DIVERTICULE SOUS URETRAL, A PROPOS DE 23 CAS COLLIGES AU SERVICE D’UROLOGIE A AVICENNE, RABAT

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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale

Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid

Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des

Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie

Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid

Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la

FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie

Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation

Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale

Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale

Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie

Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique

Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale

Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique

Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie(mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Décembre 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire

Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM

Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie

Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire

Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef * Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique

Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale

Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique

Decembre 2010

Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique

Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation

Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie

Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation

Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne

Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

* Enseignants Militaires Février 2013

Pr.AHID Samir Pharmacologie

Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr.BENKIRANE Souad Hématologie

Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation

Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie

Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr.CHAIB Ali * Cardiologie

Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie

Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique

Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr.ERRGUIG Laila Physiologie

Pr.FIKRI Meryem Radiologie

Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr.IMANE Zineb Pédiatrie

Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie

Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

PROFESSEURS AGREGES :

DECEMBRE 2014

Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr.RKAIN Hanan Physiologie

Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie

Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique

Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie

Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique

Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique

Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique

Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique

Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie

Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique

Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne

Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

AVRIL 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale

Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation

Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie

Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie

Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique

Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie

Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

A mes parents Mohamed Tahiri, Souad Ennaciri

:

C'est grâce a votre présence, votre soutien, votre encouragement que je suis

devenue ce que je suis aujourd'hui, aucun mot ne pourra exprimer mon amour a

ma gratitude envers vous, vous êtes les meilleurs parents qu'un enfant peut avoir,

j'espère vous rendre toujours fière.

A ma petite sœur Yasmine Tahiri :

Bien que petite, ta bienveillance et ton intelligence sont grands , quand t'est

avec moi je me sens capable de tout , tu sais me donner le courage et l'audace dont

je n'ai besoin, le petit rayon de soleil qui éclaire ma vie, que dieu préserve ce lien

qui nous unis

A ma grande sœur Salma Tahiri

: Bien que tu n'es pas parmi noua aujourd'hui, ta présence et ta tendresse restera

à jamais gravé dans mon cœur, je sais combien tu serais fière de moi aujourd'hui,

que ton âme repose en paix, j'espère te rencontrais un autre jour dans un monde

meilleur .

A mes meilleurs amis Sanae Lakhdar , Salim Ouskri

:

8 ans

d'amitiés, grâce à notre union et à nos rires on 'a pu traverser les plus grandes

des difficultés personnelles et universitaires , j'oublierais jamais votre soutien dans

A mon maitre président et rapporteur

Monsieur le professeur BENSLIMANE Louniss

Professeur d’urologie

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous

nous avez fait en acceptant

de nous confier ce travail. Vos qualités scientifiques

et humaines ainsi que votre modestie ont profondément

marqué et nous servent d’exemple.

Vous nous avez à chaque fois réservée un accueil

aimable et bienveillant.

Je vous remercie monsieur pour le temps que vous avais consacré

pour notre thèse et pour vous conseilles et directions

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance

A notre maitre et juge :

Monsieur le professeur NOUINI Yassine

Professeur d’urologie

Nous avons bénéficié, au cours de nos études,

de votre enseignement

clair et précis. Votre gentillesse, vos qualités humaines,

votre modestie

n’ont rien d’égal que votre compétence.

Vous nous faite l’honneur

de juger ce modeste travail. Soyez assuré

de notre grand respect.

A Notre Maitre et Juge,

Monsieur El Sayegh Hachem

le professeur professeur d’urologie :

Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence.

Vous avez accepté aimablement de juger cette thèse. Cet honneur

nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer notre

profonde reconnaissance.

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance

de notre estime et notre profond respect

A Dr EL Boté Hicham

Résident au service d’urologie A

Je vous remercie pour l’aide que vous m’avez fournie

pour la réalisation de ce travail, pour votre rigueur, votre gentillesse,

votre disponibilité et d’être toujours à l’écoute.

LISTE DES ABREVIATIONS

DU

: Diverticule sous urétral

IRM

: Imagerie par résonance magnétique

IUE

: Incontinence urinaire d'effort

TDM

: Tomodensitométrie

TOT

: Trans Obturator Tape

TVT

: Tension Free Vaginal Tape

UCG

: Urétrocystographie

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Schéma montrant la localisant de l'urètre entre les 2 couches du ligament urétro-pelvien [81] . ...6

Figure 2: Coupe sagittale médiane du bassin chez la femme montrant les rapports de l'urètre. ...7

Figure 3: Coupe sagittale médiane du bassin chez la femme montrant la topographie et orientation du

col vésical et de l'urètre chez la femme ...8

Figure 4: Coupe sagittale médiane du bassin chez la femme montre les moyens de fixité et le

sphincter de l'urètre chez la femme. ...9

Figure -5 : Coupe transversal montrant la structure de l'urètre féminin ... 14

Figure 6 : Coupe transversal de l'urètre féminin montrant sa structure histologique (Microscopie

optique) ... 15

Figure 7 : Vue schématique montrant la localisation des glandes péri-urétrales au niveau de la sous

muqueuse urétral. Les glandes péri-urétrales se localisent dans les 2/3 proximales de l'urètre et se drainent distalement:. ... 15

