V O T R E R É G IM E d ’a s su ra n c e c o ll e c ti v e AT
www.ssq.ca
FSSS - FP (CSN) - secteur public
Juillet 2006 Édifice SSQ
2525, boulevard Laurier
Case postale 10500, succ. Sainte-Foy Québec (Québec)
G1V 4H6
Région de Montréal : (514) 223-2501 Région de Québec : (418) 651-2588 Autres régions : 1 800 380-2588
Veuillez conserver cette brochure pour consultation ultérieure
L’Inukshuk est une figurine inuit qui symbolise l’importance des relations interpersonnelles et qui tend à nous rappeler notre solidarité les uns envers les autres.
À tous les membres de la
Fédération de la Santé et Services sociaux (FSSS) et de la Fédération des professionnèles (FP) (CSN)
Bonjour à tous,
Le comité des assurances FSSS-FP (CSN) vous présente une nouvelle brochure.
Ce travail de mise à jour s’imposait, car il y a eu plusieurs changements à notre contrat depuis quelques années.
Ce travail s’inscrit dans la foulée du développement des nouvelles technologies de communication et de notre volonté de faciliter votre recherche d’information concernant notre assurance collective.
La présente brochure est donc accompagnée d’un dépliant intitulé « Votre régime en un coup d’œil ». En plus des informations sur les éléments essentiels de notre régime (description des régimes, maximum remboursable, etc.), nous y avons ajouté la tarification de l’année 2006. Dorénavant, il sera donc plus facile de vous faire parvenir chaque année la nouvelle tarification et la mise à jour de nos protections d’assurance.
Dans le même sens, le contrat d’assurance, la brochure et le dépliant vous seront accessibles sur le site Internet de SSQ. La mise à jour sera effectuée lors de chaque renouvellement, ce qui vous donnera accès en tout temps à une information juste et précise.
Nous vous invitons à lire la brochure et à vous inscrire au site Accès | Service aux personnes assurées au www.ssq.ca afin de connaître les garanties et les critères de remboursement qui s’appliquent à vos protections d’assurance.
Richard Dunn Président
Comité des assurances FSSS-FP (CSN)
Visitez le site Accès | Service aux personnes assurées au www.ssq.ca. Ce site présente une information complète sur votre contrat d’assurance, entre autres : le contrat original A4999, la brochure et les dispositions complètes sur l’assurance voyage, en plus d’offrir plusieurs services en ligne. Pour vous inscrire ou si vous avez égaré votre code d’utilisateur ou votre mot de passe, consultez l’article 5.12 de la brochure sur les services Internet de SSQ ou communiquez avec SSQ au 1 866 813 6344.
Page 1. Régimes d’assuRance maladie
et de soins dentaiRes ...1
1.1 Régime de base d’assurance maladie ...1
1.2 Régime optionnel i d’assurance maladie additionnelle et de soins dentaires ...7
1.3 Régime optionnel iV d’assurance maladie additionnelle ...15
1.4 exclusions applicables aux régimes d’assurance maladie et de soins dentaires ...16
2. Régime oPtionnel ii d’assuRance salaiRe de longue duRée ...18
2.1 montant de la prestation ...18
2.2 délai de carence ...18
2.3 durée de la prestation ...18
2.4 emploi de réadaptation ...18
2.5 indexation ...19
2.6 Réduction ...19
2.7 exclusions ...20
3. Régime oPtionnel iii d’assuRance Vie ...21
3.1 assurance vie de base et mort ou mutilation accidentelle (mma) ...21
3.2 Vie de la personne conjointe et des enfants à charge ...22
3.3 Vie additionnelle ...23
4. Renseignements généRaux ...24
4.1 Quelques définitions utiles ...24
4.2 admissibilité à l’assurance ...27
4.3 Participation à l’assurance ...28
4.4 demande d’adhésion ...30
4.5 statut de protection ...30
4.6 droit d’exemption ...31
4.7 entrée en vigueur de l’assurance ...32
4.8 continuation de l’assurance pendant une période d’invalidité ...35
4.9 absences temporaires du travail ...36
4.10 autres types d’absences ...37
4.11 terminaison de l’assurance ...40
4.12 droit de transformation en assurance vie ...42
4.13 Personne retraitée – garantie d’assurance vie ...43
5. comment faiRe une demande de PRestations et autRes Renseignements utiles...44
5.1 frais de médicaments ...44
5.2 autres frais d’assurance maladie ...47
5.3 frais hospitaliers ou médicaux à la suite d’un accident du travail ou d’automobile ...48
5.4 assurance soins dentaires ...48
5.5 assurance vie de la personne adhérente, de la personne conjointe et des enfants à charge ...48
5.6 assurance salaire de longue durée ...48
5.7 assurance voyage avec assistance ...49
5.8 assurance annulation de voyage ...49
5.9 dépôt direct des prestations d’assurance maladie et de soins dentaires ...49
5.10 changement d’adresse ...49
5.11 Protection des renseignements personnels ...50
5.12 services internet de ssQ : accès | service aux personnes assurées ...50
5.13 Pour nous joindre ...51
annexe –disPositions PaRticulièRes PouR la PeRsonne salaRiée tRaVaillant 25 % ou moins du temPs comPlet ...53
1. Régimes d’assuRance maladie et de soins dentaiRes
les frais couverts pour les régimes d’assurance maladie sont admissibles dans la mesure où ils sont raisonnables et s’appliquent à des fournitures, soins ou services prescrits par un médecin, lorsque spécifié, comme nécessaires au traitement d’une maladie, d’une blessure ou dans le cas de grossesse ou d’un don d’organe faisant l’objet d’un suivi médical.
Veuillez noter que la brochure utilise la notion de remboursement maximal payable, tandis que le contrat d’assurance utilise la notion de montant maximal de frais admissibles auquel il faut appliquer la coassurance pour obtenir le remboursement maximal payable.
Limitations
seuls sont couverts les frais engagés pour des soins ou traitements rendus par un professionnel de la santé qui est membre en règle de l’ordre professionnel pertinent aux soins ou traitements en cause ou, à défaut de l’existence d’un tel ordre, de l’association professionnelle pertinente reconnue par ssQ. les produits fournis par ce professionnel ne sont pas admissibles. un seul traitement par jour par le même professionnel ou pour la même spécialité est admissible. le professionnel ne doit pas résider ou être parent avec la personne assurée.
1.1 Régime de base d’assurance maladie
les frais engagés relatifs à l’assurance voyage avec assistance et à l’assurance annulation de voyage sont remboursés à 100 %, jusqu’à concurrence du remboursement maximal indiqué dans le dépliant « Votre régime en un coup d’œil ».
Pour les autres garanties du régime de base d’assurance maladie, ssQ rembourse 80 % des premiers 3 750 $ de frais admissibles engagés et 100 % de l’excédent de ces frais, jusqu’à concurence des maximums prévus, dans la mesure où ils sont engagés au cours d’une même année civile.
a) Assurance voyage avec assistance et assurance annulation de voyage
les frais couverts sont ceux engagés par la personne assurée suite à un décès, un accident ou à une maladie
subite et inattendue survenu lors d’un voyage à l’extérieur de sa province de résidence et nécessitant des soins d’urgence.
la protection d’assistance voyage offre divers services pour venir en aide à la personne assurée lors d’une situation d’urgence à la suite d’un des événements ci-haut mentionnés.
les frais engagés pour l’annulation ou l’interruption d’un voyage lorsque les frais sont payés à l’avance sont remboursables seulement lorsque la personne assurée ne connaissait aucun événement pouvant entraîner telle annulation ou interruption au moment de finaliser les arrangements (maladie, accident, décès).
