Tableau : les contributions de la FEHAP au rapport C. Jeandal et Guerin sur les USLD et EHPAD
Thèmes abordés Positions/propositions de la FEHAP Recommandations du rapport
La reconversion des USLD en unités de soins prolongés complexes (USPC), faisant l’objet de la recommandation n°1.
▪ Transformer une grande majorité des places d’USLD en EHPAD plus fortement médicalisés et rattachés à la branche autonomie.
▪ Les USPC seraient organisés en petites unités de soins avec des projets de prises en charge spécifiques.
▪ Garder entre 10% et 20% des places pour créer des USPC, ouverte à des patients adultes de tous âges, avec un financement relevant du sanitaire.
▪ En termes de critères d’éligibilité, celui de la charge en soins est le mieux adapté.
▪ Les patients en USPC seraient issus des services de réanimations, des SSR, des USLD et à moindre mesure, les résidents orientés par les MAS/FAM, ainsi que la prise en charge des patients de MCO caractérisés de « Bed blockers ».
▪ L’estimation des besoins nationaux en nombre de lits est à fixer au prisme d’une enquête réalisée par l’ARS, en tant qu’autorité régulatrice de ce type de dispositifs.
▪ Les USPC seront rattachées à l’établissement sanitaire qui en assurait la gestion et seront organisés en unités de soins de 20 à 20 lits.
▪ L’éligibilité à l’USPC pourrait reposer sur l’association de deux critères principaux : critère
« profil pathologique » ; « charge en soins »
▪ Les USPC se distinguerait des USLD et s’en différenciant par : un accès à des adultes sans critère d’âge ; des ressources permettant une prise en charge médicales plus lourdes et complexes mais aussi celles pouvant prodiguées en maisons d’accueil spécialisées ; une tarification strictement sanitaire n’impliquant pas de forfait hébergement.
▪ Positionnées au sein de l’offre sanitaire, les USPC permettraient d’assurer la prise en charge : des patients MCO « Bed blockers » ; patients issus de la réanimation, des SSR (dont le SRPR) et les des USLD actuelles ; des résidents orientés par les MAS/FAM ; patients en provenance du domicile nécessitant une prise en soins complexe, technique et au long court, notamment en cas de polypathologie ; des résidents d’EHPAD pour lesquels les soins techniques deviennent prépondérants et les prises en charge spécialisées (en particulier psychiatrique) sont nécessaires et récurrents.
▪ L’estimation plus précise d’évaluation de besoins capacitaires de l’offre en USPC devra faire l’objet d’une analyse territoriale confiée aux ARS.
Promouvoir une sectorisation raisonnée et raisonnable au sein des EHPAD, faisant l’objet de la
recommandation n°2 et complétée par la recommandation n°20.
▪ Une forme adaptée de sectorisation des prises en soins au regard du profil de certains résidents. La sectorisation est à prioriser dans le cadre des entrées sur des soins nécessitant des équipements ou des espaces adaptées à la prise en soins des symptômes psycho- comportementaux (unités de vie dites protégées ».
▪ Des unités de 14-15 places maximum.
▪ Le projet de l’Etablissement doit rendre compte des modalités d’accompagnement des résidents entre les secteurs, au regard de l’évolution de la dépendance et des pathologies de ces derniers.
▪ L’accès à des soins, à des aides à la vie quotidienne, à la rééducation, à des activités thérapeutes, à un soutien psychologique, etc, doivent être possible pour tous.
▪ Deux grandes catégories de résidents peuvent relever d’une prise en charge différencié justifiant une sectorisation des prises en soins :
Les résidents nécessitant une rééducation fonctionnelle discontinue ou allégée ainsi qu’une équilibration et surveillance rapprochée avec, une surveillance médicale pluri-hebdomadaire et une permanence infirmière 24h/24.
Les résidents nécessitant une rééducation fonctionnelle, discontinue ou allégée ainsi que de soins de prise en charge psychiatrique continue et un soutien psychothérapique.