Figure 8: Vue schématique antérolatérale du périnée chez la femme montrant les glandes

péri-urétrales et para-péri-urétrales ... 16

Figure 9: Coupes sagittales et transversales de l'embryon humain ... 18 Figure 10: Coupe sagittale de l'embryon humain. ... 19

Figure 11: Coupe sagittale du bassin chez la femme montrant l'anatomie fonctionnelle

de la miction] . ... 23

Figure 12: Coupe sagittal de la vessie et urètre féminin montrant les forces d'expulsion et de retenue

chez la femme ... 24

Figure 13: Courbes montrant débimétrie normale chez la femme (a droite) , et d'une débimétrie chez

une patiente présentant un obstacle infra-vésical ... 27

Figure 13: Courbe de profilométrie urétrale normale chez la femme ... 28

Figure 18: Coupes d'IRM endoluminale montrant les différents aspects du DU (simple , en fer à

cheval, circonférentiel ) ... 33

Figure 19: Coupe histologique d'un DU (ME) dont la paroi est constituée d'un épithélium urothélial

entourée d'une réaction inflammatoire non spécifique (infiltration massive de la membrane basale par des lymphocytes) ... 34

Figure 20: Courbe montrant les tranches d'âge concernées dans notre série ... 42

Figure 21: Courbe résumant les motifs de consultation retrouvés dans notre série. ... 44

Figure 22 : Aspect clinique d’un diverticule sous uréthral (urologie A-Avicenne-Rabat). ... 45

Figure 23 (A+B) : UCG montrant un diverticule sous urétral (service d'urologie A) ... 46

Figure 24 : Imagerie par résonance magnétique, réalisée chez une femme enceinte, montrant la

présence de multiples diverticules sous urétraux. (Service d'urologie -A-, Avicenne, Rabat) ... 47

Figure 25 : Vue per opératoire d’une cure d’un diverticule sous urétral avec la réalisation d’une

incision longitudinale par voie vaginale (service d'urologieA) ... 48

Figure 26 : Aspect post opératoire immédiat après cure d’un diverticule sous urétral (Service

d'urologie -A-, Avicenne, Rabat) ... 49

Figure 27 : Aspect clinique du diverticule de l'urètre (Service d'urologie A) ... 67

Figure 28 : Coupe sagittale montrant l'aspect échographique du DU et ses rapports avec les structures

voisines (D: diverticule, UB: Vesssie, UT: utérus) . ... 77

Figure 29: Ultransonographie : Coupe transversale montrant le DU qui donne un aspect

échographique similaire à celui de la prostate chez l'homme . ... 77

Figure 30: Urétrocystographie mictonnelle montrant un DU. ... 79

Figure 31 : Clichés d'urétrocystography mictionnelle montrant un DU compliqué d'un calcul. ... 80

Figure 32 : Schéma montrant la procédure UCG à double ballon ... 80

Figure 33: Cathéters de Foley spéciales pour la réalisation d'une UCG double ballonnet et l'évaluation

du DU. ... 82

Figure 34: Cathéters de Foley spéciales pour la réalisation d'une UCG double ballonnet et l'évaluation

du DU. ... 82

Figure 35 : UCD double ballonnet montrant le DU à extension postérieure. les flèches montrent le DU

, ballonnet distal (blanc), ballonnet proximal (noire) ... 83

Figure 36 : A: Vue antéropostérieure d'une UCG montrant rétention du produit de contraste au

dessous de la vessie... 85

Figure 38 : Cystoscopie montrant l'ostium (O) du DU, qui est souvent difficile a visualiser. L :

lumière urétral ... 89

Figure 39 : Fibrome de la paroi vaginale antérieure ... 94

Figure 40 : Uretère ectopique visualisé au niveau de la paroi vaginale antérieure ... 95

Figure 41 : Kystes des glandes de skènes (masse périurétral avec déplacement du méat urétral) ... 95

Figure 42 [81]: Schéma montrant l'importance de la préservation du fascia péri-urétral... 109

Figure 43 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU ( Incision en U) ... 111

Figure 43 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU (Incision du fascia peri-

diverticulaire) ... 112

Figure 45 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU (Ouverture fascia peri-urétral) [85] . 113

Figure 46 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU (Fermeture de l’urètre) ... 114

Figure 47 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU (Fermeture du fascia

peri-diverticulaire) ... 114

Figure 48 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU (Prélèvement de la graisse de la

grande lèvre Martius labial fat pas) ... 115

Figure 49 : Schéma illustrant la technique chirurgicale du DU ( Aspect final) ... 115

Figure 50 : Schéma montrant la localisation de la bandelette dans la TVT et la TOT ... 122

Figure 51: Schéma montrant la perte de substance de la quasi-totalité de l’urètre ... 124

