Epidémiologie, prise en charge et suivi des polypes colorectaux
Les polypes colorectaux sont très fréquents dans la population générale. Leur diagnostic se fait par endoscopie et leurs caracté- ristiques déterminent la technique à employer pour effectuer la résection. La résection endoscopique transanale offre une alter- native à la chirurgie radicale des gros polypes rectaux et des tu- meurs rectales à faible risque d’invasion ganglionnaire. La résec- tion en bloc est nécessaire afin évaluer les marges de résection.
Une invasion lymphatique, une invasion sous-muqueuse ≥ 1 mm, un tumor budding ou une faible différenciation de la tumeur sont les quatre principaux déterminants de l’invasion ganglion- naire. En cas de haut risque d’invasion ganglionnaire, une chirur- gie complémentaire radicale est recommandée. La surveillance est à adapter aux types de polypes, à leur nombre, leur taille, la présence d’une composante carcinomateuse ainsi qu’à l’âge et à la situation clinique du patient.
Epidemiology, treatment and follow-up of colorectal polyps
Colorectal polyps are frequent in the general population. The diag
nostic is made by endoscopy. Polyp’s characteristics determine the technic to be used to remove them. Transanal endoscopic micro
surgery offers an alternative to radical surgery for large rectal polyps or rectal tumors with low risk of node invasion. One peace resec
tion is necessary to evaluate the resection margins. Lymphatic inva
sion, ≥ 1 mm submucosae invasion, tumor budding and poorly diffe
rentiated tumor are the four main risk factors for node invasion. In case of high risk of lymph node invasion a radical surgery is recom
mended. Surveillance must be adapted to the polyp type, their num
ber, size, presence of a carcinomatous component as well as age and clinical status of the patient.
IntroductIon
Le polype colorectal est une entité extrêmement fréquente dans la population générale, le polype adénomateux est le plus fréquent et se retrouve chez un tiers des individus de 50 ans et 50 % de ceux de 70 ans. Dans la majorité des cas, les polypes sont asymptomatiques ; leur présence peut être sus- pectée en cas d’hématochézie (polype ulcéré) ou de ténesme (gros polype rectal). La plupart des différents types de po- lypes peu vent évoluer en cancer, heureusement seule une
faible fraction le fera. L’endoscopie optique permet d’effec- tuer le diagnostic et la caractérisation du type de polype.
Celle-ci est fondamentale afin de déterminer la technique à employer pour effectuer la résection : à l’anse, mucosectomie (EMR), dissection sous-muqueuse (ESD) ou transanale par microchirurgie endoscopique (TEM).
épIdémIologIe
Il existe deux types de polypes : les non néoplasiques, en prin- cipe non précurseurs de cancer, et les néoplasiques – à consi- dérer comme une précancérose. Les polypes non néoplasiques regroupent les polypes : hyperplasiques, muqueux, les pseudo- polypes inflammatoires, les sous-muqueux et les hamarto mes.
Ils n’évoluent pas vers le cancer sauf dans des rares cas rap- portés pour celui hyperplasique et l’hamartome. Le polype hyper plasique est le plus fréquent des non néoplasiques, il se situe principalement dans la région recto-sigmoïdienne et me- sure souvent < 5 mm. Les petits polypes ont un risque minime de transformation maligne contrairement aux gros.