Le contenu détaillé des garanties « Assurance voyage avec assistance » et « Assurance annulation de voyage », ainsi que les limitations et exclusions applicables, sont décrites sur le site Accès | Service aux personnes assurées au www.ssq.ca.
avant de partir en voyage, si vous êtes une personne porteuse d’une maladie connue, vous devez communiquer avec canassistance au 1 800 465‑2928 pour vérifier si vous êtes admissible à la protection d’assurance voyage.
b) Médicaments
médicaments porteurs d’un numéro d’identification appelé din (drug identification number) émis par le gouvernement fédéral et prescrits par un professionnel de la santé autorisé par la loi à le faire, disponibles exclusivement en pharmacie et vendus par un pharmacien, sur présentation des factures convenablement détaillées et dûment acquittées.
les médicaments visés sont ceux inscrits au fichier de l’aQPP (association québecoise des pharmaciens propriétaires) et dont l’utilisation est conforme aux indications approuvées par les autorités gouvernementales ou, à défaut, aux indications données par le fabricant.
sont également couverts par la présente garantie les stérilets prescrits par un médecin.
Médicaments d’exception
certains de ces médicaments, communément appelés médicaments d’exception dans la liste RamQ, ne sont toutefois couverts que s’ils répondent aux conditions et aux indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d’assurance médicaments et requièrent une autorisation préalable de ssQ.
le formulaire à remplir pour demander une telle autorisation est disponible sur le site accès | service aux personnes assurées.
Médicaments injectés
dans le cas de médicaments injectés en cabinet privé d’un professionnel de la santé, seule la substance injectée est admissible à un remboursement et non l’acte médical.
Exclusions
cette garantie ne couvre pas les produits suivants, qu’ils soient considérés ou non comme médicaments :
• les produits pour soins esthétiques, cosmétiques ou pour hygiène corporelle;
• substances ou médicaments utilisés ou administrés à titre préventif;
• médicaments de nature expérimentale ou obtenus en vertu du programme fédéral de médicaments d’urgence;
• les produits homéopathiques ou dits naturels;
• les produits antitabac, sauf les aides pharmacologiques à la cessation du tabagisme couvertes par le Régime général d’assurance médicaments;
• les suppléments diététiques servant à compléter ou à remplacer l’alimentation;
toutefois, les suppléments diététiques prescrits dans le traitement d’une maladie du métabolisme clairement identifiée, aux conditions et pour les indications thérapeutiques déterminées par le règlement applicable au Régime général d’assurance médicaments demeurent couverts.
la seule preuve acceptée à cet effet est un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de ssQ, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert;
• huile de teint et écrans solaires;
toutefois, les écrans solaires répondant aux conditions prévues à la présente garantie et nécessaires aux personnes atteintes d’une maladie requérant de tels produits peuvent être couverts.
la seule preuve acceptée à cet effet est un rapport médical complet décrivant, à la satisfaction de ssQ, toutes les conditions justifiant la prescription du produit non autrement couvert;
• médicaments servant à traiter l’infertilité ou servant à l’insémination artificielle ou à la fécondation in vitro;
• hormones de croissance dont les caractéristiques diagnostiques ne permettent pas l’entrée dans le Régime général d’assurance médicaments sur la base des critères d’inclusion prédéterminés;
• médicaments fournis en cours d’hospitalisation ou par un département de pharmacie d’un hôpital ou administrés à l’hôpital;
• médicaments servant à traiter la dysfonction érectile.
esi difféRé
la personne assurée peut se prévaloir du service de transmission électronique des demandes de prestations offert par le système esi. la marche à suivre pour l’utiliser est décrite à l’article 5.1 de la section « comment faire une demande de prestations et autres renseignements ».
gRands utilisateuRs de médicaments Pour les grands utilisateurs de médicaments, certaines dispositions existent afin de limiter les déboursés de l’assuré qui rencontre les critères établis par l’assureur. Veuillez communiquer avec ssQ pour en savoir plus (article 5.13 de la brochure).
c) Substances injectées jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 16 $ par injection ou de 20 $ lorsque remboursable à 100 %, fournies et administrées par un médecin pour le traitement des varices à des fins curatives et non esthétiques. l’acte médical n’est pas couvert. la prescription médicale est requise.
d) Transport par un service ambulancier en direction ou en provenance de l’hôpital le plus près où les soins sont disponibles, y compris le coût des traitements d’oxygénothérapie reçus immédiatement avant et durant le transport.
le transport par avion est également couvert, lorsqu’une partie du trajet doit s’effectuer par ce moyen, si la personne assurée est alitée et occupe l’équivalent de deux sièges. la nécessité médicale doit être démontrée à la satisfaction de ssQ.
e) achat de prothèses externes ou de membres artificiels lorsque l’invalidité causant la perte du membre naturel survient alors que l’assuré est couvert par la présente garantie. le remboursement maximal est établi à 5 000 $ à vie par personne assurée.
(exclusions : prothèses dentaires, prothèses capillaires, appareils auditifs, lunettes et lentilles cornéennes). la prescription médicale est requise.
f) achat, ajustement, remplacement ou réparation de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils orthopédiques. la prescription médicale est requise.
Limitation : les frais pour les orthèses du pied, fournies par un laboratoire spécialisé détenteur d’un permis émis par les autorités légales, sont admissibles mais limités aux montants prévus à la liste de prix de l’association nationale des orthésistes du pied.
g) Transport et hébergement au Québec, pour consultation avec un médecin spécialiste non présent dans la région de résidence de la personne assurée ou pour recevoir un traitement spécialisé non disponible dans la région de résidence de la personne assurée. un rapport signé par le médecin traitant de la personne assurée doit
être transmis à ssQ et démontrer la nécessité de la consultation ou du traitement spécialisé et stipuler que la consultation ou le traitement spécialisé a lieu ou est rendu à l’endroit où le spécialiste effectue le traitement ou la consultation et pour autant que cet endroit soit le plus rapproché de la région de résidence de la personne assurée. Pour connaître l’endroit reconnu par l’Assureur, veuillez communiquer avec le Service à la clientèle de SSQ (article 5.13).
les frais admissibles sont ceux reliés :
• au transport pour un déplacement d’au moins 200 km (aller seulement) du lieu de résidence de la personne assurée par la route la plus directe. les frais couverts sont ceux d’un transporteur public (le coût le plus économique). si la personne assurée utilise son propre véhicule, le remboursement est limité au coût le plus économique d’un transporteur public à même destination. une preuve confirmant l’utilisation du véhicule privé (achat d’essence) doit être jointe à la demande de prestations;
• à l’hébergement dans un établissement public jusqu’à concurrence de 48 $ de frais remboursables par jour ou 60 $ lorsque remboursables à 100 % à la suite d’un déplacement d’au moins 400 km (aller et retour) du lieu de résidence de la personne assurée par la route la plus directe. la nécessité du coucher doit être également démontrée. des pièces justificatives de ces frais doivent être jointes à la demande de prestations.
