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Les médicaments et les dispositifs médicaux au service de la contraception (Situation au Maroc)

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Academic year: 2021

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INTRODUCTION

La contraception est l’ensemble d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures destinées à la prévention de grossesse. L’efficacité, l’innocuité, l’acceptabilité et la réversibilité sont des critères pour juger la valeur d’une méthode contraceptive.

Ces trente dernières années, les techniques contraceptives ont beaucoup évolué, notamment avec le passage des contraceptifs oraux combinés fortement dosés à des formules minidosées, et celui des DIU inertes aux DIU au cuivre ou libérant du lévonorgestrel. En outre, les contraceptifs injectables combinés, les contraceptifs combinés sous forme d’anneau et de patch libérant des hormones, ainsi que les progestatifs seuls injectables ou sous forme d’implant ont fait leur apparition sur le marché.

Les femmes qui souhaitent une contraception médicale efficace et sûre ont désormais beaucoup d’options possibles, à choisir en fonction des besoins et du profil de chaque patiente.

Toutefois, dans certains pays, les politiques et les pratiques actuelles en matière de soins de santé reposent sur des études scientifiques de produits contraceptifs qui ne sont plus guère utilisés, sur des préoccupations anciennes contribuant ainsi à l’augmentation des grossesses non planifiées et des avortements.

Au Maroc, selon une enquête sur la Population et la Santé Familiale (EPSF) menée par le ministère de la santé en 2003-2004 sur 8 783 femmes mariées et en âge de reproduction, plus de six sur dix (63 %) utilisent actuellement une méthode contraceptive [1],

(2)

À partir de ce constat, comment initier une nouvelle « culture contraceptive » qui favoriserait une meilleure utilisation des différentes méthodes de contraception? Comment contribuer ainsi à réduire le nombre de grossesses non désirées? Et qu’en est-il de la contraception au Maroc ?

Pour cela nous traitons ce sujet en trois parties :

La première partie, sera consacrée à des rappels anatomo-physiologiques sur la reproduction ;

La deuxième partie décrira chaque méthode de contraception ainsi que ses avantages et inconvénients. Outre le degré d’efficacité, effets secondaires courants ; risques et bénéfices pour la santé de chaque méthode ;

La troisième partie développera les niveaux de connaissance, d’utilisation ainsi que les sources d’approvisionnement de la contraception au Maroc.

(3)

PARTIE I

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

SUR LA REPRODUCTION

(4)

1-Anatomie des organes génitaux

1-1 Anatomie des organes génitaux féminins [2]

1-1-1 Les organes génitaux externes :

La vulve est l'ensemble des organes génitaux externes de la femme. Elle est constituée principalement par les grandes et les petites lèvres enserrant l'entrée du vagin, du clitoris , du méat urinaire et l’orifice du vagin.

1-1-2 Les organes génitaux internes :

Les ovaires : Il s’agit d’une paire de glandes chez la femme qui produisent les ovules et les hormones sexuelles féminines : l'oestrogène et la progestérone. Les trompes de Fallope : au nombre de deux, elles relient les ovaires à l’utérus .Elles permettent à l’ovocyte de migrer de l’ovaire à l’utérus. Chaque trompe est longue de 10 à 12cm environ pour une épaisseur de 4 millimètres. C'est l'endroit où les spermatozoïdes rencontrent l'ovule (lieu de la fécondation). L’utérus : c’est l’organe de la gestation. Il est situé entre la vessie et le rectum. Il a la forme d’une poire aplatie d’avant en arrière. C’est un muscle creux dont la cavité est tapissée par l’endomètre. En cas d’absence de la fécondation, la muqueuse utérine se détache et elle est évacuée (menstruation). Le col utérin s’ouvre en bas dans le vagin par son orifice externe.

Le vagin : c’est l’organe de la copulation, c’est un conduit musculeux, souple, tapissé d’une muqueuse. Il relie l’utérus à la vulve.

(5)

Figure 1: Organes génitaux pelviens [3]

1-2

Anatomie des organes génitaux masculins [3]

L’appareil génital de l’homme comprend :

Les testicules : ce sont les organes sexuels principaux chez l’homme. Ils sont à la fois des glandes à sécrétion interne (libération d’hormones sexuelles males appelées androgènes dont la principale est la testostérone) et à sécrétion externe car ils sont reproducteurs de spermatozoïdes et du liquide spermatique.