Les néoplasiques, qui peuvent évoluer vers le cancer, incluent les polypes dentelés et adénomateux. Les dentelés regroupent le polype hyperplasique, les adénomes dentelés traditionnels (Traditional Serrated Adenomas : TSA) et sessiles (Sessile Serra- ted Adenoma : SSA). Les SSA se trouvent préférentiellement dans la partie proximale du côlon et présentent une dysplasie particulière. A l’inverse, les TSA se situent préférentiellement dans le rectosigmoïde et ont des dysplasies. En cas de polype hyperplasique distal, il existe un risque (absolu) de cancer proximal de 20 à 25 %.1 De la même manière, la présence d’un polype dentelé ≥ 1 cm est associée avec les cancers du côlon (Odds ratio : 3,34), en particulier s’ils sont situés dans la partie proximale du côlon (OR : 4,79).2
Les polypes adénomateux sont les plus fréquents – deux tiers des polypes du côlon sont des adénomes. Dans la population générale, un tiers des individus de 50 ans et 50 % de ceux de 70 ans en présentent.3 Le risque augmente avec l’âge, l’IMC et le manque d’activité physique. Par définition, les polypes adé- nomateux sont dysplasiques, seuls 5 % dégénéreront en can- cer sur une période de sept à dix ans. Ils sont caractérisés morphologiquement (dentelé, pédiculé, plat ou déprimé), sur leur aspect macroscopique (classification de Paris) et patho- logiquement (tubuleux (80 %), villeux (10 %) et tubulo-villeux (10 %)). Les caractéristiques histologiques associées pour développer un cancer sont la taille, la présence de dysplasie de haut grade et l’histologie villeuse.4
Drs THIBAUD KOESSLER a, PHILIPPE BICHARD b, VINCENT LEPILLIEZ b, GIACOMO PUPPA c, FREDERIC RIS d et ARNAUD ROTH a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 982-8
a Service d’oncologie,b Service de gastroentérologie, c Service de pathologie clinique, d Service de chirurgie viscérale, HUG, 1211 Genève 14
thibaud.kossler@hcuge.ch
dIagnostIc
Les définition et caractérisation d’un polype débutent par l’étude de sa morphologie. Les progrès des vidéo-endoscopes à haute définition et la meilleure connaissance des lésions adénomateuses permettent de détecter, en plus des classiques polypes adénomateux pédiculés ou sessiles, des lésions adé- nomateuses planes ou modérément surélevées. Les lésions tumorales superficielles, lorsqu’elles mesurent > 1 cm, sont des laterally spreading tumors (LST). La caractérisation morpholo- gique permet de quantifier les risques de dégénérescence et de dissémination ganglionnaire qui sont corrélés notamment à la profondeur d’invasion. La classification de Paris (figure 1) est directement liée au risque de dégénérescence.5 Par exem- ple, les LST sont des lésions classées 0-IIA, avec un risque de tumeur invasive de 1,8 à 23 % selon la taille. Le risque de dégé- nérescence des LST dépend également de leur type granulaire (7 %) ou non granulaire (14 %) (rarement vu en Europe).
Des classifications basées sur l'aspect des cryptes et de la vas- cularisation : KUDO et NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification) sont utilisées. Toute lésion rectale
comportant un critère de dégénérescence doit bénéficier d’une échoendoscopie afin de s’assu rer de l’absence d’envahissement de la musculeuse et d’adénopathie.
traItement
résection endoscopique classique
Les trois techniques de traitement endoscopique des polypes colorectaux sont :
• la polypectomie à l’anse froide ou à l’anse diathermique.
• La mucosectomie (Endoscopic Mucosal Resection : EMR) qui consiste à réaliser une injection sous-muqueuse créant un espace de clivage entre la lésion et le plan musculaire puis la résection avec une anse diathermique.
• La dissection sous-muqueuse (Endoscopic Submucosal Dis- section : ESD) (figure 2) ; comme pour l’EMR, une injection sous-muqueuse est effectuée mais la dissection est sous- muqueuse dans ce cas. Il s’agit d’une technique nécessitant un long apprentissage, plus rapidement maîtrisée au niveau du rectum qu’au niveau du côlon.
Indications
La résection par voie endoscopique est le traitement de réfé- rence des lésions adénomateuses superficielles du tractus di- gestif sans risque d’invasion ganglionnaire.6
• Tous les polypes du côlon, y compris ceux < 5 mm, sont éli- gibles pour une résection endoscopique, les dernières re- commandations japonaises suggèrent qu’en dehors des lésions légèrement déprimées (Paris Type 0-IIC), la résec- tion des lésions de moins de 5 mm devrait être discutée.
Les polypes hyperplasiques rectosigmoïdiens de moins de 5 mm peuvent être laissés en place.7,8
• La polypectomie réalisée à l’anse froide pour les polypes
< 1 cm et à l’anse diathermique pour ceux ≥ 1 cm est la pro- cédure de référence pour les polypes pédiculés ou sessiles (Paris Type 0-Ip, 0-Is).
• L’EMR est la méthode de référence pour la résection des lésions planes (Paris Type 0-IIA et 0-IIB < 2 cm), légèrement déprimées ≤ 1 cm (Paris Type 0-IIc).
