoredeGleasoncorrespondaitàlasommedesdeuxgrades lesplusfréquents[1].Legradeestdéfiniparl’architecture desglandesprostatiquesobservéesaumicroscope àfaible

grossissement et noté de 1à 5selon sa ressemblance au tissu prostatique sain, le grade 5étant le plus indifféren- cié. Cependant, Arora et al. [2] ont rapporté qu’un très grandnombredepiècesdeprostatectomiecontenaientplu- sieursfoyersd’adénocarcinomeetquelescoredeGleason desfoyersindividuelsn’étaitpascorréléaveclescoreglo- bal.Faceàcettehétérogénéité,en2005,laconférencede consensusdel’InternationalSocietyofUrologicalPathology (ISUP)arévisélescoredeGleason[3].LescoredeGleason biopsiqueestdevenulasommedugradeleplusfréquentet duplusgrave.LescoredeGleasondespiècesdeprostatec- tomietotale(PT)correspondàlasommedesdeuxgradesles

plusfréquentsetmentionnel’existenced’ungradetertiaire sicelui-ciestplusgravequelesdeuxprincipaux.Depuis,de nombreuxauteursontrapportéquel’existenced’ungrade 5en troisième contingent (TC) dans les adénocarcinomes prostatiquesdescore7deGleasonétaitunfacteurderisque decritèreshistopathologiquespéjoratifsetderécidivebio- logiqueplusprécoce.

Ainsi,nouspouvonsnousdemandersilegrade5estensoi uneentitépathologiqueparticulièreavecsespropresimpli- cationspronostiques.Danscetteétude,nousavonsétudiéla fiabilitédesbiopsiesdeprostate(BP)pourlediagnosticdu grade5ainsiquelarelationentrel’existencedegrade5sur lapiècedéfinitiveetlescritèreshistopronostiquesdéfavo- rables. La survie sans récidive biologique a été analysée selon l’existencedegrade 5dans lapiècedeprostatecto- mie.

Patients et méthodes

Entre 1999et 2011, 372prostatectomies totales (PT) ont été réalisées dans notre centre par différents chirurgiens d’expérience inégale pour adénocarcinome prostatique localisé. Le curage ganglionnaire n’était pas effectué de manière systématiquemaisselonles recommandationsen vigueur[4].Untraitementadjuvantétaitréaliséenfonction del’analyseanatomopathologiquedelapièceopératoireet duPSApost-opératoireà1mois.Parmicespatients,13ont été exclus, l’adénocarcinome prostatique ayant été diag- nostiquédemanièrefortuitesurdescopeauxderésection, 19pour traitement préopératoire par 5-alpha-réductase ou hormonothérapie (pouvant modifier les données his- tologiques) et 19pour données insuffisantes. Au final, 321patients ontété inclusrétrospectivement. Nousavons comparélescaractéristiquescliniquesetpara-cliniquespré- opératoires(âge,IMC,tauxdePSA,antécédentsfamiliaux de cancer de prostate, score de d’Amico) des patients dontl’analyseanatomopathologiquedelapièceopératoire mentionnaitdugrade5quelquesoitsonpourcentageaux patients qui n’en avaient pas. En comparant le compte- rendudesbiopsiesàceluidelapiècedéfinitive,nousavons calculé la fiabilité des BP pour le diagnostic du grade 5.

Ensuite,nousavonscomparé lessurviessans récidivebio- logiquedesdeuxgroupes.

Lespiècesdeprostatectomieontétéanalyséesentota- lité par les anatomopathologistes référents urologiques du CHU après fixation. La base et l’apex ont été sec- tionnés et analysés séparément en section sagittale, le reste de la glande était sectionné en coupes de 5mm.

L’ensemble de la piècea été analyséau faible grossisse- mentdumicroscope.Lecompte-rendutémoignaitdupoids delaprostate,duscoredeGleason(définiparsommedes deuxgrades lesplusfréquents),del’existence éventuelle d’un TC, de l’extension extra-prostatique de la tumeur, del’envahissementdesvésiculesséminales (VS),dustade pathologiqueselonlaclassificationTNMde1992définiepar l’Unioninternationalecontrelecancer etdes margeschi- rurgicales.Afindelocaliserlatumeur,nousavonsétabliun mappingprostatiqueen6cadrans(base,partiemoyenneet apex,droiteetgauchepourchaqueétage).