L’épididyme : C’est un organe allongé, placé sur le bord supérieur du testicule. L’ensemble (épididyme-testicule) est logé dans la bourse ou scrotum. Au tube épididymaire fait suit le canal déférent qui, au niveau de la prostate, se continue par le canal éjaculateur.

Les canaux éjaculateurs partent des canaux déférents et de l’extrémité inférieure des vésicules séminales vers la portion prostatique de l’urètre.

La prostate : est une glande située à la partie basse de la vessie. Elle engaine la partie initiale de l’urètre.

(6)

Les vésicules séminales : sont deux réservoirs membraneux situés à l’extrémité postérieure des canaux déférents dans lesquels s’accumule le sperme véhiculé par les canaux.

La verge ou pénis est situé au dessus des bourses. C’est l’organe de l’accouplement. Son extrémité distale est appelée le gland

Figure 2 : Appareil reproducteur de l’homme [3]

2- Physiologie de la fécondation

2-1 Chez l’homme

[4]

La capacité procréatrice de l’homme reste à peu prés constante de la puberté à un age très avancé. Les hormones sexuelles males sont sous le contrôle de l’hypophyse, glande située à la base du cerveau. Elle produit deux sortes

(7)

d’hormones, une hormone lutéinisante, la LH ; et une hormone folliculo-stimulante, la FSH ; ces hormones stimulent la sécrétion des testicules qui assurent la production de testostérone

(La principale hormone androgène). La testostérone contrôle la spermatogénèse et le maintien des caractères sexuels mâles; elle a également un rôle anabolisant. L’hypophyse est elle-même sous la dépendance d’une autre structure nerveuse qui est l’hypothalamus et qui régule les secrétions hypophysaires grâce à des neuro-hormones. La sécrétion des testicules est donc sous la dépendance de ce que l’on appelle «l’axe hypothalamo-hypophysaire»

Les spermatozoïdes sont formés dans les tubes séminifères des testicules par maturation des cellules germinales.

Les glandes annexes (la prostate, les vésicules séminales) secrètent le liquide séminal qui avec les spermatozoïdes, constituent le sperme.

2-2

Chez la femme

[5]

La période d’activité génitale de la femme s’étend de la puberté à la ménopause. Elle est caractérisée par des cycles menstruels. Le cycle menstruel ou cycle de fécondité de la femme est la période qui s’écoule du 1er

jour des règles jusqu’au début des menstruations, variant de 21à 35 jours.

Au cours de ce cycle, les secrétions d’origine hypothalamique, hypophysaire et ovarienne interviennent dans un ordre chronologique bien ordonné. Le cycle menstruel se compose de 3 phases :

 La phase folliculaire

L’hypophyse en libérant la FSH (hormone de stimulation folliculaire) stimule les ovaires, entraînant la croissance folliculaire et la maturation d’un seul follicule. Au milieu de cette première phase, la sécrétion d’œstrogènes

(8)

commence à augmenter sous l’action conjuguée de la FSH et de la LH (Hormone lutéinisante)

 L’ovulation

Elle se produit lorsque le pic de la LH atteint environ 10 fois le taux de base. Ce pic dure 1 à 2 jours, et est précédé d’un pic d’œstrogènes.

Cette phase survient vers le 14ème jour du cycle pour un cycle de 28 jours. L’ovule est expulsé dans le liquide folliculaire et sera facilement capturé par le pavillon de la trompe.

 La phase lutéale

Après la libération de l’ovule par le follicule, les oestrogènes diminuent par rapport au pic tout en se maintenant en palier. Le follicule se transforme en corps jaune qui secrète la progestérone en quantité croissante sous la dépendance de la LH. La progestérone a pour effet d’assurer la maturation de l’endomètre afin de le préparer à la nidation.

Si l’ovule est fécondé, le corps jaune continue à sécréter des quantités accrues de progestérone sous l’effet de l’hormone chorionique produite par les villosités choriales(HCG) jusqu’à ce que le placenta puisse en produire suffisamment pour maintenir la grossesse.

Si l’ovule n’est pas fécondé ; le corps jaune devient atrésique, Les œstrogènes et la progestérone diminuent progressivement jusqu’à chuter en fin de cycle, et de nouvelles menstruations apparaissent. La phase lutéale dure en moyenne 13 jours.

(9)

Figure 3 : cycle menstruel [5]

3-Actions physiologiques des hormones ovariennes

[5]

3-1 Les oestrogènes

Ce sont des stéroïdes synthétisés essentiellement par les cellules de la thèque interne du follicule de GRAAF. Ils sont responsables du développement et du maintien des caractères sexuels secondaires.

