Images en Ophtalmologie • Vol. X - n° 3 • mai-juin 2016 97
Focus
Raffi nement des profi ls d’ablation du presbylasik
Accuracy of Presbylasik ablation profi les
C. Albou-Ganem 1, 2 , C. Pages 2 , R. Amar 2, 3
( 1 Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris ; 2 clinique de la Vision, Paris ; 3 hôpital américain, Paris)
L
a presbytie est une perte progressive de la vision de près que l’on peut considérer, surtout au stade précoce, comme une baisse de la profondeur de champ plutôt que comme une pertede l’accommodation.
La correction chirurgicale idéale est celle qui restitue une vision symétrique des 2 yeux à toutes les distances, ce qui est actuellement difficile à obtenir en chirurgie laser.
Les logiciels “presbylasik” recherchent le meilleur compromis et s’améliorent sans cesse pour augmenter la précision et la qualité de la vision.
Le “presbylasik” est un terme générique incluant toutes les stratégies de photoablation qui visent la réhabilitation de la vision de près sans détérioration de la vison de loin. Les profils diffèrent selon les lasers. Ils reposent essentiellement sur 2 concepts :
• la multifocalité, c’est le cas du Calculator de Telandro du laser Nidek PAC ou celui du traitement CustomVue du laser VISX (Star S4-IR), ou enfi n plus récemment du profi l Supracor du laser Z 100 (Technolas Perfect Vision) ;
• l’hyperprolaticité par modifi cation de l’asphéricité, intégrée dans le logiciel comme pour le cas du traitement LBV du laser Mel 80 (Carl Zeiss Meditec) ou modulable et personnalisable par le chirurgien dans le cas du traitement FCAT du laser WaveLight Allegretto (Alcon).
Principes du presbylasik
Si la presbytie est considérée comme une réduction de la profondeur de champ plutôt que comme une réduction
de l’accommodation, on comprend qu’une augmentation de la profondeur de champ puisse compenser la presbytie.
La profondeur de champ étant directement liée à l’aug- mentation de l’aberration sphérique (AS) − puisque à un objet observé, correspondent plusieurs images floues réparties sur l’axe optique −, le presbylasik consiste à générer de l’AS. Cependant, cette augmentation de la profondeur de champ se faisant au prix d’une diminution de la précision de l’image (halos, diminution du contraste, baisse de la luminosité) et, donc, de la qualité de la vision, les profils d’ablation du presbylasik doivent augmenter l’AS pour atteindre son taux optimal, compromis entre profondeur de champ et qualité de vision.
La variation de l’AS en presbylasik s’obtient en remodelant la cornée pour induire de l’AS négative. C’est ce que font nos lasers, et ce, que les profils soient multifocaux ou hyperprolates.
Les différents profi ls
✔ Le presbylasik basé sur la multifocalité
▶ Le Calculator de Telandro du laser Nidek PAC Le profil d’ablation crée une zone centrale de 3 mm pour la vision de loin, un anneau périphérique pour la vision de près, séparés par une zone de transition pour la vision intermédiaire. Ce profil peut cependant se révéler délétère en termes de qualité de vision.
▶ Le profi l CustomVue du laser VISX (Star S4-IR) Le profil d’ablation est inversé par rapport au précédent : la vision de près se fait par un îlot de myopisation cen- trale, la vision de loin est en périphérie et la vision inter- médiaire est créée par le gain de profondeur de champ lié à l’asphéricité induite. Le traitement est guidé par aberrométrie (WaveScan HS). Il se fait en 1 temps sans ajustement possible.
▶ Le profi l Supracor du laser Z 100 (Technolas Perfect Vision)
Le Supracor est un traitement “varifocal” avec transition progressive entre la correction de loin et la correction de
✔ Mots-clés. Presbylasik • Multifocalité • Asphéricité • Aberration sphérique • Profondeur de champ.
✔ Keywords. Presbylasik • Multifocality • Asphericity • Spherical aberration • Depth of fi eld.