Lesuivipost-opératoires’esteffectuépardosageduPSA ettoucherrectalrégulièrement.Larécidivebiologiqueest

définie par un PSA>0,2ng/mL confirmé par un deuxième dosage [3]. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphieosseuseontétéréalisésencasderécidivebio- logiquepermettantdedifférencierunerécidivelocaled’une maladiemétastatique.

Lesvariablesqualitativesontétéanalyséespartestdu Chi². Lesdonnéesquantitativesontété analyséesselon le test t de Student. Les survies ont été comparées par le lograngtestetcourbesdeKaplan-Meier.Nousavonsutilisé unmodèlede Cox pour l’analysemultivariéedes facteurs impactantlasurvie.L’associationentrelegrade5etlesdif- férentscritèreshistologiquesdelapiècedeprostatectomie a été évaluée par régression logistique multiparamé- trique. La différence était statistiquement significative sip<0,05.

Résultats

Trois cent vingt et unpatients âgés de 64,4 (±21,2) ans en moyenne ont été suivis pendant une durée moyenne de58,2 (±35,9) mois. Le PSA préopératoire moyenétait de8,7 (±6,2)ng/mL. Soixante-huitpièces de prostatecto- mie (21,2%) contenaient du grade 5dont 31pièces (soit 9,7%) avec du grade 5en troisième contingent (TC) et 253pièces(soit78,8%)n’encontenaientpas.

Il n’existait pas de différence statistiquement signifi- cative pour l’âge et le pourcentage d’obèses entre les deux groupes. En revanche, le pourcentage de patients ayant des antécédents familiaux de cancer de prostate était plus important dans le groupe grade 5. Ce groupe avait un taux de PSA pré-opératoire moyen plus élevé (10,6±8,263versus8,2±5,417,p=0,005)avecnotamment unpourcentage de PSA>20ng/mL plus important dans le groupegrade5(10,3%versus3,5%,p=0,038).Lepourcen- tagedebiopsiespositives,définiparlenombredebiopsies positives sur le nombre de biopsies réalisées, était sta- tistiquement différent entre les deux groupes avec une moyenne de 38,1% pour le groupe grade 5et de 24,7% dans le groupe sans grade 5 (p<0,0001). La répartition des patients selon la classification de d’Amico était dif- férente entre les deux groupes: la plupart des patients sans grade 5étant classés d’Amico faible (58,5% versus 16,2%,p<0,001)etlespatientsgrade5serépartissantpré- férentiellementdanslegrouped’Amicointermédiaire(50% pourlegroupegrade5versus35,2%,p=0,026)etd’Amico élevé(33,8%versus6,3%,p<0,0001).Legroupegrade5a rec¸uplusfréquemmentuntraitementadjuvant(44,1%ver- sus16,2%,p<0,0001).Parmilespatientsdugroupegrade 5,27,9%onteuune récidive biologique contre seulement 11,5%pourl’autre groupe(p<0,001)maislestraitements derattrapage(radiothérapie,hormonothérapie,ouassocia- tiondesdeux)étaientidentiquesentrelesdeuxgroupes.Le Tableau1résumelesprincipalescaractéristiquesdesdeux groupes.

LesrésultatsanatomopathologiquesdesBPetdelapièce définitive ont été comparés pour évaluer la fiabilité des BPà détecter le grade 5. Dans cette série, la sensibilité des BP pour le grade 5était de 26,47% et la spécificité de98,42%(Tableau1).Dansl’analyseensous-groupeselon l’importanceducontingentdegrade5,36,8%despatients ayantdugrade5danslesdeuxcontingentsprédominantssur

Tableau1 Caractéristiquescliniquesetparacliniquesdes2groupes.

