Les tendons fléchisseurs fléchisseurs 1. 1. Synovite Synovite

(1)

Polyarthrite rhumatoide Polyarthrite rhumatoide

Les tendons

Les tendons fléchisseurs fléchisseurs 1. 1. Synovite Synovite

2. 2. Rupture Rupture

(2)

Institut Institut de la Main de la Main

Synovite

Synovite des des fléchisseurs fléchisseurs

A A rechercher rechercher systématiquement systématiquement

Doit Doit être être traitée traitée en en priorité priorité

(3)

Synovite

Synovite des des fléchisseurs fléchisseurs Diagnostic

Diagnostic

-- Crépitation et Crépitation et ressautressaut

-- Diminution de la Diminution de la mobilitémobilité active / passive active / passive

(4)

Synovite

Synovite des des fléchisseurs fléchisseurs

Localisations multiples Localisations multiples

-- DoigtsDoigts

-- Cul de sac proximal Cul de sac proximal -- Canal Canal carpien +++carpien +++

(5)

Synovite

Synovite des des fléchisseurs fléchisseurs Traitement

Traitement

-- Traitement Traitement médicalmédical efficaceefficace -- Pas Pas dd’’infiltrationsinfiltrations

“Toute“Toute synovite des synovite des fléchisseursfléchisseurs qui persistequi persiste au-delà au-delà de 6 mois de 6 mois malgré

malgré un un traitementtraitement médicalmédical bienbien conduit conduit doitdoit êtreêtre traitéetraitée chirurgicalementchirurgicalement ““

(6)

Traitement

Traitement chirurgical chirurgical Canal

Canal carpien carpien

-- Incision Incision prolongée au prolongée au poignetpoignet

(7)

Traitement

Traitement chirurgical chirurgical Canal

Canal carpien carpien

-- Incision Incision prolongée au prolongée au poignetpoignet -- OuvertureOuverture LAAC LAAC

-- RepérageRepérage du nerf du nerf médianmédian

-- Synovectomie Synovectomie complètecomplète des des fléchisseursfléchisseurs

(8)

(9)

(10)

Traitement chirurgical Traitement chirurgical

Canal carpien Canal carpien

-- Incision prolongée au poignetIncision prolongée au poignet -- Ouverture LAACOuverture LAAC

-- Repérage du nerf médianRepérage du nerf médian

-- Synovectomie complète des fléchisseursSynovectomie complète des fléchisseurs -- Plancher du canal: érosion ? Plancher du canal: érosion ?

(11)

Traitement chirurgical Traitement chirurgical

Doigts Doigts

-- Incision Incision Brüner Brüner sursur chaquechaque doigtdoigt

(12)

Traitement

Traitement chirurgical chirurgical Doigts

Doigts

-- SynovectomieSynovectomie complètecomplète des des fléchisseursfléchisseurs

(13)

(14)

(15)

Traitement chirurgical Traitement chirurgical

Doigts Doigts

-- SynovectomieSynovectomie complètecomplète des des fléchisseursfléchisseurs -- Conservation des Conservation des pouliespoulies

(16)

Traitement

Traitement chirurgical chirurgical Doigts

Doigts

-- ExérèseExérèse des nodules intra-tendineux des nodules intra-tendineux

(17)

Traitement

Traitement chirurgical chirurgical Doigts

Doigts + canal + canal carpien carpien

-- ChirurgieChirurgie extensive extensive -- Drainage Drainage

-- DouteDoute topographiquetopographique: : aborderaborder le le poignet poignet dd’’abordabord

(18)

Post-

Post- opératoire opératoire

-- Mobilisation immédiateMobilisation immédiate -- AppareillageAppareillage dynamiquedynamique

(19)

(20)

Polyarthrite

Polyarthrite rhumatoide rhumatoide

Les tendons

Les tendons fléchisseurs fléchisseurs 1. 1. Synovite Synovite

2. 2. Rupture Rupture

(21)

Rupture des

Rupture des fléchisseurs fléchisseurs Mécanisme

Mécanisme

-- AttritionAttrition

sursur un relief un relief osseuxosseux -- EnvahissementEnvahissement

par la

par la synovitesynovite

(22)

Rupture des

Rupture des fléchisseurs fléchisseurs

COMPLICATION SEVERE COMPLICATION SEVERE

-- Diagnostic Diagnostic difficiledifficile

•• rupturerupture

•• siègesiège

-- TraitementTraitement difficiledifficile -- RésultatsRésultats décevantsdécevants