Figure 52: Schéma montrant la réalisation d’une longue incision en U sur la muqueuse des petites

lèvre, cette incision circonscrit le méat uréthral ... 125

Figure 53: Schéma montrant une Uréthroplastie par tubulation de la lèvre axiale de l’incision sur

sonde urétrale . ... 125

Figure 54: Schéma montrant la fermeture du plan superficiel ... 126

LISTE DES TABELAUX

Tableau I : Tableau résumant les données cliniques et paracliniques collectés à partir des dossiers des

patients au sein du Service d'urologie A ... 55

Tableau II : récapitulatif des signes et symptômes du DU ... 71

SOMMAIRE

INTRODUCTION...1 RAPPELS ...3 I. RAPPEL HISTORIQUE ...4 II-RAPPEL ANATOMIQUE ...6 2.1 Généralités ...7 2.1.1Dimensions ...7 2.1.2 Trajet et direction ...8 2.1.3 Configuration interne (endoscopique) ...8 2.2 Rapports et moyens de fixité ...9 2.2.1La partie supra diaphragmatique ... 10 2.2.2 La partie diaphragmatique ... 10 2.2.3 La partie infra diaphragmatique ... 10 2.2.4 L'ostium externe de l'urètre ( méaturètral) ... 11 2.3 Vascularisation-Innervation ... 11 2.3.1 Les artères ... 11 2.3.2 Les veines ... 12 2.3.3 Les lymphatiques ... 12 2.3.4 Les nerfs ... 12 III-RAPPEL HISTOLOGIQUE DE L'URETRE FEMININ ... 13 3-1 La paroi urétrale ... 13 3-2 Les glandes para-urétrales (Glandes de skène) (figure8) ... 16 3-3 Le sphincter de l'urètre ... 17 IV-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ... 18 4.1 Ebauches ... 18 4.2 Répartition du Cloaque ... 19

V-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE L'URETRE FEMININ ... 21 5.1 Physiologie de la miction ... 21 5-2 Mécanisme nerveux de la miction ... 25 5-3 Exploration de la physiologie mictionnelle ... 25 5-2-2 Explorations électrophysiologiques ... 29 VI-ANATOMO-PATHOLOGIE, ETHIOPATHOGENIE, CLASSIFICATION DES DIVERTICULES SOUS URETRAUX CHEZ LA FEMME . ... 30

6.1 Anatomo-pathologie ... 30 6.1.1 Aspect macroscopique ... 30 6.1.2 Caractéristiques ... 31 6.1.3 Aspect microscopiques ... 33 6.2 Ethiopathogénie ... 34 6.2.1 Origine congénitale ... 34 6 .2.2 Origine acquise:. ... 35 a-Origine infectieuse ... 35 b-Origine traumatique ... 36 6.3 Classifications ... 37 MATERIELS ET METHODES ... 39 I-TYPE D'ÉTUDE ... 40 II-POPULATION SOUMISE À L'ÉTUDE ... 40 III-SOURCES ET COLLECTE DE DONNÉES ... 40

RESULTATS ... 41 DISCUSSION ... 56

1.2 Epidémiologie analytique ... 58 1.2.1 Origine infectieuse ... 58 1.2.2 Origine congénitale ... 59 1.2.3 Origine traumatique (obstétricale)... 60 II- ETUDE CLINIQUE ... 61 2.1 Type de description : Diverticule sous urétral typique isolée ... 61 2.2 Formes clinique ... 61 2.2.1 Formes anatomiques ... 61 2.2.2 Formes symptomatiques ... 62 III- ETUDE PARACLINIQUE ... 72 3.1 Radiologie ... 72 3.1.1 Les examens les plus recommandés ... 72 a-Echographie... 72 b-Urétrocystrographie ... 78 3.1.2 Autres examens radiologiques ... 83 3.2 Endoscopie: L'urètro-cystoscopie ... 88 3.3 Le Rôle de l'examen urodynamique ... 89 3.4 La biologie : ... 91 IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ... 93 V-COMPLICATIONS DU DIVERTICULE SOUS URETRAL CHEZ

LA FEMME ... 96 1-Complications infectieuses (les plus fréquentes)... 96 2-Complications lithiasiques... 97 3 -Complications tumorales : ... 99 VI. TRAITEMENT ... 104 1-Buts : les buts du traitement consistent en : ... 104 2-Moyens ... 104 2.1 Préparation à la chirurgie ... 104

2.2 Traitement chirurgical : La divertulectomie par voie vaginale ... 106 2.3 Techniques alternatives ... 117 2-3-1 La marsupialisation de la poche dans le vagin ... 118 2-3-2 Autres Techniques palliatives ... 118 2.4- Traitement du diverticule urétral associé à une incontinence urinaire ... 121 2.5- Les Urétroplasties d'allongement ... 123 3. Les indications opératoires ... 127 4- Les complications post opératoires ... 128 5- Résultats de la chirurgie : ... 131

CONCLUSIONS ... 134 RESUMES ... 137 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ... 141

Le diverticule sous urétral chez la femme se définit comme étant une hernie de la muqueuse urétrale à travers les fibres musculaires lisses de la couche musculeuse urétrale formant un cul de sac communiquant le plus souvent avec la lumière urétrale par un collet et fait protrusion au niveau de la paroi vaginale[2].

