. Le tibia est sous cutané : la peau en regard est vulnérable, souvent menacée voire ouverte.
. L’ œdème et hématome sont importants, parfois sous tension réalisant un véritable syndrome de loge.
. Le trait de fracture est révélateur du mécanisme de l’ accident :
- fractures spiroïdes ou obliques : mécanisme de torsion (accidents sportifs, chutes..) - fractures transversales ou comminutives : mécanisme par choc direct ( AVP..)
. Définir la fracture en fonction du foyer, du trait et du déplacement : - du foyer ou siège de la fracture selon la « règle des 3 tiers » : . fracture du 1/3 moyen (médio-diaphysaire),
. 1/3 distal (diaphysaire distale),
. 1/3 proximal ( diaphysaire proximale) - du trait de fracture
- et du déplacement
Fracture transversale
oblique
Fracture bifocale
spiroïde
en aile de papillon avec un 3e fragment
comminutive avec plusieurs fragments
. Définir la fracture en fonction du déplacement :
varus valgus récurvatum flessum
Translation (baïonnelle) raccourcissement
rotation
baïonnette
angulation
raccourcissement
rotation décalage
FRACTURES NON DÉPLACÉES : TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE - Immobilisation cruro-pédieuse, sans appui, pour 3 mois.
- Contrôle radio à J8J15 pour dépister le déplacement secondaire sous plâtre.
- Bien mouler le plâtre en respectant l’ instabilité de la fracture
EN PRATIQUE :
- A l’ arrivée, l’ enfant a reçu une dose de charge orale de la Morphine,
- Pose d’ une attelle postérieure après 3 à 5 min de Méopa ou Kalinox puis l’ enfant est transporté à la radio pour faire réaliser une radio de la jambe (F+P) en prenant les articulations sus et sous jascentes.
- Au retour de la radio, s’ il n’ est pas suffisamment soulagé, alors il faut titrer oralement la Morphine.
- Sous Méopa et Kalinox, on réalise l’ immobilisation cruro-pédieuse :
. Le plâtre est préféré à la résine pour pouvoir mouler, sans être compressif.
Mais il est possible de terminer en surface par de la résine.
. En 2 temps, pour mieux contrôler la rotation :
. d’ abord confectionner la botte : position assise jambe pendante, cheville moulée en légère équin < 30° pour détendre le triceps sural et prévenir le déplacement angulaire en récurvatum.
. puis complêter la botte en plâtre cruro pédieux, génou fléchi au-delà de 45° (< 90°) pour éviter tout appui prématuré et intempestif.
. Mais l’ immobilisation cruro-pédieuse peut être réalisée d’ une seule traite, en particulier quand la fracture est stable.
9 ans, fracture spiroïde médio-diaphysaire tibiale isolée.
Le péroné intacte joue le rôle d’ une attelle et empèche toute rotation et tout raccourcissement.
Mouler le plâtre en contrôlant le risque de déplacement en varus et en récurvatum.
Après la confection du plâtre cruro-pédieux
à 1 semaine
à 2 semaines
à presque 3 mois
Fracture spiroïde diaphysaire distale tibiale, fibula intact : fracture « stable ».
Le péroné intact sert d’ attelle et empèche toute rotation et tout raccourcissement, mais n’ évite pas le déplacement en varus et en récurvatum +++,
risque à considérer pendant la confection du plâtre.
== > d’ où l’ intérêt de bien réaliser le plâtre.
Déplacement secondaire de la fracture en légère récurvatum par la flexion dorsale de la cheville au moment de la
confection du plâtre
=== > à reprendre ++++
Le plâtre est moulé avec la cheville en flexion dorsale D’ où le déplacement secondaire du foyer tibial en récurvatum
- « Manœuvres externes de réduction » :
Bien mouler le plâtre en exerçant une contrainte en équin, en flexion plantaire Après une titration orale de la Morphine et geste après 3-5 min de Méopa - Plâtre cruro-pédieux, cheville en équin
Moulage du plâtre, cheville en équin
== > réduction du récurvatum
- fracture spiroïde isolée de la diaphyse tibiale distale (1/3 distale).
- le péroné intact se comporte comme une attelle postéro-externe qui empèche tout accourcissement et toute rotation.
- === > bien +++ mouler le plâtre au plus près de la fracture, sans comprimer, en respectant l’ équin de repos antalgique et en contrôlant le risque de déplacement en varus et en récurvatum .
Plâtre cruro-pédieux trop prudemment moulé avec une spacieuse chambre de déplacement et le risque de déplacement secondaire sous plâtre
- Fracture spiroïde diaphysaire tibiale, préroné intact : fracture stable - Traitement orthopédique : immobilisation cruro-pédieuse, 3 mois - .avec contrôle radio à J8J15
Vidéo : confection d’ une immobilisation cruro-pédieuse En 2 temps. L’ enfant a reçu une dose de charge orale d’
Oramorph et geste sous Méopa
Vidéo : confection plâtre cruro-pédieux en un temps (petit enfant) après titration orale de le Morphine
- Les fractures complètes des 2 os de la jambe sont encore plus instables.