(23)

Rupture des

Rupture des fléchisseurs fléchisseurs Diagnostic

Diagnostic

-- SynoviteSynovite des fléchisseurs des fléchisseurs -- RaideurRaideur articulairearticulaire

-- LésionLésion isoléeisolée FS FS

A A rechercherrechercher systématiquementsystématiquement

(24)

Rupture des

Rupture des fléchisseurs fléchisseurs

a/ Attrition a/ Attrition

Canal

Canal carpiencarpien Spicule

Spicule scaphöidescaphöide FPL / FP II / FS II FPL / FP II / FS II ……

(25)

(26)

(27)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

Attrition Attrition

Traitement Traitement

1.1. SynovectomieSynovectomie

2.2. Eliminer l’éEliminer l’érosionrosion

(28)

(29)

(30)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

Attrition Attrition

3.3. Réparation tendineuse Réparation tendineuse -- Greffe intercalaireGreffe intercalaire

-- Transfert tendineuxTransfert tendineux -- Suture latéraleSuture latérale

-- Arthrodèse (IP pouce)Arthrodèse (IP pouce)

(31)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

b / Envahissement b / Envahissement

Toutes zones, tous tendons Toutes zones, tous tendons

Contexte de synovite Contexte de synovite

Diagnostic de rupture parfois très difficile Diagnostic de rupture parfois très difficile

(32)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

Envahissement Envahissement

1.1.SynovectomieSynovectomie

2.2.Réparation tendineuse ?Réparation tendineuse ?

-- Doute topographique:Doute topographique:

aborder le poignet d

aborder le poignet d’’abordabord

(33)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

Envahissement Envahissement

Traitement:

Traitement: poignetpoignet

-- FSFS

Ne pas réparer (sauf isolé, sujet jeune) Ne pas réparer (sauf isolé, sujet jeune) -- FPFP

(arthrodèse IPD) (arthrodèse IPD)

Greffe intercalaire Greffe intercalaire

Suture latérale (doigts cubitaux) Suture latérale (doigts cubitaux)

(34)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

Envahissement Envahissement

Traitement:

Traitement: doigtsdoigts

-- FSFS

Ne pas réparer (sauf isolé, sujet jeune) Ne pas réparer (sauf isolé, sujet jeune)

(35)

Rupture des fléchisseurs Rupture des fléchisseurs

Envahissement Envahissement

Traitement:

Traitement: doigtsdoigts

-- FPFP

(arthrodèse IPD) (arthrodèse IPD)

Ténodèse FS Ténodèse FS

Greffe tendineuse: 50% échec Greffe tendineuse: 50% échec -- FP + FSFP + FS

Greffe tendineuse: patient jeune et motivé Greffe tendineuse: patient jeune et motivé

Arthrodèse IPP + IPD + ténodèse FP sur P1 Arthrodèse IPP + IPD + ténodèse FP sur P1

(36)

Conclusion Conclusion

La synovite des fléchisseurs doit être recherchée La synovite des fléchisseurs doit être recherchée

à chaque consultation à chaque consultation

Elle doit être traitée en priorité Elle doit être traitée en priorité

La rupture est de mauvais pronostic La rupture est de mauvais pronostic

(37)

Polyarthrite

Polyarthrite rhumatoide rhumatoide

Les tendons

Les tendons extenseurs extenseurs 1. 1. Synovite Synovite

2. 2. Rupture Rupture

(38)

Synovite Synovite des des extenseurs extenseurs

Diagnostic facile Diagnostic facile

(39)

Synovite Synovite des des extenseurs extenseurs Traitement

Traitement chirurgical chirurgical

si si la la synovite synovite ne ne régresse régresse pas pas après 6

après 6 mois mois de de traitement traitement médical

médical efficace efficace

(40)

Synovite Synovite des des extenseurs extenseurs

Incision oblique Incision oblique

Récliner

Récliner le ligament le ligament annulaireannulaire dorsal dorsal Synovectomie

Synovectomie complètecomplète Inspection

Inspection articulairearticulaire

(41)

Synovite Synovite des des extenseurs extenseurs

Récliner

(42)

Synovite Synovite des des extenseurs extenseurs

Récliner

(43)

Synovite Synovite des des extenseurs extenseurs

Post-

Post-opératoireopératoire Attelle

Attelle de de reposrepos 15 j 15 j

PuisPuis mobilisation active mobilisation active

(44)

