CENTRE DE FORMALITES DES ENTREPRISES (Articles R et suivants du Code de Commerce)

CENTRE DE FORMALITES DES ENTREPRISES

(Articles R.123-1 et suivants du Code de Commerce)

IM I MM MA AT TR RI IC C U U LA L AT TI I O O N N D’ D ’U U NE N E E EN NT T RE R E PR P RI IS SE E I I ND N DI IV VI ID DU U EL E LL L E E

1) Le formulaire de déclaration d’entreprise (P0) :

- Le formulaire dûment rempli et signé doit comporter les informations fiscales et sociales.

- Au paragraphe N°16, choisir l’organisme d’assurance maladie conventionné par le RSI (figurant sur le document joint). Pour les activités agricoles, préciser la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

2) Les pièces à joindre à la déclaration :

 Copie recto/verso de la pièce d’identité :

- Carte d’identité ou passeport pour les ressortissants de l’Union Européenne.

- Carte de résident ou titre de séjour pour les ressortissants de pays hors Union Européenne.

 Pour les couples mariés sans contrat de mariage ou sous le régime de la communauté universelle :

- Document « Attestation de délivrance de l’information donnée au conjoint » à remplir.

 Pour la mention de conjoint collaborateur ou salarié :

- Copie recto/verso de la pièce d’identité du conjoint.

- Remplir le paragraphe N°14 du formulaire qui doit être signé par les deux conjoints.

- Copie du livret de famille pour les couples mariés ou attestation du greffe du tribunal d’instance ou acte de naissance portant la mention pour les couples pacsés.

- La copie du contrat de travail lorsque le conjoint est salarié

 Justificatif(s) concernant l’activité exercée (voir au verso)

 Justificatif de l’adresse de l’entreprise :

Vous devez justifier de l’occupation régulière des locaux du siège de votre entreprise (par tout moyen : copie du bail commercial, quittance EDF ou facture de téléphone fixe récentes…).

 Deux enveloppes timbrées à fenêtre.

 En cas d’installation antérieure en qualité de chef d’entreprise (entreprise individuelle uniquement) mentionner l’ancien numéro SIREN sur le formulaire P0 au paragraphe N°1

 Attestation sur l’honneur jointe dûment remplie et signée

 Copie de l’attestation de suivi du stage de préparation à l'installation ou accord de dispense (faire une demande au Pôle Accueil et Conseils)

 Redevance 2014 :

- 123 euros par chèque à l’ordre de la CMA06 ou carte bancaire (formalité au Répertoire des Métiers).

 Tous nos tarifs sont consultables sur le site : www.cma06.fr

3/ Fournir les justificatifs concernant l’activité exercée :

 Activités donnant lieu à autorisation

▪ Professions alimentaires : Contacter les Services Vétérinaires au sein de la Direction Départementale de la Protection des Populations au : 04.93.72.28.00

▪ Débit de boissons : Contacter votre mairie

▪ Métaux précieux : Contacter les services fiscaux

 Activités non sédentaires (carte d’ambulant)

▪ Formulaire carte d’ambulant (faire une demande au Pôle Accueil et Conseils ou télécharger sur notre site : www.cma06.fr)

▪ Copie recto/verso de la pièce d’identité

▪ Photo d’identité

▪ Chèque à l’ordre de la CMA06 ou carte bancaire : 15 euros

 Professions réglementées

▪ C.A.P. ou B.E.P. ou diplôme équivalent ou déclaration de qualification (à demander au Pôle Accueil et Conseils) pour les activités entrant dans le champ d’application du décret 98.246 du 2 Avril 1998 :

- l’entretien et la réparation des véhicules et des machines - la construction, l'entretien et la réparation des bâtiments

- la mise en place, l'entretien et la réparation des réseaux et des équipements utilisant les fluides, ainsi que des matériels et équipements destinés à l'alimentation en gaz, au chauffage des immeubles et aux installations électriques

- le ramonage

- les soins esthétiques à la personne autres que médicaux et paramédicaux et les modelages esthétiques de confort sans finalité médicale

- la réalisation de prothèses dentaires

- la préparation ou la fabrication de produits frais de boulangerie, pâtisserie, boucherie, charcuterie et poissonnerie, ainsi que la préparation ou la fabrication de glaces alimentaires artisanales