Note : Pour un enfant assuré âgé de moins de 18 ans, les frais de transport d’un seul parent accompagnateur sont admissibles lorsque le traitement doit être dispensé à l’enfant.
le remboursement maximal prévu par cette garantie est de 1 000 $ par personne assurée, par année civile.
h) Achat de chaussures orthopédiques auprès d’un laboratoire orthopédique spécialisé, détenteur d’un permis émis par les autorités légales ainsi que le coût des additions ou modifications faites à des chaussures.
la prescription médicale est requise.
sont considérées comme orthopédiques, les chaussures conçues et fabriquées sur mesure pour la personne assurée, à partir d’un moulage, dans le but de corriger ou de compenser un défaut du pied et les chaussures ouvertes, évasées ou droites, ainsi que celles nécessaires au maintien des attelles dites de dennis Browne.
Exclusions : les frais d’achat de chaussures profondes et de toute forme de sandales.
1.2 Régime optionnel I d’assurance maladie additionnelle et de soins dentaires
1.2.1 Option IA
Pour l’assurance maladie additionnelle, les frais admissibles suivants sont remboursables à 80 % :
a) Honoraires professionnels de chirurgien‑dentiste ou de dentiste spécialiste ou de denturologiste pour réparer des dommages à des dents saines et naturelles subis à la suite d’un accident survenu en cours d’assurance (les bris de dents survenus en mangeant ne sont pas couverts), à condition que les soins soient donnés à l’intérieur des 12 mois suivant la date de l’accident. les frais sont admissibles jusqu’à concurrence des montants et actes prévus au guide de l’année courante de l’association des chirurgiens dentistes du Québec (acdQ).
Exclusion : tout acte, traitement, prothèse de quelque nature que ce soit, relié à un implant dentaire.
dans cette garantie, nous entendons par « accident » tout événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû exclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne, directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles. également, une dent est dite
« saine » lorsqu’elle ne fait l’objet d’aucune atteinte pathologique, soit dans sa substance même ou soit dans les structures qui lui sont adjacentes. aussi, une dent traitée ou réparée qui a retrouvé sa fonction normale doit être considérée comme saine.
b) Location d’un fauteuil roulant, non motorisé, pour usage temporaire. la prescription médicale est requise;
c) Traitements d’audiologie, d’ergothérapie et d’orthophonie;
d) Traitements et radiographies administrés par un chiropraticien ou par un ostéopathe. les frais d’examen initial sont également admissibles.
• Remboursement maximal pour examen initial ou par traitement : 20 $
• Remboursement maximal par radiographie : 32 $
• Remboursement maximal par année civile, pour l’ensemble de ces frais, par personne assurée : 400 $.
e) achat, ajustement, remplacement ou réparation d’un appareil servant à mesurer le taux de glucose sanguin (glucomètre) jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 240 $ par personne assurée, par période de 36 mois complets consécutifs. la prescription médicale est requise;
f) Location d’appareils thérapeutiques ou achat, si ce dernier mode est plus économique, incluant les bandages spéciaux dans les cas de brûlures graves.
À titre d’exemple, les appareils suivants sont admissibles à un remboursement :
• les appareils d’aérosolthérapie, c’est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l’emphysème aigu, de la bronchite aiguë, de la bronchite chronique ou de l’asthme chronique (ex. : pulmo-aid, médi-pompe);
• les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : e.B.i.);
• les instruments de surveillance respiratoire en cas d’arythmie respiratoire (ex. : moniteur d’apnée);
• les respirateurs à pression positive intermittente (ex.: ventilateur volumétrique);
• la pompe à insuline;
• les frais d’achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d’autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable d’un organe ou d’un membre.
ces frais sont admissibles sous réserve d’un remboursement maximal de 10 000 $ à vie, par personne assurée. la prescription médicale est requise.
cette garantie ne couvre pas les accessoires domestiques tels que bain tourbillon, filtre d’air, humidificateur, climatiseur ou autres appareils de même nature, de même que les appareils de contrôle tels que stéthoscope, sphygmomanomètre, dextromètre ou autres appareils de même nature.
g) achat de bas de contention à compression moyenne ou forte (21 mm de mercure (Hg) ou plus), dans le cas d’insuffisance du système veineux ou lymphatique.
maximum de trois paires par année civile, par personne assurée. la prescription médicale est requise;
h) achat, ajustement, remplacement ou réparation d’un appareil auditif, jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 480 $ par période de 48 mois complets consécutifs, par personne assurée;
i) traitements de physiothérapie rendus en clinique privée par un physiothérapeute ou par un thérapeute en réadaptation physique jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 20 $ par traitement, par personne assurée et sans limite quant au nombre de traitements;
j) achat, location, ajustement, remplacement ou réparation de neurostimulateurs percutanés (TENS) jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 560 $ par période de 60 mois complets consécutifs, par personne assurée. la prescription médicale est requise;
k) achat d’une prothèse capillaire initiale devenue nécessaire à la suite de chimiothérapie jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 300 $
à vie, par personne assurée. une attestation médicale de la chimiothérapie est requise.
Pour les soins dentaires de base, les frais admissibles suivants sont remboursables à 80 % :
a) Diagnostic
• examen buccal clinique
• Radiographies
• tests et examens de laboratoire, biopsie et modèle de diagnostic (exclus si associés à un traitement de restauration ou à une prothèse)
b) Prévention (détartrage, polissage, application de fluorure*, finition d’une obturation, améloplastie*, etc.)
c) Appareils de maintien et de correction des habitudes buccales*
d) Restauration mineure (obturation en amalgame ou en composite)
une même surface ou classe sur une même dent est admissible à un remboursement une fois par période de 12 mois, indépendamment du matériau utilisé et du dentiste traitant.
l’équivalent de l’amalgame est remboursé lorsqu’une restauration en composite est réclamée sur les molaires.
e) Traitements parodontaux (soins des infections, chirurgie, jumelage, etc.)
f) Chirurgie buccale (ablation, alvéolectomie, alvéoloplastie, etc.)
g) Services généraux (anesthésie, etc.)