Rupture des Rupture des extenseurs extenseurs

Urgence

Urgence chirurgicalechirurgicale

(45)

Rupture des

Rupture des extenseurs extenseurs

-- Subluxation dorsale de la tête cubitaleSubluxation dorsale de la tête cubitale

(46)

Rupture des

Rupture des extenseurs extenseurs

-- Subluxation dorsale de la tête cubitaleSubluxation dorsale de la tête cubitale

-- Attrition progressive des tendons ulnaires:Attrition progressive des tendons ulnaires:

EDQ puis ED5, puis ED4 EDQ puis ED5, puis ED4……

(47)

Rupture des Rupture des extenseurs extenseurs

Diagnostic

Diagnostic différentiel:différentiel: luxation

luxation extenseurextenseur Test de

Test de ténodèseténodèse

(48)

(49)

Rupture des extenseurs Rupture des extenseurs

-- 1 doigt1 doigt

Suture latérale au tendon voisin Suture latérale au tendon voisin

(50)

Rupture des extenseurs Rupture des extenseurs

-- 2 doigts2 doigts

+ / - transfert EIP + / - transfert EIP

(51)

Rupture des extenseurs Rupture des extenseurs

-- 3 doigts3 doigts

+ transfert EIP + transfert EIP

(52)

Rupture des extenseurs Rupture des extenseurs

-- 3 ou 4 doigts3 ou 4 doigts

Transfert ou greffe Transfert ou greffe

ECRL, FDS, ECU ECRL, FDS, ECU

(53)

Rupture des extenseurs Rupture des extenseurs

-- Arthrodèse MP pouce etArthrodèse MP pouce et transfert EPB

transfert EPB

(54)

Conclusion Conclusion

Toute synovite des extenseurs persistante Toute synovite des extenseurs persistante

doit être opérée doit être opérée La rupture constitue une «

La rupture constitue une « urgenceurgence » » chirurgicale chirurgicale

(55)

Polyarthrite

Polyarthrite rhumatoide rhumatoide

Les Les métacarpo-phalangiennes métacarpo-phalangiennes

(56)

Les MP Les MP

Les Les déformations déformations

--Coup de vent cubitalCoup de vent cubital

(57)

Les MP Les MP

Les Les déformations déformations

--Coup de vent cubitalCoup de vent cubital --Défaut Défaut dd’’extensionextension

(58)

(59)

Les MP Les MP

Les Les déformations déformations

--Coup de vent cubitalCoup de vent cubital --Défaut dDéfaut d’’extensionextension

--Rx: Rx: subluxationsubluxation antérieureantérieure

(60)

Les MP Les MP

Mécanisme

Mécanisme des des déformations déformations

--SynoviteSynovite articulairearticulaire

--Distension Distension ligamentaireligamentaire --SubluxationSubluxation extenseurextenseur

-- InclinaisonInclinaison radialeradiale poignetpoignet -- InclinaisonInclinaison cubitalecubitale MP MP

(61)

(62)

Les MP Les MP

Mécanisme des déformations Mécanisme des déformations

--Rétraction Rétraction ligt ligt ulnaireulnaire

--Rétraction Rétraction interosseuxinterosseux ulnaireulnaire --Distension Distension ligtligt radial radial

(63)

Les MP Les MP

Mécanisme

Mécanisme des des déformations déformations

--SubluxationSubluxation antérieureantérieure MP MP --Destruction Destruction articulairearticulaire

(64)

Les MP Les MP

Traitement Traitement

1.1. Sans destruction Sans destruction articulairearticulaire Traitement

Traitement médicalmédical

-- SupprimerSupprimer la synovite la synovite

•• InfiltrationsInfiltrations

•• synoviorthèsesynoviorthèse

-- PrévenirPrévenir les les déformationsdéformations articulaires

articulaires

•• orthèseorthèse

(65)

Les MP Les MP

Traitement Traitement

1.1. Sans destruction Sans destruction articulairearticulaire Traitement

Traitement chirurgical chirurgical

-- SynovectomieSynovectomie

-- Correction des Correction des déformationsdéformations

(66)

(67)

(68)

(69)

(70)

(71)

(72)

(73)

(74)

(75)

(76)

Les MP Les MP

Résultats Résultats

-- Récidive 50 %Récidive 50 %

-- Progression radiologiqueProgression radiologique ((FlattFlatt) 70 %) 70 %

RetardeRetarde ll’é’évolutionvolution

(77)