Grade5(n=68) Autre(n=253) p

Caractéristiquespréopératoires

Âgeàj0(ans) 64,2±8,285 64,4±6,965 0,836

IMC>30 12(17,6%) 36(14,2%) 0,484

ATCDfamiliauxdecancerdeprostate 5(7,4%) 15(5,9%) 0,032

Dysurie 18(26,5%) 103(40,7%) 0,667

PSAmoyenpréopératoire(ng/mL) 10,6±8,263 8,2±5,417 0,005

PSA<10ng/mL 44(64,7%) 193(76,3%) 0,054

PSA:10—20ng/mL 17(25%) 51(20,2%) 0,387

PSA>20ng/mL 7(10,3%) 9(3,5%) 0,038

BP

Nombredecarottesréalisées 16,1±5,491 16,7±5,271 0,445

PourcentagedeBPpositives 38,1 24,7 <0,0001

Existencedegrade5surBP 18(26,5%) 4(1,6%)

Absencedegrade5surBP 50(73,5%) 249(98,4%)

Scored’Amico

Faible 11(16,2%) 148(58,5%) <0,0001

Intermédiaire 34(50%) 89(35,2%) 0,026

Élevé 23(33,8%) 16(6,3%) <0,0001

Traitementadjuvant 30(44,1%) 41(16,2%) <0,0001

Récidivebiologique 19(27,9%) 29(11,5%) <0,0001

Traitementàlarécidive

Radiothérapiederattrapage 7(10,3%) 16(6,3%) 0,261

Hormonothérapie 3(4,4%) 3(1,2%) 0,082

Radio-hormonothérapie 2(2,9%) 3(1,2%) 0,301

BP:biopsiesdeprostate.

piècedéfinitiveavaientdugrade5surlesBP,tandisqueseuls 13,3%despatientsavecdugrade5entroisièmecontingent avaientdugrade5surlesBP.

Concernantlescritèreshistologiques,lepoidsdelapros- tateainsiquelecaractèremultifocaldelatumeurétaient identiquesentrelesdeuxgroupes.Enrevanche,91,2%des

foyers tumoraux contenantdu grade 5avaientune exten- sionsurplusd’unétage(apex/partiemoyenne/base)contre 65,2%desfoyersnecontenantpasdegrade5(p<0,0001).

Au total, 89,7% des pièces contenant du grade 5avaient un foyer tumoral bilatéral contre seulement 78,3% des autrespièces(p=0,034).Parailleurs,lestadehistologique

Tableau2 Caractéristiquesanatomopathologiquesdesdeuxgroupes.

Grade5(n=68) Autre(n=253) p

Poidsdeprostate(engrammes) 45,1±13,093 49,1±20,337 0,124

StadeTNM

pT2A 1(1,5%) 41(16,2%) 0,001

pT2B 2(2,9%) 6(2,4%) 0,79

pT2C 27(39,7%) 146(57,7%) 0,008

pT3A 20(29,4%) 46(18,2%) 0,042

pT3B 18(26,5%) 14(5,5%) <0,0001

Franchissementcapsulaire 32(47,1%) 55(21,7%) <0,0001

EnvahissementdesVS 17(25%) 14(5,5%) <0,0001

Emboleslymphatiques 31(45,6%) 37(14,6%) <0,0001

Envahissementpérinerveux 40(58,8%) 69(27,3%) <0,0001

Margespositives 34(50%) 78(30,8%) 0,003

Bilatéralité 61(89,7%) 198(78,3%) 0,034

Multifocalité 35(51,5%) 140(55,3%) 0,571

Atteintedeplusieurscadrans 62(91,2%) 165(65,2%) <0,0001

VS:vésiculesséminales.

Tableau3 Régressionlogistiquemultivariée.Corrélationentreexistencedegrade5etfacteurshistologiquesdemauvais pronostic.

Résultats Variablei OR[IC95%] p

Franchissementcapsulaire Grade5 2,098[1,137—3,872] 0,018

Margespositives 1,607[0,931—2,775] 0,089

EnvahissementdesVS 4,537[1,999—10,299] 0,001

EnvahissementdesVS Grade5 3,808[1,663—8,719] 0,002

Margespositives 1,901[0,832—4,344] 0,127

Franchissementcapsulaire 4,460[1,951—10,198] 0,001

Margespositives Grade5 2,033[1,135—3,643] 0,017

EnvahissementdesVS 1,945[0,861—4,395] 0,110

Franchissementcapsulaire 1,608[0,931—2,776] 0,089 VS:vésiculesséminales.

