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Les exacerbations d’asthme chez l’adulte : prévenir et guérir
Guillaume Mahay, Mathilde Le Brun, Camille Taillé
To cite this version:
Guillaume Mahay, Mathilde Le Brun, Camille Taillé. Les exacerbations d’asthme chez l’adulte : prévenir et guérir. La Presse Médicale, Elsevier Masson, 2019, 48, pp.303 - 309.
�10.1016/j.lpm.2018.12.001�. �hal-03486115�
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Les exacerbations d’asthme chez l’adulte : prévenir et guérir
Guillaume Mahay
1, Mathilde Le Brun
1, Camille Taillé
21. CHU de Rouen, hôpital Charles Nicole, Service de Pneumologie, Oncologie Thoracique, Soins Intensifs respiratoires, 76031 Rouen, France
2. Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Bichat, Service de Pneumologie et Centre de Référence des Maladies Pulmonaires Rares; Département HospitaloUniversitaire FIRE; Université Paris Diderot; Inserm UMR 1152; LabEx Inflamex; 75018, Paris, France.
Correspondance :
Pr Camille Taillé
Service de Pneumologie, Hôpital Bichat 46 rue Henri Huchard
75018, Paris tel : 01.40.25.68.63 fax : 01.40.25.88.18 mail : camille.taille@aphp.fr
© 2018 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498218304834 Manuscript_086cf67605f4bf3352c9e64df8d2e83d
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Points essentiels
Les exacerbations d’asthme sont encore responsables de 900 morts par an en France, dont la plupart sont jugées évitables.
Elles ont un impact majeur sur la qualité de vie des patients et sont responsables d’une bonne partie du coût socio-économique de l’asthme en France.
Les exacerbations d’asthme peuvent en partie être prévenues par la corticothérapie inhalée en traitement de fond, à la dose adaptée au niveau de contrôle des symptômes et la prise en charge des facteurs aggravants.
Tout patient devrait bénéficier d’un plan d’action écrit lui permettant de débuter au plus tôt la corticothérapie orale lors d’une exacerbation.
Le traitement associe des bronchodilatateurs de courte durée d’action et une corticothérapie systémique.
L’antibiothérapie systématique n’a pas sa place dans le traitement des exacerbations.
Le patient doit être revu précocement au décours d’une exacerbation d’asthme afin de revoir l’ensemble de son suivi.
Introduction
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique, ce qui explique que la pierre angulaire de son traitement soit la corticothérapie inhalée, qui a bouleversé le pronostic de la maladie et réduit la mortalité. Sous l’effet de divers stimuli, le plus souvent viraux, mais aussi allergéniques ou irritants, on peut observer une majoration de l’inflammation locale, qui entraîne une augmentation de l’obstruction
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bronchique, à la fois par un spasme du muscle lisse bronchique, mais aussi par la production accrue de mucus et un épaississement de la paroi par l’œdème et l’infiltration muqueuse.
Ceci se traduit sur le plan clinique par une majoration des symptômes d’asthme (« poussée » de la maladie, « flare-up » pour les anglosaxons), d’installation plus ou moins rapide, plus ou moins sévères, caractérisée par un effet insuffisant des bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA), durant plus de 48h et nécessitant un changement de traitement, le plus souvent une corticothérapie orale. Les symptômes sont variables d’un patient à l’autre, mais la dyspnée sifflante, la toux, l’oppression thoracique, la prédominance nocturne, les sibilants et la chute de la fonction respiratoire sont des éléments du diagnostic clinique. La durée des symptômes distingue les exacerbations des
« symptômes de brève durée » (siffler après un effort, tousser lors d’une exposition allergénique…) qui eux disparaissent après quelques bouffées de BDCA. On voit donc que le terme « crise » employé de façon courante par les patients, regroupe en réalité des symptômes de gravités très différentes.
Les exacerbations d’asthme sont encore responsables de 900 morts par an en France (1), dont on considère que la majorité serait évitable. Un rapport britannique a en effet montré que 62% des patients qui sont décédés d’asthme en Grande Bretagne entre Février 2012 et Janvier 2013, dont un tiers était âgés de moins de 44 ans, n’avaient pas une prise en charge au long cours conforme aux recommandations. La prise en charge de l’exacerbation conduisant au décès n’était pas conforme dans 25% des cas (2), malgré des recommandations largement diffusées. Les exacerbations représentent une bonne partie du coût socio-économique de l’asthme en France (hospitalisations et indemnités journalières), tout en ayant un impact majeur sur la qualité de vie des patients (altération du sommeil, arrêt de travail, effets secondaires de la corticothérapie, limitation des activités…). Elles ont également un impact sur la fonction respiratoire au long cours, favorisant le développement d’une obstruction bronchique fixe (3). Il reste donc primordial de ne pas les sous-estimer, essayer de les prévenir et les prendre en charge correctement (4).