• L’ESD est la méthode de référence pour les lésions planes ou légèrement déprimées (Paris Type 0-II), les lésions su- perficielles non résécables en bloc avec la technique EMR.
fig 1 Classification de Paris des anomalies du relief de la paroi colique
en endoscopie
Lésion en relief, pédiculée 0-Ip
0-IIa 0-IIb
0-III
0-IIc 0-Is
Lésion plane
surélevée Lésion plane
non surélevée
Lésion creusante ou ulcérée
Lésion plane déprimée Lésion en relief, sessile
(Images : Dr V. Lepilliez, HUG).
A B C
fig 2 Adénome plan avant et après résection
A : LST (laterally spreading tumors) non granulaires déprimées du haut rectum, Pit pattern (Kudo) V : lésion très suspecte de dégénérescence ; B : site après dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) ; C : lésion réséquée étalée sur plaque de liège avec marges latérales satisfaisantes. Histologie : adénocarcinome bien différencié avec un envahissement de la sous-muqueuse de 300 micromètres, résection R0 sans embole.
Le choix de la technique de résection, anse, EMR ou ESD, prend en compte l’objectif de la résection endoscopique (ob- tention d’une résection en bloc) et les limites de chaque tech- nique, exemple : pour une lésion > 2 cm, l’EMR ne peut être réa lisée qu’en plusieurs fragments (piecemeal).
Cet objectif est mis en balance avec la localisation lésionnelle : les lésions rectales sont facilement accessibles par ESD à l’op- posé des coliques. De ce fait, une chirurgie de résection doit être proposée d’emblée lorsqu’une lésion est suspecte de dégé- nérescence avec une atteinte profonde de la sous-muqueuse.
Résultats
En cas de lésion cancéreuse, le traitement endoscopique n’est jugé suffisant que si toutes les conditions suivantes sont réu- nies : résection complète R0 prouvée histologiquement (avec marges latérales et profondes négatives), lésion bien différen- ciée, absence d’embole lymphatique ou vasculaire, un enva- hissement en profondeur qui ne dépasse pas le premier tiers de la sous-muqueuse (soit < 1000 μm au-delà de la musculaire muqueuse).8
Une méta-analyse de huit études, publiées de 2005 à 2013 et portant sur 2299 lésions, a comparé les résultats de l’EMR et de l’ESD. Cette dernière était significativement supérieure à l’EMR pour le taux de résections en bloc (92 % versus 47 %), la résection curative (80 % versus 42 %) et le taux de récidives (0,9 % versus 12,2 %). Cependant, dans le groupe ESD, la pro- cédure était significativement plus longue : 65 à 108 minutes versus 30 minutes et plus fréquemment associée avec des per- forations (6 % versus 1,3 %).9,10
résection transanale par microchirurgie endoscopique
La résection transanale par microchirurgie endoscopique (TEM) est une technique permettant de manière minimale- ment invasive par un abord transanal de réséquer des polypes trop gros pour être retirés par abord endoscopique classique ou des tumeurs rectales débutantes, et ceci avec une épargne d’organe.11 La technique utilise une plateforme placée dans l’anus et des instruments de laparoscopie (figure 3). Un pneu- morectum de 12 mmHg est insufflé, permettant de travailler à l’intérieur de l’organe. Développée au début des années 90 par Buess, plusieurs techniques similaires (TEO, SILS, TAMIS, robotic TEM…) sont apparues ces dernières années, augmen- tant son utilisation.12,13
La TEM permet d’effectuer une résection en paroi totale du rectum, jusque dans la graisse méso-rectale. Cette résection one piece (figure 4) permet une évaluation anatomo-patho- logique précise de la profondeur d’invasion d’une tumeur ainsi que des marges de résection – impossible en piecemeal.14 Elle a l’avantage de permettre la résection des polypes carcinoma- teux avec un faible risque ganglionnaire, sans avoir à faire une chirurgie radicale plus lourde en termes de morbidité.
Résultats
Avec la TEM, le temps moyen de résection est de 45 à 113 mi-
nutes et la fréquence de récidive locale pour les adénomes de (Images : Dr F. Ris, HUG).
fig 4 Spécimen réséqué par TEM sur une plaque de liège TEM : résection transanale par microchirurgie endoscopique.