▪ Une sectorisation pouvant conduire à considérer deux types d’UTA de 14 à 28 places.
▪ D’autres sectorisations à envisager pour les personnes ayant un haut niveau de dépendance ; pour les personnes handicapées vieillissantes ou encore pour les malades psychiatriques vieillissants (hors USPC).
▪ Le calibrage optimal des unités doit être de 14 places, en particulier pour les unités accueillants des résidents présentant des troubles du comportements (unités de vie protégées, UHR). Pour les autres unités, le calibrage n’excède pas 20 places.
Promouvoir le déploiement des Unités
d’Hébergement Renforcées (UHR au sein des EHPAD afin d’assurer un maillage territorial et de rendre ces unités accessibles à plusieurs EHPAD du même bassin, faisant l’objet de la recommandation n°5
▪ Dans le cas d’une reconversion des USLD, les patients UHR relèveraient des EHPAD.
▪ Les USLD reconverties pourraient également prendre en charge ces profils de patients en veillant à une bonne inscription au sein de la filière gériatrique et à la mise en place de lien fort avec des réseaux psycho- gériatrique, de psychiatrie et de l’UCC du territoire.
▪ Au regard du nombre de résidents dont les profils de soins et états pathologiques relèvent d’UHR, la mission recommande de poursuivre le déploiement des UHR dans l’optique d’une harmonisation de l’offre territoriale en fixant un minimum de 0,5 places d’UHR pour 1000 habitants de 75 ans et plus.
Chacune de ces unités de 14 places seront situées au sein d’un EHPAD et mises à disposition d’un groupe d’EHPAD implantés sur le même bassin géographique.
Poursuivre le déploiement d’établissements d’hébergement
« spécialisés dédiés à certaines typologies de besoins » mais sous certaines conditions, faisant l’objet de la recommandation n°6.
▪ Dans l’optique d’une spécialisation au sein de l’EHPAD tenant compte des profils des résidents, elle devra servir le territoire et s’appuyer sur un secteur psychiatrique avec lequel une convention de partenariat aura été signée.
▪ Ces établissements pourront créer des organisations innovantes telles que
« EHPAD plateformes/ EHPAD
ressources ».
▪ Les conditions de duré de séjour ainsi que la question du retour dans l’établissement d’origine devront étre posées
▪ Les modèles d’établissement d’hébergement s’appuyant sur l’approche Carpe Diem de Nicole Poirier (Trois Rivières au Québec) ou sur celle du groupe Martha Flora, en Hollande pourraient être utilement déployés.
▪ Ce modèle, bénéficiant d’une tarification appropriée, pourrait représenter une des solutions alternatives au lieu de vie domiciliaire ou en foyer dès lors que ce dernier ne s’avère plus adapté. Il doit être privilégié par rapport au déploiement des unités PHV en EHPAD.
▪ La tarification de ce modèle devrait être basé sur l’évaluation et la réévaluation des besoins individuels et les temps de personnels accompagnants et soignants requis définis par résident et réévalués à chaque évolution de son état de santé ou a minima annuellement.
Renforcer la dimension médico- soignante et adapter les EPAD afin qu’ils puissent intégrer des profils de soins médicaux. Doter les EHPAD des catégories
professionnelles du soins indispensables et des seuils
minimaux en termes de ratio en personnel, faisant l’objet de la recommandation n°7
▪ Opérer un doublement pour que les EHPAD se spécialisent mieux dans la prise en charge de résidents ayant un profil Alzheimer et apparenté à savoir : renforcer l’existant et monter en compétence via la formation des assistants de soins en gérontologie ainsi que le dépliement de PASA.
▪ La question de l’adaptation des effectifs/le pathos doit permettre aux EHPAD d’intégrer des profils de soins médicaux de patients relavant d’USLD.
