Nom de l’agent : Marie Lydie GRONDIN Fonctions : gestionnaire CCPAS
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE 2021
FORMULARIO DE SOLICITUD DE AYUDA SOCIAL 2021
Tout dossier incomplet sera rejeté / Las solicitudes incompletas serán rechazadas - Toutes les rubriques doivent être complétées / Todas las secciones deben ser completadas
- Joindre les pièces justifiant toutes vos déclarations / Adjuntar los comprobantes relacionados con todas sus declaraciones
- Dépôt du dossier à l’accueil du consulat ou envoi par courriel -uniquement si vous vivez dans l’intérieur du pays- à [email protected] / Entrega del dossier en la entrada del consulado (av. Uruguay 853, entre 9h00 y 17h00) o envío por correo electrόnico -únicamente si usted vive en el interior del país- a affaires- [email protected]
- Après l’étude des dossiers, le Consulat se permettra de prendre rendez-vous avec certains allocataires / Luego de estudiar su solicitud, el consulado podrá programar una cita con usted.
1- Objet de la demande / Tipo de solicitud :
AS : Allocation de Solidarité / Asignación de solidaridad (más de 65 años)
ADD : Allocation à Durée Déterminée / Asignación puntual
AAH / AEH : Allocation Adulte ou Enfant Handicapé / Asignación para adulto o niño con capacidades diferentes (fournir la carte délivrée par la MDPH ou demander un dossier de demande de carte d’invalidité / presentar la tarjeta de invalidez emitida en Francia o solicitar un formulario para iniciar el trámite)
SMSE : Secours Mensuel Spécifique Enfant / Ayuda a la infancia carenciada 2- Etat civil du demandeur / Estado civil del solicitante :
Célibataire / Soltero
Concubin / Cónyuge
Veuf / Viudo
Marié / Casado
Divorcé / Divorciado
Pacsé / Unión civil
Séparé / Separado
Autre / otro………
3- Situation familiale du demandeur / Situación familiar del solicitante : AMBASSADE DE FRANCE
EN URUGUAY
Demandeur / Solicitante Conjoint, Tuteur, Parents / Cónyuge, Tutor, Padres
Nom / Apellidos Prénom / Nombres
Date de naissance / Fecha de nacimiento Lieu de naissance / Lugar de nacimiento Nationalité(s) / Nacionalidad(es)
Date d’arrivée sur le territoire / Fecha de llegada al país
N° d’inscription au Registre / N° de inscripción consular
Profession actuelle ou antérieure / Profesión actual o anterior
Adresse / Dirección
Téléphone fixe / Teléfono fijo Téléphone portable / Celular
Adresse électronique / Correo electrónico
4- Enfants / Hijos Nom / Prénom /
Apellidos / Nombres
Date de
Naissance / Fecha de nacimiento
Activité, Situation professionnelle / Actividad, situación profesional
Situation familiale / Situación familiar
Les enfants mentionnés sont-ils toujours à votre charge ? / Siguen a su cargo ?
5- Autres personnes à charge ou vivant dans le même foyer / Otras personas a cargo o viviendo en el mismo alojamiento
Nom et prénom / Apellidos y nombres Date de
Naissance / Fecha de nacimiento
Lien de parenté / Vínculo familiar
Activité, profession / Actividad, profesión
6- Logement occupé / Vivienda ocupada :
Propriétaire / Propietario
Locataire / Inquilino
Si vous êtes locataire, précisez si / En caso de ser inquilino, aclarar si la vivienda es :
parc privé / alquilada por un particular
logement social / una vivienda social Type de logement / Tipo de alojamiento :
Maison / Casa
Appartement / Apartamento
Autre / otro. Précisez / Aclarar : ………...
Logement à titre gratuit, préciser la nature / Alojamiento gratuito, aclarar :………..
………..……….
………..
Superficie du logement / Superficie del alojamiento : ……… m2 Nombre de chambres / Cantidad de dormitorios : ………..