Au cours de la phase pré ovulatoire, les oestrogènes provoquent les phénomènes suivants :

 La régénération et la prolifération de la couche superficielle de l’endomètre ;

(10)

 La sécrétion d’une glaire cervicale abondante limpide, alcaline, filante favorable au déplacement des spermatozoïdes ;

 L’augmentation de la motilité des trompes pour permettre la capture de l’ovocyte ;

 L’apparition d’un épithélium pavimenteux au niveau du vagin ;

 Le développement et la différenciation des canaux galactophores du sein.

3-2 La progestérone

Au cours de la gestation, la progestérone est sécrétée par les cellules du corps jaune, un peu par les cellules de la granulosa et le placenta. Elle relâche le myomètre en empêchant l’expulsion de l’œuf, diminue la motilité des trompes, la glaire devient peu abondante, collante, opaque résiste à l’invasion des spermatozoïdes.

La progestérone a un effet hyperthermisant, en post-ovulation en agissant sur les centres hypothermiques de thermorégulation.

Pendant la grossesse et sous l’action de la progestérone, les contractions utérines sont rares et faibles.

La progestérone n’exerce son action sur le tractus génital que s’il est déjà préparé par les oestrogènes.

(11)
(12)

PARTIE II

(13)

1- DEFINITION DE LA CONTRACEPTION

L’organisation mondiale de la santé définit la contraception par l’utilisation d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou de l’éviter.

Quatre critères fondamentaux doivent régir la contraception : l’innocuité, l’efficacité, la réversibilité et l’acceptabilité. [6]

L’efficacité des méthodes contraceptives est mesurée par l’Indice de Pearl (IP), qui correspond au nombre de grossesses non voulues pour 100 femmes après 12 mois d'utilisation :

IP= Nombre de grossesses non voulues x 1200 Nombres de mois d’exposition à la grossesse

Exemple : un indice de 1% veut dire qu’en moyenne, pour 100 femmes qui

utilisent de façon adéquate une méthode de contraception donnée pendant 12 mois, une femme devient quand même enceinte. Donc une méthode contraceptive présentant un indice de Pearl élevé n’est pas si efficace.

2- LES METHODES CONTRACEPTIVES NON

MEDICAMENTEUSES

2-1 LES METHODES NATURELLES

Les méthodes naturelles regroupent les différentes méthodes ayant pour objectif la régulation des naissances sans avoir recours à un médicament ou à un dispositif médical. Elles ont en commun de n'avoir aucune contre-indication.

(14)

Selon l’OMS, les méthodes naturelles de planification familiale sont les méthodes basées sur l’identification des jours où la femme est féconde. Elles utilisent soit un calcul de jours, soit une observation des signes cliniques de fertilité (les sécrétions cervicales et/ou la courbe des températures).

L’OMS précise que ces méthodes peuvent être employées en association avec des périodes d’abstinence, ou peuvent être combinées à des méthodes barrières pendant la phase fertile du cycle. [7]

2-1-1 Retrait ou

coït interrompu

[7, 8]

 Définition

C'est l'une des méthodes les plus anciennes. Pendant le coït, l'homme se retire du vagin avant éjaculation. Ainsi, le sperme n’est pas en contact avec le vagin, et aucun spermatozoïde ne peut parvenir jusqu’à l’ovule.

 Efficacité

C'est une méthode peu efficace, qui nécessite une maîtrise parfaite de l'éjaculation. L'indice de Pearl est supérieur à 20% années femmes.

 Avantages

Le coït interrompu n’a aucune incidence sur l’allaitement s’il est utilisé correctement et il est utilisable en toutes circonstances comme méthode principale ou comme méthode de secours.

En outre, il ne coûte rien et ne fait appel à aucun produit chimique. En matière de santé, il n’y a aucun risque directement associé à cette méthode. Cependant, les hommes et les femmes qui présentent un risque élevé d’IST/infection à VIH doivent utiliser un préservatif lors de chaque rapport sexuel.

(15)

 Inconvénients

Cette méthode a une efficacité relative : L'indice de Pearl est supérieur à 20 % années femmes. Elle exige un important contrôle de soi de la part de l’homme. Elle présente un risque élevé à cause de la présence possible de spermatozoïdes dans les sécrétions pré-éjaculatoires et donc risque de grossesse.