(Images : Dr F. Ris, HUG).
fig 3 mise en place (A) du système et lors de son utilisation (B) A
B
2 à 16 %. En cas de découverte d’une tumeur à haut risque d’invasion ganglionnaire, un complément par une résection chirurgicale radicale ne diminue pas les résultats oncolo- giques à long terme. Pour les tumeurs T1-T2, la TEM est liée à un plus grand risque de récidive locale que la chirurgie d’exé- rèse radicale (6 à 15 % versus 3 à 6 %) mais il est contrebalancé pour les cas bien sélectionnés par la faible morbidité.15 Par
ailleurs, une chirurgie de rattrapage donne de bons résultats oncologiques.16
Complications
La morbidité de cette procédure est faible comparée à une résection radicale.17 Le taux de complications mineures (sai- gnement mineur, fuite de suture) est de 8 % et celui de com- fig 5 Classification de Haggitt pour les polypes pédiculés
A : classification de Haggitt : niveau 0 : pas de carcinome invasif ; niveau 1 : invasion de la tête du polype ; niveau 2 : invasion du cou du polype pédiculé ; niveau 3 : invasion du pédicule ; niveau 4 : invasion de la base. B : polype pédiculé avec invasion du pédicule (niveau 3 de Haggitt).21
(Image : Dr G. Puppa, HUG).
A B
Level 1
Level 3 Level 4 Level 2 Level 0
Adenocarcinoma
Submucosa
Subserosal connective tissue Pedunculated adenoma
Muscularis propria
Adenomatous epithelium
Muscularis mucosae Normal colonic
mucosa
fig 6 Classification de Kikuchi et polype sessile
A. Classification de Kikuchi.22 Profondeur d’invasion de la sous-muqueuse. Sm1 : invasion du tiers supérieur ; Sm2 : invasion du tiers central ; Sm3 : invasion du tiers inférieur de la sous-muqueuse. B. Polype sessile. La largeur (3,73 mm), la profondeur (3,77 mm) et la distance de la marge de résection (1,06 mm) sont mesurées avec la morphométrie optique.
(Image : Dr G. Puppa, HUG).
A B
Submucosa
Sm1
Sm2
Sm3
plications majeures (fistule recto-vaginale ou recto-vésicale) de 1 %.15 Le risque d’urgences défécatoires est maximum à trois mois puis diminue rapidement pour atteindre 5 % à cinq ans.18
pathologIe
Le but de l’examen anatomopathologique d’un polype est d’identifier la transformation en un adénocarcinome (polype A. L’immunohistochimie (pancytokératine) permet d’identifier la présence de tumor budding. B. L’immunohistochimie (D2-40, marqueur de l’endothélium lymphatique) permet d’identifier un embole lymphatique (flèche).
A B
(Edition 2014, http://sgg-ssg.ch/cms/pages/fr/page-d91accueil.php).
Catégories
de risque Caractéristiques des polypes (histologie, critères
additionnels) Intervalle pour la coloscopie de surveillance
après résection d’un polype Intervalle pour la coloscopie de suivi après coloscopie sans polype
I Polype hyperplasique
< 1 cm au niveau du rectosigmoïde Coloscopie de dépistage tous les 10 ans
> 1 cm au niveau du rectosigmoïde ou au-dessus du
rectosigmoïde 5 ans Coloscopie de dépistage tous les
10 ans Adénome tubulaire
≤ 2 polypes et
• ≤ 1 cm de taille et
• Aucune dysplasie sévère Sessile Serrated Adenoma (SSA)
< 1 cm et sans dysplasie 5 ans 5 ans
II Adénome tubulaire
• ≥ 3 polypes ou
• > 1 cm de taille ou
• Dysplasie sévère
3 ans 5 ans
Adénome (tubulo-)villeux
Traditional Serrated Adenoma (TSA) ou Sessile Serrated Adenoma
• ≥ 1 cm ou avec dysplasie
III Carcinome pT1 dans un polype sessile
• Polypectomie endoscopique complète et
• Limite de résection histologiquement en tissu sain et
• Différenciation G1-2 et
• Aucune angio-invasion et
• < 1000 μm d‘invasion
Carcinome pT1 dans un polype pédiculé
• Polypectomie endoscopique complète et
• Pédicule sans infiltration tumorale (Haggit level 1–2)
• Différenciation G1-2
• Aucune angio-invasion
≤ 3 mois contrôle endoscopique du site de résection, puis coloscopie dans 3 ans 5 ans
IV Carcinome pT1 dans un polype
• Pas tous les critères de la catégorie de risque III sont remplis Présentation au Tumorboard Résection chirurgicale indiquée
Tableau 1 Recommandations de la Société suisse de gastroentérologie pour les suivis postcoloscopie avec résection de polype ou non