Nombre de personnes occupant le logement / Cantidad de personas que ocupan la vivienda : ……….
7- Ressources du foyer / Ingresos del hogar (mentionner les revenus de tous les membres de la famille vivant dans le foyer et fournir les justificatifs correspondants / mencionar los ingresos de todos los integrantes de la familia que viven en el hogar y presentar los comprobantes correspondientes).
Types de revenus / Tipos de ingresos
(1) Demandeur / Solicitante (2) Conjoint(e) / Cónyuge (3) Autres personnes à charge / Otras personas a cargo Salaire net mensuel / Salario
neto mensual Retraite / Jubilación Retraite complémentaire / Jubilación complementaria Revenus immobiliers ou autre / Rentas inmobiliarias u otras Prestation sociale française, locale ou autre, (préciser le nom de l’organisme) ? / Ayuda social de Francia, local u otra, indique el organismo (**)
BPS (obligatorio) : pensión a la vejez / discapacidad / jubilación
Autres revenus / Otros ingresos
Aide familiale perçue (financière ou en nature) / Ayuda familiar recibida (material o financiera) (#)
TOTAL
TOTAL (1) + (2) + (3)
(**) fournir le certificat de radiation de la CAF ou d’un autre organisme / Presentar el certificado de baja de la CAF (caja de asignación familiar francesa) o de otro organismo.
(#) qu’elle provienne de membres de la famille partageant le domicile du demandeur ou de membres de la famille logés hors de ce domicile / que provenga de integrantes de la familia que viven en el domicilio del solicitante o fuera de ese domicilio.
8- Personnes tenues à l’obligation alimentaire (application du Code civil, articles 203 à 210) / Hijos o personas con obligación de proporcionarle ayuda alimenticia
Nom / Prénom / Apellidos / Nombres
Lien de parenté / vínculo familiar
Adresse / Dirección Ressources brutes annuelles / Ingresos brutos anuales
Charges obligatoires / Descuentos obligatorios
9- Charges du foyer / Gastos del hogar (mentionner les charges de tous les membres de la famille vivant dans le foyer et fournir, dans tous les cas, les justificatifs correspondants / mencionar los gastos de todos los integrantes de la familia que viven en el hogar y presentar todos los comprobantes correspondientes)
Types de charges (fournir le dernier justificatif reçu) / Tipos de gastos (presentar el último recibo)
(1) Demandeur / Solicitante
(2) Conjoint / Cónyuge (3) Autres personnes à charge / Otras personas a cargo
Impôt sur le revenu / IRPF Impôts fonciers / contribución inmobiliaria
Taxe d’habitation / tributos domiciliarios y saneamiento Loyer / Alquiler
Charges locatives / Gastos comunes Eau / Agua
Gaz / Gas
Electricité / Electricidad Chauffage / Calefacción Téléphone fixe / Teléfono fijo
Mobile / Celular
Remboursements d’emprunt(s) / Cuotas por préstamo(s)
Assurances (habitation, autres) / Seguros (vivienda, otros) Pension alimentaire (fournir un extrait de jugement) / Pensión alimenticia con resolución judicial) Frais divers : garde d’enfants, frais de scolarité, aide à domicile, etc. / Gastos variados : niñera, gastos escolares, ayuda a domicilio...
TOTAL :
TOTAL (1) + (2) + (3)
10- Assurance sociale / Seguro social :
Si vous adhérez à la Caisse des Français de l’Etranger (CFE), indiquez votre numéro de sécurité sociale / Si Ud. está afiliado a la Caja de los Franceses en el Extranjero (CFE), favor de indicar su número de seguridad social:………
………
Autres (mutuelle locale, assurance rapatriement…) / Otros (mutualista local, seguro de repatriación…)
………
………...
