Culture de cellules souches épithéliales pour la régénération des épithéliums cornéen et cutané

Mise au point

Culture de cellules souches épithéliales

pour la régénération des épithéliums cornéen et cutané

Epithelial cell culture for cornea and cutaneous epithelial regeneration

O. Damour¹, V. Kocaba2, M. Poli2, S. Nataf1, C. Burillon2, F. Braye3, C. Auxenfans1

(1 Banque de tissus et de cellules, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon ; 2 Service d’ophtalmologie, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon ; 3 Centre de traitement des brûlés, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon)

tions : le renouvellement constant de l’épithélium cornéen et une fonction de barrière empêchant la vascularisation et la conjonctivalisation de la cornée. L’absence de CSL est la source d’ulcérations chroniques ne pouvant cicatriser. La perte de la fonction de barrière est, quant à elle, responsable d’un enva- hissement de la cornée par les tissus conjonctifs adjacents, accompagné d’une néovascularisation et d’une opacification de la cornée conduisant à une perte de la vision (10, 11). Ces pathologies représentent les “déficiences en CSL”, qui peuvent, depuis peu, être traitées par des feuillets de CSL cultivées (12) dans le cas de déficiences unilatérales ou par des feuillets de cellules épithéliales de la MO dans les déficiences bilatérales totales (6, 7).

Nous présentons ici un rappel sur les CS avant d’aborder l’uti- lisation des cultures de CS dans le traitement de la brûlure et dans le traitement des déficiences épithéliales limbiques bilatérales.

Les cellules souches de la peau

et de la cornée et leur microenvironnement L’épithélium est un tissu en renouvellement permanent dans lequel les cellules suivent différents stades : prolifération, dif- férenciation et desquamation. L’homéostasie est ainsi assurée tout au long de la vie grâce à un équilibre entre le renouvel- lement par les CS et la desquamation. Les CS génèrent une population de cellules subissant un nombre limité de divi- sions intermédiaires, les cellules amplificatrices transitoires, aboutissant à des cellules en différenciation qui ne se divisent plus (13-15). Si l’épiderme humain est remplacé approximati- vement tous les mois (16), l’épithélium cornéen est renouvelé tous les 9 à 12 mois (17). On évalue la population des CS entre 0,5 et 10 % de la population cellulaire totale (18). Bien que peu nombreuses dans les tissus, elles possèdent des caractéris- tiques propres qui les rendent si singulières : elles sont petites, avec un rapport nucléocytoplasmique élevé, un cycle lent in vivo (3), un potentiel de prolifération élevé et la capacité de générer des progéniteurs différenciés (13, 15, 19), une capacité

L

Plus tard, cette technique de culture a été reprise pour ampli- fier tout type de CS, telles que les CS limbiques (CSL) assurant le renouvellement de la cornée (5) ou de la muqueuse orale (6, 7). Dans le  cas de la muqueuse orale (MO), les CS épithéliales se situent au niveau de la couche basale de l’épithélium. Pour la cornée, la niche des CS épithéliales se situe au niveau du limbe, c’est-à-dire dans la zone transitionnelle entre la cornée et la scléro-conjonctive. Cette zone contient les CS de l’épithé- lium cornéen (2, 3), les CSL. Ces dernières assurent le renou- vellement de l’épithélium cornéen en générant des cellules d’amplification transitoire qui migrent de façon centripète à partir de la couche basale limbique vers la couche basale de la cornée (8, 9). Les CSL peuvent être partiellement ou complètement détruites lors de traumatismes sévères ou de maladies oculaires graves telles que les syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson, le pemphigus oculaire ou les brûlures thermiques ou chimiques. Les CSL ont 2 principales fonc-

Mots-clés : Cellules souches limbiques - Cornée - Autogreffe.

Keywords: Limbal stem cells - Cornea - Autograft.

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d’autorenouvellement et de régénération de l’épithélium, une capacité à être activées, in vivo par une blessure ou in vitro dans des conditions de culture adéquates.

Leur localisation dans des “niches microenvironnementales”

(le follicule pileux et la couche basale pour la peau, le limbe pour la cornée) leur apporterait un bon niveau de protec- tion (20) et la conservation de leur état indifférencié. En effet, disséminées à travers tout le corps pour la régénération des divers organes, les CS sont d’une importance vitale. À chaque division cellulaire, une seule cellule aurait accès à la niche, tandis que l’autre serait confrontée aux différents stimuli enclenchant la différenciation.

Très étudiée dans le cas des CS hématopoïétiques, l’hypothèse, largement acceptée, de la niche cadre bien avec la réalité des CS cornéennes. En effet, le limbe réunit toutes les caracté- ristiques idéales pour la conservation des CS, notamment la présence de vaisseaux sanguins qui permettent une meilleure diffusion des nutriments dans le limbe, l’environnement pro- tecteur des palissades de Vogt, ainsi que leur situation ana- tomique privilégiée.