Un contrôle optimal de l’asthme pour prévenir les exacerbations.
La prévention des exacerbations est un des objectifs principaux de la prise en charge au long cours des patients asthmatiques. Celle-ci est basée sur l’évaluation du contrôle et l’adaptation du traitement de fond par paliers, selon les recommandations GINA, commençant par des CSI à faibles doses, puis l’association d’un BDLA, puis l’augmentation des CSI à doses moyennes puis fortes, avant d’arriver aux biothérapies pour les asthmes sévères (3). Ces stratégies ont été validées par des essais randomisés de grande ampleur. Cette stratégie par paliers est détaillée dans le premier article de cette série (à citer).
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Outre la dose, l’efficacité d’un traitement inhalé dépend de plusieurs éléments comme l’observance régulière du traitement (5), la manipulation correcte des différents dispositifs, le contrôle de l’environnement (tabagisme, exposition allergénique ou à des irritants…) et des facteurs aggravants (RGO, obésité, rhinosinusite chronique, SAOS, dépression…). La prise en charge pluridisciplinaire, incluant conseiller médical en environnement intérieur, allergologue, ORL…. est donc souvent nécessaire, idéalement dans des structures dédiées pour les formes sévères (6), pour arriver à contrôler l’inflammation et les facteurs aggravants.
Compte tenu de l’importance des virus respiratoires dans la genèse des exacerbations, la vaccination antigrippale est recommandée chez tous les asthmatiques, considérés comme à risque.
Les facteurs de risques d’exacerbation et leur prévention sont résumés dans le tableau 1
• Un phénotype « exacerbateur fréquent » ?
Malgré la prise en charge médicamenteuse, certains patients semblent plus à risque d’exacerbations. Dans l’étude TENOR, le fait d’avoir eu une exacerbation sévère dans les 3 mois précédents était associé à une augmentation du risque de faire une exacerbation dans les 18 mois suivants (OR 3.77 (2.62-5.43)) (7). Dans la cohorte américaine SARP 3, 24% des adultes présentaient 3 exacerbations ou plus par an (8). Ces patients étaient plus souvent fumeurs, plus souvent atteints de rhinosinusite chronique ou de RGO, moins souvent atopiques et avaient des taux sanguins d’éosinophiles plus élevés, suggérant le rôle des comorbidités comme éléments favorisant les exacerbations. Ils avaient également un IMC plus élevé.
Des travaux récents suggèrent que ces patients « exacerbateurs fréquents » pourraient avoir une forme d’inflammation particulière, soit une activation de la voie Th17 plus importante, associée à une infiltration neutrophilique plus marquée, soit une éosinophilie résistante au traitement corticoïde inhalé (9). Ces patients exacerbateurs fréquents rapportent plus souvent une meilleure observance de leur traitement (10), renforçant l’idée que la survenue des exacerbations dans cette population n’est pas liée à un défaut de prise en charge mais à une forme particulière de la maladie, résistante aux traitements usuels. Ces patients résistants aux corticoïdes constituent une cible de choix pour les nouvelles thérapies ciblées.
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L’éducation pour faciliter l’autonomisation dans la gestion des
exacerbations à domicile.
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Lors d’une exacerbation, la rapidité de prise en charge, notamment la rapidité de la prise des corticoïdes oraux, conditionne le pronostic. Tous les patients asthmatiques devraient pouvoir bénéficier d’une éducation à l’autogestion et d’une prescription anticipée de corticoïdes oraux.
Il ne s’agit pas d’auto-médication, mais d’autogestion, permettant au patient de devenir acteur de sa maladie. Le plan d’action écrit est un outil précieux pour résumer la conduite à tenir en fonction des symptômes et de leur intensité, éventuellement en fonction du débit expiratoire de pointe. Il doit être adapté à l’âge du patient et à la sévérité de son asthme. Seul, sans éducation thérapeutique et sans explications, le plan d’action n’a aucun intérêt (11). Comme la technique de prise du traitement, la compréhension et l’utilisation adéquate du plan d’action écrit doivent être vérifiées régulièrement. Les outils connectés permettront peut-être à l’avenir d’améliorer la qualité et l’utilisation des plans d’action (12).
