Le snus peut-il aider à l’arrêt ou à la réduction du tabagisme ? – Cours et formation gratuit

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Mise au point

Snus et risque cardiovasculaire

Snus and cardiovascular risk

M. Underner

^a^,∗

, J. Perriot

^b

, P. Sosner

^c^,^d

, D. Herpin

^c^,^e

aUnitédetabacologie,servicedepneumologie,pôletronc-greffes-vaisseaux,CHUdePoitiers,2,rueMilétrie,86021Poitiers,France

bDispensaireÉmile-Roux,11,rueVaucanson,63000Clermont-Ferrand,France

cServicedecardiologie,pôletronc-greffes-vaisseaux,CHUdePoitiers,2,rueMilétrie,86021Poitiers,France

dVieillissementetexercice(EA3813),laboratoiremobilité,facultédessciencesdusport,universitédePoitiers,8,alléeJean-Monnet,86000Poitiers,France

eFacultédemédecineetdepharmacie,universitédePoitiers,6,rueMilétrie86034,Poitiers,France Rec¸ule23mai2011;acceptéle24juillet2011

DisponiblesurInternetle17août2011

Résumé

L’utilisationdu«snus»,variétédetabacnonfumé,peutavoirdesconséquencesnéfastespourlasanté.Ildélivrerapidementdesdosesimportantes denicotineetinduitunefortedépendance.Enoutre,laconsommationdesnusestunfacteurderisqued’infarctusdumyocarde(IDM)etd’accident vasculairecérébral(AVC).Lessubstitutsnicotiniques,lebupropionetlavaréniclinediminuentlessymptômesdesevrageetlebesoinurgentde fumer(craving)lorsdelatentatived’arrêtdusnussansaideràmaintenirl’abstinenceàlongterme.L’informationsurlesdangerscardiovasculaires dusnusdoitêtreintégréedanslesprogrammesd’éducationàlasantéafind’évitersonusage.Lesnusnereprésentepasunproduitdesubstitution autabacfumé.

Motsclés:Snus;Tabacsansfumée;Dépendancenicotinique;Risquecardiovasculaire Abstract

Theuseof“snus”(smokelesstobacco)canbedetrimentaltohealth.Snusdeliversrapidlyhighdosesofnicotinewhichcanleadtoaddiction.

Theuseofsnusincreasestheriskofmyocardialinfarctionandstroke.Nicotinesubstitutiontherapyaswellasbupropionandvareniclinereduce withdrawalsymptomsandtobaccocravingduringsnuscessation.However,theyhavebeenshownnottoassistinlong-termabstinence.Information concerningpotentialcardiovascularhazardsofsnusmustbeincorporatedintohealtheducationalprogramsinordertodiscourageitsuse.Snusis notarecommendedproducttohelpstopsmoking.

Keywords:Snus;Smokelesstobacco;Nicotineaddiction;Cardiovascularrisk

1. Introduction

Leseffetsdu tabagismesur lasantésont bienconnus. En revanche,ceuxdusnus,variétédetabacnonfumé,lesontmoins.

S’ilestmoinsdangereuxqueletabacfumé,saconsommation estàl’origined’unedépendancenicotiniqueetderisquespour lasantéquinepeuventpasfairedeluiunealternativeautabac fumé.LesnusesttrèsutiliséauxÉtat-UnisetenScandinavie.

Ilestsurtoututiliséparvoieorale,directementousousforme desachetsplacésentrelajoueetlagenciveouparvoienasale,

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:m.underner@chu-poitiers.fr(M.Underner).

ou sousformede poudre sèche detabac (snuff). En1992,la Communautéeuropéenneainterditlacommercialisationdusnus ensonsein.LaSuède, paysoùilestutilisédelonguedate,a bénéficiéd’unedérogation[1].Lesindustrielsdutabacassurent activementla promotiondusnusqu’ils présentent commeun produit«nontoxique»[2].