▪ Pour les ratios et le principe d’une dotation des EHPAD selon les ratios soignants : intégrer des profils tels que les animateurs et art thérapeutes à raison d’1ETP ; ne pas figer les ratios pour laisser la liberté aux
▪ La mission recommande les seuils minimaux suivants1 : 7 ETP Infirmiers (dont la fonction d’infirmière coordinatrice) ; 28 ETP d'aides-soignants (dont 20 % d’Assistants de Soins en Gérontologie) ; 1 ETP de psychologue o 1 ETP d’ergothérapeute ; 0,5 ETP de psychomotricien ; 0,5 ETP de kinésithérapeute ; 0,5 ETP d’enseignant en Activité Physiques Adaptées (EAPA) ;18 ETP d’agents des Services Hospitaliers (ASH).
▪ Il s’agit d’augmenter de 25% les effectifs d’encadrement en EHPAD d’ici 2024. Cette cible représenterait une hausse de 13 ETP de l’effectif total de l’EHPAD pour 100 résidents en 9 ans, en excluant les fonctions mutualisables ou externalisables.
▪ La mission recommande de se référer aux taux d’encadrement corrigé du GMP et d’inscrire ces
1 Ces seuils sont définis sur la base du GIR Moyen Pondéré (GMP) médian national et du Pathos Moyen Pondéré (PMP) médian national, dans un EHPAD de 80 places (sans tenir compte des dotations spécifiques liées à des activités supplémentaires comme un Pôle d'Activités et de Soins Adaptés (PASA), une Unité d'Hébergement Renforcée (UHR) ou la permanence des soins)
employeurs de mieux s’adapter à leurs besoins ; développer des missions IPA.
objectifs de taux d’encadrement dans les nouveaux CPOM en les intégrant dans un GMPS revalorisé et d’en assurer le suivi dans le cadre du dialogue de gestion entre ARS et EHPAD sur la base des comptes administratifs des structures.
Reconnaitre la fonction d’infirmière coordinatrice sur la base d’un référentiel métier national et faire évoluer le métier vers celui de cadre de santé, faisant l’objet de la recommandation n°8.
▪ La majorité des EHPAD disposant d’un temps IDEC, un cadre réglementaire permettrait d’officialiser le rôle et les missions attendues.
▪ Au niveau de la formation, une spécialisation devrait être envisagée, notamment en termes de management, qui pourrait être cumulée avec celui d’IPA.
▪ A l’heure où la FEHAP négocie l’évolution de sa CCN, ces pistes doivent être intégrées à la réflexion.
▪ Nécessiter de fixer, à court terme, le cadre des missions de la fonction d’infirmière coordinatrice et son positionnement, tant d’un point de vue hiérarchique que fonctionnel.
▪ Le cadre réglementaire est ainsi recommandé, ainsi qu’un référentiel métier et qu’un référentiel de compétences et de formation, harmonisée sur le territoire.
▪ La meilleure définition du référentiel métier de l’IDEC est la condition d’un positionnement clarifié au sein du trinôme Directeur, Médecin coordonnateur, IDEC. Il doit s’appuyer sur celui élaboré en 2018 par la FFIDEC qui précise leurs 5 missions
▪ A moyen terme, le métier d’IDEC doit évoluer vers celui de cadre de santé ou de soins, à l’instar de la fonction de cadre de santé dans le sanitaire.
Reconnaitre la spécificité des infirmières en pratique agencée (IPA) en gérontologie et mutualiser cette fonction au sein d’un groupe de plusieurs EHPAD, faisant l’objet de la
recommandation n°9.
▪ Développer les missions d’IPA avec une spécialisation en gériatrie en lien avec une révision des missions dévolues au médecin coordinateur, dans une logique de délégation de tâches du médecin vers l’IPA et avec une valence administrative pour décharger ce dernier d’une partie du travail administratif.
▪ Cumuler le niveau de formation de IDEC avec celui d’IPA à l’horizon de l’évolution de sa CCN.
▪ Promouvoir les fonctions de gouvernant.te en tant que spécialisation des professions de niveau AS/AMP afin de leur donner une responsabilité fonctionnelle au sein d’unité.