Les MP Les MP

Traitement Traitement

2. Avec destruction

2. Avec destruction articulairearticulaire Traitement

Traitement chirurgical chirurgical

-- SynovectomieSynovectomie -- ArthroplastieArthroplastie

-- Correction des Correction des déformationsdéformations

(78)

Les MP Les MP

Traitement Traitement

Arthroplastie Arthroplastie

Implant silicone Implant silicone

Swanson 1960 Swanson 1960’’

(79)

(80)

(81)

Incision transversale Incision transversale

(82)

(83)

-- Incision dossièreIncision dossière

-- Incision interosseux Incision interosseux ulnuln.. -- Incision ligaments latérauxIncision ligaments latéraux -- SynovectomieSynovectomie

(84)

Résection tête méta Résection tête méta

en amont des en amont des

ligaments latéraux ligaments latéraux

(85)

Préparation des fûts Préparation des fûts

diaphysaires diaphysaires

(86)

Synovectomie articulaire Synovectomie articulaire

(87)

Libération de la plaque Libération de la plaque

palmaire palmaire

(Synovectomie des (Synovectomie des

fléchisseurs) fléchisseurs)

(88)

Réfection ligament latéral radial Réfection ligament latéral radial

(89)

(90)

-- Suture ligament radialSuture ligament radial -- Transfert interosseuxTransfert interosseux -- Plicature de la dossièrePlicature de la dossière

(versant radial) (versant radial)

(91)

Post-opératoire Post-opératoire

-- Appareillage dAppareillage d’extension’extension -- Mobilisation immédiateMobilisation immédiate

en flexion en flexion

(92)

Résultats Résultats

-- IndolenceIndolence

-- Mobilité: 40 à 50°Mobilité: 40 à 50°

(93)

(94)

(95)

Complications Complications

-- Usure corticaleUsure corticale

-- Enfoncement de lEnfoncement de l’’implantimplant -- Diminution progressive de Diminution progressive de

la mobilité la mobilité

(96)

Grommets Grommets

(97)

(98)

Complications Complications

-- Fracture de lFracture de l’’implantimplant

souvent asymptomatique souvent asymptomatique -- SiliconiteSiliconite ? ?

(99)

Indications Indications

Traiter

Traiter les MP après le les MP après le poignet poignet , ,

et et avant avant les les doigts doigts

(100)

Indications Indications

1.1. Sans destruction Sans destruction articulairearticulaire

-- Synovite résistant au traitement médicalSynovite résistant au traitement médical

-- DouleurDouleur

-- (déformations?)(déformations?)

(101)

Indications Indications

2.2. Avec destruction articulaire Avec destruction articulaire

-- Impotence fonctionnelleImpotence fonctionnelle -- Défaut d’Défaut d’extensionextension

-- Col de cygneCol de cygne -- DouleurDouleur

indication chirurgicale relative indication chirurgicale relative

(102)

Polyarthrite Polyarthrite rhumatoide rhumatoide

Les Les déformations déformations des des doigts doigts

(103)

Polyarthrite Polyarthrite rhumatoide rhumatoide

1. 1. Col de Col de cygne cygne

2. 2. Boutonnière Boutonnière

3. 3. Mallet-finger Mallet-finger

(104)

Col de

Col de cygne cygne

-- Hyperextension IPPHyperextension IPP -- Flexion IPDFlexion IPD

très invalidant très invalidant

(105)

Col de

Col de cygne cygne

-- Hyperextension IPPHyperextension IPP

-- Rétraction progressive des bandelettes latéralesRétraction progressive des bandelettes latérales -- Flexion IPDFlexion IPD

(106)

Col de

Col de cygne cygne Mécanisme

Mécanisme des des déformations déformations

-- Causes multiplesCauses multiples 1.1. PoignetPoignet

(107)

Col de

Col de cygne cygne Mécanisme

Mécanisme des des déformations déformations

2.2. MPMP

-- synovitesynovite -- flessumflessum

(108)

(109)

Col de cygne Col de cygne

Mécanisme des déformations Mécanisme des déformations

2.2. MPMP

3.3. Synovite fléchisseursSynovite fléchisseurs

(110)

Col de cygne Col de cygne

Mécanisme des déformations Mécanisme des déformations

2.2. MPMP

3.3. Synovite Synovite fléchissfléchiss.. 4.4. IPD: IPD:

-

- mallet mallet fingerfinger

(111)

