« Principes de gestion des situations de crise (CRM) et compétences non-
techniques en simulation »
Georges Savoldelli, MD, MEd Programme SIMULHUG
Hôpitaux Universitaires de Genève
DU Formateurs à l’Enseignement de la Médecine sur Simulateur
Université Paris Descartes 6-7 décembre 2012
Objectifs: à la fin de ces deux journées…
• Vous connaitrez:
– L’importance des facteurs humains dans la genèse des erreurs – Les principes de gestion des situations de crise (CRM)
– Le rôle de la simulation pour enseigner les CRM
• Vous serez capable:
– D’identifier des bons et mauvais exemples de CRM lors de séances de simulation
– De donner un feedback sur un principe CRM
HC Foushee, Am Psych 1984
> 70 % des accidents d’aviation sont liés à des problèmes de
coordination et de communication
événements indésirables médicaux
Institute of Medicine, 1999
Qu’en est-il en médecine ?
Stratégies en aéronautique
• Aviation:
– Cockpit Ressource Management (NASA 1979) – Crew Resource Management (1986)
• Composants d’une formation CRM
– Cours didactique – Exercices de groupe – Discussions
– Simulation de missions de vol – Débriefing
Simulation, sécurité et CRM
RECOMMANDATION 8.1:
« Il faut incorporer des programmes de formation multidisciplinaires des équipes médicales, qui incluent la simulation… »
Institute of Medicine, 1999
« Nous devons changer la manière dont nous formons nos médecins et autres professionnels des soins » Aux USA: 40-100’000 patients/année meurent des suite d’erreurs médicales
≈ un Boeing 747 / j
Facteurs influençant la performance des équipes
R Flin, QSHC 2004 Formation médicale traditionnelle se focalise sur:
Why are NTS so important ?
What are the factors influencing team performance?
=
Unsafe care and
poor outcome
R Flin, QSHC 2004
« A team of experts is not always an expert team! »
– Individuals’ technical skills Excellent – Individuals’ and team’s NTS poor
France Team
FIFA Worldcup 2010
The Case of Elaine Bromiley
“Just a routine operation”
www.chfg.org
CRM en médecine
• CRM = « Crisis Ressource Management »
« Principes de gestions des situations critiques »
• Modern CRM ≈ Prévention et gestion des erreurs ! « Human error is ubiquitous and inevitable »
→ La formation doit inclure et promouvoir une gestion efficace des erreurs à plusieurs niveaux.
Helmreich et al, Int J of Aviat Psychol (9)1:19-32, 1999
3 lignes de défense
Modifié d’après Vogt AC, Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby
et Helmreich et al, Int J of Aviat Psychol (9)1:19-32, 1999
1: Eviter les erreurs
(préparation, anticipation, formation…)
2: « Piéger » les erreurs
(réévaluation de ses actes et de ceux des autres)
3: Minimiser les
conséquences des erreurs 4:
Gérér la crise
Types d’erreur en médecine
• 2 grands types:
1) Erreurs involontaires (« slips ») 2) Erreurs de fixation
« C’est tout sauf ça ! »
« C’est ça et rien d’autre ! » « Mais non, tout va bien ! »
Tindale R. 1993
Buts du CRM ↓ erreurs en formant les individus à:
1) Monitorer les erreurs involontaires 2) Coordonner les membres de l’équipe
CRM / Compétences Non-Techniques en médecine ?
Mais de quoi parle-t-on exactement ?
Un peu de pratique…
Vignette clinique
• 03h30: interne seul de garde aux urgences
• Admission d’une ♀ 25 ans AVP passagère non ceinturée
• Inconsciente / hypoTA / Tachycarde /détresse respiratoire / # ouverte jambe DT avec hémorragie
• Att: Intubation, ventilation mécanique, remplissage
• → Détérioration de l’état hémodynamique
• Att: CE Oneg + adrénaline en bolus (donné tardivement car infirmière n’a pas entendu l’ordre)
• Toute l’équipe (3 infirmiers et l’interne) essaie de stopper l’hémorragie et de trouver une 2ème VVP
• 03h45→ AESP puis bradycardie extrême et asystolie…
• Appel du senior
• Réanimation chaotique → décès de la patiente à 04h00
• 04h30 senior arrive de son domicile….trop tard.