2. Généralités

2.1. Profildesconsommateurs

EnScandinavie,lesnusestd’utilisationancienne;lesSué- dois consomment plus de snus que de cigarettes (14% de

doi:10.1016/j.ancard.2011.07.007

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106 M.Underneretal./AnnalesdeCardiologieetd’Angéiologie61(2012)105–110

fumeurs et 28% de consommateurs de snus)[2]. Le snus a connuun regainde popularitéauxÉtat-Unis dans lesannées 1970chezlesjeunes.Ilestsurtoututiliséparlesadolescentsou adultesjeunesdesexemasculindetypecaucasienmaispeupar lesAfro-AméricainsetLatino-Américains[3].Saconsomma- tionestfréquentechezlespratiquantsdebaseballetdefootball, notamment chez les professionnels en début de carrière [4].

EnFrance, ilestsurtoututiliséparlesjeunessportifsdesexe masculin,pratiquantdessportsdeglaceetdeneige.

2.2. Composition 2.2.1. Nicotine

Lestauxdenicotinedusnusdiffèrentselonsacomposition.

En1998,Nilsson[5]retrouvaitdestauxdenicotinevariantde 8à18mg/gdesnussuédoisetde1,8à12mg/gdesnusaméri- cain.LepHdusnusinfluencel’absorptiondelanicotineparla muqueusebuccale.Lanicotineestunebasefaible(pKa:7,9); pluslepHestélevé,pluslanicotineestabsorbéerapidement.Le pHdusnusvariede7,1à10,1selonlesprocédésdefabricationet lesmarques[6].Lorsdesaconsommation,l’absorptionsanguine denicotineetl’augmentationdelanicotinémiesontrapides.Une dépendancenicotiniquepeutainsis’installerprécocement.La nicotinedéglutiesubituneabsorptiongastro-intestinale[7].Le snusdélivredestauxdenicotinecomparablesàceuxdesciga- rettes [6] aveclesmêmesrisques de dépendancenicotinique.

Lesconcentrationsdecotinineurinairechezlesutilisateursde snus(1210ng/mL)etchez lesfumeurs(1560ng/mL)[8] sont analogues,demêmequel’augmentationdel’excrétionurinaire descatécholamineschezlesconsommateursréguliersdesnus etdecigarettes[9].

2.2.2. Nitrosamines

Les N-nitrosamines spécifiques du tabac, la 4- (méthylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) et laN-nitrosonornicotine(NNN) proviennent de la nitrosation de la nicotine au cours de la fermentation du tabac. Les N-nitrosamines spécifiques du tabac provoquent des lésions de l’ADN, facteur de cancérogenèse chez l’animal et chez l’homme(cancersdelabouche,dupancréasetœsogastriques) [10]. Depuis 20ans, le taux de N-nitrosamines des marques dusnuscommercialiséauxÉtat-Unis etenSuèdeadiminué; récemment,lesnussuédoisaété«dénitrosaminé».

2.2.3. Sodium

Duchlorureetdubicarbonatedesodiumsontajoutéslorsde lafabricationdanscertainssnuspouréleverlepHetfavoriser l’absorptiondelanicotine[6].

2.3. Dépendancenicotinique

Lors de l’arrêtspontané du snus, l’apparitiond’un besoin urgent de fumer (craving) et de symptômes de sevrage témoignentd’unedépendancenicotinique[11].Ladépendance nicotinique,évaluéeparletestdeFagerström,leHONC(Hoo- ked On Nicotine Checklist) et lescritères de dépendance du

DSM-IV (DiagnosticandStatisticalManualof MentalDisor- ders),s’estrévéléeplusfortechezlesconsommateursdesnus quechezlesfumeurs[12].Laconsommationexclusivedesnus estunedesvoiesd’initiation àuneconsommationmixte,puis exclusivedecigarettes.Ainsi,20%desconsommateursexclu- sifsdesnusdeviennentdesfumeursquotidiens[2].