▪ Ouvrir aux infirmières en pratiques avancées en Gérontologie (IPAG) la possibilité d’assurer le suivi médical en établissement médico-social, en particulier en EHPAD, sous la supervision du médecin traitant ou du médecin coordinateur.
▪ Mutualiser les compétences de l’IPAG sur plusieurs EHPAD afin qu’ils aient la capacité de suivre de manière globale 150 résidents (sur la base de l’avenant 7 CNAM : 300 patients stabilisés pour une IPA nécessitant un suivi tous les 3 mois et comprenant la coordination).
▪ La fonction et missions respectives des IDE, IDEC et IPA en gérontologie telles qu’elles pourraient être envisagées au sein de l’EHPAD devraient permettre d’en apprécier la complémentarité (cf. Annexe C du rapport, p. 120).
Doter les EHPAD d’une permanence IDE 24h/24 incluant une astreinte de nuit, faisant l’objet de la recommandation n°10
▪ Instaurer le principe d’une permanence IDE de nuit n’est pas nécessaire dans un format IDE dédiées par établissement.
▪ Le principe de la généralisation d’astreintes IDE mutualisées est plus judicieux, dès lors que l’astreinte à la possibilité de se déplacer sur site autant que besoin (soins programmés ou non programmés), idéalement portée par un acteur extérieur (HAD, IDEL, SSIAD de nuit, CH, etc.)
▪ A défaut d’une permanence IDE 24/24, une astreinte IDE de nuit mutualisée doit être impérativement assurée, impliquant les cas échéant des IDE de SSIAD ou d’HAD.
▪ Il est nécessaire d’adapter les modalités d’astreintes en fonction des territoires (densité de la population, ruralité, ressources humains, etc).
▪ Le temps en présentiel est facilitant pour la mise en œuvre du dispositif et sécurisant pour les personnels.
Préfigurer un nouveau modèle d’organisation médicale en EHPAD et consolider le modèle actuel en l’adaptant aux spécificités et ressources médicale du territoire, faisant l’objet de la
recommandation n°11
▪ Compte-tenu de la raréfaction des ressources médicales et paramédicales, il est nécessaire de travailler sur des systèmes permettant d’apporter des ressources médicales dans les établissements de manière souple.
▪ Les expérimentations du type médecins prescripteurs (portées par certaines ARS) mériteraient d’être massivement déployées.
▪ Préfigurer un nouveau modèle d’organisation médicale applicable à 5 à 10 ans et consolider le modèle actuel en l’adaptant aux spécificités et ressources médicales du territoire.
▪ Définir le modèle de « référence » devant servir d’un modèle « cible » qui pourrait s’appliquer à plus ou moins longue échéance en fonction des spécificités et ressources du territoire d’implantation de l’EHPAD.
▪ En attendant que ce modèle se déploie progressivement et en fonction des territoires : consolider le modèle actuel en l’adaptant aux spécificités et ressources médicales du territoire.
▪ Pour cela, la mission recommande des mesures portant sur la fonction de médecin coordinateur et médecin traitant à savoir :
1. Reconnaitre la fonction de médecin coordonnateur en instaurant un véritable statut du médecin d’EHPAD le positionnant au sein du trinôme Directeur, Médecin, IDEC. Cette reconnaissance doit lui permettre de disposer de l’autonomie nécessaire afin de pouvoir assurer l’ensemble des missions inscrites dans le décret.
2. Majorer le temps de présence des médecins coordonnateurs pour leur fonction de coordination.
3. Promouvoir et reconnaitre le métier de médecin coordonnateur en permettant aux médecins à exercice exclusif d’obtenir s’ils le souhaitent leur qualification ordinale en gériatrie. A terme cette qualification devra être conditionnée par la validation du Diplôme InterUniversitaire de médecin coordonnateur délivré par les UFR de médecine à compter de 2021-2022.
4. Permettre aux médecins coordonnateurs d’assurer la fonction d’encadrant pédagogique et promouvoir les stages en EHPAD des DES de médecine générale et des DES de gériatrie.