* Pour les enfants de moins de 14 ans seulement
Un délai minimal est applicable entre deux traitements avant qu’une nouvelle demande soit acceptée par SSQ pour les soins dentaires suivants :
Délai minimum examen de rappel ou périodique, détartrage,
polissage, application de fluorure* 9 mois Réparation, ajustement ou entretien d’appareil
parodontal (bruxisme) 12 mois
appareil de maintien* et de correction des habitudes
buccales*, évaluation myofonctionnelle* 24 mois examen buccal complet, examen parodontal complet,
radiographie panoramique, scellant des puits et fissures* (surfaces occlusales des prémolaires et molaires permanentes)
36 mois
facette, appareil parodontal pour contrôler le
bruxisme 48 mois
Les soins suivants font l’objet d’une limitation par année civile ou au cours de la vie de la personne assurée :
Fréquence par année civile curetage gingival, équilibrage majeur de
l’occlusion 1 fois
examen d’urgence ou d’un aspect particulier, duplicata de radiographie, moulage
interproximal*, recimentation d’un fragment de dent brisée
2 fois
équilibrage mineur de l’occlusion 3 fois Programme de contrôle de la plaque dentaire,
myothérapie* 5 fois à vie
analyse du régime alimentaire, motivation du patient, conseils et reprise de conseils d’hygiène buccale*
1 fois à vie
* Pour les enfants de moins de 14 ans seulement
1.2.2 Option B
L’option B comprend les soins dentaires de restauration décrits ci‑après et remboursables à 60 % :
a) Restauration : aurification, incrustation, couronnes, corps coulé, etc.
b) Endodontie : traitement de canal, amputation de racine, etc.
c) Prothèse amovible et services de prothèses d) Pont fixe : pontique et services de prothèses fixes Les soins suivants font l’objet d’une limitation quant au délai minimal écoulé entre deux traitements ou quant à la fréquence par année civile :
Jumelage avec appui métallique, capuchon métal précieux ou non, remontage et équilibrage, obturateur palatin, barre de rétention
48 mois
couronne en acier inoxydable, préfabriquée 12 mois Recimentation d’une incrustation, couronne ou
facette 2 fois par
année civile ssQ offre le système de transmission électronique des demandes de prestations ESI direct pour les soins dentaires. les détails relatifs à son utilisation sont présentés à l’article 5.4 de la section « comment faire une demande de prestations et autres renseignements ».
Limitations pour l’assurance soins dentaires (Options IA et B)
• lorsqu’une prothèse (couronne individuelle, aurification, incrustation, corps coulé, pivot préfabriqué, prothèse amovible ou pont fixe) a fait l’objet de prestations, aucune prothèse de remplacement n’est admissible à un remboursement, si elle est posée dans les 48 mois suivant l’installation de la précédente. cependant, une prothèse amovible permanente, partielle ou complète, est remboursée si elle remplace une prothèse amovible de transition
(partielle ou complète) et que son remplacement s’effectue à l’intérieur d’un délai de 6 mois suivant la date d’installation de la prothèse de transition.
• les frais admissibles sont les frais engagés pour les actes définis précédemment jusqu’à concurrence des montants prévus au guide des tarifs des actes buccodentaires de l’Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ) en vigueur au moment où les frais sont engagés.
• lorsque dans le guide de l’acdQ les mots « sextant » ou « quadrant » sont employés dans la description d’un traitement, les actes ou services rendus correspondant à ce traitement sont limités à 6 sextants différents ou à 4 quadrants différents, selon le cas, par année civile, par personne assurée.
• lorsque dans le guide de l’acdQ le traitement ou le service prévoit un tarif avec des unités de temps, le montant de frais admissibles est limité au tarif de l’acte ou des services rendus prévoyant le plus grand nombre d’unités reliées à cet acte ou ce service. les frais reliés aux unités supplémentaires ne sont pas remboursés.
• les frais de laboratoire admissibles sont limités à 50 % des honoraires prévus pour l’acte buccodentaire concerné.
le remboursement en vertu du régime d’assurance soins dentaires de restauration majeure (option B seulement) est limité à 500 $ par personne assurée, pour l’année civile au cours de laquelle la participation devient obligatoire, à 750 $ pour l’année civile suivante et à 1 000 $ pour chaque année civile subséquente.
Évaluation préalable des prestations pour l’assurance soins dentaires (Options IA et B)
lorsque les frais excèdent 800 $ ou lorsqu’il s’agit de soins de restauration majeure, un plan de traitement et une radiographie peuvent être soumis à ssQ avant le début des traitements. cette marche à suivre permet d’établir si les soins sont admissibles et quel est le montant de prestations payables, le cas échéant.
Exclusions pour l’assurance soins dentaires (Options IA et B)
aucune prestation n’est payable pour des soins, services, produits ou articles :
• reçus à des fins esthétiques, y compris la transformation ou l’extraction et le remplacement des dents saines en vue d’en modifier l’apparence;
• reçus pour des traitements d’orthodontie;
• reçus pour des implants et tout acte, traitement, prothèse de quelque nature que ce soit reliés à un implant dentaire;
• reçus pour un appareil intra-oral et autres services connexes résultant d’une dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire;
• reliés à un rendez-vous non respecté, à la rédaction de demandes de règlement, plan de traitement, rapport écrit, frais de déplacement, frais pour identification judiciaire, convocation en cour à titre de témoin expert ou pour des consultations téléphoniques;
• reçus pour un appareil dans l’exercice d’un sport (protecteur buccal);
• reçus pour un appareil dentaire servant à traiter le ronflement ou l’apnée du sommeil;
• reçus pour des chapes de transferts;
• reçus pour des couronnes, pontiques et piliers de transition;
• reçus pour l’ablation de couronne et de pont ne devant pas être recimentés;
• reçus pour des traitements et services reliés aux tests ou analyses microbiologiques;
• reçus pour des photographies diagnostiques.
Veuillez vous référer au contrat d’assurance A4999 sur le site Accès | Service aux personnes assurées au www.ssq.ca, pour consulter la liste détaillée des actes buccodentaires couverts.
1.3 Régime optionnel IV d’assurance maladie additionnelle
les frais admissibles suivants sont remboursables à 80 % :
a) achat de lunettes ou de lentilles cornéennes, incluant les frais d’ajustement, de remplacement ou de réparation, pour la correction de la vue, sur prescription d’un ophtalmologiste ou d’un optométriste. la présente garantie couvre également les frais de chirurgie au laser effectuée pour corriger la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. un remboursement maximal de 160 $ par 24 mois complets consécutifs et par personne assurée s’applique pour cette garantie.
b) traitements administrés par un acupuncteur, jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 20 $ par traitement, par personne assurée et sans limite quant au nombre de traitements par année civile.
c) traitements administrés par un podiatre jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 20 $ par traitement, par personne assurée et sans limite quant au nombre de traitements par année civile.
d) Honoraires professionnels d’un psychiatre, psychanalyste, psychologue, travailleur social, conseiller en orientation ou psychoéducateur jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 500 $ par année civile, par personne assurée pour l’ensemble de ces professionnels. Les frais admissibles sont remboursables à 50 % au lieu de 80 %.
Pour les personnes assurées résidant dans une des régions éloignées identifiée à l’annexe « disparités régionales » de votre convention collective, il existe un service téléphonique d’aide psychologique. Pour plus d’information, consultez le dépliant « service téléphonique d’aide psychologique pour les personnes assurées résidant en régions éloignées » (dV4403) conçu à cet effet et disponible sur le site Accès | Service aux personnes assurées au www.ssq.ca.