3. Pathologiescardiovasculairesprovoquéesparlesnus

3.1. Mortalité

3.1.1. Mortalitéglobale

Henley et al. [13] ont mis en évidence en 2005, à partir desdonnéesdedeuxétudesprospectivesaméricaines,laCPS-I (CancerPreventionStudyI)etlaCPS-II,uneassociationsigni- ficativement positive entre consommation exclusive de tabac non fumé (TNF)et mortalitéglobale:OR de1,17(IC 95%: 1,11–1,23)pourlaCPS-Ietde1,18(IC95%:1,08–1,29)pour laCPS-II.

3.1.2. Mortalitécardiovasculaire

Bolinder et al. [14] ont retrouvé, au sein d’une popula- tion de 135036hommes âgés de 35à 65ans suivis pendant 12années,unRRajustédedécèsparmaladiecardiovasculaire (MCV)(toutesétiologiesconfondues)de1,4(IC95%:1,2–1,6) chez les utilisateurs actuels de snus n’ayant jamais fumé, comparativementauxsujetsn’ayantjamaisconsommédetabac.

Toutefois,endétaillantlesdifférentespathologiescardiovascu- lairesimpliquées,l’associationn’apparaissaitsignificativement positivequepourlescardiopathiesischémiques.Uneautreétude [15] retrouve chez 10332hommes et femmes un OR ajusté de 1,18(IC 95%: 0,96–1,45), significatifchez lesfemmes à 1,72(IC95%:1,12–2,65)etlessujetsdepeaublancheouhis- paniqueà2,31(IC95%:1,42–3,73).

3.2. Morbidité

3.2.1. Pathologiescoronariennes

Parmileshuitétudesportantsurlesrelationsentrepathologie coronarienneetconsommationdesnuschezdessujetsn’ayant jamaisfumé,deux[16,17]retrouventuneassociationsignificati- vementpositivemaisuniquementpourl’infarctusdumyocarde (IDM)fatal(Tableau1).

3.2.2. Accidentsvasculairescérébraux(AVC)

LesétudesregroupantAVCmortelsetnonmortelsnerelèvent pasd’associationentresnusetrisquecérébrovasculaire.Larela- tionn’estsignificativementpositivequepourlerisqued’AVC mortelsetseulementchezlesconsommateursactuelsdesnus n’ayantjamaisfumé[17,18](Tableau2).

3.2.3. Lésionsvasculairesinfracliniques

Chezleconsommateurexclusifdesnus[9],aucunedifférence significativedel’épaisseurintima-médiadesartèrescarotideet fémorale,mesuréeparéchographien’aétéretrouvée,comparativementauxsujetsn’enayantjamaisconsommé. L’athérome observé chez les fumeurs serait donc provoqué par d’autres

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M.Underneretal./AnnalesdeCardiologieetd’Angéiologie61(2012)105–110107 Pathologiescoronariennesetconsommationdesnus.

Auteur–Année Typed’étude

Effectif–Sexe–Âge

Pays Pathologiecoronarienne OR(IC95%) Populationscomparées

Huhtasaari[42]1992 Cas-témoins(583/589)

H;âge:35–54ans

Suède Premierépisoded’IDM 0,89(0,62–1,29) C-ActuvsJC

Huhtasaari[43]1999 Cas-témoins(687/687)

H;âgemoyen:55,6ans

Premierépisoded’IDMmortel 1,50(0,45–5,03) C-ActuvsJC

Johansson[44]2005 Cohorte

(n=3120;suivi:12ans) H;âge:30–74ans

Suède Premierépisodedepathologiecoronarienne 1,62(0,70–3,03) C-ActuvsJC

Hergens[45]2005 Cas-témoins(1432/1810)

H;âge:45–70ans

Hergens[16]2007 Cohorte(n=118395;suivi:19ans)