était plus avancé si existence de grade 5et se répar- tissait majoritairement en stade pT3a et pT3b (29,4et 26,5% respectivement contre 18,2et 5,5%, p=0,042et

<0,0001). À l’inverse, 57,7% des pièces du groupe sans grade 5étaientclassées pT2c contre seulement39,7% du groupe grade 5 (p=0,008). Les pourcentages de facteurs

anatomopathologiquespéjoratifscommelefranchissement capsulaire (47,1% vs 21,7%, p<0,0001), l’envahissement des VS (25% vs 5,5%, p<0,0001), l’existence d’emboles lymphatiques(45,6%vs 14,6%, p<0,0001),l’engainement périnerveux (58,8% vs27,3%, p<0,0001) ou l’existence de marges positives (50% vs et 30,8%, p=0,003) étaient

Survie sans récidive biologique

0 50 100 150 200

0 20 40 60 80

100 PrésencedeGrade5

AbsencedeGrade5

Temps (Mois)

Survie(%)

HR :3,7CI95% (1,8-7,6) Log-Rank0,0004

A

B ^{Survie sans récidive biologique}

0 50 100 150 200

0 20 40 60 80

100 PrésencedeGrade5

majoritaite

PrésencedeGrade5 Minoritaire

Temps (Mois)

Survie(%)

HR 1,01,CI95% (0,36-2,79) Log-Rank0,97

Figure1. Surviesans récidivebiologiqueselonl’existencedegrade5deGleason(A,lignebleue:absence degrade5,lignerouge: existencedegrade5).Surviesansrécidivebiologiqueselonl’importancedugrade5(B,lignebleue:grade5minoritaire,lignerouge:grade 5majoritaire).

différents entre les deux groupes (Tableau 2). L’analyse multivariée par régression logistique a mis en évidence une corrélation entre l’existence de grade 5et le fran- chissement capsulaire (OR=2,098; CI 95 [1,137—3,872]), l’envahissementdesVS(OR=3,808;CI95[1,663—8,719])ou lesmargespositives(OR=2,033;CI95[1,135—3,643])indé- pendammentdesautresfacteurshistologiquesdemauvais pronostic(Tableau3).

Pendant les 58,2mois de suivi moyen, 48patients ont eu une récidive biologique soit 14,9%, dont 43récidives localeset5sousformemétastatique(dont4danslegroupe grade 5), avec un délai moyen de 34,6 (±24,9) mois après la chirurgie. Dix-neufrécidives biologiques (11,5%) sont survenues dans le groupe avec du grade 5contre 29 (27,9%) dans l’autre groupe (p<0,0001) (Tableau 1). Les survies sans récidive biologique et globales ont été ana- lysées en sous-groupes comparant le grade 5présent en troisièmecontingentsurunepiècedescore6ou7deGlea- son(grade minoritaire) etle grade 5majoritaire (Gleason 8=5+3ou3+5,9ou10).Lasurvieglobaleétaitidentique entrelesgroupesavecousansgrade5etentrelesgroupes avecgrade 5majoritaire etminoritaire (HR=1,309; CI95 [0,439—3,902]; p=0,6288). La survie sans récidive biolo- giqueétait statistiquementdiminuée selon l’existence ou non de grade 5 (HR=3,7; CI 95 [1,8—7,6]; p=0,0004), maisnedifféraitpasquelegrade5soitmajoritaireounon (HR=1,01;CI95 [0,36—2,79];p=0,9798). Lescourbesde surviesansrécidivebiologiqueselonl’existenceounonde grade5sont comparées dans la Fig.1A etles courbesde surviesansrécidivebiologiqueselonl’importancedugrade 5dans la Fig. 1B. En analyse multivariée par modèle de Cox,legrade5estapparucommeunfacteurindépendant de récidive biologique (HR=2,467; CI 95 [1,322—4,603]; p=0,005)ainsiquel’envahissementdesVS(HR=2,157;CI 95[1,011—4,605];p=0,047),contrairementauxmargeschi- rurgicales(HR=1,149;CI95[0,632—2,087];p=0,650)etau franchissementcapsulaire(HR=1,221;CI950,625—2,384]; p=0,559).

Discussion

Depuis la révision du score de Gleason en 2005imposant de mentionner l’existence d’un troisième contingent sur lapièce deprostatectomie, denombreux auteursse sont interrogéssurl’impactréeldugrade5.Dansnotreétude, le grade5apparaissait comme unfacteurindépendant de mauvaispronostic:d’unepart,ilétaitfortementassociéà descritères histologiquesdéfavorables commelesmarges chirurgicalespositives, l’envahissementdes VS etle fran- chissementcapsulaire et d’autrepart, legrade 5était un facteurderisqueindépendantderécidivebiologique.