2-1-2 l’abstinence périodique

2-1-2-1 Méthode Ogino Knaus [7, 8]

 Définition

Appelée aussi méthode du calendrier ou méthode du rythme, cette méthode a été mise au point simultanément par un Japonais, Ogino, et un Autrichien, Knaus, aux alentours de 1930. Cette méthode a pour objet de prévoir très approximativement la période féconde à partir de calculs statistiques.

La méthode Ogino Knaus se base sur trois principales données :

 Il existe une seule ovulation par cycle, cette ovulation se produit entre le 12ème et 16ème jour du cycle menstruel, c'est-à-dire en moyenne le 14ème jour précédent les menstruations suivantes. La phase lutéale dans un cycle normal, aurait toujours la même durée.

 La survie des spermatozoïdes serait de trois jours, donc trois jours avant l’ovulation un rapport sexuel peut être fécond

 L’ovule mourrait dans les 48h suivant son expulsion; les 2 jours qui suivent l’ovulation seraient donc possiblement fertiles.

Au total, dans un cycle de 28 jours avec ovulation au quatorzième, et en ajoutant un jour, par sécurité, au début et à la fin de la période, la fertilité existe du dixième au dix-septième jour du cycle.

(16)

 Efficacité

Les échecs sont nombreux, connus sous le nom de « bébés Ogino », surtout chez les femmes ayant des cycles irréguliers. L’OMS donne pour l’efficacité théorique un indice de Pearl de 9% années femmes.

 Avantages

Cette méthode présente une innocuité totale, elle ne fait intervenir ni moyens mécaniques ni moyens chimiques.

 Inconvénients

 Nécessité de se référer à une longue période (étude de 12 cycles au moins) : Chez une femme ayant des cycles irréguliers, la période fertile calculée devient extrêmement longue ce qui rend difficile l’application de la méthode.

 Ne peut être utilisée après un accouchement ou un avortement.

 Sans valeur chez la femme allaitante.

2-1-2-2 Méthode des températures

[9, 10]

 Définition

La méthode des températures est basée sur l’auto-observation par la femme de la variation de sa température corporelle basale au cours de son cycle menstruel. La température est prise le matin au réveil, avant le lever, avant toute activité ou prise d’aliment.

En première partie de cycle sous l’influence des oestrogènes, avant l’ovulation, la température est en dessous de 37°C. En deuxième partie du cycle (phase progestative) la température s’élève au dessus de 37°C sous l’influence de la progestérone sécrétée par le corps jaune.

(17)

Le couple est considéré comme fertile du premier jour des règles jusqu’au troisième matin de suite de température haute et stable, d’où il doit s’abstenir de rapport sexuels non protégés pendant cette période.

La courbe thermique ne permet pas de prédire ni de situer l’ovulation mais le décalage de température et sa stabilisation à un niveau haut affirme qu’elle a bien eu lieu.

C’est la plus ancienne des méthodes d’auto-observation. En raison de la longue période d’abstinence qu’elle impose, cette méthode est rarement utilisée seule, très souvent combinée avec la méthode Ogino Knauss.

 Efficacité

Pratiquée de manière stricte en cas de cycles réguliers, l’efficacité de la méthode est assez bonne, avec un indice de Pearl : 2 à 3%.

 Inconvénients

Cette méthode exige une motivation journalière et constante, ainsi la température est sensible à divers facteurs tels que l’état de santé général, la maladie, le stress et la consommation de l’alcool.

2-1-2-3 Méthode de la glaire cervicale (Billings) [7,8]

 Définition

C’est une méthode fondée par John et Evelyn Billings, basée sur l’utilisation de la glaire cervicale pour déterminer les phases fertiles et infertiles du cycle.

Grâce à l’observation de la glaire cervicale sécrétée par le col de l’utérus, la femme peut facilement identifier sa période fertile. La glaire cervicale varie tous les jours selon l’état hormonal et donne, par sa sensation à la vulve et son aspect, un reflet exact de la fertilité.

(18)

La glaire cervicale est normalement peu abondante et épaisse , Au fur et à mesure que l’on s’approche de l’ovulation, elle devient de plus en plus limpide, filante, et élastique (comme du blanc d’oeuf cru). La femme ressent alors une sensation d’humidité et la glaire peut être facilement prélevée avec le doigt à ce niveau. C’est le moment où le couple doit s’abstenir des rapports sexuels.

Après l’ovulation, la glaire devient opaque, épaisse et cassante. La femme se sent sèche.