Il s'agit d'une affection peu fréquente, dont la physiopathologie et l'Etiopathogénie exactes restent mal connues [1, 2,8]. Son incidence chez la femme adulte est estimée à moins de 20 pour 100.000 (<0,02%) par an [8] .Cette affection est exceptionnellement rapportée chez l'homme et chez l'enfant [2,8].

La symptomatologie clinique est très diverse et atypique, allant des formes asymptomatiques de découverte fortuite jusqu'a la masse vaginale douloureuse entrainant des troubles urinaires majeurs ou associée a une incontinence, voire compliqué de calculs ou de tumeur.

Le Diagnostic est essentiellement clinique les examens complémentaires permettent surtout de préciser les caractéristiques du diverticule et de rechercher les complications orientant ainsi la stratégie thérapeutique [12,20].

Le traitement est essentiellement chirurgical et ne doit être entrepris que dans les formes symptomatiques ou compliquées [30,32]. Des méthodes alternatives seront proposées lorsque la diverticulectomie s'avère dangereuse. [30]

I. RAPPEL HISTORIQUE

-Bien que le DU a été découvert au début du 19éme siécle (Hey,1805), l'ère moderne du DU a commencé dans les années 1950 avec l'avancement de l'urètrocystographie a pression positif par Davis and Gan (1956).

- Dans les années qui suivent, il y'avait une augmentation spectaculaire du nombre de cas rapportés dans la littérature. Une série publiée de 121 patientes par Davis and Telind (1958) avait doublé le nombre de cas rapportés dans la littérature.

- Le développement d'autres techniques d'imageries tels l'ultrasonographie(1970) et l'IRM ont contribués a une meilleure compréhension du DU .

-Concernant le traitement, ceci était au début conservateur et consistait en un vidange manuel du DU après miction, ou son remplissage par des fibres entrainant une oblitération fibreuse du DU (1805). Mais la première excision chirurgicale complète n'a été réalisé par Tait qu'en 1875 [40].

-Dans les années qui suivent d'autres techniques ont été développées comme la Marsupialisation du DU dans le vagin (Spence et Duchett, 1970), l'incision endoscopique du collet du DU (Lapides, 1979). Enfin l’injection transvaginal de polytétrafluoroéthylène (prothèse) à l'intérieur du DU (Mizhari, Bitterman 1988).

-Actuellement le traitement le plus efficace est l'excision complète du DU par voie transvaginale [81, 40,2,52].

II-RAPPEL ANATOMIQUE [7]

L'urètre est un conduit musculo-membraneux qui a chez la femme l'unique rôle d'évacuer l'urine vésicale, il est situé entre la symphyse pubienne et le vagin (figure 2). L'urètre est connecté à la paroi pelvienne par le ligament urétro-pelvien (correspond à l'arc tendineux du muscle obturateur). Ce ligament présente un coté abdominal (fascia endo-pelvienne) et un coté vaginal (fascia péri-urétrale) et constitué de 2 couches de fascia qui s'étendent bilatéralement vers paroi pelvienne. Entre ces 2 couches se trouve l'urètre (figure1)

2.1 Généralités

2.1.1Dimensions

-L'urètre féminin mesure 41 mm de longueur et 7 mm de calibre, sa bonne compliance facilite sa dilatation , sa longueur fonctionnelle correspond au segment impliqué dans la miction et mesure 35mm, ce qui exclut l'urètre infra diaphragmatique.

- La brièveté de l'urètre féminin est responsable de la fréquence élevée de cystites par voie rétrograde, les urétrites chroniques peuvent réduire la compliance urétrale.

Figure 2: Coupe sagittale médiane du bassin chez la femme montrant les rapports de l'urètre[7] .

2.1.2 Trajet et direction (figure 3)

L'urètre est étendu du col vésical à la vulve où il s'ouvre par l'ostium externe de l'urètre qui est situé au milieu d'une proéminence, la papille urétrale. L'ostium externe est la région la moins dilatable de l'urètre. Son trajet est oblique en bas et en avant, il est légèrement concave en avant et fait avec la verticale un angle d'environ 30°, il forme avec la base vésicale l'angle urétro-vésical postérieur d'environ 100°.

Figure 3: Coupe sagittale médiane du bassin chez la femme montrant la topographie et orientation du col vésical et de l'urètre chez la femme[7].

2.1.3 Configuration interne (endoscopique)

2.2 Rapports et moyens de fixité

-L'urètre féminin traverse le diaphragme uro-génital (membrane périnéale) et présente trois parties fonctionnellement différentes: supra diaphragmatique, diaphragmatique et infra diaphragmatique (figure4).

-L'urètre est soutenu par la paroi vaginale antérieure à laquelle il est intimement uni par du tissu conjonctif dense du septum urétro-vaginal.

Figure 4: Coupe sagittale médiane du bassin chez la femme montre les moyens de fixité et le sphincter de l'urètre chez la femme. [7]

2.2.1La partie supra diaphragmatique

- Elle prolonge le col vésical et mesure environ 20 mm de longueur . - En avant : Elle est au contact du plexus veineux rétro-pubien et

amarrée au pubis par les ligaments pubo-vésicaux et le tissu conjonctif de l'espace rétropubien.