L’originalité de notre étude a été de considérer le grade 5sans tenir compte du pourcentage tumoral qu’il représente.Eneffet,l’impactdugrade5asouventétéétu- diésur des sériesplus importantes deprostatectomie de score 7de Gleason avec du grade 5en troisième contin- gent avec des résultats comparables. Ainsi, Whittemore [5],surune sériede 214prostatectomies totalesdescore 7de Gleason a rapporté que les patients avec un TC de grade5avaientsignificativementunstadepathologiqueplus avancé et une survie sans récidive biologique diminuée

(54moispourle groupegrade5versus 121mois).Legrade 5était associé à des critères histologiques péjoratifs tels que l’envahissement des VS, le franchissementcapsulaire etl’envahissementganglionnaire(p<0,05).Enanalysemul- tivariée,legrade5tendaitàêtreunfacteurindépendantde récidivebiologique(p=0,053;HR=1,9;CI95[0,99—3,64]), commelePSApréopératoire,l’envahissementganglionnaire etlesmarges(p<0,05).

L’impactdupourcentageduvolumetumoraloccupépar legrade5restedébattu.En2008,Isbarnetal.[6]avaient rapporté sur unéchantillon de 800prostatectomies qu’un TCsupérieurouégalà 5%duvolumetumoral, étaitasso- cié àdes facteurs histologiquespéjoratifs maisque cette association n’existait pas si le TC était inférieur à 5% du volume de la tumeur. En revanche, Mosse et al. [7] ont rapportéunecorrélationsignificativeentrel’existenced’un TCetdesfacteurs anatomopathologiquesdéfavorablessur unesériede826prostatectomiestotalesalorsquelegrade 5étaitconsidéréenTCquesiinférieurà5%duvolumetumo- ral.Ainsi,quelquesoitsonpourcentage,legrade5apparaît commefacteurdemauvaispronosticdansl’ensembledela littérature etserait même d’aprèsHattab [8]plus impor- tantque legradeprimaire.Ainsi, danssasériede228PT, le gradeprimaire(3+4versus 4+3)n’était pasunfacteur indépendant de récidive biologique (certes définie parun PSA>0,1ng/mL)tandisquelegrade5tertiaireenétaitun (HR2,10;IC95[1,24—3,55];p=0,006).Lasurviesansréci- dive biologique à 5ansétait de 70% dans le groupe sans grade 5contre seulement 19% pour l’autre groupe. Seul Hashine[9],sursasériede466prostatectomiestotales,ne rapportait pas le grade 5comme unfacteur de risque de récidivebiologiqueindépendantcontrairementauxmarges positives, au PSA préopératoire et au stade histologique.

Pourtant, en 2008, Nanda [10] a rapporté une série de 312patientsavecuncancerlocalisédeprostatetraitéspar chirurgie ouradiothérapie et suivis pendant 5,7ans.Sans avoirpumettreenévidencededifférencestatistiquement significative, l’existence de grade 5 (score 7avec TC ou Gleason9-10)semblaitassociéeàunrisquederécidivebio- logiqueaprèstraitementcurateurplusimportantquechez les autres patients ayant également une maladie à haut risque(Gleason8sansgrade5).Demême,Patel[11]avait rapporté quelestaux derécidivebiologique aprèsprosta- tectomietotaleouradiothérapieétaientsimilairespourles patientsayantunscore7deGleasonavecdugrade5enTC quepourlesscores8—10.Trock[12]aainsirapportésurune grandesériede3230PTavec330piècescomportantunTC quel’existenced’unTCplac¸aitlatumeuràunrisqueinter- médiairederécidivebiologiqueentrelestumeursdemême scoredeGleasonsansTCetlestumeursdescoredeGleason supérieur.Ainsi,ilproposait unscoredeGleason modifié: parexemple, lescore 6avecdugrade5enTCseraitcoté 6,5. Dansle même esprit,Turker[13] proposait 3groupes pronostiques: bonpour lesscores deGleason strictement inférieursà7sans TC(grade4ou5),groupeintermédiaire pourGleasoninférieurà7avecTCouégalà7sansTC,puis mauvais pronosticpour Gleason 7avecTCetsupérieurou égalà8.Cesscoressontpeuutilisésetn’ontpasencoreété validéssurdelargescohortesindépendantes.