Col de

Col de cygne cygne Examen

Examen clinique clinique

1.1. Articulation IPPArticulation IPP

-- raideurraideur

-- destructiondestruction

2.2. Rétraction intrinsèques ?Rétraction intrinsèques ?

-- Test de FinochiettoTest de Finochietto

(112)

Test de

Test de Finochietto Finochietto

(113)

Col de

Col de cygne cygne Traitement Traitement

DD’’abord traiter la causeabord traiter la cause

•• poignetpoignet

•• MPMP

•• synovite fléchisseurssynovite fléchisseurs……

(114)

Col de

Col de cygne cygne Traitement Traitement

1.1. IPP soupleIPP souple

-- DermadèseDermadèse -- Ténodèse Ténodèse

-- Reconstruction Reconstruction rétinaculairerétinaculaire -- (arthrodèse IPD)(arthrodèse IPD)

(115)

Ténodèses Ténodèses

(116)

Reconstruction

Reconstruction rétinaculairerétinaculaire Zancolli

Zancolli

(117)

Reconstruction

Reconstruction rétinaculairerétinaculaire Littler

Littler

SORL:

SORL: spiral oblique retinacularspiral oblique retinacular ligament ligament

(118)

(119)

(120)

Col de cygne Col de cygne

Traitement Traitement

2.2. IPP souple mais IPP souple mais Finochietto +Finochietto +

-- Libération intrinsèquesLibération intrinsèques -- Puis gestes précédentsPuis gestes précédents

(121)

Col de

Col de cygne cygne Traitement Traitement

3.3. IPP raide IPP raide

-- ManipulationsManipulations -- +/- broches+/- broches

-- +/- incision cutanée+/- incision cutanée

(122)

Col de

Col de cygne cygne Traitement Traitement

3.3. IPP raide et détruite IPP raide et détruite

-- arthroplastiearthroplastie

-- ou arthrodèse (index)ou arthrodèse (index)

(123)

Polyarthrite Polyarthrite rhumatoide rhumatoide

1. 1. Col de Col de cygne cygne

2. 2. Boutonnière Boutonnière

3. 3. Mallet-finger Mallet-finger

(124)

Boutonnière Boutonnière

-- FlessumFlessum IPP IPP

-- Hyperextension IPDHyperextension IPD

(125)

Boutonnière Boutonnière Mécanisme

Mécanisme des des déformations déformations

-- Synovite IPPSynovite IPP

-- Atténuation tendon central extenseurAtténuation tendon central extenseur

(126)

Boutonnière Boutonnière Mécanisme

Mécanisme des des déformations déformations

-- Synovite IPPSynovite IPP

-- Subluxation bandelettes latéralesSubluxation bandelettes latérales

(127)

Excellente tolérance fonctionnelle

(128)

Boutonnière Boutonnière

Traitement Traitement

-- Lésion récente: conservateurLésion récente: conservateur

(129)

Boutonnière Boutonnière

Traitement Traitement

-- Lésion ancienneLésion ancienne

1.1. Boutonnière soupleBoutonnière souple -- synovectomiesynovectomie

-- réparation tendonréparation tendon

(130)

Boutonnière Boutonnière

Traitement Traitement

1.1. Boutonnière soupleBoutonnière souple -- synovectomiesynovectomie

-- réparation tendonréparation tendon -- ou greffeou greffe

(131)

Hyperextension IPD

(132)

Ténotomie Ténotomie

-- ZancolliZancolli

-- Fowler 1959Fowler 1959 -- DolfinDolfin

-- TubianaTubiana

(133)

(134)

Boutonnière Boutonnière

Traitement Traitement

2.2. Boutonnière raide Boutonnière raide

-- Synovectomie et ténolyseSynovectomie et ténolyse -- Puis reconstruction tendonPuis reconstruction tendon

Résultats très aléatoires Résultats très aléatoires

(135)

Boutonnière Boutonnière

Traitement Traitement

3.

3. Destruction articulaireDestruction articulaire -- SynovectomieSynovectomie

-- ArthroplastieArthroplastie

-- Reconstruction tendonReconstruction tendon

(136)

Conclusion Conclusion

La PR est une maladie sévère et invalidante La PR est une maladie sévère et invalidante

La chirurgie est : La chirurgie est :

-préventive (éviter les complications de la synovite) -préventive (éviter les complications de la synovite)

-fonctionnelle (corriger les déformations) -fonctionnelle (corriger les déformations)

(137)

(138)