Place des feuillets épidermiques cultivés dans le traitement de la brûlure

La greffe de peau autologue prélevée sur les parties non brûlées du patient est le traitement de référence des brûlures profondes. Les cultures d’épiderme font partie intégrante de l’arsenal thérapeutique qui vise à recouvrir les lésions d’un patient souffrant de brûlures profondes et étendues. Au-delà de 50 % de surface corporelle (SC) brûlée, la superficie de brûlure à greffer dépasse largement celle des zones don- neuses utilisables lors des greffes dermo-épidermiques clas- siques. Il est alors nécessaire de recourir à tous les substituts cutanés disponibles pour traiter ces patients : allogreffes de donneurs humains, xénogreffes, FE cultivés autologues ou allogéniques. Toutes ces techniques doivent être utilisées conjointement pour préserver le pronostic vital du patient à court et à moyen terme. En effet, le traitement local des brûlés les plus grièvement atteints est une véritable urgence thérapeutique. La peau ne remplit plus son rôle de barrière anatomique et immuno logique contre l’infection. L’intensité de la réaction inflammatoire s’accompagne d’une élévation majeure des dépenses énergétiques (21). L’augmentation du catabolisme, insuffisamment compensée par la nutrition arti- ficielle, se complique d'une dénutrition et d'une dépression immunitaire. Plus tôt la majorité des lésions sera recouverte, soit par cicatrisation dirigée, soit par recouvrement chirurgical, entre autres avec le recours aux FE, meilleur sera le pronostic vital du patient (22, 23). Le recouvrement en urgence passe avant tout par la réalisation d’autogreffes conventionnelles, qui nécessitent de prélever les zones saines appelées "sites donneurs". Ces prélèvements de peau réalisent des équiva-

lents de brûlures du second degré superficiel qui s’ajoutent aux lésions initiales et peuvent aggraver l’état métabolique du patient tout en consommant ses ressources en cicatrisation.

Au cours des 40 dernières années, le pronostic vital des brûlés atteints sur plus de 50 % de la SC a été transformé. Les brû- lures graves sur plus de 50 % de la SC étaient associées à une mortalité de 80 % avant 1970, ramenée à 30 % actuellement. Il y a 30 ans, le pronostic des patients brûlés profondément sur plus des 2/3 de la SC était considéré comme désespéré, et une limitation des soins était souvent appliquée. Aujourd’hui, le seuil de la SC brûlée ne justifie plus une limitation des soins.

La mortalité est souvent due aux traumatismes et comorbidités associés aux brûlures.

Les progrès thérapeutiques sont multidisciplinaires, puisque la prise en charge d’un patient souffrant de brûlures pro- fondes et étendues relève conjointement de la réanimation et de la chirurgie. Il n’est pas possible de mettre en exergue une avancée thérapeutique isolée comptable à elle seule de ce progrès (24). Il est néanmoins certain que l’amélioration des techniques chirurgicales et le recours à tous les types de substituts cutanés, y compris les FE, participent à l’amélioration du pronostic des patients souffrant de brûlures profondes et étendues. Cependant, ces dernières années, la prise en charge locale et générale des patients n’a pas évolué de façon significa- tive. Les progrès ont surtout porté sur une gestion plus précise des constantes grâce à des monitorings plus spécifiques.

Le centre de traitement des brûlés (CTB) des Hospices civils de Lyon (HCL) collabore étroitement avec la banque de tissus et de cellules des HCL (BTC/HCL) depuis 1988. Actuellement, dans notre centre, la mortalité pour les patients atteints sur plus de 50 % de la SC est de 18 % (25). Ce résultat est à comparer à la mortalité générale de 30 % associée classiquement aux brûlures concernant plus de 50 % de la SC. La proximité de la BTC/HCL et du CTB est un facteur clé de succès. En effet, la collaboration quotidienne entre l’équipe de la BTC/HCL et les équipes médicochirurgicales en charge des patients permet une concertation multidisciplinaire pour décider de traiter les patients, puis adapter les échéances chirurgicales de pose des FE, d’une part à l’état général et local du patient, et d’autre part aux délais de préparation et d’utilisation. En France, ce sont les établissements publics de santé, et plus particulièrement les centres hospitaliers universitaires (CHU), qui sont les ser- vices de recours pour les pathologies majeures. Les brûlés gravement atteints s’inscrivent pleinement dans ce cadre, au même titre que les transplantations d’organes ou les greffes de tissus composites (visage, bras), par exemple.

Il est donc nécessaire, pour bien remplir leur mission de soins et de recherche, que les services des CHU qui prennent en charge les patients les plus gravement brûlés puissent faire bénéficier ceux-ci de toute la palette des thérapeutiques inno- vantes dans les domaines de santé correspondants.

