Uniformisons
notre communication
VOUS AVEZ DIT ALLERGIE ?
Pr Robert Cohen
Unité Court Séjour Petits Nourrissons GPIP
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• Vous devez prescrire un antibiotique pour une infection ORL chez un enfant
• A la première page du carnet de santé est marqué en rouge qu’il est allergique à l’amoxicilline
• A l’interrogatoire : il a fait un rash maculo-papuleux
au 7
ejour d’un traitement par amoxicilline
1. Oui 2. Non
3. Je ne sais pas
QUESTION
Q1. Est-ce que vous considérez que ce
patient est allergique à la pénicilline ?
REPONSE
R3. Est-ce que vous considérez que ce patient est allergique à la pénicilline ?
1. Oui
2. Non
3. Je ne sais pas
• Vous devez prescrire un antibiotique pour une infection ORL à un enfant
• A la première page du carnet de santé est marqué en rouge qu’il est allergique à l’amoxicilline
• A l’interrogatoire : il a fait une urticaire à la
deuxième prise d’un traitement par amoxicilline
1. Oui 2. Non
3. Je ne sais pas
QUESTION
Q2. Est-ce que vous considérez que ce
patient est allergique à la pénicilline ?
Étapes du raisonnement
1. La clinique d’abord : quel type d’éruption ? quel délai ? signes de gravité ?
1. Quel mécanisme le plus probable ?
2. Imputabilité en faveur d’une réaction médicamenteuse (toxidermie) ?
2. Ensuite seulement, quelle alternative…
1. Allergies croisées ? 2. Spectre couvert ?
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Eruptions maculopapuleuses médicamenteuses chez l’enfant
• Les plus fréquentes
– 90-95% des éruptions induites par les médicaments
• «Hypersensibilité» retardée T-dépendante
• Délai 4-14 jours, (ninth day rash) raccourci si récidive
• Débutent au tronc et MS
• Polymorphes (mais ≠ erythème polymorphe !)
– Morbilliformes ou urticariformes / membres – Confluentes / thorax
– Purpuriques / pieds
• Prurit et fébricule
• Bénignes, guérison 1-2 semaines
Roujeau JC. Toxicology 2005; 209: 123-9 Yawalkar N. Toxicology 2005; 209: 131-4
Urticaire et angioedème
médicamenteuses chez l’enfant
• Rares / enfant
• «Hypersensibilité» immédiate IgE-dépendante
• Délai : minutes ou heures
• Papules ou plaques
– ortiées, prurigineuses
– labiles (heures) et disparaissant dans les 24h – hémorragique -> médicamenteux
• Risque potentiel : anaphylaxie (resp, choc)
– 80-100/million/année
– Piqûres insectes (59%) >> médicaments (18%) – Mortalité faible < 2%
10
Les allergies aux antibiotiques
• Allergie de type I : hypersensibilité immédiate
– Minutes à heures après la prise – IgE médiée : gravité ++++
– 10% des urticaires sous ATB sont des allergies de type I
• Allergie de type II : cytotoxique
• Allergie de type III : pseudo maladie sérique
• Allergie de type IV : hypersensibilité retardée
– Rash maculo-papuleux 72 heures après l’exposition – IgG médié : pas de risque vital
– < 1% des rash maculo-papuleux sous ATB sont des réactions allergiques
Urticaire aigüe chez l’enfant
Majorité d’origine infectieuse (virale)
Signes cliniques associés fréquents : fièvre, toux, diarrhée
Étude prospective : 57 enfants hospitalisés
Généralisée : 68%, angioedème : 60 %
Cause identifiée : 25, suspectée : 27
Cause virale probable : 18, associée à une prise médicamenteuse : 12
Traitement antihistaminique
Durée: quelques jours à quelques semaines
12
• L’allergie vraie aux pénicillines est beaucoup plus rare que ce que croit la population
– 298 pts supposés être allergiques aux pénicillines… 1 + – 132 pts supposés être allergiques aux pénicillines… 4 + – Episode allergique vu par un médecin… 34% +
L’examen clinique au moment de l’épisode allergique est plus contributif que l’anamnèse
1) Pichichero Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:404e412
1. Sasha 8 ans :
• Depuis 24 heures : douleurs thoraciques droites, 40°C de fièvre, tousse un peu, fatiguée
• Examen : FR à 20/min, crépitants à la base droite
• La CRP est à > 200 mg/l.