Le plan d’action écrit est personnalisé pour chaque patient et chaque médecin mais le schéma global est constant. L’assurance maladie en propose un exemple disponible librement sur internet (https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4444/document/plan- actionpersonnalise-asthme_assurance-maladie.pdf). Il doit tout d’abord aider le patient à reconnaitre les signes précoces de l’exacerbation, c’est-à-dire une modification sur 48h de son niveau de contrôle habituel (limitation des activités, survenue de réveils nocturnes liés à l’asthme, consommation accrue du traitement de secours, ou encore une chute du débit expiratoire de pointe de 20% … (13). En cas perte de contrôle, on peut proposer au patient de quadrupler voir quintupler son traitement de fond pour une durée de 7 à 14 jours (14)(15), ce qui permet de réduire le risque de recours aux corticoïdes oraux de 20% environ. En cas d’échec, ou d’exacerbation brutale et/ou sévère (DEP <60%) , on prescrira une corticothérapie orale (0.5 à 1mg/kg/j d’équivalent Prednisone pendant 5 à 7 jours (16)), toujours associée à la prise répétée de BDCA. Il n’y a pas d’indication à une décroissance progressive. Dès lors que le patient initie une corticothérapie, on lui conseille de contacter son médecin (17).
Certaines stratégies thérapeutiques permettent également de réduire le risque d’exacerbations, notamment proposer une association fixe contenant un corticoïde inhalé et du formotérol à la fois en traitement de fond et en traitement de la crise (18). Il n’y a donc pas de prescription de BDCA. Il faut toutefois être prudent à ne pas dépasser la dose maximale journalière de formoterol de 72 µ g. De même selon les associations fixes tous les dosages n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché pour le traitement de crise. Cette stratégie dite « fond et
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symptômes » nécessite un plan d’action dédié, notamment précisant les critères de la prise de corticoïdes oraux.
Prise en charge de l’exacerbation : administrer rapidement
bronchodilatateurs et corticoïdes oraux
La prise en charge de l’exacerbation reste extrêmement bien codifiée, par les recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (19) et celles de la Société de Réanimation de Langue Française (20) et n’a pas beaucoup évolué ces dernières années. L’évaluation initiale vise à confirmer le diagnostic, chercher un éventuel facteur déclenchant notamment infectieux, évaluer la gravité et mettre en route le traitement sans retard. Cette prise en charge est résumée dans le tableau 2. Elle s’applique à une prise en charge en ville pour les formes légères, comme à une prise en charge hospitalière pour les formes plus sévères.
La mesure du débit expiratoire de pointe reste un élément majeur de l’évaluation initiale, car c’est le meilleur élément prédictif du recours à l’hospitalisation. Les examens paracliniques ont peu d’intérêt en dehors des gaz du sang pour les formes sévères.
Le traitement repose sur la répétition des BDCA, donnés, si l’exacerbation est légère, par le dispositif habituel du patient si l’inspiration est assez forte, et administrés par nébulisation en cas d’exacerbation sévère, pour permettre la délivrance rapide d’une dose forte sans avoir d’effort inspiratoire à fournir. La chambre d’inhalation est un outil précieux pour l’administration des bronchodilatateurs quand les nébulisations ne sont pas disponibles. Les corticoïdes oraux sont débutés au plus tôt, avec le transfert médicalisé à l’hôpital si possible, compte tenu de leur délai d’action. Enfin, on administrera une oxygénothérapie pour obtenir en saturation en oxygène entre 93 et 95% (21).(Tableau 2).
Dans une structure hospitalière, cette prise en charge doit être protocolisée pour éviter la sousutilisation des corticoïdes et les admissions non justifiées (22). La décision d’admission devra prendre en compte les facteurs de risques de décès lié à l’asthme (Tableau 3). La prescription de sortie doit comporter des corticoïdes oraux pour une durée de 5 à 7 jours, des BDCA à la demande et une corticothérapie inhalée (poursuite du traitement habituel à dose supérieure ou initiation du traitement si le patient n’en recevait pas). La vérification de la
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manipulation des traitements et de la compréhension de l’ordonnance doit faire partie de la « check list » avant d’autoriser la sortie.