- De chaque coté, elle répond au bord médial du muscle pubo-vaginal, et au récessus antérieur de la fosse ischio-rectale.

- En arrière, elle est contre la paroi vaginale antérieure.

2.2.2 La partie diaphragmatique

- Elle est située dans le diaphragme uro-génitale et mesure environ 10mm, elle est solidaire au muscle sphincter de l'urètre. Elle est entourée du muscle urétro-vaginal et répond :

• Au muscle compresseur de l'urètre, en avant et latéralement; • Au ligament transverse du périnée et plus en avant à l'artère

dorsale et au nerf dorsal du clitoris, plus latéralement .

- Cette partie diaphragmatique de l'urètre est fixée par la continuité de son adventice avec les fascias supérieur et inférieur du diaphragme uro-génital (membrane périnéale).

- Latéralement : aux glandes para-urétrales, aux bulbes vestibulaires et aux racines des corps caverneux;

- En arrière : à la paroi vaginale postérieure à laquelle elle adhère. Elle est solidement amarrée à la symphyse pubienne par des expansions du ligament suspenseur du clitoris (ou ligament pubo-urétral).

NB: l'efficacité de ces moyens de fixité limite la ptose de l'urètre infra diaphragmatique au cours des cystocèles.

2.2.4 L'ostium externe de l'urètre ( méaturètral)

Cet orifice de 3 à 4 mm de diamètre est souvent proéminent et lisse.

 En avant : se trouve le gland du clitoris, à 20 mm environ. Parfois l'ostium est uni au frein du clitoris par un pli muqueux, la bride urétrale;

 En arrière : saillie la carina urétrale du vagin;

 De chaque coté, à 5mm environ, se trouve l'ostium d'une glande para-urétrale .

-Variations : un troisième ostium de la glande para-urétrale peut exister, au dessous de l'urètre, voire exceptionnellement au-dessus.

2.3 Vascularisation-Innervation 2.3.1 Les artères

Elles proviennent pour l'urètre supra diaphragmatique, des artères vaginales alors qu'elle sont issues pour l'urètre périnéal, du rameau urétral de l'artère pudendale interne (honteuse interne) .

2.3.2 Les veines

Elles se drainent dans le plexus veineux rétro-pubien, le plexus vaginal et les veines bulbaires.

2.3.3 Les lymphatiques

- Pour l'urétre proximal, ils aboutissent aux lymphonoeuds iliaques externes et internes.

- Pour l'urètre distal, ils aboutissent aux lymphonoueds inguinales superficiels, et profonds.

2.3.4 Les nerfs

Ils proviennent du plexus hypogastrique inférieur et du nerf pudendal pour le muscle sphincter de l'urètre.

NB: Certaines études montrent que le sphincter de l'urètre reçoit des fibres autonomes.

III-RAPPEL HISTOLOGIQUE DE L'URETRE FEMININ [10]

3-1 La paroi urétrale ( figure 5)

Elle est épaisse de 3 à 4 mm et présente trois tuniques :

3-1-1 La tunique muqueuse : elle est mince et formée elle même par un

épithélium et une chorion.

 Epithélium : 3 Types d'épithélium peuvent être distingués:

- Urothélium (type transitionnelle identique a celui de la vessie) au niveau de la jonction utrètrovésicale.

- -Un Epithélium stratifié prismatique (cylindrique).

- -Malpighien non kératinisé (comme celui du vagin) au niveau de l'extrémité distale et le méat externe.

 Chorion

- Il est séparé de l'épithélium pat la lamina propria (membrane basale), au niveau de celle ci l'épithélium s'invagine pour former les glandes péri-urétrales, la sécrétion de ces glandes est mucoide et contient des glycosaminoglycans qui protègent l'épithélium urétral de l'urine.

- Le chorion contient un plexus de grosses veines, similaire au corps spongieux. cette richesse en plexus veineux et en éléments artério-veineux de cette région pourrait contribuer au maintien de la pression intra urétrale et de la continence urinaire.

3-1-2 La tunique musculaire : Elle prolonge celle de la vessie et formée

d'une couche interne de fibres longitudinales et d'une couche externe de fibres circulaires.

3-1-3 La tunique adventice : Elle est constitué d'une mince de tissu

conjonctif lâche. et elle est en continuité avec le fascia vésical et le fascia supérieur du diaphragme uro-génital. Elle est absente au niveau de la partie diaphragmatique.

Figure -5 : Coupe transversal montrant la structure de l'urètre féminin [7]

Figure 6 : Coupe transversal de l'urètre féminin montrant sa structure histologique (Microscopie optique) [10]

Figure 7 : Vue schématique montrant la localisation des glandes péri-urétrales au niveau de la sous muqueuse urétral. Les glandes péri-urétrales se localisent

3-2 Les glandes para-urétrales (Glandes de skène) (figure8)

-Ce sont deux glandes urétrales constantes, situées de chaque coté de l'urètre, dans la tunique musculaire, elle peuvent atteindre le septum urétro-vaginal. Leur canal excréteur, long de 0,5 à 3 cm a un calibre de 1 mm, et s'ouvre de chaque coté de l'ostium externe de l'urètre.