Mise au point

La technologie des cultures d’épiderme a été maîtrisée aux États-Unis en 1975 (1). La première application en clinique humaine date de 1981 (4) aux États-Unis et de 1988 dans notre service.

En France, depuis 1988, le recours à cette thérapeutique est devenu de pratique courante, tant dans le service du CHU de Lyon que dans celui de l’hôpital d'instruction des armées Percy (Clamart) [26], ces 2 centres ayant le recrutement français le plus important de patients atteints de brûlures profondes et étendues.

Dans les années 1990, lors de la diffusion de la technique, de multiples publications ont mis en évidence les avantages et les limites du recours aux FE. Ce sont essentiellement des études rétrospectives plutôt que des études prospectives. Les 2 études randomisées portent sur des patients brûlés sur 30 à 70 % de leur SC. Du fait du caractère exceptionnel de la pathologie, les études scientifiques sont difficiles à interpréter. En effet, les effectifs des cohortes ou des séries de patients sont faibles, avec une grande hétérogénéité en termes de superficie de brûlure. Il en est de même pour les critères d’évaluation : sites anatomiques privilégiés (27-29), durées de séjour (23), taux de prise de greffe ou mortalité (24, 30, 31).

Les résultats de prise de greffe avec la technique de Cuono (pose de FE sur un sous-sol dermique allogénique, très uti- lisée dans la décennie 1990-2000) sont très variables : de 0 à 35% (32), allant jusqu'à 95 % (26, 33). Les cultures d’épiderme ont été critiquées par certains pour la fragilité de l’épiderme obtenu – qui augmente le nombre de reprises et qui retarde la rééducation –, la lourdeur de leur utilisation et ce taux de prises imprévisible (34, 35). Le mode d’utilisation des FE a évolué, favorisant l’utilisation de la technique combinée (36, 37) ou le traitement des sites donneurs le plus rapidement possible avec des FE allogéniques, suivis des FE autologues dès que ceux-ci sont disponibles (35-42).

À côté des différentes techniques chirurgicales, l’état local et métabolique du patient est un autre facteur de la prise de greffe (4). De plus, le consensus est faible entre les équipes pour le traitement des grands brûlés. Cela se traduit par des différences significatives dans les protocoles de soins, aussi bien médicaux que chirurgicaux, pour le traitement médical comme chirurgical des patients souffrant de brûlures pro- fondes et étendues dans les différents centres spécialisés.

Cependant, pour le traitement des brûlures massives, les FE cultivés gardent tout leur intérêt (43).

Les conclusions des responsables scientifiques des centres nord-américains de référence pour le traitement des grands brûlés sont les suivantes :

▶“face à des lésions étendues avec des sites donneurs de greffe minimes, le recouvrement par des cultures d’épiderme

est un complément utile aux autogreffes minces, leur fiabilité et leur prix devenant plus acceptables quand les brûlures sont plus étendues” (35, 44) ;

▶“les cultures de kératinocytes allogéniques peuvent être utilisées comme alternatives aux pansements biologiques ou greffes pour les brûlures du 2^e degré profond. Elles induisent une accélération de la cicatrisation et un excellent résultat esthétique et diminuent les besoins en autogreffes minces” (45) ;

▶“dans le groupe contrôle, il y a eu 6 morts et 11 compli- cations majeures alors que dans le groupe culture d’épiderme, il n’y a eu aucun décès et que 2 complications majeures” (30).

En Europe, le recours aux cultures d’épiderme est de pratique courante dans le centre des brûlés adultes de Cologne (Alle- magne) et dans le service des enfants brûlés de Zurich (Suisse), entre autres.

Pour notre équipe, le recours à cette technique étant devenu de routine pour les patients les plus gravement brûlés, il ne nous apparaissait plus nécessaire de réaliser d’évaluation spéci- fique. Nous évaluons régulièrement nos pratiques en termes de recouvrement global des lésions, de même qu’en morbimortalité générale. Une étude prospective sur 18 patients menée de juillet 1998 à juillet 2000 (cultures autologues et allogéniques) a montré que, pour les patients atteints sur 50 à 70 % de la SC, les cultures permettaient de recouvrir 13 % de la SC. Ce taux est de 21 % en moyenne lorsque les lésions dépassent 70 % de la SC. Ces résultats nous ont conduits à réserver le recours aux cultures autologues aux patients au-delà de ce stade de gravité (37).

Plus tard, dans une étude rétrospective sur 15 ans, nous avons montré l’efficacité des FE autologues et allo géniques dans le traitement des brûlures graves (étendues et profondes) selon leur mode d’utilisation (46, 47).

Au total, 121 patients ont reçu des cultures d’épiderme auto- logue et/ou allogénique.