• La mère vous rappelle qu’elle avait présenté une urticaire
géante il y a 6 mois, moins de 12 heures après une prise
d’amoxicilline pour angine…
1. Ceftriaxone 2. Cefpodoxime 3. Pyostacine 4. Macrolide
QUESTION
Q 3. Alors, que prescrivez vous ?
2. Isaac 5 ans
• Fièvre depuis une
semaine accompagnée de toux. Pas d’antécédent
connu sauf une allergie aux pénicillines connue depuis des années
• A l’examen : sous
crépitants et diminution du murmure vésiculaire de la base droite.
• La CRP est à 24 mg/l.
1. Ceftriaxone 2. Josamycine 3. Azithromycine
4. Pas d’antibiotique
QUESTION
Q4. Quel antibiotique prescrivez vous ?
3. Nathan 18 mois
• fièvre à 39°, réveils nocturnes itératifs apparus depuis 36
heures
• Gardé en crèche, a reçu tous les vaccins recommandés en temps et en heure.
• Il a présenté il y a un mois un urticaire géant quelques heures après une prise d’amoxicilline prescrite pour otite…
1. Ceftriaxone 2. Cefpodoxime
3. Erythromycine-Sulfafurazole 4. Pas d’antibiotique
QUESTION
Q5. Que lui prescrivez vous pour ce nouvel
épisode ?
4. Laura 5 ans
• consulte pour fièvre et mal de gorge
• L’examen de la gorge est sans équivoque
• Et le TDR SGA positif
• Sans antécédent
pathologique notable (sauf une allergie
supposée aux pénicillines).
1. Amoxicilline quand même 2. Cefadroxyl
3. Cefpodoxime 4. Clarithromycine
QUESTION
Q6. Que lui prescrivez vous pour cette
angine?
5. Arthur 13 mois,
• Vaccinations à jour, présente depuis 2 jours, une impotence fonctionnelle du bras droit.
• Il n’y a aucune notion de traumatisme.
• Les radios du bras sont nles et la CRP est à 44
• Par contre la scintigraphie montre un foyer d’hyperfixation au niveau de la partie
supérieure de l’humérus
• Il a été traitée par Orbénine IV pendant 3 jours et un relais PO est pris par l’association amox-
A J8, il présente cette éruption...
1. Amox-Clav quand même 2. Cefadroxyl
3. Cefpodoxime 4. Cotrimoxazole
QUESTION
Q7. Comment poursuivez-vous le TT ?
24
• Fausses >> vraies
• L’allergie aux pénicillines…
– Une perte de chance – Un inconfort
– Un impact écologique plus marqué
• L’allergie aux céphalosporines
– Une réelle « perte de chance » +++
• Pourquoi : les alternatives ont
– un spectre moins adapté – plus de résistance
– plus d’effets indésirables
L’allergie aux pénicillines est
exceptionnellement croisée avec celle des céphalosporines
• UK General practice Research database
• 3.400.000 prescriptions de pénicillines
≈4000 « réactions allergiques » au décours
• 500.000 prescriptions au décours de céphalosporines
–43 patients… réactions au décours (1%)
• RR céphalosporines 10,1 IC95% [7,4%-13,8%]
• RR Sulfamides 7,2% IC95% [3,8-13,5 %]
• Réaction anaphylactique : 0,0001 %
26
≠ ≠
≠
28
≠
≠
≠
Cefpodoxime Céfixime
30
Allergies aux céphalosporines croisées avec celle des pénicillines ?
4) Pichichero Diag Microbiol Infect Dis 2007;57:S13-18
Réaction allergique à
l’amoxicilline-acide clavulanique
Amoxicilline-Acide clavulanique
70%
Amoxicilline
30%
Acide clav
Pas de réaction attendue
Réaction possible
Orales Cefpodoxime
Céfixime
Cefuroxime axétil
Cefadroxyl Céfaclor Injectables Ceftriaxone
Céfotaxime Céfuroxime Ceftazidine
Céfépime
Céfalexine Céfalotine Céfamandole
32
Allergies aux Céphalosporines sans allergie aux pénicillines
• Plus rares qu’aux pénicillines
• Mais semblent augmenter de fréquence en rapport avec l’augmentation de fréquence de leur utilisation
• 27 % des allergies graves aux ß-lactamines en France
– Kanny G, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S183.