5. Formaliser les relations entre le médecin traitant et l’EHPAD par la signature d’une charte de bonne pratique par le praticien concerné, soit sous la forme d’un contrat de travail, soit sous la forme d’une simple charte pour les médecins libéraux.
6. Élargir le nombre de visites longues annuelles facturables en EHPAD de 3 actuellement à 6, sans restriction d’indications (donc non limitées aux affections neuro-dégénératives ou soins palliatifs) afin de programmer 4 à 6 visites longues par an.
7. Assurer une astreinte de nuit par la mutualisation de la fonction médicale sur plusieurs EHPAD, cette astreinte pouvant impliquer médecins traitants, médecins de soins/prescripteur et médecins coordonnateurs.
8. Mettre en œuvre des « Réunions de Concertation Pluriprofessionnelles », RCP, et l’acte de nomenclature correspondant pour les libéraux.
Généraliser le tarif soin global et réviser le modèle de
l’équation tarifaire, faisant l’objet de la recommandation n°17 et complétée par la recommandation n°7.
▪ Dans le cadre des leviers permettant une meilleure médicalisation des EHPAD, la généralisation du tarif globale est sans conteste un des leviers essentiels pour y parvenir.
▪ Il est néanmoins difficile d’envisager les termes de l’équation : lieu de soins/lieu de vie.
▪ La PUI n’est pas indispensable dès lors que les EHPAD contractualisent avec une officine.
▪ Le tarif global est plus vertueux du point de vue de la maîtrise des dépenses, l’EHPAD devenant gestionnaire du « risque » pour le compte de l’Assurance Maladie, mais également du point de vue de l’évolution des pratiques (traçabilité des soins, vigilance accrue sur le volume et la cotation des soins, recherche de dialogue, resserrement de la prise en charge autour d’un plus petit nombre de médecins traitants, recherches de prises en charge paramédicales plus pertinentes…). Par ailleurs, le TG favorise la coopération entre les professionnels de santé.
▪ La généralisation du tarif global devrait se faire sans conditionner cette mesure à la présence d’une PUI. Le TG doit être réviser le modèle de l’équation tarifaire aux ajustements de surcroit de charges en personnel.
Fusionner le tarif soins et le tarif dépendance, faisant l’objet de la
recommandation n°18.
▪ Réviser le modèle financier de l’EHPAD, la tarification ternaire ayant montré ses limites.
▪ La FEHAP se positionne en faveur d’une fusion des dotations soins et dépendance, sous une gouvernance par les Agences Régionales de Santé (ARS).
▪ La mission recommande la fusion des sections tarifaires soins et dépendance, impliquant un financeur unique et pouvant faciliter le déploiement d’un ensemble de prestations (approche globale de l’accompagnement des personnes en EHPAD). La nouvelle section « soins et entretien de l’autonomie » serait financée pour 92% par l’assurance maladie.
▪ La fonction de psychologique ne relèverait pas du forfait « dépendance » évalué sur la base du GMP, tandis que cette fonction intervient tout autant dans un certain nombre de profil soins PATHOS.
Concevoir l’outil de mesure devant se substituer à AGGIR et à PATHOS, faisant l’objet de la
recommandation n°19.
▪ Modifications des grilles de tarification devant permettre de valoriser les actions permettant de prévenir la perte d’autonomie.
▪ Pour cela : une meilleure prise en compte du temps passé pour des actions de prévention individuelles ou collectives ; une meilleure valorisation du temps nécessaire pour accompagner les personnes en grande dépendance.
▪ Les incitations financières pour réduire les hospitalisations « évitables » sont souhaitables mais peuvent avoir un effet pervers (cf. expérimentation ARS IDF sur la réduction des chutes/hospitalisations).
Il serait plus pertinent de mettre en place des incitations permettant la mise en œuvre d’organisation territoriale pour favoriser
▪ Concevoir dans les meilleurs délais l’outil de mesure devant se substituer à AGGIR et à PATHOS afin d’asseoir le nouveau mode de financement des EHPAD sur les besoins des résidents et non sur les ressources.