H;âgemoyen:31,5ans

Suède IDM(tous) 0,99(0,90–1,10) C-Actu+Ex-CvsJC

IDMnonmortel 0,91(0,81–1,02)

IDMmortel 1,28(1,06–1,55)

Wennberg[46]2007 Cas-témoins

(525/1798) H;âgemoyen: 53,9ans

Suède IDMnonmortel 0,82(0,46–1,43) C-ActuvsJC

IDMmortel(premièreheure) 0,38(0,08-1,89)

IDMmortel(premières24h) 1,18(0,38–3,70)

IDMmortel(premiermois) 1,12(0,38–3,29)

Boffetta[17]2009 Méta-analyse(9études) SuèdeetÉtat-Unis IDM(tous) 1,03(0,91–1,17) C-ActuvsJC

IDMmortel 1,17(1,09–1,25)

Janzon[47]2009 Cohorte(n=10473;suivi:

10,3ans)

H;âgemoyen:59,1±7,0ans

Suède IDM(tous) 1,05(0,8–1,4) C-ActuvsJC

H:hommes;F:femmes;IDM:infarctusdumyocarde;C-Actu:consommateursactuels;Ex-C:ex-consommateurs;JC:jamaisconsommateurs.

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Tableau2 Accidentvasculairecérébral(AVC)etconsommationdesnus. Auteur–AnnéeTyped’étude Effectif–Sexe–ÂgePaysTyped’AVCOR(IC95%)Populationscomparées Asplund[48]2003Cas-témoins(276/551) H Âgemoyen:54ans

SuèdeAVCnonmortelsetmortels0,87(0,41–1,83)C-ActuvsJC Hergens[18]2008Cohorte (n=118465;suivi:10à25ans) H Âge>18ans

SuèdeAVC(toustypes)1,02(0,92–1,13)C-Actu+Ex-CvsJC AVCmortels(ischémiquesethémorragiques)1,27(0,92–1,76) AVCmortelsischémiques1,72(1,06–2,78) Boffetta[17]2009Méta-analyse(6études)SuèdeetÉtat-UnisAVCnonmortelsetmortels1,28(1,00–1,64)C-ActuvsJC AVCmortels1,44(1,31–1,59) Janzon[47]2009Cohorte (n=10473;suivi:10,3ans) H Âgemoyen:59,1±7,0ans SuèdeAVC(toustypes)0,97(0,7–1,4)C-ActuvsJC AVC:accidentvasculairecérébral;H:hommes;F:femmes;C-Actu:consommateursactuels;Ex-C:ex-consommateurs;JC:jamaisconsommateurs.

composantsdutabacquelanicotineet,notamment,parceux issusdelacombustiontelsquelemonoxydedecarbone.

3.2.4. Facteursderisquecardiovasculaire

Laconsommationaiguëdesnusprovoqueuneaugmentation paroxystique delafréquencecardiaque(FC)etdelapression artérielle (PA) systolique et diastolique [19]. La nicotine et lesodium présentsdanscertains TNFpourraient contribuerà l’élévationchroniquedelaPA.Ilexisteraitunecorrélationposi- tive entrePA etcotinine urinaire chezles consommateursde snus[20,21].

Lesétudessuédoisesneconstatentpasdeperturbationslipi- diqueschezdesutilisateursexclusifsdesnus[9,22].Lesétudes réaliséesauxÉtat-Unischezlesutilisateursdesnusetdetabac mâché retrouventdesperturbations lipidiquesessentiellement chezlessujetslesplusâgés[23].Uneaugmentationdurisquede diabètedetype2estcorréléeàuneconsommationélevéedesnus (OR=2,7;IC95%:1,3–5,5)[24].Cesrésultatssontanalogues àceuxenregistréschezlesfumeursdeplusde25cigarettespar jour(OR=2,6;IC95%:1,1–5,9).Enoutre,Eliassonetal.[25]

ont notéuneaugmentationde l’insulinémiechezlesconsom- mateurs de snus. Enfin, dans une étude [26] réalisée chez 604hommesâgésde25à64ans,iln’yavaitpasd’augmentation significativedutauxdefibrinogèneplasmatiquechezleconsom- mateurdesnusparrapportaunon-consommateur,contrairement àcequiestobservéchezlesfumeursquotidiens.