- l'activité de maréchal-ferrant

▪ Salon de coiffure, coiffure à domicile :

- Exploitation d’un salon : Copie du B.P. ou du B.M. de l’exploitant ou du responsable technique (dans ce dernier cas, joindre obligatoirement la lettre d'embauche ou le contrat de travail)

- Coiffure à domicile : Copie du C.A.P. de l'exploitant ou du salarié diplômé et lettre d'embauche ou contrat de travail

▪ Opticien – lunetier : Copie du B.P. de l’exploitant

▪ Taxi : Permis de circulation ou Autorisation de stationnement et Certificat de Capacité Professionnelle délivré par la Préfecture ou carte professionnelle / Si location-gérance : copie du contrat de location-gérance

▪ Exploitant de voiture de tourisme avec chauffeur (EVTC) : Certificat de capacité de transporteur délivré par la Préfecture et justificatif d’immatriculation au registre des exploitants de voitures de tourisme avec chauffeur (Voir www.atout-france.fr)

 Cf. www.apce.com à la rubrique « activités réglementées »

Le CFE est ouvert du lundi au vendredi de 9H00 à 16H00 - Sauf le jeudi de 9H00 à 13H00 -

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Liberté – Egalité – Fraternité

CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DES ALPES-MARITIMES DJFE : 81 avenue Léon Bérenger - CS 30219 - 06704 Saint Laurent du Var CEDEX

: 04 93 14 16 14 -Télécopie : 04 92 12 92 97 Internet : www.cma06.fr – courriel : [email protected]

Décret n°2004-1164 du 2 novembre 2004

Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification

PERSONNE PHYSIQUE

RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T

Déclaration n°

reçue le transmise le

P ^{0 C M B}

N° 11676*05

NOM DE NAISSANCE Nom d’usage

Prénoms Pseudonyme

Nationalité Sexe M F

Né(e) le Dépt. Commune / Pays

Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit

Code postal Commune / Pays

Forain Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la Commune

AIDE AUX CHÔMEURS CRÉATEURS OU REPRENEURS D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) Une demande d’ACCRE est déposée avec cette déclaration, dans ce cas, vous devez remplir l’imprimé spécifique

CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT MARIÉ OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT DANS L’ENTREPRISE

Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir cadre 14 ) Conjoint ou pacsé salarié

CONTRAT D’APPUI Date de fin de contrat Remplir l’intercalaire P0’ cadre 5

DÉCLARATION D’INSAISISSABILITÉ DE BIEN(S) FONCIER(S) Déclaration publiée aux hypothèques ou livre foncier de

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL)

Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL CMB

AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN ÉTAT DE L’UNION EUROPÉENNE Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l’intercalaire P0’

Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L A P E R S O N N E

POUR FACILITER VOTRE DÉCLARATION, REPORTEZ-VOUS À LA NOTICE

Remplir dans tous les cas les cadres N° 1, 2, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20. Selon votre situation les cadres N° 3, 4, 5, 5bis, 6, 7, 9, 11, 14, 16bis, 18 Pour une exploitation en commun ne pas remplir les cadres 13 et 17. Ces informations sont à déclarer sur le formulaire F de déclaration d’exploitation commun

rés., bât., app., étage, N°, voie, Lieu-dit

Code postal Commune

OMICILIATAIRE: N° unique d’identification Nom du domiciliataire

DATE DE DÉBUT D’ACTIVITÉ

Activité : Permanente Saisonnière / Non sédentaire (Ambulant ou Forain) Activités exercées :

Parmi ces activités, indiquer la plus importante : Pour celle-ci, préciser en ne cochant qu’une seule case Sa nature :

Commerce de détail Transport Services Import export

Commerce de gros ou intermédiaire du commerce Fabrication, production

Montage, installation Réparation Bât. travaux publics

Extraction Autre

Son lieu d’exercice :

Magasin (surface : m²) Bureau, cabinet Sur marché

En clientèle Usine Atelier Dépôt, entrepôt

Sur chantier Mine, carrière Autre NOM COMMERCIAL

ENSEIGNE

ORIGINE DU FONDS Création, passer directement au cadre 13 Achat, Partage, Licitation

Location-gérance Gérance-Mandat Autre

Précédent exploitant : N° unique d’identification Nom de naissance / Dénomination