Vingt-trois des 121 patients sont décédés et ont été exclus de l’étude pour ne pas raccourcir la moyenne de la durée de séjour artificiellement. Le taux de mortalité est donc de 19 %.

Ce résultat est à comparer à la mortalité générale de 30 % associée classiquement aux brûlures sur plus de 50 % de la SC.

La moyenne d’âge de ces patients décédés était de 43,3 ans (de 2 à 58 ans), et ceux-ci étaient brûlés sur 78 % en moyenne (de 55 à 95 %) de leur SC, avec un indice de Baux de 121 en moyenne (de 86 à 150).

Les causes de décès sont les mêmes, que les patients aient ou non reçu des FE : choc septique, insuffisance respiratoire, défaillance multiviscérale.

Ces causes de décès sont directement liées à la gravité de leurs lésions et non aux FE.

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Associée à des techniques de réanimation rigoureuses, notre stratégie chirurgicale pour induire la cicatrisation des brûlures du 2^e degré profond (figure 1), optimiser la disponibilité des sites donneurs et assurer le recouvrement définitif des brû- lures du 3^e degré par les FE permet de réduire au maximum la phase extrêmement critique où le patient, privé de sa barrière épidermique, est très vulnérable aux infections et à la dénu- trition. La durée de séjour de notre population atteinte de brû- lures en moyenne de 71 % de leur SC apparaît bien en dessous des durées de séjour attendues, puisqu’elle est en moyenne de 82 jours au lieu d’au moins 142 jours attendus. Ce résultat non seulement permet une meilleure fonctionnalité de la peau, mais a aussi un impact économique. Seul un recouvrement rapide permet de passer le cap de la réanimation, de com- mencer la rééducation pour un résultat fonctionnel, esthétique et social optimal compte tenu de la gravité des lésions initiales.

Nos résultats sont bien sûr multifactoriels. Mais les cultures d’épiderme, en maintenant une bonne dynamique de recouvre- ment, sont un facteur de succès.

Place des cultures de cellules épithéliales de la muqueuse orale dans le traitement des déficits en cellules souches limbiques bilatéraux

L’absence ou le dysfonctionnement des CSL entraîne une inca- pacité de l’épithélium cornéen à se régénérer.

Le déficit en CSL (DCSL) se caractérise par une invasion par l’épithélium conjonctival avec néovascularisation de l’épithé- lium cornéen, un trouble de la cicatrisation épithéliale (défail- lance épithéliale chronique ou récurrente), des ulcérations épithéliales étendues pouvant conduire à la perforation, des

cicatrices stromales et un état inflammatoire chronique (48- 50), une hypoesthésie cornéenne (51). Pour S. Kinosita et al., la disparition des palissades de Vogt serait le premier signe de DCSL (52) [figure 2, p. 160].

La symptomatologie fonctionnelle est aspécifique : douleurs, baisse de la vision profonde, photophobie, larmoiement, blé- pharospasme (53).

Comment restaurer l’épithélium cornéen La greffe de cornée allogénique (kératoplastie) ne peut être pratiquée du fait du caractère immunogène de l’épithélium et de la vascularisation liée à la pathologie. Rappelons que la greffe de cornée allogénique n’est possible que parce que ce tissu n’est pas vascularisé.

En cas d’altération de la surface cornéenne secondaire à l’at- teinte de la barrière limbique et de son réservoir en CS, le traitement doit atteindre 3 objectifs principaux :

▶prévenir l’envahissement conjonctival à partir du limbe et favoriser la prolifération, la migration et l’adhésion des cellules épithéliales cornéennes résiduelles sur la surface cornéenne ;

▶suppléer le manque en CSL ;

▶restaurer un microenvironnement stromal limbique qui remplisse son rôle de soutien pour les CSL résiduelles ou transplantées.

De nombreuses alternatives de traitement sont proposées en fonction du degré d’atteinte de la surface cornéenne et du stade de l’insuffisance limbique (aigu ou chronique).

Parmi les traitements proposés, on peut citer, quand l’atteinte est unilatérale, l’autogreffe de limbe et la greffe de CSL culti-

a b c

Figure 1. Patient de 44 ans brûlé sur 85 % de sa surface corporelle (indice de sévérité de Baux : 129). La face antérieure du tronc présente une brûlure du deuxième degré profond après dermabrasion (a), traitée par des feuillets épidermiques. Après 7 jours, au moment de l’ablation des gazes de transfert (b), la zone traitée est cicatrisée (c).

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vées, qui suppose l’existence d’un contingent limbique sain en quantité suffisante (œil ipsilatéral en cas d’atteinte limitée, œil controlatéral en cas d’atteinte diffuse), seule ou associée à une kératoplastie.