4. Aidepharmacologiqueausevragechezles consommateursdesnus

Lesevragedelaconsommationdesnusestdifficilecarcette substanceesttrèsaddictogène.

4.1. Effetsdesmédicamentssurlesyndromedesevrage Dansl’étudedeSinusasetal.[27],laplupartdesconsomma- teursdesnusontconsidéréquelesevrageétait«trèsdifficile» malgré uneaideassociantgommesàlanicotineetgroupesde soutien. Toutefois, quelques études rapportent l’efficacité de certains médicamentspour diminuerle syndrome de sevrage et lecraving: chez desconsommateurs desnus, lesgommes à la nicotine à 2mg [28],les comprimés de nicotine à 4mg [29,30]etlespatchsdenicotinetrèsfortementdosés (63mg) [31]diminuentsignificativementlessymptômesdesevrageet lecraving,comparativementauplacebo.Quantaubupropion, ilréduitsignificativementdavantagelecravingqueleplacebo chezlesconsommateursdesnus[32].

4.2. Effetsdesmédicamentssurlemaintiendel’abstinence aprèssevrage

La méta-analyse de Ebbert et al. [33], réalisée chez des consommateurs de snus, n’a pas montré de bénéfice sur le taux d’abstinence à six mois avec des gommes de nicotine (OR=0,98; IC 95%: 0,59–1,63) ou des patchs de nicotine (OR=1,16;IC95%:0,88–1,54),comparativementauplacebo.

Demême,lebubropion,toujoursencomparaisonavecleplacebo

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chez des consommateurs de snus, n’a pas montré de béné- ficesignificatifàsixmoisouplusdesixmois(OR=0,86;IC 95%:0,47–1,57)[33].Concernantlavarénicline,elleapermis d’obteniràsixmoisuneabstinencetotalevérifiéebiologique- mentchez 10% desparticipantsetuneréduction de50% de laconsommationchezlamoitiédessujets[34].Lesmeilleurs résultatsontétéobtenuschezlessujetspourlesquelsunsoutien téléphoniqueaétéassocié[35].

5. Lesnuspeut-ilaideràl’arrêtouàlaréductiondu tabagisme?

Les«hardcoresmokers» [36]sontdes fumeursfortement dépendents,grosconsommateurs,ayantdébutéleurtabagisme précocement, souvent co-consommateurs de substances psy- choactives, mais peu motivés à s’arrêter de fumer et peu conscients des dangers induits par leur tabagisme [37]. Des auteurs[38]ontimaginéquelesnuspouvaitêtreunesolution appropriée afin de limiter, dans cette populationparticulière, lesconséquencesrespiratoiresdelafuméedetabac.Uneétude réaliséeenNorvège[39]arévéléquelesnusétaitlemoyenpré- férédesfumeursdésirantarrêterdefumer:62,4%deceuxqui avaientutilisélesnuspourtenterl’arrêtontgardéuneconsom- mationquotidienne(43,8%)ouoccasionnelle(18,6%)decette substance,cequisoulignesoncaractèreaddictogène.Enoutre, Galantietal.[40]ontconstatéquelesnus,nonseulementindui- saitunerapideaddiction,maisenplusn’empêchaitnullement lesadolescentssuédois de recourirà lacigarette aprèsusage initialdusnus.Autantderaisonspour récuserlalibremise à dispositiondupublicdusnus,cequepréconisait,àjustetitre,le rapportrenduparlaSociétéfranc¸aisedetabacologie[41].