1.4 Exclusions applicables aux régimes d’assurance maladie et de soins dentaires
sous réserve des dispositions de la Loi sur l’assurance médicaments, sont exclus des garanties :
a) les frais engagés pour des soins poursuivant des fins principalement esthétiques ou pour le traitement de maladies mentales dont le traitement est habituellement à la charge d’organismes publics;
b) les services, fournitures, examens ou soins qui :
• ne sont pas conformes aux normes ordinaires et raisonnables de la pratique courante des professions de la santé impliquées pour la région concernée;
• sont reçus collectivement;
• sont relatifs à un voyage de santé;
c) les frais reliés au traitement de maladies ou de blessures résultant :
• de la participation active à une émeute, une insurrection ou à des actes criminels;
• du service dans les forces armées;
• directement ou indirectement d’une guerre ou d’une guerre civile, déclarée ou non, au canada ou dans un pays étranger, où la personne assurée voyage dans la mesure où le gouvernement du canada a émis une recommandation de ne pas séjourner dans ledit pays. la présente exclusion ne s’applique pas à la personne assurée présente dans un pays étranger au moment où une guerre ou une guerre civile éclate et qu’une recommandation du gouvernement du canada est par la suite émise, pour autant que la personne assurée prenne les dispositions nécessaires pour quitter le pays concerné dans les meilleurs délais;
d) la franchise et la coassurance prévues par le Régime général d’assurance médicaments du Québec;
e) les honoraires d’un optométriste ou d’un ophtalmologiste pour un examen de la vue;
f) les frais de médicaments ou les frais médicaux couverts en vertu de tout régime public sauf ceux expressément
couverts dans le contrat d’assurance ou en vertu de toute initiative d’un gouvernement, y compris les frais garantis par un régime financé, entièrement ou en partie, au moyen d’impôts et les frais qui l’auraient été si le fournisseur de ces services avait choisi de participer à de tels régimes;
g) les produits, appareils, services utilisés à des fins expérimentales ou au stade de recherche médicale ou dont l’utilisation n’est pas conforme aux indications approuvées par les autorités compétentes ou, à défaut de telles autorités, aux indications données par le fabricant;
h) les services ou produits reliés au traitement du tabagisme ;
i) les services ou produits de nature préventive, sauf ceux expressément admissibles en vertu des présents régimes ;
j) médicaments ou services servant à traiter l’infertilité ou servant à l’insémination artificielle ou à la fécondation in vitro.
Il est à noter que les prestations payables en vertu de tout autre régime public ou privé sont déduites des prestations payables en vertu des présents régimes.
CRÉDIT D’IMPÔT
la portion des frais médicaux et dentaires non remboursée par ces régimes, vos primes d’assurance maladie et de soins dentaires, ainsi que certains autres frais médicaux peuvent donner droit à un crédit d’impôt provincial et fédéral.
Pour plus de renseignements, vous pouvez consulter, sur le site du ministère du revenu du Québec au www. revenu.gouv.qc.ca, sous l’onglet « publications », la revue in-130 sur les frais médicaux et sur le site de l’agence du revenu du canada au www.cra-arc.gc.ca, sous l’onglet « formulaires et publications », la trousse d’impôt la plus récente.
2. Régime optionnel ii d’assuRance salaiRe de longue duRée
ce régime complète le régime d’assurance salaire prévu à la convention collective de travail et procure à la personne adhérente invalide une prestation jusqu’à son 60e anniversaire de naissance si une invalidité la rendait totalement incapable de travailler durant une période prolongée. une prestation additionnelle peut être versée entre 60 et 65 ans dans certains cas.
2.1 Montant de la prestation
le montant initial de la prestation est égal à 80 % de la prestation nette reçue de l’employeur à la 105e semaine d’invalidité en vertu du régime d’assurance salaire prévu à la convention collective.
la prestation d’assurance salaire est non imposable.
dans le cas d’une personne salariée à temps partiel gagnant moins de 10 000 $ par année, le revenu minimum servant à établir le montant de la prestation est fixé à 10 000 $.
2.2 Délai de carence
le délai de carence est de 105 semaines.
2.3 Durée de la prestation
après l’expiration du délai de carence, la prestation est versée mensuellement tant que subsiste l’invalidité totale jusqu’au dernier jour du mois où la personne assurée invalide (prestataire) atteint l’âge de 60 ans.
Par la suite, si le revenu de toute source d’une personne assurée invalide est inférieur à 35 % du maximum des gains admissibles (mga) au Régime de rentes du Québec, la prestation permettant d’atteindre 35 % du mga est payable jusqu’au 65e anniversaire de naissance de la personne assurée invalide.
2.4 Emploi de réadaptation
la personne assurée invalide (prestataire) peut s’engager, avec l’accord de ssQ, dans un emploi qui favorise sa
réadaptation. la prestation payable est réduite de 50 % du revenu brut que le prestataire retire d’un tel emploi.
la prestation payée et la rémunération reçue lors d’un travail de réadaptation ne peuvent excéder 100 % du salaire mensuel net de la personne adhérente au début du versement de la prestation d’assurance salaire.
2.5 Indexation
lorsqu’une prestation a été payée par ssQ pendant 12 mois complets, consécutifs ou non, au cours d’une même période d’invalidité, le montant de la prestation mensuelle alors payé est indexé le 1er janvier de chaque année subséquente selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec, sous réserve d’un ajustement maximal de 3 %.
2.6 Réduction
la prestation payée est réduite des prestations d’invalidité payables en vertu de la Loi sur l’assurance automobile, de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, par le Régime de rentes du Québec, par un régime de rentes de l’employeur, ou en vertu de toute loi sociale ainsi que de toute rémunération reçue de l’employeur, à l’exception des sources de revenus suivantes :
• prestations payables en vertu de la Loi sur l’assurance emploi et de la Loi sur l’assurance parentale;
• remboursement de jours de vacances;
• toute somme d’argent provenant de la banque de congés de maladie de la personne adhérente utilisée à des fins spécifiques de rachat de service passé dans un régime de retraite dans la mesure où le régime de retraite concerné le permet.
aux fins du présent régime, il n’est pas tenu compte de l’indexation des montants payables en vertu du paragraphe 2.5 et du présent régime d’assurance salaire de longue durée à la suite de l’augmentation du coût de la vie.
2.7 Exclusions
le présent régime ne couvre aucune période d’invalidité :
• pendant laquelle le prestataire n’observe pas les recommandations établies par un médecin, sauf le cas d’état stationnaire attesté par un médecin à la satisfaction de ssQ;
• pendant laquelle le prestataire occupe une fonction ou fait un travail pouvant lui rapporter un salaire ou un profit quelconque, sauf le cas prévu à l’article 2.4
« emploi de réadaptation »;
• résultant d’alcoolisme ou de toxicomanie, de participation active à une émeute, à une insurrection, à des actes criminels ou de service dans les forces armées.
toutefois, la période d’invalidité résultant d’alcoolisme ou de toxicomanie pendant laquelle le prestataire reçoit des traitements ou des soins médicaux continus en vue de sa réadaptation est reconnue comme une période d’invalidité totale.
de plus, un retrait préventif relatif à la grossesse ou à l’allaitement approuvé par la csst n’est pas reconnu comme une période d’invalidité totale aux fins du présent régime.
3. Régime optionnel iii d’assuRance vie
3.1 Assurance vie de base et mort ou mutilation accidentelle (MMA)
cette protection est disponible pour toute personne admissible au régime de base d’assurance maladie, à l’exception des personnes adhérentes qui ne participent pas aux régimes autoassurés de la convention collective.
Vie de base de la personne adhérente
au décès de la personne adhérente, le bénéficiaire qu’elle a désigné (ou, à défaut, la succession de la personne adhérente) reçoit un montant d’assurance vie correspondant à une fois le salaire annuel brut de la personne adhérente.
aucune prestation n’est payable en cas de suicide de la personne adhérente pour les montants de protection demandés plus de 30 jours après la date d’admissibilité, si ladite personne décède dans les 12 mois suivant la mise en vigueur desdits montants de protection.