Diagnostic à l’autopsie: Pneumothorax sous tension
Un peu de pratique…
Par groupe de 3 - 4 personne, durant 5 minutes :
1. Détailler les principes CRM utiles pour prévenir, détecter, et/ou minimiser la crise décrite dans la vignette
2. Inscrire les CRM dans une des catégories suivantes:
Teamwork et
organisation Communication Compétences Cognitives
• CRM 1
• CRM 2
• CRM3
• ….
• CRM 1
• CRM 2
• CRM3
• ….
• CRM 1
• CRM 2
• CRM3
• ….
Résultats de vos discussions…
Teamwork et
organisation Communication Compétences Cognitives
Principes CRM fondamentaux
In Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby
1. Anticipation des problèmes et planification 2. Résolution de problèmes et prise de décision
– Observation et reconnaissance – Vérification des informations – Evaluation de la situation
– Réponses systématiques et non-systématiques – Réévaluation
3. Teamwork
– Verbalisation et partage du problème avec les autres
4. Organisation et leadership
– Identifier un leader
– Déléguer et prioriser les tâches
5. Appel à l’aide précoce
Principes ACRM (Anesthesia Crisis Resource
Management) qui peuvent être entrainés en simulation
• Connait lʼenvironnement
• Anticipation et planification
• Appel à lʼaide précoce
• Leadership et "participation active"
• Distribution des tâches
• Mobilisation de toutes les ressources
• Communication efficace
• Utilise toutes les informations
• Prévention et gestion des erreurs de fixation
• Monitoring mutuel/croisé
• Utilisation d'aides cognitives
• Réévaluation régulière de la situation
• Travail en équipe efficace
• Allocation de l'attention
• Fixe les priorités de manière dynamique
Traduit de : Rall M et Gaba DM, in: Miller, Anesthesia 6th Ed 2005
http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants/
Compétences non techniques
Fletcher BJA 2003 Flin QSHC 2004
« Anaesthetists’ Non-Technical Skills »
Simulation et enseignement des CRM
• Composants d’une formation CRM
– Cours didactique
– Exercices de groupe / Discussions – Simulation de situations cliniques – Débriefing
• Quelques exemples concrets…
Objectifs d’apprentissage typiques
• Mettre en lumière et discuter les problème du travail en équipe et les principes de gestion des situations critiques
• Identifier des cibles et des stratégies d’amélioration dans les domaines suivants
– Communication – Coordination
– Leadership et followership – Biais cognitif
« Séances multidisciplinaires »
Problèmes de communication
• ↓ TA après anesthésie péridurale en salle de travail:
– Anesthésiste: « Ephédrine? »
en montrant une seringue de 2ml non étiquetée…
– Sage Femme: « oui, éphedrine! »
en pensant: « oui il faut injecter de l’éphédrine… »
Anesthésiste: Injecte 1ml de ce qu’il pense être de l’éphédrine
…mais qui en réalité est de l’ocytocine …
Problèmes de communication:
Meant…
Is not said Said…
Is not heard Heard…
Is not understood Understood…
Is not done !
This is true for Sender and Receiver !
One solution:
Closed loop communication
« Les raisons »
Modifié d’après une diapo de M Rall
Orienter un nouvel intervenant en situation de crise
• Pourquoi ?
– Pour qu’il sache que faire – Ne pas perdre de temps
– Afin qu’il soit efficace rapidement – Clarifier ses propres besoins
– Minimiser les erreurs
Comment orienter en 12 secondes ?
Effective SBAR communication
Scenario:
♀ 33 ans G1 P0
Refuse analgésie péridurale Procidence du cordon
Césarienne en urgence en salle d’acc.