6. Conclusion

Les effets du snus sur la santé, moins connus que ceux du tabac fumé, méritent d’être soulignés afin d’améliorer la priseenchargedespatientsconsommantcetypedetabac.En effet, mêmesi sur le plan individuel le snus présente moins de risques pour la santéque le tabacfumé, avec notamment l’absenced’augmentationderisqueducancerdupoumon,cer- tainespathologies,notammentcardiovasculaires,induitesparle snus,témoignentdesaréellenocivité.Deplus,lesnusentraîne indéniablementunefortedépendancenicotinique.Iln’estdonc paslogiqued’autoriserlacommercialisationdesnusenEurope.

Lesfumeursdésirantcesserleurintoxicationtabagiquedoivent recourir aux substituts nicotiniques oraux, en vente libre en Francedepuis2000.Leurpharmacocinétique,sanspicdenicoti- némieetleurventeparl’intermédiaireducircuitpharmaceutique ont l’avantage de ne pas en faire des substances d’initiation autabagismemaisuniquementdesproduitsd’aideàl’arrêtdu tabagisme.

Déclarationd’intérêts

Lesauteurs déclarentnepasavoirdeconflits d’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]JoossensL.ECoralsnuffbanandSweden.Lancet1992;340:57.

[2]DautzenbergB.Letabacàsucer,cettedrôled’idéequelaSuèdeveut exporter.InfoRespiration(Paris)2010;96.

[3] HuFB,HedekerD,FlayBR,SussmanS,DayLE,SiddiquiO.Thepat- ternsandpredictorsofsmokelesstobaccoonsetamongurbanpublicschool teenagers.AmJPrevMed1996;12:22–8.

[4]CummingsKM,MichalekAM,CarlW,WoodR,HaleyNJ.Useofsmo- kelesstobaccoinagroupofprofessionalbaseballplayers.JBehavMed 1989;12:559–67.

[5]NilssonR.Aqualitativeandquantitativeriskassessmentofsnuffdipping.

RegulToxicolPharmacol1998;28:1–16.

[6]Foulds J, RamstromL, BurkeM, Fagerstrom K.Effectof smokeless tobacco (snus)onsmokingand publichealthin Sweden.TobControl 2003;12:349–59.

[7]BenowitzNL.Systemicabsorptionandeffectsofnicotinefromsmokeless tobacco.AdvDentRes1997;11:336–41.

[8]Wennmalm A, Benthin G, Granstrom EF, Persson L, Petersson AS, WinellS.Relationbetweentobaccouseandurinaryexcretionofthrom- boxane A2and prostacyclin metabolites in young men. Circulation 1991;83:1698–704.

[9] BolinderG,NorenA,deFaireU,WahrenJ.Smokelesstobaccouseand atherosclerosis:anultrasonographicinvestigationofcarotidintimamedia thickness in healthy middle-aged men. Atherosclerosis 1997;132:95–

103.

[10]Kresty LA, Carmella SG, Borukhova A, Akerkar SA, Gopalakrish- nanR,HarrisRE,etal.Metabolitesofatobacco-specificnitrosamine, 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone(NNK),in theurineof smokelesstobaccousers:relationshipbetweenurinarybiomarkersandoral leukoplakia.CancerEpidemiolBiomarkersPrev1996;5:521–5.

[11]HatsukamiD,AntonD,KeenanR,CalliesA.Smokelesstobaccoabstinence effectsandnicotinegumdose.Psychopharmacology(Berl)1992;106:60–6.

[12]PostA,GilljamH,RosendahlI,BrembergS,GalantiMR.Symptomsof nicotinedependenceinacohortofSwedishyouths:acomparisonbet- weensmokers,smokelesstobaccousersanddualtobaccousers.Addiction 2010;105:740–6.

[13]HenleySJ,ThunMJ,ConnellC,CalleEE.Twolargeprospectivestudies ofmortalityamongmenwhousesnufforchewingtobacco(USA).Cancer CausesControl2005;16:347–58.