Unautre objectifdecet article aété decomparer les résultatsanatomopathologiquesdesBPàlapiècedéfinitive.

Ilestparfaitementconnuquelegrade5n’estpastoujours

identifié surles BP. L’impactest d’autantplus grandsi le traitementducancernereposepassuruneprostatectomie totale, lesbiopsies restant alorsla seule référence histo- logique de la tumeur. Dans notre série, la sensibilité des biopsies pour le diagnostic du grade5étaitde seulement 26,5%, avec 63,4% de faux négatifs lorsque que le grade 5était premierou deuxièmecontingent sur la piècedéfi- nitive et86,7% defaux négatifslorsqu’il étaitmentionné commeTCsurl’analysedéfinitive.Fajardo[14]rapportait ungrade5sous-diagnostiquéà80%parlesBP sice grade 5étaitprésententroisièmecontingent surlapiècedéfini- tive.Enrevanche,lorsquelegrade5faisaitpartiedesdeux contingentsprédominantsdans lapièceopératoire, lesBP nelesous-diagnostiquaientquedans20%descas.Ainsi,et ceci est compréhensible, plus le grade 5est rare, plus il est difficilede le diagnostiquersur lesBP carla probabi- litédeponctionnerunezoneencontenantestplusfaible.

Par ailleurs,Al-Houssain [15]en2011arapporté dans une sériede300BPcontenantdugrade5queceluiciavaitété diagnostiqué par un deuxième anatomopathologiste dans seulement48,7%descas.

Les limites de cette étude étaient bien évidemment le caractère rétrospectif comprenant une longue période d’inclusion (de 1999à 2011), sans relecture anatomopa- thologiquedes pièces deprostatectomie.Ainsi les PTdes 7premièresannéesavaientétéanalyséesavantlamodifica- tionduscoredeGleasonde2005.Enrevanche,notresérie mettaitenévidencedugrade5sur21,2%depiècesdéfini- tivesdont26piècesavecdugrade5tertiairesoit15,5%de TC.Cesrésultatsétaientidentiquesàceuxobservésdansla littérature,avecuneprévalenceduTCvariantde15à50%, avecparfoisdugrade5recherchéuniquementdanslefoyer tumoralprincipal.Deplus,seuls75patientssur321avaient étéinclusavant2005soit23,3%delasérie.Enfin,parmieux, 16avaientdugrade5danslapiècedéfinitivedont3entant que TC;notre anatomopathologistementionnantle grade 5en TC avant que cela soit imposé par la conférence de consensusde2005.Ainsicettecohortesemblaitdoncassez comparableauxprécédentescohortesanalyséesdanslalit- térature.

Par ailleurs, le taux de marges positives est supérieur dans notre série à celui rapporté dans la littérature avec 36% de marges positivespour les stades pT2et33% pour lesstadespT3. Eneffet, dansl’analysemulticentriquede Tewari [16], le taux de marges positives moyen pour les pT2enfonctiondestechniquesvariede10,7à16,6%etde 37,2à42,6%pourlespT3.Cettedifférencepeuts’expliquer parunesériehistoriquedeCHRU,desprocédureschirurgi- calesréaliséespardenombreuxchirurgiensdontcertainsen débutd’expérienceetl’arrivéedelacœlioscopiequiimpose unecourbed’apprentissage.

Conclusion

Notreétudeamisenévidencequelegrade5étaitunfac- teurimportantdanslacompréhensionduprofilhistologique delatumeur.Ilétaitsouventpeudiagnostiqué surlesBP, certainementenraisondufaiblevolumequ’iloccupaitdans laglande.Deplus,l’existencedegrade5étaitstatistique- mentassociéeàl’existenced’autrescritèreshistologiques défavorables tels que des marges chirurgicales positives,

unfranchissementcapsulaire ouunenvahissementdesVS.

Enfin,legrade5étaitunfacteurderisqueindépendantde récidivebiologique.Laquestiondutraitementadjuvanten casd’existencedegrade5peutdonclégitimementseposer comptetenudurisquederécidivebiologique;seulunessai prospectifrandomisépourrayrépondre.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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