Nom d’usage Prénoms

Location-Gérance ou Gérance-Mandat :

Dates du contrat : Début fin

Renouvellement par tacite reconduction oui non Loueur du fonds ou Mandant du fonds :

Nom de naissance / Dénomination

Nom d’usage Prénoms

Domicile / Siège

Code postal Commune

Pour la gérance-mandat : N° unique d’identification du mandat

Greffet d’immatriculation

Achat, Partage, Licitation : Journal d’Annonces Légales (sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d’un plan de cession) Date de parution

Nom du journal : ADRESSE DE L’ENTREPRISE Établissement où vous exercez votre activité Votre domicile personnel Remplir cadre 9 Dans une entreprise de domiciliation passer au cadre 10

EFFECTIF SALARIÉ : non oui, nombre : dont : apprentis VRP Vous embauchez un premier salarié oui non

Ambulant ressortissant de l’U.E préciser code postal et commune du marché principal

D É C L A R A T I O N R E L A T I V E À L ’ É T A B L I S S E M E N T E T À L’ A C T I V I T É

{

ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT Imprimer Réinitialiser

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR

Nom de naissance Nom d’usage Prénoms

Nationalité Né(e) le Dépt. Commune / Pays

PERSONNE AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ÉTABLISSEMENT PROPRIÉTAIRE INDIVIS Nom de naissance

Domicile Code postal

Nom d’usage Prénoms

Commune

Pour la personne ayant le pouvoir d’engager : Né(e) le Dépt. Commune / Pays Nationalité

VOTRE N° DE SÉCURITÉ SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d’assurance maladie oui non Pour le conjoint marié ou pacsé collaborateur, indiquer son N° de sécurité sociale

Pour les étrangers (sauf ressortissants de l’Union Européenne) : Titre de séjour N° délivré à expirant le ASSURANCE MALADIE – Régime actuel : Régime général Agricole Non salarié non agricole Autre

Choix de l’organisme d’assurance maladie des travailleurs non salariés N° Pour les activités relevant du régime agricole : MSA GAMEX Si exercice antérieur d'une activité non salariée, préciser laquelle : Dépt. Commune Date de cessation

Resterez-vous simultanément Salarié Salarié agricole Retraité / Pensionné Autre Si à l'étranger, indiquer le pays

PERSONNES DEMANDANT À BÉNÉFICIER DE L'ASSURANCE MALADIE DU DÉCLARANT Suite sur intercalaire(s) P0’

Nom de naissance et prénom N° de Sécurité Sociale obligatoire

(à défaut : date, lieu de naissance et sexe)

Lien de parenté

Enfant scolarisé

oui non Nationalité

N° du titre de séjour Délivré à Expirant le

OPTION RÉGIME MICRO-SOCIAL SIMPLIFIÉ non, si oui, choix du versement des cotisations : trimestriel mensuel O P T I O N ( S ) F I S C A L E ( S )

B . I . C

Micro Option versement libératoire (vous ne pouvez bénéficier de cette option que si vous

T . V . A

Franchise en base Réel simplifié

Mini-réel Réel normal

Assujettissement à la TVA en cas d’opérations imposables sur option.

Option pour le dépôt d’une déclaration annuelle de régularisation portant sur l’exercice comptable.

Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles si TVA estimée inférieure à un plafond de 4 000 €/an.

relevez du régime fiscal micro et si vous optez pour le régime micro-social) Réel simplifié

Réel normal

OBSERVATIONS :

ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre Tél Tél

Fax / mèl Commune

Code Postal

LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2

LE MANDATAIRE ayant procuration

Certifie l’exactitude des renseignements donnés

Fait à Le

Formulaire PEIRL : oui non Formulaire ACCRE : oui non Nombre d’intercalaire(s) P0’ :

Déclaration n°

SIGNATURE

Signer chaque feuillet séparément

R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S

Pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l’U.E)

oui

D É C L A R AT I O N R E L AT I V E A U X A U T R E S P E R S O N N E S L I É E S À L’ E X P L O I TAT I O N

Date de clôture de l’exercice comptable (jour, mois)

Le présent document constitue une demande d’immatriculation au RCS, au RM, le cas échéant, au REB ou au RSEIRL, et vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et s'il y a lieu, à l'inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.