▪ Pour cela, la mission préconise des actions à long, court et moyen terme suivantes :
1. A long terme : Installer un comité d’experts devant définir l’outil unique, réunissant les qualités suivantes : Métrologiques : être corrélé au besoin des personnes (et non à la réponse au besoin) ; Intégrable dans le soin courant (dimension de faisabilité) ; Permettant la définition du bon soin (donc utile en clinique) ; Econome en temps soignant (pour l’adaptation et la réactivité) ; Permettant de définir des allocations de ressources humaines et financières. ; Permettant de
l’accompagnement qualitatif des personnes (télé dentisterie, ophtalmologie, etc.) et pour agir sur les déterminants des chutes (iatrogénie médicamenteuse, lutte contre la dénutrition, etc.)
prédire l’évolution naturelle / probable (donc du paiement au parcours).
2. A court terme : dans l’attente de ce nouvel outil de mesure, inscrire dans un Décret le maintien du recours à AGGIR et PATHOS.
Planifier les coupes AGGIR et PATHOS sur un rythme annuel dans chaque établissement, devant améliorer la convergence entre le soin requis et le soin réalisé.
Promouvoir la prévention de l’aggravation de la perte d’indépendance en procédant à des dotations dédiées de type MIG avec contractualisation.
3. A moyen terme : Une fois ce nouvel outil validé, substituer par voie législative les références aux procédures actuelles par la nouvelle procédure.
Concrétiser les adaptations architecturales nécessaires des EHPAD face à la prévalence élevée des troubles
neurocognitifs et comportementaux, faisant l’objet de la recommandation n°20 et complétée par les recommandations 2 et 3.
▪ En général, les EHPAD doivent rester des lieux de vie et leur réglementation ne doit pas évoluer vers un type U.
▪ Des modèles souples et mobiles, concernant notamment l’oxygénothérapie, doivent être encouragés.
▪ Toutefois, en vue des évolutions de profil attendues ces prochaines années, une réflexion peut être menée par territoire afin d’adapter une partie du parc, par ailleurs faible, à la prise en charge des résidents les plus dépendants.
▪ Généraliser la réglementation de type J pour l’ensemble des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
▪ Adapter la réglementation applicable aux type J afin de permettre le maintien ou l’installation totale ou partielle de Réseaux de Fluides Médicaux dans les murs, ceci en tenant compte du niveau de besoins de sécurité actuels et des constats de la 1ère vague Covid.
▪ Renforcer la diffusion de la Fiche repère ANESM auprès des établissements, des SDIS, des contrôleurs techniques et concepteur afin de limiter la méconnaissance et/ou la surreprésentation de la norme qui existe de manière très forte dans les structures et qui aboutit à des règlements très contraignants en matière d’aménagement.
Explorer et expérimenter le concept de l’EHPAD
« plateforme/centre de ressources de bassin de vie » sous certaines conditions, faisant l’objet de la recommandation n°22 et complétée par les recommandations n°7 et n°11.
▪ La FEHAP défend depuis longtemps l’idée d’une évolution des établissements en EHPAD plateforme / centre de ressource, ouverts sur l’extérieur et permettant un meilleur accompagnement des parcours de vie et d’habitat des personnes âgées du territoire. Confère plaidoyers FEHAP sur la transformation de l’offre et plaidoyer dans le cadre du PJL GAA.
▪ Un des prototypes les plus accomplis d’EHPAD « plateformes/centre de ressources » est le modèle d’«
EHPAD hors les murs ». Un tel dispositif est pertinent car il crée un continuum entre le domicile et l’institution en apportant une sécurisation du soutien à domicile. En ce sens, la mission recommande :
▪ Evaluer la pertinence de ce modèle en fonction des spécificités du bassin en termes de besoins et de ressources disponibles.