cancérisé) et alors de quantifier le risque d’atteinte ganglion- naire. On décrit un risque d’invasion ganglionnaire bas lors- qu’il est de 1 à 10 % et haut quand il est de 30 à 40 %.19 Dans les années 90, les facteurs pronostiques qui caractérisaient un polype à « haut risque » étaient un haut grade de différencia- tion, une invasion des vaisseaux lymphatiques ou des veines et une atteinte de la marge de résection.19 Le système asia- tique de microstaging plus récent et précis a été développé.20 Il est composé de facteurs de risque qualitatifs comme le grade de différenciation, l’architecture cribriforme, le tumor budding, l’invasion lymphovasculaire, auxquels on ajoute des classifi- cations spécifiques : la classification de Haggit pour les po- lypes pédiculés (figure 5) ou de Kikuchi pour les sessiles (fi- gure 6A).21,22 La définition d’une marge positive est une dis- tance inférieure à 1 mm.23
A l’évaluation qualitative s’ajoute une évaluation quantitative avec les mesures de la largeur et de la profondeur d’invasion dans la sous-muqueuse (figures 6A et 6B).20
La morphométrie optique – une caméra branchée au micro- scope – permet une évaluation très précise des facteurs quantitatifs (mensurations) (figure 6B). Les techniques de colo rations ancillaires, notamment l’immunohistochimie, per- met tent l’évaluation des facteurs qualitatifs comme le tumor budding (figure 7A) et l’invasion lymphatique (figure 7B).
Ces différentes caractéristiques tumorales permettent de dé- terminer un risque d’invasion ganglionnaire. Une méta-ana- lyse, regroupant plus de 3500 patients, a permis de définir quels étaient les déterminants les plus importants d’une inva- sion ganglionnaire dans les tumeurs T1 : les invasions lympha- tique (risque relatif (RR) : 5,2), sous-muqueuse ≥ 1 mm (RR : 5,2), le tumor budding (RR : 5,1) et une tumeur faiblement dif- férenciée (RR : 4,8). Aucun facteur considéré indépendam- ment ne permet avec certitude de déterminer l’invasion.24
surveIllance
La Société suisse de gastroentérologie a édicté des recom- mandations en 2014 (tableau 1) pour le suivi des patients après polypectomie par coloscopie. Elles s’appliquent aux pa- tients ayant eu une coloscopie complète avec une préparation idéale, une ablation entière des polypes, une récupération complète des polypes réséqués avec analyse histologique. En cas de résection par fragments ou de doute sur la résection totale de polypes sessiles, il est recommandé d’effectuer une
endoscopie de contrôle du site de résection dans les trois à six mois. Par ailleurs, ces recommandations s’appliquent pour un individu avec une espérance de vie estimée > 10 ans et sans maladie ou évidence en faveur d’un syndrome héréditaire ou autre situation majorant le risque pour un cancer colorectal (maladies inflammatoires de l’intestin, acromégalie, etc.).
conclusIon
Les polypes colorectaux sont très fréquents dans la popula- tion générale. Le diagnostic se fait par endoscopie. L’étude mor- phologique du polype est fondamentale afin de déterminer la technique à employer pour effectuer la résection (anse, EMR, ESD). La TEM offre une alternative à la chirurgie radicale pour les gros polypes rectaux et les tumeurs rectales à faible risque d’invasion ganglionnaire. Une invasion lymphatique, une in- vasion sous-muqueuse ≥ 1 mm, un tumor budding ou une faible différenciation de la tumeur sont les quatre principaux déter- minants de l’invasion ganglionnaire. En cas de haut risque (30 à 40 %), une chirurgie radicale est recommandée. La surveil- lance est à adapter au type de polype, au nombre et à la taille ainsi qu’à la présence ou non d’une composante carcinoma- teuse.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Les polypes adénomateux sont les polypes colorectaux les plus fréquents
Une résection en bloc est nécessaire afin de pouvoir en évaluer les marges et donc le risque d’invasion ganglionnaire
Une invasion lymphatique, une invasion sous-muqueuse
≥ 1 mm, un tumor budding ou une faible différenciation de la tumeur sont les quatre principaux déterminants de l’invasion ganglionnaire
En cas de haut risque (30 à 40 %) d’invasion ganglionnaire, une chirurgie radicale est recommandée
La surveillance est à adapter au type de polype, au nombre et à la taille, à la présence ou non d’une composante carcinomateuse ainsi qu’à l’âge et à la situation clinique du patient
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* à lire
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