Situation: “ On a une procidence du cordon ” Background: “ La Salle est occupée, au bloc il
n ʼ y a pas de salle de libre ”
Assessment: “ Il faut faire une césarienne ici en
urgence Recommendation: ” “ il faut que tu l ʼ endormes ! ”
Effective SBAR communication
• Situation: “On a une procidence du cordon”
• Contexte : “La salle est occupée, au bloc il n’y a pas de salle de libre”
• Appréciation: “On doit faire une césarienne ici en urgence”
• Recommandation: “Il faut que tu l’endormes! ”
Communication et coordination
Défaut de communication
↓
Résultant en un manque de coordination
Communication: réseau complexe
« Le rôle difficile du leader ! »
Loyd GE, in Practical Health Care Simulations, 2004
Leader P
P P
P P
Rôles et responsabilités
• Le leader doit faciliter le travail des participants et donc la gestion de la crise
• Multiples styles de leadership
– « le leader naturel » sûr de lui (« assertiveness ») – « le tyran »
– « la force tranquille » – « le mou ! »
• Participants actifs (« followership ») doivent:
– faciliter la tâche du leader
– communiquer adéquatement,
– le rendre attentif si quelque chose lui échappe – faire des hypothèses et propositions ad-hoc…
« Leader et followership »
Conclusions
• Enseignement des CRM = prévention et gestion des erreurs involontaires et des erreurs de fixation
• Les CRM doivent être enseignés et si possible en équipes multidisciplinaires
• La simulation est un outil précieux pour enseigner les CRM
• Des connaissances théoriques et une formation pratique sont nécessaires pour enseigner et débriefer les CRM en simulation
Merci de votre attention !
http://simulationmedicale.hug-ge.ch/
Pour en savoir plus…
• Histoire de Elaine Bromley: www.chfg.org
• Simulators in Critical Care and Beyond. Edited by Dunn WF. Des Plaines, Illinois, Society of Critical Care Medicine, 2004, pp 76–83
• Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby
• Gaba DM, Howard SK, Fish KJ, Smith BE, Sowb YA: Simulation-Based Training in
Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM): A decade of experience.Simul Gaming 2001; 32:175–93
• Gaba DM, Fish K, Howard SK: Crisis Management in Anesthesiology. Edited by Gaba DM, FishK, Howard SK. Philadelphia, Churchill Livingstone, 1994.
• Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey R: Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS): Evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 2003; 90:580–8
Pour en savoir plus…
• Yee B, Naik VN, Joo HS, Savoldelli GL, Chung DY, Houston PL, Karatzoglou BJ, Hamstra SJ: Nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated exposure to
simulation-based education. ANESTHESIOLOGY 2005; 103:241–8
• Savoldelli GL, Naik VN, Parj J, Joo HS, Houston PL, Chow R, Hamstra SJ: Value of Debriefing during Simulated Crisis Management: Oral versus Video-assisted Oral Feedback Anesthesiology 2006; 105:279–85
• Tindale R. Decisions errors made by individuals and groups. In individual and group decision making: Current Issues. Hillsdale NJ, Lawrence Erlbaum Associates 1993.
• J M Beaubien, D P Baker. The use of simulation for training teamwork skills in health care:
how low can you go? Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 1):i51–i56.
• Reznek M et al: EmergencyMedicine crisis rsource management (EMCRM): Pilot study of a simulation-based crisis management course for emergency medicine. Acad Emerg Med 10:386-389, 2003.
A vous de jouer au…
CRM Bingo !!
Souvenez-vous !
– « nous sommes tous ici pour apprendre »
– « nous ne sommes pas ici pour être évalués de manière certificative »
– « ce qui se passe au DU reste au DU »
– « cʼest lendroit idéal pour se planter et en tirer des leçons » – « on apprend de ses difficultés »
– « c’est l’endroit idéal pour donner et recevoir un feedback »
CRM Bingo : règles du jeux
• Regardez la séquence vidéo suivante
• Sur votre grille il y à 5 principes CRM
• Cochez la colonne ad-hoc si vous pensez que :
» le principe CRM est bien mis en pratique
» Le principe CRM est mal mis en pratique
• Vous avez coché chaque CRM: CRIEZ BINGO !!
• Expliquez et soutenez votre solution !!
D’après Dieckmann P et al.
Exemple de grille CRM Bingo
Principe CRM Bonne mise en pratique
Mauvaise mise en pratique
CRM1
√
CRM2
√
CRM3
√
CRM3
√
CRM4