-Il s'agit de glandes exocrines paires qui ont pour fonction la sécrétion d'un liquide translucide améliorant la lubrification vaginale per coïtale, mais leur rôle exact n'est pas encore élucidé.

3-3 Le sphincter de l'urètre

- Il entoure la partie moyenne de l'urètre sur une longueur de 20mm environ. Il est situé contre la couche musculaire de la paroi urétrale, et comprend deux parties : le muscle urétro-vaginal et le muscle compresseur de l'urètre

- Il participe à la continence urinaire et permet l'expulsion des dernières gouttes d'urine

- La localisation et la compétence du sphincter urétral a une importante implication thérapeutique dans le traitement du DU (10% des DU sont proximaux et leur excision expose au risque de lésion du sphincter urétral) [81]

IV-RAPPEL EMBRYOLOGIQUE [9]

-Au niveau de la partie caudale de l'intestin postérieur, il existe une cavité dilatée, le cloaque, l'endoderme qui la limite est en contact avec l'ectoderme de surface et l'ensemble forme la membrane cloacale.

-L'allantoïde s'étend à partir du cloaque dans le cordon ombilicale, la pièce intermédiaire de la gastrula (gastrulation= formation des 3 feuillets embryonnaire ectoderme, mesoderme, endoderme) fait saillie au niveau de la partie dorsale du cœlome embryonnaire (cavité général de l'embryon à l'origine des cavités péritonéales, pleurale, péricarde), formant la crête uro-génitale.

-Cette crête se développe en 2 régions : la crête génitale (ou gonadique) médiane et la crête ou cordon néphrogène latéral. un Canal mésonéphrique (canal de Wolff) et un canal para-mésonéphrique (canal de Muller) .

4.2 Répartition du Cloaque (figure10)

Figure10: Coupe sagittale de l'embryon humain montrant les ébauches embryonnaires[9].

-Le septum uro-rectal entre l'allantoide et l'intestin postérieure divise le cloaque dans le plan frontal en un sinus uro-génital antérieur et un rectum postérieur. la partie rostale (antérieur) du sinus uro-génital forme la véssie, la partie caudale, pelvienne du sinus uro-génital (ou sinus UG proprement dit) forme l'urètre et glandes associées. La partie génitale du sinus UG est en rapport étroit avec le tubercule génital qui est un épaississement de la somatoplaure (partie latéral du mésoderme, elle est à l'origine de l'épithélium des cavités , de la musculature de la tête et des membres ) , le bourgeon urétéral (canal métanéphrique ) s'ouvre dans la vessie, le canal de Muller se déplace et prend une position plus caudale sur le sinus UG ( il sera a l'origine des trompes et de leur pavillons) alors que les canaux de Wollf disparaissent (parfois des vestiges embyonnaires persistent comme des petits kystes allongées appelées canaux de Gartner au niveau du vagin ).

- Les éléments de la membrane cloacale sont à l’origine de la plus grande partie du sphincter externe de l’anus, du sphincter strié de l’urètre et du constricteur de la vulve.

-De ce Rappel embryologique on peut déduire la possibilité d'une origine congénitale du diverticule sous urétral qui peut apparaite suite à :

1/ Des reliquats des canaux de Wollf( ex canal de Gartner) 2/ Des kyste d'origine mullérienne

V-RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE L'URETRE FEMININ [7]

- Chez la femme l'urètre a exclusivement une fonction urinaire

- La miction, fonction complexe, multifactorielle, relève essentiellement de la synergie fonctionnelle de la vessie et de l'urètre.

5.1 Physiologie de la miction

- On lui distingue 3 phases, dans chaque phase l'urètre jour un rôle important

 Phase de réplétion ou phase statique

- Durant cette phase, la continence est passive, Le Détrusor et le muscle sphinctérien de l'urètre sont détendus.

 La vessie

- Sa surface supérieure et sa base se laissent distendre sous l'effet de la contrainte intra vésicale, la base restant presque horizontale, avec un trigone relâché.

- La pression vésicale reste basse et dépend de la compliance vésicale elle même dépendante du rapport collagène-muscle au niveau du détrusor ce rapport augmente après la ménopause ceci entraine une augmentation de l'élasticité au dépend de la contractilité.

- En fin de cette phase, la pression cervico-urétrale augmente sous l'activité tonique du sphincter de l'urètre.

 La pression abdomino-pelvienne

 La phase mictionnelle ou dynamique (figure 11)  La vessie

- La miction débute par la contraction du Détrusor ceci entraine un raccourcissement du trigone qui ferme les ostiums urétériques et l'augmentation de la pression intra-vésicale

 L'urètre

- Sous l'augmentions de la pression intra vésicale, le tonus de l'urètre cède et l'urètre s'ouvre, la miction sera satisfaisante si la pression abdominale est réduite.

- La compliance urétrale est un facteur important de régulation du flux urinaire.

Figure 11: Coupe sagittale du bassin chez la femme montrant l'anatomie

fonctionnelle de la miction [7] .

 Interruption du flux urinaire (figure 12)

-Elle relève en premier de la contraction du sphincter de l'urètre et de l'inhibition de la contraction du détrusor .