Lors d'un DCSL total bilatéral, les patients sont en impasse thérapeutique. En effet, la greffe autologue de limbe par prélè- vement sur l’œil adelphe, direct ou après culture ex vivo, ne peut être réalisée puisque le limbe controlatéral est lui-même patho- logique. La transplantation d’épithélium limbique allogénique après prélèvement cornéolimbique sur donneur HLA-compatible est peu réalisée en pratique puisqu’elle exige une immunosup- pression systémique (9, 54-56). De plus, son taux de succès est relatif et a tendance à diminuer à long terme, le taux de survie du greffon étant de 40 % à 1 an et de 33 % à 2 ans (57).

La greffe de MO prélevée et suturée sur la cornée en un seul temps opératoire a été pratiquée (58). Cependant, outre le risque majeur de contamination, cette greffe empêche toute récupé- ration visuelle puisque le tissu greffé présente une épaisseur hétérogène comprenant un résidu de tissu conjonctif opaque.

La greffe de cellules épithéliales autologues de MO cultivées permet de ne greffer qu’un épithélium et donc d’éviter ces désa- gréments. De plus, le temps de culture autorise les contrôles microbiologiques et de qualité préalables à la greffe. Cette tech- nique a fait l’objet d’un essai clinique dans notre service d’oph- talmologie. Elle consiste à prélever une petite biopsie (1 cm²) de muqueuse jugale, à effectuer une séparation de l’épithé- lium et de la lamina propria à la dispase, puis une dissociation des cellules épidermique à la trypsine-EDTA. La technique de

Figure 2. Aspect macroscopique du déficit en cellules souches limbiques.

À gauche : déficit en cellules souches limbiques léger avec néovascularisation et opacification cornéenne périphériques, disparition des palis- sades de Vogt ; l’axe visuel est préservé.

À droite : déficit en cellules souches limbiques sévère avec envahissement conjonctival néovascularisé complet atteignant l’axe visuel, opacifi- cation et amincissement stromal sévère.

culture est identique à celle de toutes les cellules épithéliales limbiques ou cutanées. Le feuillet obtenu après 3 semaines de culture est transféré sur le stroma cornéen nettoyé de l’épithé- lium conjonctival et de la fibrose qui s’y sont développés.

La restauration de l’épithélium cornéen par greffe de cellules épithéliales limbiques ou de la MO ne restaurera l’acuité visuelle que si la pathologie n’atteint que l’épithélium cornéen.

Si le stroma est également atteint, une opacité persistera. En revanche, le traitement apportera un épithélium fonctionnel qui repoussera la conjonctive et la néovascularisation. Il sera alors possible d’envisager une greffe secondaire de cornée grâce à la présence de cet épithélium autologue. Rappelons que la greffe de cornée ne peut être envisagée dans le traitement des DCSL car l’épithelium allogénique est toujours rejeté du fait de la vascularisation accompagnant la conjonctivalisation.

En ce qui concerne les critères d’évaluation, dans le traitement du DCSL par greffe de limbe, de CSL ou de MO, les publications font toujours état de l’évaluation de la présence de l’épithélium.

Ce critère d’évaluation est admis par les spécialistes, mais controversé au plan méthodologique et par les autorités com- pétentes (Agence nationale de sécurité du médicament [ANSM]

ou Agence européenne des médicaments [EMA]), car ce critère clinique multiparamétrique est subjectif. En effet, cet examen clinique à la lampe à fente permet d’évaluer dans le même temps : la présence d’un ulcère ou d’une kératite épithéliale ponctuée (PEK) de nombreux mini-ulcères ; la conjonctivali- sation ; la vascularisation (nombre de pédicules vasculaires et activité des vaisseaux). Cependant, à première lecture, il semble que l’acuité visuelle soit le critère principal revendiqué.

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Sans fluorescéine

Avant traitement

2 ans après greffe de feuillet épidermique de muqueuse orale suivie d’une kératoplastie perforante 1 an après

Avec fluorescéine

Figure 3. Examen à la lampe à fente sans et avec fluorescéine (la fluorescéine met en évidence les ulcères, qui apparaissent en vert intense) avant et après greffe transfixiante rendue possible grâce à la greffe de feuillet épithélial de muqueuse orale.

C’est pourquoi, pour limiter les biais dans notre essai clinique, les méthodologistes ont choisi d’évaluer à 1 an le bénéfice du traite- ment par le FE de MO sur le critère de la présence d’un épithé- lium fonctionnel tel que précédemment défini. Le critère “acuité visuelle” n’a pu être retenu au départ, et les greffes secondaires de cornées allogéniques n’ont pu être réalisées pendant cette période. Au total, 26 yeux de 25 patients présentant un DCSL ont été inclus et traités par des greffes de FE de cellules épithéliales de MO cultivées. Un patient a été perdu de vue 1 mois après la greffe. Deux patients ont présenté un effet indésirable non lié au traitement, mais à la maladie. L’étude de la tolérance a permis de montrer que la greffe de FE de MO autologue est bien tolérée, puisqueaucune infection ni aucun effet indésirable dû à la greffe de FE de MO autologue n’ont été observés. Si l’on compare à la greffe de CSL allogéniques, pour laquelle des cas d’infection ont été rapportés, probablement à cause de l’immunosuppression (9), l’absence d’infection à court et à moyen terme démontre que la greffe du FE de MO a restauré la fonction de barrière contre les micro -organismes. Cependant, 2 patients ont vu l’état de leur épithélium cornéen se dégrader. Pour ces 2 patients, la patho- logie sous-jacente était identique (acnée rosacée), responsable de récurrences inflammatoires entraînant une reprise de la néo- vascularisation et de la conjonctivalisation.