MMA de la personne adhérente
en cas de mort accidentelle ou de perte accidentelle d’un membre, le bénéficiaire désigné ou la personne adhérente reçoit, pour les pertes décrites au tableau suivant, un pourcentage déterminé du salaire annuel brut de la personne adhérente, et ce, sans excéder 100 % de ce salaire.
Perte % du salaire brut
décès accidentel 100 %
Perte (incluant aussi la perte d’usage) : des deux mains, des deux pieds ou de la
vue des deux yeux 100 %
d’une main et d’un pied 100 %
d’une main ou d’un pied et de la vue d’un
œil 100 %
d’une main ou d’un pied 50 %
de la vue d’un œil 50 %
d’un doigt ou d’un orteil 10 %
Exclusions pour MMA
aucune prestation n’est payable pour une perte attribuable directement ou indirectement, entièrement ou partiellement à l’une des causes suivantes :
• suicide, tentative de suicide ou blessures volontaires, que la personne adhérente soit saine d’esprit ou non;
• participation active à une émeute, à une insurrection ou à des actes criminels;
• envolée ou voyage dans tout type d’aéronef lorsque la personne adhérente est membre de l’équipage ou exerce une fonction relative au vol;
• service actif dans les forces armées d’un pays;
• lésions ne présentant aucune blessure ou contusion visible sur l’extérieur du corps (sauf la noyade ou lésions internes révélées par autopsie), empoisonnement ou intoxication.
3.2 Vie de la personne conjointe et des enfants à charge
cette protection est disponible pour toute personne admissible au régime de base d’assurance maladie, à l’exception des personnes adhérentes qui ne participent pas aux régimes autoassurés de la convention collective.
• 5 000 $ en cas de décès de la personne conjointe;
• 5 000 $ en cas de décès d’un enfant à charge âgé de plus de 24 heures.
advenant le décès d’un enfant à charge, si la personne adhérente n’a pas de personne conjointe au moment de l’événement après acceptation des pièces justificatives par ssQ, le montant versé est majoré à 10 000 $.
3.3 Vie additionnelle La personne adhérente
la personne adhérente détenant l’assurance vie de base peut opter pour un montant additionnel d’assurance vie équivalent jusqu’à un maximum de cinq fois son salaire annuel brut. Des preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par SSQ sont toujours requises.
La personne conjointe
lorsque la personne adhérente détient un montant d’assurance vie de base pour elle-même, elle peut assurer sa personne conjointe pour un montant d’assurance vie additionnelle variant entre une et dix tranches de 10 000 $.
Des preuves d’assurabilité jugées satisfaisantes par SSQ sont toujours requises.
Exclusion
aucune prestation n’est payable en cas de suicide de la personne adhérente ou de la personne conjointe pour les montants de protection demandés plus de 30 jours après la date d’admissibilité, si ladite personne décède dans les 12 mois suivant la mise en vigueur desdits montants de protection.
Tarification
la tarification de l’assurance vie additionnelle de la personne adhérente tient compte de l’âge, du sexe et des habitudes tabagiques de la personne adhérente.
Par contre, la tarification de l’assurance vie additionnelle de la personne conjointe tient compte de l’âge de la personne adhérente, mais du sexe et des habitudes tabagiques de la personne conjointe.
Pour se prévaloir de la tarification réduite offerte à la personne non‑fumeuse, la déclaration de personne non-fumeuse apparaissant sur le formulaire « demande d’adhésion ou de changement » ou sur le formulaire
« déclaration de non-fumeur » doit être signée par la personne concernée. ceux-ci sont disponibles auprès de votre employeur. en l’absence d’une telle déclaration, la tarification pour personne fumeuse s’applique.
4. Renseignements généRaux
4.1 Quelques définitions utiles Invalidité
Jusqu’à la 208e semaine d’une période d’invalidité, un état d’incapacité résultant d’un accident ou d’une maladie, y compris une complication d’une grossesse, d’une ligature tubaire, d’une vasectomie, de cas similaires reliés à la planification familiale ou d’un don d’organe ou de moelle osseuse, faisant l’objet d’un suivi médical et qui rend la personne adhérente totalement incapable d’accomplir les tâches habituelles de son emploi ou de tout autre emploi analogue et comportant une rémunération similaire qui lui est offert par l’employeur.
Par la suite, on entend par « invalidité totale » un état d’incapacité résultant d’un accident ou d’une maladie, y compris une complication d’une grossesse ou d’un don d’organe, faisant l’objet d’un suivi médical et qui rend la personne adhérente totalement incapable d’exercer toute occupation rémunératrice pour laquelle elle est raisonnablement apte, étant donné son éducation, sa formation et son expérience.
Période d’invalidité
au cours de la période initiale de 157 semaines, toute période continue d’invalidité ou une suite de périodes successives d’invalidité séparées par une période de travail effectif à temps complet ou de disponibilité pour un travail à temps complet, à moins que la personne adhérente n’établisse, à la satisfaction de l’employeur ou du représentant de celui-ci, qu’une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de l’invalidité précédente. cette période de travail effectif à temps complet ou de disponibilité pour un travail à temps complet doit être de moins de 22 jours si la durée de l’invalidité est inférieure à 26 semaines et de moins de 60 jours si cette durée est de 26 semaines et plus, pour la personne salariée membre de la fsss. Pour la personne salariée membre de la fP, la période de travail doit être de moins de 15 jours si la durée de l’invalidité est
inférieure à 78 semaines et de moins de 45 jours si la durée est de 78 semaines ou plus.
Par la suite, toute période continue d’invalidité ou une suite de périodes successives d’invalidité séparées par moins de six mois de travail effectif à temps complet ou de disponibilité pour un travail à temps complet, à la condition que la personne adhérente établisse, à la satisfaction de ssQ, qu’une période subséquente est attribuable à une maladie ou un accident non complètement étrangé à la cause de l’invalidité précédente.
toute période de réadaptation durant le délai de carence de l’assurance salaire de longue durée n’a pas pour effet d’interrompre la période d’invalidité.
RESTRICTIONS
une période d’invalidité résultant d’alcoolisme ou de toxicomanie, de participation active à une émeute, à une insurrection, ou à des actes criminels, ou de service dans les forces armées n’est pas reconnue comme une période d’invalidité totale aux fins des présentes.
toutefois, la période d’invalidité résultant d’alcoolisme ou de toxicomanie pendant laquelle la personne adhérente reçoit des traitements ou soins médicaux en vue de sa réadaptation est reconnue comme une période d’invalidité totale.
la période au cours de laquelle une personne adhérente bénéficie d’un retrait préventif relatif à sa grossesse et approuvé par la csst n’est pas reconnue comme une période d’invalidité totale aux fins des présentes.