-La contraction du muscle sphincter de l'urètre n'est effective qu'en cas d'urgence mictionnelle. C'est un verrou de sécurité. Cette contraction peut être réflexe et initiée par la pression abdomino-pelvienne.

NB : L'inefficacité du sphincter par rapport à la force du détrusor est responsable de l'incontinence par impériosité.

- Chez la femme, la fermeture de la partie diaphragmatique est suivie de celle de la partie supra-diaphragmatique, ce qui entraine un reflux urétro-vésical physiologique insignifiant.

- En fin de miction, la contraction des muscles bulbo-spongieux expulse l'urine restante.

5-2 Mécanisme nerveux de la miction [7]

- Lors de la phase de remplissage vésical, le sphincter urétral externe se

contracte (guarding reflex) et la vessie se relâche (inhibition

parasympathique).Ce mécanisme nécessite l'intégrité de l'innervation de l'unité vésico-sphinctérienne. L'intégration a lieu au niveau des centres sacré et pontique de la miction. Les afférences passent par les nerfs honteux et pelvien et les efférences par les nerfs pelvien, hypogastrique et honteux

-Lors de la phase de vidange vésicale, le sphincter urétral externe se

relâche (activation parasympathique) , puis la vessie se contracte,. Une miction normale dépend de l'intégrité des centres spinaux et corticaux. L'intégration a lieu au niveau du pons, sous contrôle cortico-cérébral. Les afférences vésicales passent par le nerf pelvien et les efférences par les nerfs pelvien, hypogastrique et honteux.

5-3 Exploration de la physiologie mictionnelle [83]

-Au cours d'un cycle mictionnel, quatre paramètres physiques sont mesurables :

 la pression vésicale au cours du remplissage .  la pression vésicale au cours de sa contraction .  la pression urétrale maximale .

 la résistance urétrale.

- Ces quatre paramètres fondamentaux de l'équilibre mictionnel sont analysés par trois examens urodynamiques courants : la débitmétrie, la cystomanométrie et la profilométrie.

 La débimétrie

- La débitmétrie enregistre le débit urinaire instantané. Cette valeur dépend en particulier de la résistance urétrale, mais également de la force contractile de la vessie. La débitmétrie n'est interprétable qu'en cas de volume suffisant (supérieur à 150 ml). Elle permet d'évaluer le volume vésical uriné, le débit maximal, le débit moyen et le temps mictionnel

- Sa réalisation doit se faire au début du bilan urodynamique, dans les conditions les plus proches de la physiologie .

- En cas d'incontinence urinaire chez la femme, la débitmétrie préopératoire est importante, puisque les interventions chirurgicales de l'incontinence, corrigeant les troubles de la statique pelvienne, sont souvent dysuriantes et les troubles mictionnels postopératoires seront d'autant plus sévères que la fonction détrusorienne sera faible - Les résultats normaux montrent une courbe en forme de «cloche»

avec une phase ascendante plus rapide que la phase descendante. - -Cette examen présenterait un grand intérêt en cas de DU associée a

une incontinence urinaire ou dans les formes obstructives du DU dans lesquelles [81,82] on observe :

Figure 13: Courbes montrant débimétrie normale chez la femme (a droite) , et d'une débimétrie chez une patiente présentant un obstacle infra-vésical[83].

 La cystomanométrie:

- La cystomanométrie se déroule en enregistrant la pression intravésicale au cours du remplissage progressif de la vessie par un fluide (eau le plus souvent) et lors de la contraction vésicale.

- Elle a pour but de mesurer les pressions intra-vésicales durant les deux phases essentielles du cycle continence-miction, on enregistrera donc la courbe des pressions en fonction du volume contenu dans la vessie.

Son intérêt est de préciser ; la compliance vésicale, l’activité vésicale, la sensibilité vésicale et la capacité vésicale.

Elle pourrait être utile pour rechercher une instabilité vésicale (incontinence par impériosité) associée au DU.

 La profilométrie: C’est un examen nécessaire et important dans l’IUE.

-La continence urinaire passive de la femme est assurée par le sphincter lisse (70% des pressions urétrales de repos) et la portion striée du sphincter urétral externe (30% des pressions urétrales de repos). L'activité de ces éléments sphinctériens est évaluée par le profil urétral de repos. Cet examen mesure les pressions le long de l'urètre lors du retrait progressif d'une sonde depuis la vessie jusqu'au méat urétral.

-Elle a pour but de mesurer les forces de clôture cervico-urétrales s’opposant à l’évacuation du détrusor [57] et sera utile dans la différenciation du type de l’IUE. Cependant, cet examen n’est pas recommandé pour affirmer définitivement ou pour exclure un diverticule urétral [57], car bien qu’il est sensible dans 100% des cas en montrant une courbe bi phasique en présence d’un diverticule urétral ,sa spécificité n’est que de 80%, ce qui n’est pas acceptable car il pourra mener à une intervention chirurgicale non nécessaire.