Sur les 23 yeux restants, l’état de l’épithélium cornéen a été amélioré dans 64 % des cas à 1 an.

Lors de l’étude à long terme (7), 23 yeux de 22 patients ont été suivis, et la moyenne de suivi a été de 28 mois (18-48 mois).

Pour cette étude, l’utilisation de l’acuité visuelle comme critère

d’évaluation principal a été possible. En effet, les patients ont été séparés en 2 groupes :

▶le groupe 1 (n = 9), représentant les patients dont le stroma cornéen présentait une opacité limitant la récupération visuelle, et qui ont pu bénéficier d’une greffe de cornée après la fin de l’essai clinique (après 12 mois) ;

▶le groupe 2 (n = 14), correspondant aux patients dont le stroma cornéen était clair ou avec une opacité modérée, ne justifiant pas une kératoplastie.

Les critères secondaires étaient l’état épithélial et la qualité de vie (cotation de la photophobie, de la sensation d’œil sec et de la douleur). La moyenne du suivi est de 28 mois (18-48 mois).

L’ensemble des effets indésirables a été étudié afin d’apprécier la tolérance de ce traitement.

L’acuité visuelle a été augmentée chez 17 des 23 patients traités  (74 %). L’état épithélial a été amélioré pour 15 patients (62,5 %), et la qualité de vie pour 22 patients (95,6 %).

Pour les 9 patients souffrant d’une opacité stromale, la greffe de FE de MO, en réduisant la néovascularisation limbique, a également permis de réaliser une kératoplastie transfixiante (jusqu’alors impossible du fait de l’insuffisance en CS provo- quant des rejets aigus de greffe). Dans ce groupe 1, l’acuité visuelle a été augmentée dans 66,7 % des cas, l’état épithélial a été amélioré dans 66,7 % des cas, et la qualité de vie dans 100 % des cas (figure 3).

Ces résultats montrent que la greffe de FE de MO se révèle être un traitement efficace et sûr du DCSL bilatéral total. Jusqu’à

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présent, en raison de la complexité et de la sévérité de l’at- teinte cornéenne, aucun traitement ne pouvait être proposé aux patients atteints d’un DCSL bilatéral total. Cette technique, en permettant de restaurer la surface oculaire, apparaît comme un traitement novateur et salvateur pour ces patients, ouvrant ainsi une voie thérapeutique majeure.

En conclusion, la culture de CS épithéliales autologue a sa place dans l’arsenal thérapeutique du traitement des grands brûlés et des déficits en cellules limbiques, notamment des

déficits bilatéraux. II

O. Damour déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Les auteurs auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.

Références bibliographiques

1. Rheinwald JG, Green H. Serial cultivation of strains of human epidermal keratinocytes: the formation of keratinizing colonies from single cells. Cell 1975;6(3):331-43.

2. Schermer A, Galvin S, Sun TT. Differentiation-related expression of a major 64K corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells. J Cell Biol 1986;103(1):49-62.

3. Cotsarelis G, Cheng SZ, Dong G, Sun TT, Lavker RM. Existence of slow-cy- cling limbal epithelial basal cells that can be preferentially stimulated to proliferate: implications on epithelial stem cells. Cell 1989;57(2):201-9.

4. Gallico GG 3rd, O’Connor NE, Compton CC, Kehinde O, Green H. Permanent coverage of large burn wounds with autologous cultured human epithelium. N Engl J Med 1984;311(7):448-51.

5. Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT, Zingirian M, Cancedda R, De Luca M.

Long-term restoration of damaged corneal surfaces with autologous culti- vated corneal epithelium. Lancet 1997;349(9057):990-3.

6. Burillon C, Huot L, Justin V et al. Cultured autologous oral mucosal epithe- lial cell sheet (CAOMECS) transplantation for the treatment of corneal limbal epithelial stem cell deficiency. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;53(3):1325-31.

7. Kocaba V, Thepot A, Yamato M et al. Long-term results of cultured autolo- gous oral mucosa epithelial cell-sheet (CAOMECS) graft for the treatment of blindness due to bilateral limbal stem cell deficiency. J Stem Cell Res Ther 2014;4(3):181.

8. Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z hypothesis of corneal epithelial maintenance.

Invest Ophthalmol Vis Sci 1983;24(10):1442-3.

9. Tsubota K, Satake Y, Kaido M et al. Treatment of severe ocular-surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. N Engl J Med 1999;340(22):1697-703.

10. Shapiro MS, Friend J, Thoft RA. Corneal re-epithelialization from the conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;21(1 Pt 1):135-42.

11. Tsai RJ, Sun TT, Tseng SC. Comparison of limbal and conjunctival autograft transplantation in corneal surface reconstruction in rabbits.

Ophthalmology 1990;97(4):446-55.

12. Rama P, Bonini S, Lambiase A et al. Autologous fibrin-cultured limbal stem cells permanently restore the corneal surface of patients with total limbal stem cell deficiency. Transplantation 2001;72(9):1478-85.

13. Barrandon Y, Green H. Three clonal types of keratinocyte with different capacities for multiplication. Proc Natl Acad Sci U S A 1987;84(8):2302-6.

14. Lavker RM, Miller SJ, Sun TT. Epithelial stem cells, hair follicles, and tumor formation. Recent Results Cancer Res 1993;128:31-43.

15. Morrison SJ, Shah NM, Anderson DJ. Regulatory mechanisms in stem cell biology. Cell 1997;88(3):287-98.

16. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured human epidermal cells into multiple epithelia suitable for grafting. Proc Natl Acad Sci U S A 1979;76(11):5665-8.

17. Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophy- siology and therapy. Surv Ophthalmol 1997;41(4):275-313.

18. Kenyon KR, Tseng SC. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology 1989;96(5):709-22; discussion 722-3.

19. Lajtha LG. Haemopoietic stem cells: concept and definitions. Blood Cells 1979;5(3):447-55.

20. Daniels JT, Kearney JN, Ingham E. An investigation into the potential of extracellular matrix factors for attachment and proliferation of human kera- tinocytes on skin substitutes. Burns 1997;23(1):26-31.

21. Blank IH. What are the functions of skin lost in burn injury that affect short- and long-term recovery? J Trauma 1984;24(9 Suppl.):S10-8.

22. Butler KL, Goverman J, Ma H et al. Stem cells and burns: review and therapeutic implications. J Burn Care Res 2010;31(6):874-81.

Les Images… en Arctique

L’inépuisable 4L aux couleurs des Images en Dermatologie

poursuit son périple de par le monde : elle était il y a peu sur les routes du cercle polaire arctique

Mise au point

23. Herndon DN, Barrow RE, Rutan RL, Rutan TC, Desai MH, Abston S. A comparison of conservative versus early excision. Therapies in severely burned patients. Ann Surg 1989;209(5):547-52; discussion 552-3.

24. Guo F, Chen XL, Wang YJ, Wang F, Chen XY, Sun YX. Management of burns of over 80% of total body surface area: a comparative study. Burns 2009;35(2):210-4.

25. Fayolle-Pivot L, Bertin-Maghit M, Lacroix P et al. Survie des patients brûlés sur plus de 50 % de la surface corporelle. Étude sur 11 ans. Brûlures 2011;12(2):63.

26. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H, Rives JM, Le Coadou A, Stephanazzi J.

[Objectives, results and future prospects of burn treatment in 1997]. Bull Acad Natl Med 1997;181(7):1307-19; discussion 1319-20.

27. Williamson J. Actual burn nutrition care practices. A national survey (Part I). J Burn Care Rehabil 1989;10(1):100-6.

28. Williamson J. Actual burn nutrition care practices. A national survey (Part II). J Burn Care Rehabil 1989;10(2):185-94.

29. Williamson JS, Snelling CF, Clugston P, Macdonald IB, Germann E.

Cultured epithelial autograft: five years of clinical experience with twenty- eight patients. J Trauma 1995;39(2):309-19.

30. Munster AM, Weiner SH, Spence RJ. Cultured epidermis for the cove- rage of massive burn wounds. A single center experience. Ann Surg 1990;211(6):676-9; discussion 679-80.

31. Paddle-Ledinek JE, Cruickshank DG, Masterton JP. Skin replacement by cultured keratinocyte grafts: an Australian experience. Burns 1997;23(3):204-11.

32. De Luca M, Albanese E, Bondanza S et al. Multicentre experience in the treatment of burns with autologous and allogenic cultured epithelium, fresh or preserved in a frozen state. Burns 1989;15(5):303-9.

33. Carsin H. [Human albumin solutions in the treatment of burned patients.

Current indications]. Presse Med 1997;26(10):474-6.

34. Herndon DN, Rutan RL. Comparison of cultured epidermal autograft and massive excision with serial autografting plus homograft overlay. J Burn Care Rehabil 1992;13(1):154-7.