nom, prénom/dénomination et adresse

I n f o r m a t i o n s s t r i c t e m e n t c o n f i d e n t i e l l e s a d r e s s é e s u n i q u e m e n t a u x o r g a n i s m e s s o c i a u x D É C L A R AT I O N S O C I A L E

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

L i b e r té - É g al i t é - F r a t e r ni t é

CCHHAAMMBBRREE DDEEPPAARRTTEEMMEENNTTAALLEE DDEE MMEETTIIEERRSS EETT DDEE LL’’AARRTTIISSAANNAATT DDEESS AALLPPEESS--MMAARRIITTIIMMEESS

DJDJFFEE :: 119900 aavveennuuee GGuuyynneemmeerr –– 0066770000 SSaaiinntt LLaauurreenntt dduu VVaarr –– TTééll.. :: 0044 9933 1144 1166 1144 IInntteerrnneett :: wwwwww..ccmm--aallppeessmmaarriittiimmeess..ffrr –– CCoouurrririeell :: ddjjffee@@ccmm--aallppeessmmaarriittiimmeess..ffrr DDééccrreett nn°°22000044--11116644 dduu 22 nnoovveemmbbrree 22000044..

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e)

Nom ...

(nom de jeune fille suivi du nom d'épouse)

Prénom ...

demeurant à ...

Né(e) le ... à ...

DECLARE SUR L’HONNEUR

- Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation ou sanction de nature à m'interdire l'exercice d'une activité artisanale ou commerciale ou toute fonction de direction ou d'administration d'une personne morale (ex : interdiction de gérer, faillite personnelle…)

- Ne pas faire l’objet, à titre personnel, d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure de liquidation judiciaire non clôturée à ce jour.

- Etre informé(e) que toute demande d’immatriculation ou déclaration (si auto-entrepreneur) faite par une personne ayant été admise au bénéfice d’un redressement judiciaire ou d’une liquidation judiciaire non clôturée sera immédiatement portée à la connaissance du Tribunal ayant ouvert la procédure ainsi qu’aux organes de la procédure (administrateur, mandataire judiciaire ou liquidateur judiciaire).

- Etre informé(e) que la loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations. (Articles L.441-1 et L.441-7 du code pénal).

Fait à ... , le ...

Signature

1Joindre une copie du bail, de la quittance de loyer ou de la quittance EDF

2Joindre une copie de la taxe foncière ou de l’attestation notariée de propriété

3Joindre une copie du KBIS de la société

DROIT DE JOUISSANCE PRIVATIF

(En l’absence de bail au nom de l’entreprise)

Je soussigné(e) :

...

Demeurant à

...

...

Agissant en qualité de : Locataire

¹

Propriétaire

²

Gérant de la société

³

...

immatriculée au RCS de ... (SIREN : ……….)

Certifie que les locaux ci-après (préciser l’adresse):

...

...

...

sont mis à la disposition pour la jouissance privative de :

...

...

pour y installer son siège social, à compter du ...

La présente pièce servira uniquement à l’inscription au Répertoire des Métiers et/ou au Registre du Commerce et des Sociétés du bénéficiaire dudit droit.

Fait à ………..., le ………..

Signature

Déclaration de qualification

Article 7 ter du décret n°98-247 du 2 avril 1998

Je soussigné(e)

Nom ...

(nom de jeune fille suivi du nom d'épouse)

Prénom ...

demeurant à ...

Né(e) le ... à ...

Exerçant une activité devant être soumise au contrôle effectif et permanent d’une personne qualifiée au sens de l’article 16 I de la loi n°96-603 du 5 juillet1996 (voir en annexe ou au verso la réglementation applicable)

déclare sur l'honneur

o être titulaire du diplôme suivant : ………

o avoir une expérience professionnelle de trois années effectives sur le territoire de la communauté européenne ou un autre Etat partie à l’accord sur l’espace économique européen, acquise en qualité de travailleur indépendant ou de salarié dans l’exercice de cette activité.

o placer mon activité sous le contrôle effectif et permanent d’une personne professionnellement qualifiée.

Fait à ... le ...