▪ Créer un nouveau statut pour des établissements territoriaux pour personnes âgées qui recevraient une autorisation et un financement global pour délivrer une palette de services et constituer ainsi des centres de ressources du grand âge. Cette proposition vise à créer un nouveau type d’établissement social et médico-social baptisé « établissement territorial ».
Ces structures relèveraient, dès leur création, d’un régime d’autorisation global. Cette proposition rejoint
elle-même les recommandations du rapport Fiat- Iborra. (…)
Inciter au
regroupement des EHPAD d’un bassin ou territoire, faisant l’objet de la
recommandation n°23 et complétée par les recommandations n°7, n°10 et n°24.3.
▪ Le secteur privé solidaire doit se réorganiser pour favoriser les coopérations, voir les regroupements, entre établissements.
En ce sens que de nombreux gestionnaires sont aujourd’hui mono-établissement et peuvent rencontrer des difficultés de gestion (qui vont croitre).
▪ Pour les établissements autonomes, notamment du privé solidaire, la mission recommande d’inciter au regroupement des EHPAD d’un bassin ou d’un territoire, sur un modèle juridique à définir, afin de mutualiser un certain nombre de fonctions pouvant être partagées entre ces établissements parmi lesquelles : La fonction IPA en gérontologie ; L’intervention de certains professionnels : diététicien, orthophoniste, podologue, voire d’orthoptiste (pour une rééducation en basse vision) ; Les astreintes médicales ; L’astreinte IDE de nuit, dans l’attente de la généralisation de la permanence IDE de nuit ; La PUI ; Une fonction de référent qualité.
Renforcer la démarche qualité et de gestion des risques, faisant l’objet de la recommandation n°24 et complétée par les recommandations n°12, n°23
▪ Il est souhaitable d’appliquer en EHPAD le principe d’une déclaration exhaustive des EIG liés aux soins. C’est une culture à part entière qu’il faut promouvoir, la déclaration n’étant que le point de départ d’une procédure collective intégrant diagnostic et recherche de solutions.
L’application d’un tel principe implique un travail d’équipe nécessitant un management, une formation, un espace de discussion et une procédure de traitement (cf. modèle HAS).
Les médecins traitants doivent y participer lorsqu’ils sont concernés.
▪ Il est également souhaitable de généraliser les Comités de retour d’expériences en santé (CREX)/RMM en EHPAD, en ce qu’il est indissociable de la déclaration de l’EIG.
La RMM est néanmoins plus complexe et médicale. Elle n’aurait de sens que si elle était mutualisée entre médecins coordinateurs de plusieurs EHPAD.
▪ D’autres mesures peuvent également être envisagées pour améliorer la qualité des soins : des actions de formation des soignants ; la mise en place de référents thématiques, d’organisations territoriales, d’évaluation continue.
Des thématiques sont à prioriser à savoir : Le circuit du médicament ; La prise en charge des plaies et des escarres ; L’iatrogénie médicamenteuse et la consommation de neuroleptique ; La dénutrition et les chutes ; Les troubles sensoriels ; La prévention des infections liées aux soins et la gestion du risque infectieux.
▪ Inciter les EHPAD à procéder à la déclaration exhaustive des EIG liés aux soins. Les établissements et services médico-sociaux doivent signaler à leurs autorités de tutelle (notamment l’ARS) les dysfonctionnements graves et événements prévus à l’art. L.331-8-1 du code de l’action sociale et des familles.
Cette recommandation se décline comme suit : 1. Généraliser l’instauration de CREX en EHPAD. Il
serait pertinent que les textes relatifs à la gestion des risques en établissement de santé soient transposés aux EHPAD en intégrant leurs spécificités.
2. La mise en œuvre des CREX (telle que la méthode ORION) nécessitent des ressources humaines formées et notamment médicales.
3. Le recours aux revues de morbi-mortalité (RMM) pourrait s’avérer pertinent dès lors que l’établissement peut bénéficier de l’appui d’une cellule qualité hospitalière.