35. Sheridan R, Tompkins RG. Alternative wound coverings. In: Herndon DN, ed. Total burn care. Edinburgh: Elsevier Saunders, 2007:239-245.

36. Braye F, Pascal P, Bertin-Maghit M, Colpart JJ, Tissot E, Damour O.

Advantages of using a bank of allogenic keratinocytes for the rapid cove- rage of extensive and deep second-degree burns. Med Biol Eng Comput 2000;38(2):248-52.

37. Braye F, Dumortier R, Bertin-Maghit M, Girbon JP, Tissot E, Damour O. [Cultured epidermis for the treatment of severe burns. A 2-year study (18 patients)]. Ann Chir Plast Esthet 2001;46(6):599-606.

38. Phillips TJ, Gilchrest BA. Cultured allogenic keratinocyte grafts in the management of wound healing: prognostic factors. J Dermatol Surg Oncol 1989;15(11):1169-76.

39. Phillips TJ, Gilchrest BA. Clinical applications of cultured epithelium.

Epithelial Cell Biol 1992;1(1):39-46.

40. Rivas-Torres MT, Amato D, Arámbula-Alvarez H, Kuri-Harcuch W.

Controlled clinical study of skin donor sites and deep partial-thickness burns treated with cultured epidermal allografts. Plast Reconstr Surg 1996;98(2):279-87.

41. Braye F, Oddou L, Bertin-Maghit M et al. Widely meshed autograft asso- ciated with cultured autologous epithelium for the treatment of major burns in children: report of 12 cases. Eur J Pediatr Surg 2000;10(1):35-40.

42. Herndon DN, Spies M. Modern burn care. Semin Pediatr Surg 2001;10(1):28-31.

43. Lataillade JJ, Bey E, Thepenier C, Prat M, Leclerc T, Bargues L. [Skin engineering for burns treatment]. Bull Acad Natl Med 2010;194(7):1339-51.

44. Sheridan RL, Tompkins RG. Recent clinical experience with cultured autologous epithelium. Br J Plast Surg 1996;49(1):72-4.

45. Hefton JM, Madden MR, Finkelstein JL, Shires GT. Grafting of burn patients with allografts of cultured epidermal cells. Lancet 1983;2(8347):428- 30.

46. Auxenfans C, Menet V, Catherine Z et al. Cultured autologous keratino- cytes in the treatment of large and deep burns: a retrospective study over 15 years. Burns 2015;41(1):71-9.

47. Auxenfans C, Shipkov H, Bach C et al. Cultured allogenic keratinocytes for extensive burns: a retrospective study over 15 years. Burns 2014;40(1):82-8.

48. Puangsricharern V, Tseng SC. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency. Ophthalmology 1995;102(10):1476-85.

49. Dua HS, Joseph A, Shanmuganathan VA, Jones RE. Stem cell differentia- tion and the effects of deficiency. Eye (Lond) 2003;17(8):877-85.

50. Majo F, Barrandon Y, Othenin-Girard P, Toublanc M, Hoang-Xuan T.

[Corneal epithelial diseases related to limbal stem cell deficiency]. J Fr Ophtalmol 2006;29(9):1060-9.

51. Sacchetti M, Lambiase A, Cortes M et al. Clinical and cytological findings in limbal stem cell deficiency. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(9):870-6.

52. Kinoshita S, Ohashi Y, Kiritoshi A, Ohji M, Manabe R. Palisades of Vogt in ocular surface disease. In: Proceedings of the XXV International Congress of Ophthalmology. Amsterdam: Kugler and Ghedini, 1987:1200-3.

53. Gatinel D, Hoang-Xuan T. [Limbal stem cell deficiency]. J Fr Ophtalmol 2000;23(7):718-28.

54. Rao SK, Rajagopal R, Sitalakshmi G, Padmanabhan P. Limbal allografting from related live donors for corneal surface reconstruction. Ophthalmology 1999;106(4):822-8.

55. Shimazaki J, Shimmura S, Fujishima H, Tsubota K. Association of preo- perative tear function with surgical outcome in severe Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology 2000;107(8):1518-23.

56. Samson CM, Nduaguba C, Baltatzis S, Foster CS. Limbal stem cell transplantation in chronic inflammatory eye disease. Ophthalmology 2002;109(5):862-8.

57. Santos MS, Gomes JA, Hofling-Lima AL, Rizzo LV, Romano AC, Belfort R Jr. Survival analysis of conjunctival limbal grafts and amniotic membrane transplantation in eyes with total limbal stem cell deficiency. Am J Ophthalmol 2005;140(2):223-30.

58. Shore JW, Foster CS, Westfall CT, Rubin PA. Results of buccal mucosal grafting for patients with medically controlled ocular cicatricial pemphigoid.

Ophthalmology 1992;99(3):383-95.