5-2-2 Explorations électrophysiologiques[83]

-Le bilan urodynamique peut être complété par des explorations électrophysiologiques, afin d'analyser la fonction du sphincter urétral externe en particulier

 L'électromyographie (EMG) dynamique : Consiste en l'enregistrement des potentiels électriques générés par la dépolarisation des cellules musculaires, en même temps que la courbe de remplissage vésical au cours de la cystomanométrie, par des électrodes de surface placés sur le périné ou par une électrode aiguille insérée directement dans les muscles du plancher pelvien. Elle permet de juger de la qualité de la réponse de la musculature striée à l'augmentation progressive de pression dans la vessie (guarding reflex), puis de la synergie vésico-sphinctérienne pendant la miction.

 L'électromyographie analytique est l'étude qualitative de l'activité intrinsèque des différents muscles périnéaux (principalement du sphincter urétral externe), non couplée à la cystomanométrie. Elle permet l'analyse des différentes unités motrices et de leurs caractéristiques (morphologie, amplitude, fréquence, durée) et de mettre en évidence une dénervation.

La profil urétral associé a l'éléctromyographie du sphincter urétral sont 2 examens nécessaire pour explorer e sphincter urétral en cas :

o D'incontinence urinaire d'effort associée au DU avec une

manœuvre de Bonney négative (absence d'hyperactivité du col vésical) , faisant suspecter une atteinte sphinctérienne liée au développement du DU (surtout DU proximal)

o D' IUE post-diverticulectomie, pouvant être liée à une lésion du

sphincter urétral, parfois elle est due à la hyperactivité du col vésical cachée par un DU obstructif.

VI-ANATOMO-PATHOLOGIE, ETHIOPATHOGENIE,

CLASSIFICATION DES DIVERTICULES SOUS

URETRAUX CHEZ LA FEMME .

6.1 Anatomo-pathologie :

6.1.1 Aspect macroscopique [23]

-Comme a été conceptionné par Young and Colleagues [81], le DU est une cavité para-urétrale, de taille variable (micro ou macro diverticule), entourée d’une paroi qui peut être fine et souple ou épaisse et fibreuse, et ayant souvent un collet dont l'orifice externe communique avec la lumière urétrale.

6.1.2 Caractéristiques

 Localisation (figure 11)

Figure 16 : Coupe sagittale médiane du pelvis féminin

montrant la localisation habituelle(paroi postéro-latérale de l'urètre) du diverticule urétral (D) et ses rapports avec les organes adjacents [23].

(U): urethra , R = rectum, UB = urinary bladder, UT =uterus, V = vagina.

D urethraldiverticul

 90% des diverticules urétraux, se localisent au niveau de la paroi

postéro -latérale de l’urètre et se drainent dans le 1/3 moyen et distal de l’urètre [11].

 10% des DU se localisent au niveau de la paroi antéro-latérale de

l'urètre et seront donc inaccessibles à l'examen clinique. *Type et aspect :Les diverticules urétraux sont classés en :

 Saculaires simples (constitués d'une seule cavité)  Multiples (constitués de plusieurs cavités)

 Composés ou complexes ( composé de plusieurs diverticules ayant le

même collet)

 Et micro diverticules : Représentent approximativement le 1/3 des

diverticules multiples et composés [11]

- Un diverticule urétral simple peut s'élargir sur le plan antérolatéral et encercler l'urètre donnant un aspect en fer à cheval, lorsqu'il encercle complètement l'urètre il devient alors circonférentiel. Durant l'évolution peuvent apparaitre des septums, calculs voire même un bourgeon tumoral [23] .

Figure 18: Coupes d'IRM endoluminale montrant les différents aspects

du DU (simple , en fer à cheval, circonférentiel ) [81]

 Dimensions :

Le diamètre de la poche varie de quelques mm à plusieurs cm, l’orifice diverticulaire est souvent unique mais il peut être multiple, punctiforme ou large.

 Nombre

Approximativement un tiers des patientes présentent de nombreux diverticules ou des formes composées [22].

6.1.3 Aspect microscopiques (figure 19)

- Selon la localisation du DU, la paroi diverticulaire peut être composée d'un épithélium urothélial (proximal) , squameux (distal) , pavimenteux (moyen) , cuboïde, parfois mixte (association de plusieurs types d'épithéliums) ou parfois la paroi de DU est fibreuse. - 2/3 des DU seraient le siège d'une réaction scléro-inflammatoire non

spécifique [12, 13, 14].

- 10 % des DU seraient le siège de métaplasie, dysplasie voire de carcinome franc [81].

Figure 19:Coupe histologique d'un DU (ME) dont la paroi est constituée d'un épithélium urothélial entourée d'une réaction inflammatoire non spécifique (infiltration massive de la

membrane basale par des lymphocytes) [22].

6.2 Ethiopathogénie

- L'origine de cette affection fait l'objet de controverses. Certains avancent une théorie congénitale et d’autres évoquent une origine acquise.

6.2.1 Origine congénitale

- Elle a été suggérée par Johnson (1938), Gilbert et Riveracintrom (1954) et Pinkertin (1963) [81] devant la constatation de diverticule sous urétraux chez le nouveau-né et la jeune fille [41,42].

- Martall (1981) avait rapporté 5 cas de DU chez des petites filles dont 3avaient régressé spontanément [81].