Personne à charge a) Personne conjointe
on entend les personnes :
• qui sont mariées et cohabitent;
• qui vivent maritalement et sont les père et mère d’un même enfant;
• de sexe différent ou de même sexe qui vivent maritalement depuis au moins un an.
cependant, la dissolution du mariage par divorce ou annulation fait perdre ce statut de conjoint de même que la séparation de fait depuis plus de trois mois dans le cas d’une union de fait. la personne adhérente qui ne cohabite pas avec son conjoint peut toutefois désigner à ssQ cette personne comme conjoint.
b) Enfant à charge
un enfant de la personne adhérente, de son conjoint ou des deux, non marié et résidant ou domicilié au canada, qui dépend de la personne adhérente pour son soutien et qui satisfait à l’une des conditions suivantes :
• est âgé de moins de 18 ans;
• est âgé de 25 ans ou moins et fréquente une maison d’enseignement reconnue à temps complet à titre d’étudiant dûment inscrit;
• quel que soit son âge, s’il a été frappé d’invalidité totale alors qu’il satisfaisait à l’une ou l’autre des conditions précédentes et est demeuré continuellement invalide depuis cette date.
est également considéré comme enfant à charge un enfant célibataire à l’égard duquel la personne adhérente ou son conjoint exerce l’autorité parentale ou l’exercerait si l’enfant était mineur.
de plus, un enfant à charge en congé sabbatique scolaire maintient son statut d’enfant à charge pourvu que la personne adhérente remplisse les modalités décrites à l’article 4.10.5 « congé sabbatique scolaire d’un enfant à charge » de la présente brochure.
c) Personne atteinte d’une déficience fonctionnelle une personne majeure, sans conjoint, atteinte d’une déficience fonctionnelle comme définie dans le règlement sur le Régime général d’assurance médicaments et survenue avant qu’elle n’ait atteint l’âge de 18 ans, qui ne reçoit aucune prestation en vertu d’un programme d’aide de dernier recours prévu à la Loi sur le soutien du revenu et favorisant l’emploi et la solidarité sociale, domiciliée chez une personne adhérente et sur laquelle la personne adhérente ou
son conjoint exercerait l’autorité parentale si elle était mineure.
cependant, un enfant dont l’état de santé correspond à la définition de « déficience fonctionnelle » tout en ne correspondant pas à la définition « d’invalidité totale » n’est pas admissible aux prestations de la garantie d’assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge du régime optionnel iii.
Personne adhérente
toute personne salariée qui participe à l’assurance.
Personne assurée
la personne adhérente ou l’une de ses personnes à charge admise à l’assurance.
Régimes autoassurés de la convention collective
Régime uniforme d’assurance vie et régime d’assurance salaire de courte durée prévus à la convention collective et dont le coût est assumé par l’employeur.
4.2 Admissibilité à l’assurance
la personne salariée devient admissible aux régimes collectifs assurés auprès de ssQ en même temps qu’elle devient admissible aux régimes autoassurés de sa convention collective.
toutefois, la personne salariée est admissible immédiatement, lorsqu’après avoir quitté un employeur de façon définitive, elle revient chez le même employeur ou commence à travailler pour un nouvel employeur dans les 30 jours civils suivant son départ.
dans ces cas, aucune preuve d’assurabilité n’est exigée par ssQ, à l’exception de celles prévues lors d’un changement de participation aux régimes optionnels ii d’assurance salaire de longue durée ou iii d’assurance vie de la personne adhérente.
une personne à charge devient admissible à la date d’admissibilité de la personne salariée ou lorsqu’elle devient une personne à charge, si ultérieur.
4.3 Participation à l’assurance
les dispositions particulières applicables à la personne salariée travaillant 25 % ou moins du temps complet sont présentées à l’annexe de la présente brochure.
a) Régime de base d’assurance maladie
La participation est obligatoire pour toute personne salariée admissible et ses personnes à charge, sous réserve du droit d’exemption (article 4.6) ou de la détention d’un carnet de demandes de prestations en vigueur délivré par le ministère de l’emploi et de la solidarité sociale.
toutefois, la personne salariée âgée de 65 ans ou plus peut choisir, pour elle-même et ses personnes à charge, de s’assurer en vertu du Régime général d’assurance médicaments (Rgam) ou de son régime d’assurance collective. les personnes à charge doivent être couverts par le même régime que celui de la personne adhérente.
lorsqu’une personne adhérente s’inscrit au Rgam, elle peut se prévaloir du droit d’exemption pour le régime de base d’assurance maladie. dans un tel cas, ssQ doit être avisé de cette décision. la décision de la personne adhérente ou de sa personne conjointe de s’assurer en vertu du Rgam est irrévocable.
IMPORTANT
en vertu de la Loi sur l’assurance médicaments du Québec, toute personne doit être protégée par son régime d’assurance collective et doit acquitter, selon sa situation, la prime correspondant au statut de protection individuel, monoparental ou familial. advenant la terminaison de son assurance collective en raison du non-paiement de la prime, cette personne ne peut s’inscrire à la RamQ, mais doit verser la prime annuelle à cet organisme lors de sa déclaration de revenus. de plus, ses demandes de prestations de médicaments ne sont remboursées ni par la RamQ, ni par ssQ.
b) Régimes optionnels IA, IA + B et IV (assurance maladie additionnelle et soins dentaires)
lorsque les membres d’une unité d’accréditation se prononcent en faveur de l’instauration de l’un ou l’autre ou de tous ces régimes, la participation devient obligatoire pour toute personne salariée admissible participant au régime de base d’assurance maladie à compter du premier jour de la période de paie convenue entre le syndicat et l’employeur. La personne s’étant prévalu de son droit d’exemption au régime de base ne peut participer à ces régimes.
c) Régime optionnel II (assurance salaire de longue durée)
la participation à ce régime est facultative pour toute personne salariée qui participe au régime de base d’assurance maladie ou qui en est exemptée.
toutefois, les membres d’une unité d’accréditation peuvent décider de rendre la participation obligatoire.
dans ce cas, la participation devient obligatoire pour toute personne salariée qui participe au régime de base d’assurance maladie ou qui en est exemptée.
Droit de retrait
un droit de retrait est permis lorsque la personne adhérente :
• est âgée de 53 ans ou plus; ou
• est déjà protégée par un contrat d’assurance salaire à l’intention des membres d’un ordre professionnel, pour autant que ledit contrat d’assurance prévoit une protection équivalente. le droit de retrait débute à la date d’acceptation de la demande par ssQ.
Lorsque la personne adhérente exerce son droit de retrait, cette décision est irrévocable.
d) Régime optionnel III d’assurance vie
la participation est facultative pour toute personne salariée qui participe au régime de base d’assurance maladie ou en est exemptée.
4.4 Demande d’adhésion
la personne salariée admissible remplit le formulaire
« demande d’adhésion ou de changement » disponible au service des ressources humaines de son établissement. elle le remet ensuite à la personne responsable des assurances chez son employeur qui le transmet à ssQ.
Note : en vertu de la Loi sur l’assurance médicaments, il incombe à la personne adhérente de protéger sa personne conjointe et ses enfants à charge, le cas échéant, à moins que ces derniers ne soient couverts par un autre contrat d’assurance collective.
