Numéro de dossier Centre local d’emploi
Nom de l’agent d’aide socio-économique
Téléphone Poste
J’atteste avoir assuré l’organisation et la conduite des funérailles de la personne mentionnée ci-dessus.
CP-12 de la personne décédée
Faite
Attestation du fournisseur
Nom du fournisseur Adresse
Indiquez :
Autorisation du centre local d’emploi
Non Je demande que le paiement soit effectué directement au fournisseur à l’adresse mentionnée ci-après. Oui
votre numéro d’identification à notre ministère
votre numéro ou
d’entreprise du Québec
Date Signature de l’agent
Code(s) du besoin Enregistrement
A S A S
Date Signature du fournisseur
Téléphone
CONDITIONS DE PAIEMENT
1. L’original de ce formulaire doit être retourné au centre local d’emploi mentionné ci-dessus, avec la facture détaillée, dans les 90 jours après que les frais ou les honoraires ont été engagés.
2. Le Ministère décline toute responsabilité à l’égard d’un contrat intervenu entre le demandeur et le fournisseur.
Le demandeur a 30 jours à compter de la date indiquée ci-contre pour présenter cette autorisation à un fournisseur.
Le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale autorise le versement d’une prestation spéciale au deman- deur pour le paiement des frais funéraires dont le montant sera établi après réception de toutes les pièces justificatives nécessaires à l’étude de la demande.
Signature de l’agent responsable de l’autorisation Date d’émission de l’autorisation
Date Signature du demandeur
Nom et adresse du demandeur
Note - La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.
Demande de paiement de frais funéraires
Demande
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
SR-0006F (06-2015)
Réservé au Ministère
Code postal
Je demande au ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale, l’aide qui peut être accordée pour assurer le paiement des frais funéraires occasionnés par le décès de .
Nom de la personne décédée
Lien avec le demandeur
L’AGENTE OU L’AGENT DOIT CONSERVER UNE PHOTOCOPIE DANS LE DOSSIER DU MINISTÈRE ET REMETTRE L’ORIGINAL AU DEMANDEUR.
LE FOURNISSEUR PEUT CONSERVER UNE PHOTOCOPIE POUR SES DOSSIERS. UNE PHOTOCOPIE PEUT ÊTRE REMISE AU DEMANDEUR S’IL LE DEMANDE.
Avis au lecteur sur l’accessibilité : Ce document du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale respecte le standard
¬S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec concernant l’accessibilité d’un document téléchargeable.
Ce formulaire doit être signé.
Vous pouvez obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, du lundi au vendredi, de 8 heures à dix-huit heures, au 1, 8 7 7, 7 6 7, 8 7 7 3, un numéro sans frais partout au Québec.
Ce document a été créé par l’équipe des imprimés administratifs de la Direction des ressources matérielles.
Adresse du site Web du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale : www.mtess.gouv.qc.ca
qui était
Réservé au Ministère