- Mouler le plâtre en considérant l’ instabilité pour ne pas déplacer la fracture ou majorer le déplacement.
- Lors de la confection du plâtre, le déplacement peut survenir « dans tous les sens et dans tous les plans ».
Il faut donc gérer le risque de déplacements angulaires (en varus, en valgus, en récurvatum, en flessum), de déplacement en translation-chevauchement-raccourcissement et de rotation.
H 12 ans, fracture spiroïde des 2 os de la jambe, diaphysaire distale tibiale et diaphysaire proximale fibulaire avec un léger déplacement en translation – raccourcissement.
En accord avec l’ ortho, le déplacement est toléré pour l’ âge et sera compenser par le phénomène d’ hyper croissance stimulée.
- FRACTURES DÉPLACÉES : une réduction orthopédique par manœuvres externes est nécessaire.
- Certains petits déplacements angulaires sont réduits aux urgences, en appliquant des contraintes adaptées pendant la confection du plâtre :
. déplacement angulaire en varus : mouler le plâtre en appliquant une contrainte valgisante . déplacement en valgus : appliquer une contrainte varisante
. déplacement en récurvatum : appliquer une contrainte fléchissante en équin
- Les fractures à grand déplacement angulaire, les raccourcissements et les rotations sont réduits au bloc opératoire sous AG et sous contrôle d’ un amplificateur de brillance.
- Après une réduction orthopédique, le risque de survenue d’ un syndrome de loge est encore plus grande.
D’ où la nécessité d’une vigilance accrue de surveillance sous plâtre.
L’ objectif n’ est pas une réduction anatomique mais d’ atteindre un degré moindre de déplacement qui est toléré et qui sera corrigé par le remodelage spontané et par l’ importance de la croissance résiduelle du jeune âge :
. Un déplacement angulaire de 10° chez un enfant < 10 ans est toléré.
=== > une angulation > 10° chez un enfant > 10 ans doit être réduite.
. Une translation partielle < 50% de la surface fracturaire est tolérée.
=== > le décalage > 50% ou la « baîonnette » doivent être réduits.
. Un raccourcissement de 10 mm chez un enfant < 10 ans est toléré pour compenser le phénomène « d’ hypercroissance stimulée » === > éviter tout raccourcissement chez l’ enfant > 10 ans.
10°
- Fracture spiroïde courte/ oblique de la diaphyse des 2 os de la jambe : . diaphysaire distale tibiale avec déplacement angulaire en varus de 10°
. diaphysaire proximale fibulaire
- === > réduction en appliquant une contrainte valgisante
. Immobilisation cruro-pédieuse, 3 mois, contrôle DS à J8J15.
. Surveillance syndrome de loge +++ et surélévation MI.
Fracture spiroïde métaphysiare distale des 2 os de la jambe avec un déplacement angulaire en varus
= fracture instable +++
=== > mouler le plâtre en exerçant une contrainte
valgisante +++ et cela en contrôlant le geste pour ne pas majorer le déplacement ni en récurvatum ni en flessum ni le décalage.
10°
Fracture spiroïde diaphysaire 2 os de la jambe, instable : une tendance de déplacement angulaire en varus avec léger flessum du foyer tibial sur l’ incidence de profil
=== > mouler le plâtre en tenant compte de l’ instabilité et volontiers en 2 temps car l’enfant est grand de taille : . mouler la botte en contrôlant la rotation,
. bien positionner la cheville à angle droit pour ne pas majorer le flessum du foyer tibial
. et mouler le plâtre en exerçant une contrainte valgisante pour corriger l’ angulation en varus.
- Fracture ¼ distale des 2 os de la jambe, axée initialement - Déplacement secondaire en récurvatum sous plâtre à J9 - === > à reprendre +++
Il aurait fallu mouler le plâtre en respectant l’ équin +++
Avec position antalgique de la cheville en équin
- Tentative de réduction orthopédique
- Après titration orale de la Morphine et geste sous Méopa - immobilisation cruro-pédieuse en équin +++
pour 6 semaines, contrôles radio à J10
en équin +++
la gypsotomie correctrice d’ ouverture est alors proposée pour corriger certaine déformation angulaire en maintenant la longueur.
- En pratique, le principe consiste à :
. Repérer le foyer de fracture et le sens du déplacement angulaire
. Puis scier le plâtre sur les 2/3 voire les 3/4 de la circonférence, de manière adaptée +++ pour pouvoir réduire le déplacement angulaire en appliquant des contraintes faisant bailler le plâtre scié.