Règle automatique d’adhésion à l’assurance
une personne salariée admissible qui omet ou refuse de remplir sa demande d’adhésion est automatiquement et uniquement assurée en vertu du régime de base d’assurance maladie, du régime optionnel ii (si la participation à ce régime est obligatoire) et, s’il y a lieu, des régimes optionnels i et iV d’assurance maladie, selon un statut de protection individuel. la même règle s’applique dans le cas d’une personne salariée qui ne peut pas remplir sa demande d’adhésion, sauf que le statut de protection qui lui est accordé est déterminé en fonction de l’état civil déclaré à l’employeur. de plus, cette personne salariée peut réviser ce choix, sans preuves d’assurabilité, à la condition que sa demande à cet effet soit présentée dans les 30 jours suivant la date à compter de laquelle elle est en mesure de le faire.
4.5 Statut de protection
Pour les régimes de base et optionnels i et iV d’assurance maladie et de soins dentaires, la personne adhérente doit choisir un statut de protection.
Statut de
protection Personnes protégées individuel Personne adhérente
monoparental Personne adhérente et enfant(s) à charge
familial Personne adhérente, personne conjointe et enfant(s) à charge (s’il y a lieu)
les statuts de protection choisis pour les régimes optionnels i et iV doivent être identiques.
ce statut n’a pas besoin d’être le même que le statut de protection détenu pour le régime de base. dans ce cas, le statut détenu pour les régimes optionnels ne peut être supérieur à celui détenu pour le régime de base. À cet effet, le statut de protection familial est considéré supérieur au statut monoparental et le statut monoparental supérieur au statut individuel.
la personne adhérente peut modifier son(ses) statut(s) de protection en tout temps, pour autant qu’elle respecte les règles décrites précédemment.
4.6 Droit d’exemption
Demande du droit d’exemption
une personne salariée peut s’exempter du régime de base d’assurance maladie lorsqu’elle démontre qu’elle est assurée en vertu d’un régime d’assurance collective comportant des protections similaires ou qu’elle détient le carnet de réclamations en vigueur délivré par le ministère de l’emploi et de la solidarité sociale.
Note : la personne salariée doit fournir à l’employeur une copie du certificat d’assurance ou du carnet de réclamations.
Une personne salariée, sans égard à son pourcentage de temps travaillé, exemptée du régime de base ne peut participer aux régimes optionnels I et IV d’assurance maladie et de soins dentaires.
Terminaison du droit d’exemption
la personne salariée qui désire mettre fin à son exemption doit établir, à la satisfaction de ssQ, qu’elle était antérieurement assurée par le présent régime de base d’assurance maladie ou par tout autre régime et qu’il lui est devenu impossible de continuer à être assurée.
Cette demande de terminaison du droit d’exemption doit être accompagnée de pièces justificatives.
4.7 Entrée en vigueur de l’assurance
Régimes d’assurance maladie et de soins dentaires (base, optionnels I et IV)
les régimes entrent en vigueur, selon le statut de protection demandé, à la date d’admissibilité de la personne salariée.
Cependant, la règle automatique d’adhésion à l’assurance décrite à l’article 4.4 s’applique pour la personne salariée qui omet, refuse ou ne peut remplir sa demande d’adhésion dans les 30 jours de son admissibilité.
lorsqu’une demande d’adhésion ou une demande de changement de statut de protection est transmise à ssQ dans les 30 jours d’un des événements suivants, les régimes entrent en vigueur à la date de l’événement :
• la terminaison de l’assurance maladie ayant permis l’exemption;
• le mariage;
• la cohabitation depuis un an;
• la naissance ou l’adoption d’un premier enfant;
• la cessation de l’assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge.
toutefois, si la demande d’adhésion suite à une terminaison d’exemption ou la demande de changement de statut de protection est transmise plus de 30 jours suivant l’événement, l’assurance ou le changement de statut, selon le cas, entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception de la demande par ssQ.
De plus, dans ce dernier cas, aucune prestation n’est payable pour les régimes optionnels I et IV pour la personne conjointe ou les enfants à charge au cours des trois mois qui suivent la date à laquelle la demande est reçue par SSQ. Toutefois, les primes sont payables pendant toute la durée de ce délai d’attente.
Régime optionnel II (assurance salaire de longue durée)
la personne salariée doit être apte au travail à la date d’entrée en vigueur indiquée ci-après, sinon l’entrée en vigueur est reportée à la date de son retour effectif au travail.
a) Participation facultative
lorsque le formulaire « demande d’adhésion ou de changement » est transmis à ssQ :
i) dans les 30 jours suivant la date d’admissibilité : le régime optionnel ii entre en vigueur à la date d’admissibilité de la personne salariée;
ii) plus de 30 jours après la date d’admissibilité : le régime optionnel ii entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l’employeur de l’acceptation des preuves d’assurabilité par ssQ.
Pour toute personne salariée qui a déjà participé au régime optionnel ii et qui a cessé d’y participer, des preuves d’assurabilité doivent être présentées pour y participer à nouveau.
b) Participation obligatoire (si ce choix a été retenu par l’unité d’accréditation)
l’assurance de la nouvelle personne salariée entre en vigueur à sa date d’admissibilité.
lorsque l’unité d’accréditation dont fait partie la personne salariée fait parvenir un avis écrit à ssQ l’informant que les membres se sont prononcés majoritairement en faveur de la participation obligatoire, l’assurance de la personne qui ne participait pas déjà au régime optionnel ii entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date d’envoi de cet avis.
Il est à noter que l’assurance en vertu du régime optionnel II n’est pas disponible ou cesse de l’être pour la personne salariée de 58 ans ou plus.
Régime optionnel III (assurance vie)
la personne salariée doit être apte au travail à la date d’entrée en vigueur indiquée ci-après sinon l’entrée en vigueur est reportée à la date de son retour effectif au travail, sauf pour l’assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge qui entre en vigueur à la date d’admissibilité de la personne salariée.
a) Assurance vie de base et assurance en cas de mort ou de mutilation accidentelle
lorsque le formulaire « demande d’adhésion ou de changement » est transmis à ssQ dans les 30 jours suivant la date d’admissibilité, l’assurance entre en vigueur à cette date d’admissibilité.
Au‑delà de ce délai, des preuves d’assurabilité sont requises et l’assurance n’entre en vigueur que le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l’employeur de l’acceptation de ces preuves par ssQ.
b) Assurance vie additionnelle de la personne adhérente et de la personne conjointe
toute demande de participation au régime d’assurance vie additionnelle nécessite la présentation de preuves d’assurabilité.
l’assurance entre en vigueur le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l’employeur de l’acceptation des preuves d’assurabilité par ssQ.
c) Assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge
lorsque le formulaire « demande d’adhésion ou de changement » est transmis dans les 30 jours suivant la date d’admissibilité de la personne salariée ou l’un des événements suivants, l’assurance entre en vigueur à cette date d’admissibilité ou à la date de l’événement, selon le cas :
• le mariage;
• la cohabitation depuis un an;
• la naissance ou l’adoption d’un premier enfant.
Au‑delà de ce délai, des preuves d’assurabilité sont requises et l’assurance n’entre en vigueur que le premier jour de la période de paie qui suit la date de réception par l’employeur de l’acceptation de ces preuves par ssQ.
toute personne salariée qui a déjà participé à l’une ou l’autre des garanties de ce régime et qui a cessé d’y participer, doit présenter des preuves d’assurabilité et être acceptée par ssQ pour y participer à nouveau.