Le jour sommet, dernier jour de sensation d’humidité, est un très bon marqueur de l’ovulation.

Figure 5 : Méthode de la glaire cervicale

La femme est considérée comme fertile, très schématiquement, du premier jour de changement du profil d’infécondité de base au matin du quatrième jour qui suit le jour sommet.

(19)

 Efficacité

L’OMS donne un indice de Pearl de 3% en ce qui concerne l’utilisation parfaite.[6]

 Avantages

Méthode pratique et simple  Inconvénients

La femme doit s’observer plusieurs fois par jour, tous les jours.

2-1-2-4 Méthode sympto-thermique [8]

La méthode sympto-thermique combine deux techniques ou davantage, telles que :

 La modification de la glaire cervicale,

 La courbe thermique,

 L'observation des symptômes associés à l'ovulation (douleurs, tension mammaire, saignement).

Le couple utilise l’observation de la glaire pour déterminer l’entrée en phase fertile et celle de la température pour confirmer que l’ovulation a bien eu lieu et donc la sortie de la phase fertile. L'abstinence doit commencer lorsque la première méthode, généralement celle du calendrier ou de la glaire cervicale, détermine le premier jour de la phase fertile, et se terminer lorsqu'une seconde technique, généralement celle de la courbe thermique identifie le dernier jour de la phase fertile.

(20)

2-1-3 Méthode de l'allaitement maternel et d’aménorrhée

[12, 13, 14]

 Définition

La méthode de l'allaitement maternel et d’aménorrhée (MAMA) est l’utilisation consciente de l’allaitement comme méthode contraceptive par une femme en aménorrhée pendant une période de six mois (voire plus) après l’accouchement.

une femme est naturellement protégée contre la grossesse quand son enfant tire du sein au moins 85% de son alimentation.

 Mécanisme d’action

La tétée d’un bébé stimule le mamelon, ce qui donne un signal à l’hypothalamus qui libère ensuite l’hormone prolactine qui stimule la production de lait. A son tour, la prolactine stimule la glande mammaire et diminue le taux des hormones lutéinisantes qui influencent le cycle menstruel traduisant ainsi l’arrêt de l’ovulation. Ce processus est entretenu par la fréquence et la durée des tétées.

Les pratiques qui favorisent l’allaitement sont les mêmes que celles qui retardent le retour de la fertilité de la mère et espacent donc les naissances.

 Efficacité

C'est une méthode efficace à condition que la femme soit en aménorrhée, qu'elle allaite exclusivement ou quasi exclusivement (délai d'au maximum quatre heures entre les tétées) et que l'on se trouve dans les six mois suivant l'accouchement.

(21)

2-1-4 Autres applications

 Algorithme des deux jours (Two Day method) [15, 16]

L’algorithme des deux jours (ou méthode des deux jours) est une nouvelle méthode de planification familiale reposant sur la connaissance de la fécondité. Les femmes doivent noter chaque jour la présence ou bien l’absence de sécrétions cervicales pour déterminer leur éventuelle fécondité. Selon cette méthode, un jour est classé comme « fertile » si des sécrétions cervicales sont constatées au cours de la dite journée ou si elles ont été constatées le jour précédent. Remarquons qu’une femme ayant des sécrétions continues ne pourra pas utiliser cette méthode.

(22)

 L’ordinateur contraceptif. [17]

L’ordinateur contraceptif, est une méthode de contraception d’un type tout nouveau. Il indique la date de début de la période fécondable et la date de l’ovulation.

L’ordinateur contraceptif est une petite boîte qui fonctionne sur piles, grande comme un étui à lunettes. Il est programmé avec les périodes fécondables de la « Femme moyenne », mais il s’adapte peu à peu aux périodes individuelles de l’utilisatrice. Il faut ouvrir l’ordinateur tous les jours, en commençant le premier jour des règles, et il émet alors un signal lumineux rouge, vert ou jaune. Le feu vert signifie que, lors de rapports non protégés, le risque de grossesse est minimal, le feu rouge que le risque est maximal. Si le signal est jaune, l’ordinateur a besoin de plus d’informations pour passer au vert ou au rouge après quelques minutes. Ces informations consistent à introduire une bandelette de test trempée dans l’urine du matin.

Cette méthode repose sur les niveaux hormonaux du corps enregistrés pendant le cycle menstruel. On mesure la quantité d’oestrogène (sécrété par les ovaires) et l’hormone de l’ovulation LH dans l’urine.