. Maintenir le baillement correcteur en y interposant une petite cale, maintenue en place et à distance de la peau, par quelques tours de bandes plâtrées,
. Vérifier la réduction par une radio de contrôle après la gypsotomie et à J8.
- En cas d’ échec de réduction ou de déplacement secondaire sous gypsotomie, une réduction sous AG est indiquée avec si nécessaire une stabilisation par ostéosynthèse.
Gypsotomie pour réduire un déplacement angulaire en valgus en appliquant une contrainte varisante qui fait bailler le plâtre scié et en maintenant le baillement par une cale.
- Réduction sous AG puis ostéosynthèse pour stabiliser le foyer de fracture, . par fixateurs externes : fractures ouvertes
. par embrochage centro-médullaire élastique stable ECMES . par plaque ou par vissage
. par enclouage centromédullaire rigide : risque d’ épiphysiodèse chez le jeune enfant en pleine croissance. Possible à maturation osseuse (F13 ans, G15 ans).
- Les indications du traitement chirurgical
. les fractures ouvertes ou avec un très mauvais état cutané,
. certaines fractures instables après réduction, les fractures comminutives . certains déplacements secondaires non corrigeables par la gypsotomie
Fracture ouverte (AVP)
Fracture instable, comminutive avec 3ème fragment en aile de papillon
- Reprise chirurgicale pour DS à J8 avec déplacement angulaire en varus et en récurvatum - Réduction puis ostéosynthèse à ciel ouvert par vissage + plâtre cruropédieux
sans appui pour 3 mois.
- Surveillance du syndrome de loge et surélévation du membre inférieur.
- Contrôle radio clinique à J45 et à 3 mois.
10°
Fractures de jambe : formes particulières à l’ enfant
Fracture « en cheveu », fracture sous périostée, corticale intacte, Botte (si fracture très distale) sinon immobilisation cruro-pédieuse 3 à 4 semaines avec une radio hors plâtre au décours.
Fracture « en cheveu » médio-diaphysaire tibiale
Immobilisation cruro-pédieuse 1 mois avec une radio hors plâtre au décours
Remarque : confection du plâtre avec enfant couché et membre inférieur pendant .
- Radio hors plâtre au décours
- La botte est moins contraignante mais il faut bien la faire, car l’ enfant est petit et la botte mal moulée ne tiendra pas 1 mois.
- Dans le cas présent, il est décidé de faire une botte car la fracture est distale +++ et stable +++ sans risque de déplacement secondaire ,=== > vidéo +++
Vidéo
Confection botte sur un petit enfant non coopérant (enfant couché, jambe pendante)
Fracture en « motte de beurre » fracture- impaction stable, apanage du jeune enfant botte ou immobilisation cruro-pédieuse : 3-4 semaines avec une radio hors plâtre au décours
- 3 ans,
- Pleurs et refus d’ appui en jouant sur un château gonflable sans signes locaux traumatiques apparents
- === > bilan lésionnel complet : une fracture peut en cacher une autre
- Fracture en « bois vert » médio-diaphysaire tibiale : fracture incomplète avec un cortical rompu, l’ autre plié : fracture stable donc traitement ortho. par Immobilisation cruro-pédieuse 6-8 semaines - Parfois le déplacement angulaire en « bois vert » n’ est pas toléré et doit être réduit.
L’ alignement est obtenu en rompant l’ autre corticale : la fracture devient alors « bi corticale » et l’ immobilisation plus longue, jusqu’ à 3 mois..
une corticale rompue et l’ autre pliée
- Fracture pathologique : trait oblique métaphysaire distal tibial à travers une lésion ostéolytique centro- médullaire bien circonscrite par un liseré de sclérose périphérique, d’ allure bénigne +++ ( d’ un commun accord avec les radiologues et les orthopédistes).
- === > L’ IRM, sans urgence, a confirmé la bénignité de la lésion, de type défect cortical.
- Devant une image ostéolytique, la hantise est de méconnaitre une origine tumorale maligne : concerter les confrères, complèter l’ exploration (IRM, scanner, biopsie)
De principe, devant la découverte d’ un « os pathologique », solliciter systématiquement l’ orthopédiste, le radiologue pour discuter de l’ intérêt d’ un complément d’ imageries (scanner, IRM) et d’ une biopsie.
Fracture pathologique
sur un défect cortical Fracture pathologique sur
un fibrome non ossifiant
Une fracture métaphysaire proximale du tibia déplacée ou non, peut consolider défavorablement en déformant le genou en valgum : c’ est le genu valgum post-traumatique.
La déformation est impressionnante et d’ allure pathologique mais elle évolue souvent +++ favorablement et spontanément.
Encoche caractéristique de la corticale interne
Genu valgum post traumatique
Correction spontanée sur 5 ans