Allergie croisée aux céphalosporines :
rare mais possible
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Et les autres…
• Pénèmes : pas de réactions croisées avec les pénicillines et céphalosporines
• Azthreonam : Pas de réaction croisée sauf avec ceftazidine
1) Pichichero Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:404e412
Take Home message
• Fausses >> vraies
• Allergie aux chaînes latérales > Noyau ß-lactam
• Allergie aux C3G exceptionnellement croisée avec l’amoxicilline mais possible pour C1G
• Allergie aux différentes céphalo non croisée
• Possibilité de tests allergo « spécifiques de la
molécule» uniquement pour type 1 (Prick et IgE)
36
Pour en savoir plus …
Alors, quelles alternatives ?
1. Sasha : 8 ans, pneumopathie aiguë à pneumocoque (CRP 200 mg/l), sans épanchement
2. Isaac : 5 ans, Pneumopathie supposée virale ou à mycoplasme
3. Laura : 5 ans, angine StrA+
4. Nathan : 18 mois, Otite purulente non compliquée 5. Arthur : 13 mois, ostéomyélite aiguë sans germe,
évolution favorable sous Oxa IV puis Amoxiclav PO
Angoulvant et al, CID 2013 38
1. Pneumonie : une cible…
le pneumocoque
La résistance est donc le POINT CLÉ
Résistance des pneumocoques aux bêta- lactamines, macrolides, cotrimoxazole (0-15 ans, souches invasives, 2001-2013)
Pristinamycine : < 1% de souches R Mais …
40
Sensibilité aux bêta-lactamines
(0-15 ans, 243 souches invasives, 2013)
E. Varon, CNRP, données 2013 non publiées
Comparaison de la sensibilité de 395 souches de
pneumocoque au cefpodoxime et au céfotaxime
42
Comparaison de la sensibilité de 395 souches de pneumocoque au cefpodoxime et à l’amoxicilline
E. Varon, CNRP, données non publiées
0 5 10 15
0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 1200 1320 1440
Rapport
Cefpodoxime
Amoxicilline PO
Q=1
Pharmacocinétique et pharmacodynamie de l’amoxicilline et du cefpodoxime sur les souches de pneumocoque
intermédiaires résistantes à la pénicilline
44
2. Pneumopathie à mycoplasme, ou virale…
• La ceftriaxone paraît un traitement lourd dans ce contexte…
• Macrolides…sauf Azithromycine
3. OMA purulente : 2 bactéries cibles S. pneumoniae, H. influenzae
Ceftriaxone
Pas de souche d’H. influenzae R
Pratiquement pas de souches de S. pneumoniae R
46 46
0 10 20 30 40 50 60
Pre PCV7 (1993/2000) //
n=904 (2006/2007) n=798
n=894 n=900
n=943 n=918
n=921 (2012/2013) n=922 (2013/2014)
Hiß+
BLNAR+
%
12%
15% 9%
2%
39%
37 49
55 57
52 55 54 56 55
62
66 69
40 35
39 46
42 41 39 41
33 33
26 22
15
11 10
7
2 3 5 5 4 5
2 5
33 45 48
0 10 20 30 40 50 60 70
1 (n=471) 2 (n=393) 3 (n=390) 4 (n=371) 5 (n=466) 6 (n=390) 7 (n=352) 8 (n=382) 9 (n=378) 10 (n=369) 11 (n=363) 12 (n=343) 13 (n=323)
S I R
%
Cefpodoxime
Amoxicilline
S. pneumoniae H. influenzae
3. OMA purulente : 2 bactéries cibles
S. pneumoniae, H. influenzae
4. Angine: une bactérie cible : le SGA
• Pas de souche résistante aux céphalosporines (comme aux pénicillines)
• Moins de 5% de souches R aux macrolides
Angine Infections à SGA
non Invasives autres Infections invasives
13/156 8.3%
4/125 3.2%
23/595 3.9%
48 Favor Cephalosporins
Macrolides dans l’angine
50