11- Prestations diverses / Servicios diversos :
Bénéficiez-vous d’une aide à domicile ou ménagère ? / ¿ Cuenta Ud. con servicio de acompañante o servicio doméstico?
oui / sí
non / no
Si oui, quel est le montant des mensualités ou de la rémunération mensuelle correspondante / En caso afirmativo, ¿ cuál es la cuota o el sueldo mensual correspondiente ? :
………...
Avez-vous établi un contrat avec votre aide à domicile ou ménagère ? / ¿ Ha firmado Ud. un contrato con su servicio doméstico
? :
oui / sí
non / no
Autres prestations (personnel de maison, chauffeur, jardinier, etc.) / Otras prestaciones (empleado doméstico, chófer, jardinero, etc…) : ………...
Montant de la rémunération correspondante / monto de la remuneración correspondiente :……….
12- Etes-vous amené à vous déplacer durant votre temps libre / ¿ Viaja Ud. durante su tiempo libre ?
Nombre et destinations des voyages (hors de votre ville de résidence) effectués dans l’année / Cantidad y destinos de los viajes (fuera de su ciudad de residencia) realizados durante el último año : ………...
………...
………...
13- Avez-vous des activités sociales / ¿ Tiene Ud. actividades sociales ? (activités sportives, associatives, etc. / actividades
deportivas, asociativas
)………
………...
………...
14- Motif de la demande / Motivo de la solicitud de ayuda. Expliquer les motifs de votre demande de façon claire et précise / Explicar los motivos de su solicitud de manera clara y precisa. Completar y firmar.
………
………
………
………
………
………
………
………
RÉFÉRENCES BANCAIRES / REFERENCIAS BANCARIAS :
Joindre un extrait récent de votre compte bancaire (BBVA…) / Adjuntar un estado actualizado de su cuenta bancaria (BBVA…).
Nom de la Banque / Nombre del banco : ………...
N° de compte / N° de cuenta bancaria :………
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je, soussigné(e) / apellidos y nombres………
certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus donnés, et en particulier ceux concernant mes ressources / Certifico la veracidad de todo lo declarado anteriormente.
Je m’engage à faire connaître immédiatement à l’administration consulaire tout changement intervenu dans la situation décrite ci-dessus / Me comprometo a informar al consulado cualquier cambio de mi situación declarada en la presente.
J’accepte qu’un ou des représentants des services consulaires se rendent à mon domicile.
Acepto que personal de los servicios consulares se presente a mi domicilio.
Fait à (ciudad) : le (fecha) : signature (firma) :
Avez-vous besoin d’aide pour remplir ce formulaire ? ¿ Necesita Ud. ayuda para completar este formulario ? Des personnes bénévoles sont prêtes à vous aider pour remplir ce formulaire / Personas voluntarias pueden ayudarle a completar este
formulario. Vous pouvez contacter / Se puede comunicar con las personas siguientes :
Mme Christiane BOURGEOIS (Montevideo Prado) : 099.70.61.23 / [email protected]
Mme Liliane LESIEUR (Montevideo Prado) : 098.66.04.59 / [email protected]
Mme Marguerite PETIT DE LA VILEON (Montevideo Centro) : 29.01.77.18
Mme Teresita RAMAZZI (Montevideo Centro) : 29.08.70.67
AMBASSADE DE FRANCE EN URUGUAY
- - - MONTEVIDEO
CERTIFICADO DE EXISTENCIA
LOCALIDAD FECHA
DEPARTAMENTO SEC. POLICIAL
El que suscribe certifica que
Por declaración de los testigos que firman al pie de la presente
Por comprobación directa
SE HA ACREDITADO LA EXISTENCIA DEL SR / SRA Nombres y apellidos completos
Sexo Fecha de nacimiento Documento de identidad
Domicilio
Firma del interesado:
Testigo : Nombres y apellidos completos
Doc. de identidad Firma
Testigos : Nombres y apellidos completos
Doc. de identidad Firma
Sello del Certificador (Dep. Policial, BPS, Médico, Mutualista, etc.)
Firma y aclaración del Certificador