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Figure 1. Profil du Supracor : profil le plus sophistiqué ; zone centrale hyperpuissante de 2,5 mm de diamètre ; zone paracentrale hypo- puissante de 2,5 à 5 mm.
Supracor
Correction +2 standard Supracor +2 regular cible 0 Supracor +2 regular cible –0,5
10 µ 1 mm
Figure 2. Programmation Supracor. Mild (a). Regular (b).
a
b
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près (figure 1). Contrairement aux traitements multi
focaux, il n’y a pas de rupture géométrique du profil mais un passage progressif de la puissance nécessaire à la vision de loin à celle pour la vision de près, avec une modulation possible de l’addition à 2,5 D pour les traite
ments “Regular” ou à 1,5 D pour les traitements “Mild”.
Le traitement peut être identique sur les 2 yeux mais il est plus performant lorsqu’on ajoute une micromonovision plus ou moins marquée selon les cas. Un logiciel d’aide à la programmation mis au point par D.A. Lebuisson permet de choisir la formule la plus adaptée. Il tient compte de l’âge, de la réfraction, de l’addition et de la distance de vision que le patient souhaite privilégier.
Les différentes options étant un traitement “regular bilateral” lorsque la vision de près est privilégiée ou
“mixt supracor” lorsque la vision de loin est privilégiée (figure 2).
✔Le presbylasik basé sur l’hyperprolaticité Nous savons que toute modification de l’asphéricité cor
néenne, donc du facteur Q, modifie l’aberration sphé
rique. La chirurgie de la presbytie par hyperprolaticité vise à augmenter la profondeur de champ sans altérer la qualité de la vision pour obtenir l’AS optimale, qui est le compromis correspondant à celle qui améliore la vision de près sans être délétère sur la vision de loin.
Cette valeur idéale après chirurgie réfractive pour obtenir cet équilibre entre profondeur de champ et qualité de vision est de −0,2 µ (l’AS maximale tolérée sans effet indésirable serait en moyenne de −0,5 µ). Elle donne une profondeur de champ correspondant à une addition de +1,5 dioptrie permettant une vision nette de loin jusqu’à la vision intermédiaire à 66 cm. Cependant, cette addition ne permet pas une bonne vision de près. Pour obtenir une vision de près suffisante, il est nécessaire d’ajouter une micromonovision à l’augmentation de l’AS.
▶Le traitement LBV (Laser Blended Vision) du laser Mel 80 (Carl Zeiss Meditec)
Ce profil augmente la profondeur de champ par modifi
cation non linéaire de l’asphéricité cornéenne (figure 3).
Il est possible d’augmenter la profondeur de champ d’une valeur correspondant à 1,5 D sans altérer la qualité de la vision. Cependant, cette profondeur de champ ne permet pas à elle seule une bonne acuité visuelle de près.
Pour améliorer la vision de près, le LBV associe un profil d’ablation non linéaire de l’asphéricité à la micromono
vision avancée. Le logiciel Presbyond, mis au point par
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Figure 3. Profi l LBV : modifi cation non linéaire de l’asphéricité. Profi l linéaire asphérique (a). Profi l non linéaire asphérique (b).
Figure 4. Profi l LBV Presbyond avec micromonovision.
a. Profil LBV : modification non linéaire de l’asphéricité pour une correction hypermétropique identique de +1,5 D, mais avec une micromonovision ajoutée sur l’œil non dominant ; à gauche, œil dominant ; à droite, œil non dominant.
b. Profi l Presbyond : profi l le plus simple ; allure générale proche du profi l standard, à la kératométrie près ; multifocalité induite par la prolacité majeure déjà obtenue sur le profi l de référence +2 standard.
a b
a
LBV b
LBV +2 standard LBV +2 cible –1,5 D
10 µ 1 mm
Images en Ophtalmologie • Vol. X - n° 3 • mai-juin 2016 99 D. Reinstein, permet une programmation automatisée
visant une correction plano pour l’œil directeur et une surcorrection moyenne de −1,5 D pour l’œil dominé, à nuancer selon l’âge et la tolérance (figure 4) .