Suivi après une présentation aux urgences ou une hospitalisation pour
exacerbation d’asthme
L’exacerbation d’asthme, surtout si elle a conduit à une consultation aux urgences et a fortiori à une hospitalisation, doit vue comme un signe d’alerte et le marqueur d’une prise en charge inadaptée, quel qu’en soit la raison (problème d’observance, de suivi, traitement insuffisant…). Dans le registre britannique, 21% des patients décédés de leur asthme étaient allés aux urgences dans l’année qui a précédé leur décès et 10% étaient sortis de l’hôpital dans les 28 jours (2). Il est donc primordial de revoir le patient rapidement après l’exacerbation (2 à 7 jours après la sortie des urgences, dans un délai couvrant l’arrêt de travail), pour s’assurer de la bonne évolution, mais surtout pour revoir l’ensemble du traitement et initier un suivi. En effet, la prise en charge éducative structurée de l’exacerbation dans un service d’urgence ne suffit pas à réduire le nombre de récidives (23). Idéalement, le rendez-vous doit être pris avant la sortie des urgences, avec un rappel téléphonique (24)(25) et un courrier au médecin traitant. Ceci nécessite bien sûr une organisation, propre à chaque structure et des moyens. La présence de personnel dédié, notamment pour l’éducation thérapeutique, est facilitant. La plateforme de soutien aux asthmatiques Sophia-asthme développée par l’Assurance Maladie n’est pas structurée actuellement pour prendre en charge les patients rapidement, mais elle propose un suivi adapté au niveau de contrôle de l’asthme.
Elle peut être considérée comme un outil supplémentaire pour le suivi des patients.
Perspectives
Les biothérapies utilisées dans l’asthme sévère réduisent de façon significative le nombre des exacerbations (26)(27). Il faut rappeler que ces traitements sont des traitements de fond et n’ont pas de place dans la prise en charge de l’exacerbation elle-même. Néanmoins, il existe des données intéressantes avec l’omalizumab, un anticorps anti IgE disponible depuis plusieurs années en France dans le traitement additionnel de l’asthme sévère allergique, donné de façon « préventive » avant le pic automnal d’exacerbations chez l’enfant. En restaurant la réponse immunitaire liée aux virus respiratoires, le traitement permet de diminuer la fréquence des exacerbations (28). Pour l’instant, les essais de traitement par interferon, donné dès les premiers symptômes d’infection des voies respiratoires hautes, n’ont pas montrés leur
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effet sur la réduction des exacerbations d’asthme, mais constituent une piste de réflexion intéressante.
Les exacerbations d’asthme sont des événements potentiellement graves dans la vie d’un asthmatique. Elles doivent donc être prises en charge rapidement et correctement afin de diminuer la mortalité et la morbidité liées à l’asthme. Elles doivent être vues comme un signal d’alerte pour identifier des patients asthmatiques mal contrôlés et considérées comme une opportunité pour revoir l’ensemble de la prise en charge et du suivi.
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Liens d’intérêts :
GM : a reçu des honoraires en tant qu’orateur ou pour des activités de consultante par les laboratoires Astrazeneca, GSK, Teva, Chiesi, Novartis et ALK, a été investigateur principal pour des essais cliniques pour les laboratoires AstraZeneca et a reçus des crédits de recherche de la part de l’ADIR
CT : a reçu des honoraires en tant qu’orateur ou pour des activités de consultante par les laboratoires Astrazeneca, GSK, Teva, Sanofi, Chiesi, Roche, Novartis et a été investigateur principal pour des essais cliniques pour les laboratoires Sanofi, GSK, AstraZeneca, Novartis et BI.
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Facteurs de risques modifiables et prise en charge
>1 exacerbation dans l’année précédente - Augmenter le palier GINA de traitement en l’absence de facteurs modifiables
- Proposer une prise en charge avec association fixe en traitement de fond et de symptômes
- Identifier et éviter les facteurs déclenchant des exacerbations
Exposition au tabac - Aide au sevrage du patient et de son entourage
- Augmentation de la dose en corticoïdes inhalés si l’asthme est mal contrôlé
VEMS < 60 % de la théorique - Test de 3 mois de fortes doses de corticoïdes inhalés ou de 2 semaines de corticothérapie orale
- Ecarter des diagnostics différentiels ou associés tels que la BPCO
- Adresser pour un avis d’expert
Obésité - Aider à perdre du poids
- Rechercher un déconditionnement musculaire associé ou un syndrome d’apnée du sommeil
Problèmes psychiatriques - Prise en charge spécialisée
- Education thérapeutique à distinguer les symptômes d’asthmes et les symptômes liés à l’anxiété
Allergie alimentaire - Éviction de l’allergène
- Prescription d’adrénaline pour auto injection
Exposition à un allergène auquel le patient est sensibilisé - Éviction de l’allergène
- Si allergie aux acariens et VEMS >70%,envisager un désensibilisation par voie sublinguale
Eosinophilie sanguine > 300/mm3 et plus de 2 exacerbations par an
- - Si patient sous Palier 4 GINA ou plus et plus de 2 exacerbations par an, adresser le patient à un centre expert pour discuter une biothérapie anti IL-5