[14]BolinderG,AlfredssonL,EnglundA,deFaireU.Smokelesstobacco useandincreasedcardiovascularmortalityamongSwedishconstruction workers.AmJPublicHealth1994;84:399–404.

[15]MushtaqN,BeebeLA,ThompsonDM,SkaggsVJ.Smokelesstobacco and prevalence of cardiovascular disease. J Okla State Med Assoc 2010;103:539–44.

[16]HergensMP,AlfredssonL,BolinderG,LambeM,PershagenG,YeW.

Long-termuseofSwedishmoistsnuffandtheriskofmyocardialinfarction amongstmen.JInternMed2007;262:351–9.

[17]Boffetta P, Straif K.Use of smokeless tobacco and risk of myocar- dial infarctionand stroke: systematic reviewwithmeta-analysis. BMJ 2009;339:b3060.

[18]HergensMP,LambeM,PershagenG,TerentA,YeW.Smokelesstobacco andtheriskofstroke.Epidemiology2008;19:794–9.

[19]WestmanEC.Doessmokelesstobaccocausehypertension?SouthMedJ 1995;88:716–20.

[20]BolinderGM,AhlborgBO,LindellJH.Useofsmokelesstobacco:blood pressureelevationandotherhealthhazardsfoundinalarge-scalepopula- tionsurvey.JInternMed1992;232:327–34.

[21]BolinderG,deFaireU.Ambulatory24-hbloodpressuremonitoringin healthy,middle-agedsmokelesstobaccousers,smokers,andnontobacco users.AmJHypertens1998;11:1153–63.

[22]WallenfeldtK,HultheJ,BokemarkL,WikstrandJ,FagerbergB.Carotid andfemoralatherosclerosis,cardiovascularriskfactorsandC-reactivepro- teininrelationtosmokelesstobaccouseorsmokingin58-year-oldmen.J InternMed2001;250:492–501.

[23]TuckerLA.Useofsmokelesstobacco,cigarettesmoking,andhypercho- lesterolemia.AmJPublicHealth1989;79:1048–50.

(6)

[24]PerssonPG,CarlssonS,SvanstromL,OstensonCG,EfendicS,GrillV.

Cigarettesmoking,oralmoistsnuffuseandglucoseintolerance.JIntern Med2000;248:103–10.

[25]EliassonM,LundbladD,HaggE.Cardiovascularriskfactorsinyoung snuffusersandcigarettesmokers.JInternMed1991;230:17–22.

[26]EliassonM,AsplundK,EvrinPE,LundbladD.Relationship ofciga- rettesmokingandsnuffdippingtoplasmafibrinogen,fibrinolyticvariables andseruminsulin.TheNorthernSwedenMonicaStudy.Atherosclerosis 1995;113:41–53.

[27] SinusasK,CorosoJG.Smokelesstobaccocessation:reportofapreliminary trialusingnicotinechewinggum.JFamPract1993;37:264–7.

[28] HatsukamiD,JensenJ,AllenS,GrilloM,BlissR.Effectsofbehavioral andpharmacologicaltreatmentonsmokelesstobaccousers.JConsultClin Psychol1996;64:153–61.

[29]EbbertJO,DaleLC,SeversonH,CroghanIT,RasmussenDF,Schroeder DR,etal.Nicotinelozengesforthetreatmentofsmokelesstobaccouse.

NicotineTobRes2007;9:233–40.

[30]EbbertJO,SeversonHH, CroghanIT,DanaherBG,SchroederDR.A randomizedclinicaltrialofnicotinelozengeforsmokelesstobaccouse.

NicotineTobRes2009;11:1415–23.

[31]EbbertJO,DaleLC,PattenCA,CroghanIT,SchroederDR,MoyerTP,etal.

Effectofhigh-dosenicotinepatchtherapyontobaccowithdrawalsymp- tomsamongsmokelesstobaccousers.NicotineTobRes2007;9:43–52.