Cette association permet de donner à l’œil dominant une acuité visuelle satisfaisante en vision de loin jusqu’en vision intermédiaire et à l’œil dominé une acuité visuelle satisfaisante de la vision intermédiaire jusqu’à la vision de près.
La “blend zone” est une zone mixte intermédiaire de chevauchement de la vision (figure 5, p. 100) .
▶ Le traitement FCAT (Fine tuned Customized Advance Treatment) du laser WaveLight Allegretto (Alcon)
Le lociciel FCAT du WaveLight repose sur le même concept que le LBV, mais il autorise une modulation du facteur Q au 1/10 près (figure 6, p. 100) .
Il est donc possible de modifier la prolacité cornéenne de façon variable et précise pour augmenter la profondeur de champ et corriger la presbytie.
L’asphéricité cible est personnalisable selon le patient, cette modification pouvant être programmée de manière
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Figure 5. Profi le LBV “Blended zone” .
Figure 6. Profi l FCAT : hyperpuissance induite par diminution du rayon central ; hyperprolacité par modifi cation du facteur Q obtenue par aplatissement périphérique.
FCAT
Correction +2 standard Correction +2 Q-1 10 µ 1 mm
Vision de loin
Distances de vision
Œil dominant
Blend zone
Œil non dominant
Vision intermédiaire
Vision de près
1,50 D
1,50 D
© Fotolia
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uni- ou bilatérale. Le facteur Q visé se situe entre −0,8 et −1 selon l’amétropie de départ, l’âge et la tolérance (figure 7) .
Cette modification de l’asphéricité induit une modification de la forme de la photoablation et de la réfraction appelée
“ shift réfractif” qu’il faut compenser. La cible réfractive doit donc être réajustée pour maintenir une valeur de correction sphérique de la photoablation (coefficient CO4) constante après variation du facteur Q.
La précision réfractive
Quels que soient les profils de photoablation, la précision doit être extrême. En effet, les traitements imposent une parfaite emmétropie de l’œil dominant pour une bonne vision de loin et une profondeur de champ suffisante sur l’œil dominé pour une bonne vision de près.
Il ne faut pas hésiter à proposer un complément de trai- tement laser pour ajuster la correction sur 1 ou sur les 2 distances en cas d’insatisfaction des patients.
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Figure 7. Profi l FCAT : modifi cation de l’asphéricité pour une correction hypermétropique identique, avec une hyperprolacité accentuée sur l’œil non dominant. Œil dominant (a). Œil non dominant (Q = –1) [b].
a b
Images en Ophtalmologie • Vol. X - n° 3 • mai-juin 2016 101 Ce complément de correction à apporter est le plus
souvent inférieur à la dioptrie. Il se programme en trai- tement classique (ni multifocal ni hyperprolate) et permet d’obtenir de très bons résultats.
Cataracte après presbylasik
L’indication de chirurgie cornéenne de la presbytie aug- mente, et de plus en plus de patients ayant été opérés avec des profils de photoablation ayant évolué au fil du temps, arrivent à l’âge de la chirurgie de la cataracte.
Ces patients, qui étaient satisfaits du résultat de leur presbylasik, souhaitent conserver leur indépendance à la correction après la chirurgie du cristallin.
Il faudra les informer de la possible diminution de la pseudo-accommodation après l’intervention mais il est important de redoubler d’efforts pour rechercher la perfection.
Le calcul d’implant doit se faire en s’aidant de la topo- graphie qui analyse le profil du presbylasik et mesure la nouvelle kératométrie. L’aberrométrie est également utile pour mesurer les aberrations optiques de bas et haut degré, en particulier l’aberration sphérique pour différents diamètres pupillaires. Les formules de calcul dépendent de l’amétropie de départ. Si l’amétropie avant
le presbylasik était faible, la formule SRK T peut être utilisée. Si elle était supérieure à 2 D, il est préférable de comparer plusieurs formules, dont celle du calculateur en ligne de l’ASCRS (iolcalc.org) .