Signature

L’article 24 de la loi du 5 juillet 1996 punit d’une amende de 7500€ (37500€ pour les sociétés) assortie de peines complémentaires, le fait d’exercer à titre indépendant ou de faire exercer par l’un de ses collaborateurs une activité réglementée sans disposer de la qualification professionnelle ou sans assurer le contrôle effectif et permanent de l’activité par une personne en disposant.

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes

ou de fausses déclarations. (Articles L.313-1, L.313-3, L.433-19, L.441-1 et L.441-7 du code

pénal).

Réglementation applicable à certaines activités artisanales

Les personnes qui exercent:

- l’entretien et la réparation des véhicules et des machines ; - la construction, l'entretien et la réparation des bâtiments ;

- la mise en place, l'entretien et la réparation des réseaux et des équipements utilisant les fluides, ainsi que des matériels et équipements destinés à l'alimentation en gaz, au chauffage des immeubles et aux installations électriques ;

- le ramonage ;

- les soins esthétiques à la personne autres que médicaux et paramédicaux et les modelages esthétiques de confort sans finalité médicale ;

- la réalisation de prothèses dentaires ;

- la préparation ou la fabrication de produits frais de boulangerie, pâtisserie, boucherie, charcuterie et poissonnerie, ainsi que la préparation ou la fabrication de glaces alimentaires artisanales ;

- l'activité de maréchal-ferrant.

ou qui en contrôlent l’exercice par une personne non qualifiée doivent être titulaires d'un certificat d'aptitude professionnelle ou d'un brevet d'études professionnelles ou d'un diplôme ou d'un titre de niveau égal ou supérieur homologué ou enregistré lors de sa délivrance au répertoire national des certifications professionnelles, délivré pour l'exercice de l'un des métiers prévus dans la liste ci-dessus.

A défaut de ces diplômes ou titres mentionnés, ces personnes doivent justifier d'une expérience professionnelle de trois années effectives sur le territoire de la Communauté européenne ou un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen acquise en qualité de dirigeant d'entreprise, de travailleur indépendant ou de salarié dans l'exercice de l'un des métiers prévus dans la liste susmentionnée.

Article 16 I de la loi du 5 juillet 1996,

Article 1

^er

du décret du 2 avril 1998

Registre du commerce et des sociétés et/ou Répertoire des Métiers

Attestation de délivrance de l’information donnée à son conjoint commun en biens

(Arrêté du 4 juillet 2007)

Je soussigné(e) *

Né(e) le à

Déclare sous ma responsabilité, conformément à l'article R. 123-121-1 du code de commerce, avoir informé mon conjoint :

M ou Mme ,

Avec lequel/laquelle je me suis marié(e) sans contrat de mariage (1) ou bien avec un contrat de mariage qui prévoit des biens communs aux époux, sur les conséquences des dettes contractées dans l'exercice de ma profession sur ces biens communs.

Fait à le

*

Si déjà installé(e) rappel du N° unique d’identification (SIREN) :

Signature

(1) La mention relative à l'absence de contrat de mariage ne signifie pas que le

régime légal français est applicable.

Immeuble Le Phoenix - Azuréa 455, promenade des anglais 06291 NICE Cedex 3

 0811.888.006

Liste des Organismes conventionnés du Régime Social des Indépendants de la Côte d’Azur Habilités à régler les prestations, pour le risque Maladie & Maternité

En application de l'article R 613.23 du code de la sécurité sociale, le CHOIX de L’ORGANISME CONVENTIONNE est maintenu pour l’année civile en cours et l'année suivante. Il se renouvelle par tacite reconduction, sauf dénonciation adressée par lettre recommandée au R. S. I, avant le 30 septembre de chaque année.

REUNION DES ASSUREURS MALADIE N° 03 017 110

 0.811.012.012

Bureau Régional de Gestion 455 Promenade des Anglais

Immeuble AEROPOLE 06288 NICE cedex 3 Bureau annexe 530 avenue DE LATTRE DE TASSIGNY

