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Formulaire  d’inscription  au  CEFA  HGE

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Academic year: 2022

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CEFA  HGE  –  23,  cours  Gouffé  13006  Marseille  -­‐  mini  site  FSM  -­‐  [email protected]  

Formulaire  d’inscription  au  CEFA  HGE  

Organisme  DPC  validé  en  2013  par  la  CSI  et  l’OGDPC  

   

     

   

 

Nom

 :  ……….………    

 

Prénom

 :  ……….………

 

 

 

   

 

 

Coordonnées  professionnelles  

:    

Adresse  :  ___________________________________________________________________  

Code  postal  :  ___________________      Ville  :  ___________________________________  

Tel  portable  :  ____/____/____/____/_____  Tel  fixe  :  ____/____/____/____/____          

Adresse  mail  :  ___________________@_______________  

 

N°  RPPS  OBLIGATOIRE  :     Spécialité  :      

 

Qualifications  complémentaires  :      

Formulaire  à  renvoyer  daté  et  signé,  accompagné  d’un  chèque  de  46  euros  à  l’ordre  du   CEFA  HGE  (correspondant  au  frais  de  dossier  -­‐  valeur  du  C2)  à  l’adresse  suivante  :  CEFA  HGE   –  23  cours  Gouffé  –  13006  Marseille.  

 

   

Date                                                 Signature  

 

Activité  libérale      

Activité  salariée  

Individuel      

CHU  

Groupe      

Non  CHU  

Références

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