4. Promouvoir la mise en place d’une fonction de référent qualité mutualisée entre plusieurs établissements en termes d’appui méthodologique.
5. Politique du médicament : Publier les référentiels juridiques nécessaires à la sécurisation du circuit de médicament en EHPAD ; Publier l’arrêté relatif à la convention-type prévue au dernier alinéa de l’article L. 5126-6-1 du CSP, qui doit être passée entre les EHPAD qui ne disposent pas de PUI ou ne sont pas membres d’un groupement de coopération sanitaire gérant une PUI, et un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine ; Elaborer un texte relatif au pharmacien référent définissant son statut, ses missions, sa formation et sa rémunération ; Élaborer une méthodologie nationale pour faciliter la réalisation des "listes préférentielles" au niveau local
ou régional et diffuser, après validation, les listes existantes les plus proches de ces critères ; Prendre en compte l’optimisation des prescriptions dans la gouvernance de l’EHPAD en priorisant ce thème dans la procédure actuelle d’évaluation, dans le projet thérapeutique et dans la convention tripartite.
Déploiement du numérique au sein des EHPAD et s’appuyer sur ce dernier pour renforcer la qualité de prise de soins, faisant l’objet de la
recommandation n°25
▪ La mise en place, dans le cadre du programme ESMS, du dossier de l’usager informatisé est une étape indispensable pour un meilleur suivi du dossier, mais qui doit être assortie :
1. De lien fort avec les programmes eParcours, et d’une interopérabilité avec les outils des ENRS, afin de pouvoir tant transmettre de l’information que récupérer de l’information des autres professionnels. L’information issue des dossiers des médecins traitants doit pouvoir être implémentée de manière quasi- automatique dans les DUI des établissements.
2. D’une meilleure identification du cercle de soins autour du résident, et d’éventuellement permettre un accès au proche aidant et au résident à un niveau consolidé d’information depuis lequel il pourrait transmettre de lui- même de l’information.
3. Du respect du cadre d’urbanisation des systèmes d’information.
4. D’un accès à l’information disponible dans le DUI pour une activité de télémédecine (via l’ENRS), entre EHPAD, la « brique » régionale, ou le DMP si inter-région. Cela doit permettre la transmission de toutes les informations utiles et d’encourager les innovations pour rompre l’isolement, déployées par des animateurs au sein des établissements.
5. Il est indispensable de prévoir également le volet d’accompagnement des établissements sur la montée en charge des outils de pilotage interne des structures.
▪ La mission recommande d’accélérer le déploiement du numérique au sein des EHPAD et s’appuyer sur ce dernier pour renforcer la qualité de la prise en soins.
Et ce :
- Dans l’optique d’un meilleur suivi du dossier médical du résident.
- Dans l’optique d’intégration des données de santé issues des EHPAD dans le SNDS.
- Dans l’optique d’une plus grande interopérabilité des systèmes informatiques des différents EHPAD.
- Dans l’optique d’un mode de lutte contre l’isolement des résidents.
▪ Le programme ESMS numérique d’apporter un premier niveau de réponse sur le sujet de numérique en établissement, notamment concernant la mise en place du dossier de l’usager informatisé (DUI).
Cette étape est indispensable pour un meilleur suivi du dossier, mais qui doit être assortie :
1. De liens forts avec les programmes e-Parcours, et d’une interopérabilité avec les outils des espaces numériques régionaux de santé (ENRS), afin de permettre les échanges d’information avec les professionnels. L’information issue des dossiers des médecins traitants est indispensable et doit pouvoir être implémentée de manière quasi-automatique dans les DUI des établissements.
2. D’une meilleure identification du cercle de soins autour du résident, et d’éventuellement permettre un accès au proche aidant et au résident à un niveau consolidé d’information depuis lequel il pourrait transmettre de lui-même de l’information.
3. Du respect du cadre d’urbanisation des systèmes d’information.
4. D’un accès à l’information disponible dans le DUI pour une activité de télémédecine (via l’ENRS).