Espace GALAXIE 83000 TOULON

HARMONIE MUTUELLE N° 03 017 270

 0.980.980.200

Accueil Principal Nice

7 Avenue Gustave V 06000 NICE Bureau Nice Nord 119 Bld de Cessole 06100 NICE

Bureau Cannes 21 Bld Carnot 06400 CANNES

Bureau Grasse 2 Cours Honoré Cresp 06130 GRASSE

Bureau Antibes 53 bis Bld Wilson 06600 ANTIBES

Bureau Cagnes sur Mer 3 Avenue Auguste Renoir 06800 CAGNES SUR MER

Accueil Principal Toulon

171 Place de la Liberté 83000 TOULON

Bureau Fréjus 1344 Avenue de Provence 83600 FREJUS

MUTUELLE SANTE N° 03 017 510

Bureau Régional Centre Hermès 3 Parc tertiaire de VALGORA 83160 La VALETTE du VAR de Gestion

Bureau annexe Centre Hermès 3 Parc tertiaire de VALGORA 83160

La VALETTE du VAR

 04 94 14 16 33

Bureau annexe 10 b, Avenue Maréchal LYAUTEY 83400 HYERES

 04 94 35 50 03

Bureau annexe 257 Place de la liberté 83000 TOULON

LES MUTUELLES DU SOLEIL N° 03 017 520

 0.969.320.322

Accueil Principal Nice

32, Rue PASTORELLI 06000 NICE Bureau Nice 45 Rue Barberis 06300 NICE Bureau Nice 200 Avenue de la Californie 06200 NICE Bureau Grasse 8 Place de la Foux 06130 GRASSE Bureau Antibes 10 bis Place du Général De Gaulle 06600 ANTIBES Bureau Toulon Place Besagne 83000 TOULON

------ ---

Ce renseignement nous permettra de traiter votre dossier plus rapidement Je soussigné(e), NOM : ……… Prénom : ………..

Déclare choisir comme Organisme Conventionné pour recevoir le remboursement des prestations maladie & Maternité accordées par le Régime Social des Indépendants.

L'O

RGANISME

C

ONVENTIONNE

: ………

Fait à : ……… le : ………..

Signature : INFORMATIONS AU VERSO 

Si vous avez été inscrit(e) à la Sécurité Sociale, indiquer votre numéro : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

A1SE03 v10

AC A CC CU UE EI IL L R R. .S S. .I I. . p po ou ur r l le es s A Al lp pe es s M Ma ar ri it ti im me es s Du D u l lu un nd di i a au u v ve en nd dr re ed di i d de e 9 9h h à à 1 17 7h h

Le L e P PH HO OE EN NI IX X – – A Az zu ur ré éa a

45 4 55 5 P Pr ro om me en na ad de e d de es s A An ng gl la ai is s

06 0 62 29 91 1 N NI IC CE E c ce ed de ex x 3 3

 0811.888.006

AC A CC CU UE EI IL L R R. .S S. .I I. . p po ou ur r l le e V VA AR R

Du D u l lu un nd di i a au u v ve en nd dr re ed di i d de e 9 9h h à à 1 17 7h h

82 8 2, , R Ru ue e A Am mp pè èr re e

Q Q ua u ar rt ti ie er r S Sa ai in nt te e C Cl la ai ir r e e

83 8 31 16 60 0 l la a V VA AL LE ET TT TE E s su ur r V VA AR R

 0811.888.006

1

2

4

5

DEMANDE DE L’AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACCRE)

s’il y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires qu’il y a de demandeurs.

❒

Demande de l’ACCRE au moment de la déclaration d’entreprise :

❒

Demande de l’ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d’entreprise (dans les 45 jours suivant la déclaration d’entreprise).

Préciser le numéro SIRET de l’entreprise

Création d’une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et 5.

Création ou reprise d’une société : compléter tous les cadres de 1 à 5.

RÉSERVÉ AU CFE U E F K

Déclaration n°

Reçue le Transmise le

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.

N° 13584*02

D É C L A R A T I O N R E L A T I V E A U D E M A N D E U R

NOM DE NAISSANCE Prénoms :

Numéro de Sécurité Sociale du demandeur : Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit

Code postal Commune / Pays

❒

Demandeur d’emploi indemnisé ou indemnisable

❒

Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois

❒

Bénéficiaire : – du RSA

❒

– du RMI

❒

– de l’ASS

❒

– de l’ATA (1)

❒

❒

Jeune de 18 à 25 ans révolus

❒

Personne de moins de 30 ans non indemnisée ou reconnue handicapée

❒

Salarié ou personne licenciée d’une entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou sauvegarde qui reprend l’activité de l’entreprise

❒

Personne créant une entreprise implantée au sein d’une zone urbaine sensible

❒

Bénéficiaire du complément de libre choix d’activité

(1) Parmi les allocataires de l’allocation temporaire d’attente (ATA) sont éligibles à l’ACCRE : les bénéficiaires de la pro- tection subsidiaire autorisés à exercer une activité, les ressortissants étrangers auxquels une carte de séjour temporaire a été délivrée, et les personnes en attente de réinsertion (anciens détenus et salariés expatriés non admis au régime d’assurance chômage).