[32]DaleLC,EbbertJO,GloverED,CroghanIT,SchroederDR,Severson HH,etal.BupropionSRforthetreatmentofsmokelesstobaccouse.Drug AlcoholDepend2007;90:56–63.

[33]EbbertJO,MontoriV,VickersKS,ErwinPC,DaleLC,SteadLF.Inter- ventionsforsmokelesstobaccousecessation.CochraneDatabaseSystRev 2007;(4):CD004306.

[34]EbbertJO,CroghanIT,NorthF,SchroederDR.Apilotstudytoassess smokeless tobacco use reduction with varenicline. Nicotine Tob Res 2010;12:1037–40.

[35]EbbertJ,MontoriVM,ErwinPJ,SteadLF.Interventionsforsmokeless tobaccousecessation.CochraneDatabaseSystRev2011;2:CD004306.

[36]CostaML,CohenJE,ChaitonMO,IpD,McDonaldP,FerrenceR.“Hard- core”definitionsandtheirapplicationtoapopulation-basedsampleof smokers.NicotineTobRes2010;12:860–4.

[37]AugustsonE,MarcusS.Useofthecurrentpopulationsurveytocharac- terizesubpopulationsofcontinuedsmokers:anationalperspectiveonthe

“hardcore”smokerphenomenon.NicotineTobRes2004;6:621–9.

[38]ThompsonLE,BarnettJR,PearceJR.Scaredstraight?Fear-appealanti- smokingcampaigns,risk,self-efficacyandaddiction. HealthRiskSoc 2009;11:181–96.

[39]LundKE,McNeill A,ScheffelsJ.Theuseof snusfor quittingsmo- king compared with medicinal products. Nicotine Tob Res 2010;12:

817–22.

[40] Galanti MR,Rosendahl I, WickholmS. Thedevelopment of tobacco usein adolescence among“snus starters”and “cigarette starters”: an analysisoftheSwedish“BROMS”cohort.NicotineTobRes2008;10:

315–23.

[41]BerlinI,MathernG.Connaissancesactuellesdeseffetspourlasantédu tabacoralavecattentionparticulièreausnussuédois.Sociétéfranc¸aisede tabacologiepourlaDirectiongénéraledelasanté;2008:p.1–69.

[42]HuhtasaariF,AsplundK,LundbergV,StegmayrB,WesterPO.Tobacco andmyocardialinfarction:issnufflessdangerousthancigarettes?BMJ 1992;305:1252–6.

[43]HuhtasaariF,LundbergV,EliassonM,JanlertU,AsplundK.Smokeless tobaccoasapossibleriskfactorformyocardialinfarction:apopulation- basedstudyinmiddle-agedmen.JAmCollCardiol1999;34:1784–90.

[44]JohanssonSE,SundquistK,QvistJ,SundquistJ.Smokelesstobaccoand coronaryheartdisease:a12-yearfollow-upstudy.EurJCardiovascPrev Rehabil2005;12:387–92.

[45] HergensMP,AhlbomA,AnderssonT,PershagenG.Swedishmoistsnuff andmyocardialinfarctionamongmen.Epidemiology2005;16:12–6.

[46]WennbergP,EliassonM,HallmansG,JohanssonL,BomanK,Jansson JH.Theriskofmyocardialinfarctionandsuddencardiacdeathamongst snuffuserswithorwithoutaprevioushistoryofsmoking.JInternMed 2007;262:360–7.

[47]Janzon E, Hedblad B. Swedish snuff and incidence of cardiovascu- lardisease.Apopulation-based cohortstudy. BMCCardiovascDisord 2009;9:21.

[48]AsplundK,NasicS,JanlertU,StegmayrB.Smokelesstobaccoasapos- sibleriskfactorforstrokeinmen:anestedcase-controlstudy.Stroke 2003;34:1754–9.