Quant au choix de l’implant, la customisation de l’asphé- ricité de l’implant en fonction de celle de la cornée du patient serait idéale mais reste difficile en pratique.
Sans customisation, si les patients étaient satisfaits de la correction peu avant la cataracte et qu’ils conservent une cornée asphérique négative, un implant monofocal asphérique neutre ou d’asphéricité faiblement négative est préférable pour ne pas modifier l’aberration cor- néenne. Si la profondeur de champ était insuffisante, un implant avec une asphéricité négative peut être choisi pour améliorer la vision de près. Une bascule avec une cible à −1,5 D sur l’œil dominé pour créer une mono- vision est par ailleurs souhaitable. Dans les cas où la topographie ne décèle plus de multifocalité, du fait du lissage épithélial parfois possible, un implant multifocal peut être proposé.
Quel que soit le type d’implant, 2 points sont importants à considérer : l’astigmatisme a été le plus souvent corrigé par le presbylasik, et la chirurgie de la cataracte ne doit pas en induire. Par ailleurs, il ne faudra pas oublier de vérifier la surface oculaire et de traiter une éventuelle sécheresse.
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Agenda
>> www.vuexplorer.fr/fr/congres
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eCongrès “Imagerie en ophtalmologie : de la théorie à la pratique”
Vendredi 30 septembre 2016 – Centre de congrès Cap15, Paris 16
e(métro Bir-Hakeim) Programme
– Ateliers théoriques – Ateliers pratiques
– Journée d’imagerie pour les orthoptistes
Pour plus d’informations :
L’équipe Edimark vous souhaite un été d’évasion et de respiration…
Nous nous réjouissons de vous retrouver dès la rentrée pour de nouvelles pages à partager.
L’équipe Edimark vous souhaite un été d’évasion et de respiration…
Nous nous réjouissons de vous retrouver dès la rentrée pour de nouvelles pages à partager.
Belles lectures !
Claudie Damour-Terrasson Directrice des publications Belles lectures ! Claudie Damour-TerrassonDirectrice des publications
Conclusion
La chirurgie de la presbytie est une compensation et non une restauration de la perte d’accommodation.
De nombreux profils de photoablation efficaces et per- formants sont disponibles.
Il est cependant capital de remplir certaines conditions pour obtenir de bons résultats : poser les bonnes indi- cations et informer le patients des aléas, en particulier du temps de latence nécessaire pour la “mise en place”
liée à la cicatrisation et à la neuroadaptation.
Les buts visés et atteints en 2016 sont :
• préserver une bonne acuité visuelle de loin ;
• restaurer la vision de près ;
• obtenir une vision intermédiaire la meilleure possible ;
• le tout sans baisse de la qualité de la vision. II C. Albou-Ganem déclare avoir des liens d’intérêts avec Zeiss (collaboratrice).
C. Pages et R. Amar déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Pour en savoir plus...
• Cochener B, Albou-Ganem C, Renard Gilles. Rapport Presbytie. Paris : Elsevier Masson, 2012.
• Albou-Ganem C, Cochener B. Chirurgie réfractive. Cachan : Lavoisier, 2016.
• Reinstein DZ. Presbyond Laser Blended Vision: another approach to presbyopia. EyeWorld 2013. Disponible en ligne : http://www.eyeworld.
org/article-presbyond-laser-blended-vision---another-approach-to- presbyopia
• Albou-Ganem C. Custom Presbyopia Correction: the best solution depends on a number of individual patient factors. Cataract & Refractive Surgery Today Europe 2011:28-30.
• Belluci R. Cararact surgery after presbylasik. Cataract & Refractive Surgery Today Europe 2012 :46-7.
• Smadja D, Reggiani-Mello G, Touboul D, Colin J. Les profi ls de photo- ablation cornéenne en chirurgie réfractive. La quête de l’excellence.
J Fr Ophtalmol 2012;35(2):126-35.
• Leray B, Guillaud C, Malecaze F. L’induction d’une asphéricité cornéenne augmente-t-elle la profondeur de champ de l’hyper- métrope presbyte ? SAFIR 2013, communication orale.
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