Niveau de formation (cf. notice)

Motif d’inscription à Pôle Emploi (cf. notice) Qualification du dernier Emploi occupé (cf. notice) Date d’inscription à Pôle Emploi : le

J’atteste sur l’honneur que l’ACCRE ne m’a pas été accordée au cours des 3 dernières années et que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prévues par la loi.

Date : Signature du demandeur :

Nom d’usage

Nationalité Sexe

❒

M

❒

F Né(e) le

Numéro de téléphone personnel :

Forain

❒

Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la commune

3

S I T U A T I O N D U D E M A N D E U R

POURUNESOCIÉTÉ

Dénomination sociale

Le demandeur :

❒

détient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins à titre personnel

❒

est dirigeant et détient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25 % au moins à titre personnel, aucun autre associé hors de sa famille ne détenant plus de 50 % du capital.

❒

détient, avec les autres demandeurs d’ACCRE, plus de 50 % du capital de la société, l’un au moins des demandeurs a la qualité de dirigeant, et chaque demandeur détient une part du capital au moins égale à 10 % de la part détenue par le principal actionnaire ou porteur de parts Nombre total d’associés (y compris le demandeur) :

Le demandeur est titulaire d’un contrat d’appui au projet d’entreprise (CAPE)

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Le demandeur est en cours d’accompagnement dans le cadre du parcours NACRE

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Nombre d'emplois (y compris le demandeur) : – créés (en cas de création) – repris (en cas de reprise) CADRE RÉSERVÉ À L’URSSAF

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Demande acceptée

❒

Demande refusée Motif

N° d’enregistrement du dossier Date

4 2

NOTICE DEMANDE DE L’AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACCRE)

N° 51223#02

L’Aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d’une entreprise

Selon le régime fiscal choisi, l’ACCRE consiste, soit en une exonération de cotisations sociales pendant 12 mois, soit en un allégement des cotisations sociales pour une durée maximale de 36 mois.

Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier du nouvel accompagnement pour la création et la reprise d’entreprise (NACRE). Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site www.entreprises.gouv.fr/nacre S I T U A T I O N D U D E M A N D E U R P I È C E S J U S T I F I C A T I V E S À P R O D U I R E ( p h o t o c o p i e )

– Demandeur d’emploi indemnisé

– Demandeur d’emploi indemnisable : personne remplissant les conditions pour bénéficier de l’allocation d’assurance chômage ou de l’allocation prévue en cas de convention de reclassement

– Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois – Bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active, du Revenu Minimum d’Insertion, de l’Allocation de

Solidarité Spécifique ou certaines catégories de bénéficiaires de l’Allocation Temporaire d’Attente – Jeune de 18 à 25 ans révolus

– Personne de moins de 30 ans non indemnisée (durée d’activité insuffisante pour l’ouverture de droits) ou reconnue handicapée

– Salarié ou personne licenciée d’une entreprise en redressement ou en liquidation judiciaire qui reprend l’activité de l’entreprise : l’entreprise est soumise à l’une des procédures de sauvegarde, de redresse- ment ou de liquidation judiciaires et le salarié ou la personne licenciée reprend tout ou partie de cette entreprise en s’engageant à investir en capital la totalité des aides et à réunir des apports complémen- taires en capital au moins égaux à la moitié des aides accordées

– Personne créant une entreprise implantée au sein d’une zone urbaine sensible – Bénéficiaire du complément de libre choix d’activité

1 : Au moins Bac plus 3 2 : Bac plus 2

3 : Niveau Bac ou équivalent 4 : CAP, BEP avec diplôme ou

équivalent

5 : Niveau CAP, BEP sans diplôme

6 : Niveau inférieur au CAP, BEP 7 : Études primaires

1 : Licenciement économique 2 : Rupture conventionnelle du

contrat de travail 3 : Autre licenciement 4 : Suite à démission 5 : Fin de CDD

6 : Fin de mission d’intérim 7 : Recherche d’un premier

emploi

8 : Fin de période d’inactivité 9 : Fin de contrat aidé 0 : Autre motif :

