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Evaluation de l'anxiété préopératoire de l'enfant

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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à compléter par l’adresse de l’établissement Précisions sur le cadre ou le motif de l’enquête

Evaluation de l'anxiété préopératoire de l'enfant

A remplir à l'admission, en service d'hospitalisation.

Date :

Etiquette d’hospitalisation de l’enfant

Niveau d'anxiété du parent à l'admission :

père

q

mère

q

élevé

q

moyen

q

peu élevé

q

inexistant

q

Parent accompagnant : oui

q

non

q

Si oui :

père

q

mère

q

Anxiété du parent au départ de l'enfant au bloc :

père

q

mère

q

élevé

q

moyen

q

peu élevé

q

inexistant

q

L'enfant a-t-il vécu de précédentes séparations : oui

q

non

q

Comment c'est passé la séparation ?

très difficilement

plutôt difficilement

assez facilement

très

facilement ne sait pas 1ère garde

par un baby-sitter ponctuel (non-membre de la famille) entrée à la crèche

entrée à la halte garderie entrée à l'école maternelle entrée à l'école primaire

départ pour la première colonie

Observations particulières :

Références

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