1 : Ouvrier

2 : Employé, Technicien 3 : Agent de maîtrise 4 : Profession intermédiaire,

cadre

5 : Artisan, commerçant 6 : Profession libérale 7 : Agriculteur 8 : Sans qualification Codes Niveau de formation initiale : Codes Motif d’inscription à Pôle Emploi : Codes Qualification du dernier emploi occupé :

Si vous ne pouvez pas bénéficier de l’ACCRE, sachez que d’autres dispositifs de soutien à la création ou à la reprise d’entreprise ont été mis en place par les pouvoirs publics, notamment : 1. Le report des cotisations et contributions sociales dues au titre de la première année d’activité et l’étalement sur cinq ans de leur paiement

ll permet au créateur ou repreneur d’une entreprise de demander un différé de paiement, et, éventuellement, de bénéficier d’un paiement échelonné (sur une période maximale de 5 ans, à hauteur de 20 % au mini- mum par an) des cotisations et contributions sociales personnelles dues au titre des 12 premiers mois d’activité. Le bénéfice du report et de l’échelonnement du paiement des cotisations et contributions sociales doit faire l’objet d’une demande écrite de l’intéressé qui doit être présentée au plus tard à la date de la première échéance d’appel à cotisations et avant tout versement de cotisations et contributions sociales (3 mois après l’immatriculation). Contactez : votre caisse du régime social des indépendants ou votre URSSAF

2. Exonération de cotisations sociales au bénéfice des salariés-créateurs

Elle permet aux salariés qui créent ou reprennent une entreprise tout en étant employés dans une autre entreprise, de bénéficier, durant les 12 premiers mois d’activité, d’une exonération de cotisations sociales dues au titre de leur nouvelle activité d’entrepreneur. La demande doit être effectuée par écrit et doit intervenir au plus tard à la date de la première échéance d’appel à cotisations (3 mois après l’immatriculation et le début d’activité). Contactez : votre caisse du régime social des indépendants ou votre URSSAF

3. Le régime microsocial simplifié

Si vous relevez déjà ou que vous avez opté, dans le cadre de votre déclaration de création ou de reprise d’entreprise, pour le régime fiscal de la micro entreprise, vous pouvez bénéficier d’un calcul spécifique du montant de vos cotisations sociales basé sur le montant de votre chiffre d’affaires. Contactez : votre caisse du régime social des indépendants

4. Si vous implantez votre entreprise dans un Zone Franche Urbaine (ZFU)

Si vous vous installez en ZFU, vous serez exonéré de vos cotisations d’assurance maladie pendant 5 ans, dans la limite d’un seuil fixé par la réglementation, à l’exclusion de la cotisation finançant les indemnités journalières. Contactez : votre caisse du régime social des indépendants

➜ Si l’exercice se fait en société : fournir les statuts

➜ Notification d’ouverture de droit ou dernier titre de paiement

➜ Bulletins de salaire des 4 derniers mois et lettre de licenciement ou bulletin d’acceptation de la CRP (Convention de reclassement personnalisé) ou du CTP (Contrat de transition professionnelle)

➜ Historique de l’inscription à Pôle Emploi

➜ Attestation justifiant la qualité d’allocataire ou de bénéficiaire des aides mentionnées

➜ Pour les moins de 26 ans, la pièce d’identité attestant de la date de naissance suffit

➜ Pour les 26 à moins de 30 ans : attestation sur l’honneur de non indemnisation par le régime d’assu- rance chômage ou contrat de travail accompagné de toute pièce attestant de sa rupture ; pour une personne handicapée, justificatif de reconnaissance de personne handicapée délivrée par la commis- sion départementale des droits et de l’autonomie.

➜ Copie du jugement d’ouverture de la procédure de liquidation judiciaire ou à défaut une attestation du liquidateur, de l’administrateur judiciaire ou du juge commissaire

➜ Justification de l’adresse de l’établissement où s’exerce l’activité dans la ZUS

➜ Notification d’ouverture du droit à l’allocation ou titre du dernier paiement