L’ordinateur tient ainsi compte de toute la période fécondable, aussi bien de la période de survie des spermatozoïdes que de la période fécondable de l’ovule. Utilisé correctement, l’ordinateur contraceptif donne une sécurité de 94 %, c’est-à-dire que 6 femmes sur 100 sont enceintes au bout d’un an.

L’ordinateur contraceptif ne convient qu’aux femmes entre 20 et 45 ans, qui ont des règles régulières et un cycle menstruel de 23 à 35 jours.

(23)

2-2 LES METHODES DE STERILISATION

2-2-1 Introduction

La stérilisation est une méthode limitant de manière efficace la procréation. Cette méthode de contraception a été conçue pour être définitive ce qui impose de rappeler la nécessité d’une réflexion du couple et du médecin en ce qui concerne la contraception avant de partager cette décision.

2-2-2 Stérilisation féminine

 Introduction

La stérilisation tubaire est une méthode de contrôle des naissances très utilisée puisqu’elle concerne 19 millions de couples. 700 000 stérilisations sont réalisées tous les ans aux États-Unis et entre 30 à 75 000 en France [18]. Dans notre pays, selon l’enquête sur la Population et la Santé Familiale menée par le ministère de la santé en 2003-2004 sur 8 783 femmes mariées et en âge de reproduction, la stérilisation féminine concerne2,7 % de l’ensemble.[1]

Il est recommandé de n'envisager cette méthode chez les femmes jeunes ou nullipares qu’avec la plus grande réserve et la plus grande précaution ainsi d'évoquer de manière systématique avec la femme qui envisage cette méthode le risque de regret potentiel et d'explorer avec elle ses motivations et son désir d’avoir des enfants.

 Techniques opératoires

II existe une grande variété de méthodes :

Par laparotomie : effectuée soit par ligature tubaire simple, section tubaire, ou parfois les deux (ligature-section tubaire). Les ligatures-sections tubaires englobent le fait de réaliser un noeud sur chaque trompe, de la sectionner et pour certaines techniques, de retirer une portion de trompe. [19]

(24)

Par coelioscopie : on pince fortement chaque trompe grâce à un anneau ou clip, cette stérilisation mécanique des trompes peut être associée ou non à une section de la trompe. [19]

Par voie hystéroscopique (Essure®) : Ce dispositif est placé par voie hystéroscopique dans les trompes et va induire, par le biais d’une réponse inflammatoire, une fibrose de la lumière tubaire .Il s’agit d’une alternative intéressante à la stérilisation tubaire par voie coelioscopique avec un taux de satisfaction des patientes très important. [20]

Dans les pays développés, la stérilisation est généralement réalisée par coelioscopie plutôt que par laparotomie. Dans les pays en voie de développement, où les ressources ne sont pas suffisantes pour un équipement sophistiqué de coelioscopie, la laparotomie est l’approche la plus utilisée. [19]

(25)

Figure 7: Le dispositif Essure® [21]

(26)

 Réversibilité [19]

Elle dépend du degré de destruction tubaire et des caractéristiques des patientes opérées ; deux solutions à proposer :

 Nouvelle intervention chirurgicale : tentative de repermeabilisation tubaire

 la procréation médicalement assistée : La fécondation in vitro (FIV)

 Efficacité

L’efficacité des actes de stérilisation est évaluée par le taux annuel de grossesses non désirées (y compris les grossesses extra-utérines). Une grossesse après stérilisation tubaire peut être le résultat d’une conception avant l’intervention, ou d’une occlusion incomplète de la trompe. [19]

L’indice de pearl est de 0,5% AF.

2-2-3 La stérilisation masculine : Vasectomie

 Introduction

En l'absence de méthode hormonale efficace entraînant une azoospermie, les méthodes masculines de limitation de la procréation reposent essentiellement sur le retrait, les préservatifs et la vasectomie ou section des canaux déférents. La vasectomie est une intervention simple, grâce à l'accès aisé des canaux déférents dans la partie haute du scrotum. [23]

 Technique opératoire

Réalisée chirurgicalement, souvent sous anesthésie locale, l’interruption de la continuité déférentielle est réalisée par une ligature associée à la résection du canal sur une portion de 1 ou 2 cm. La stérilisation n’est effective que

10 semaines en moyenne après la vasectomie, l’azoospermie n’étant habituellement obtenue qu’après 15 à 24 éjaculations. [23]

(27)

Figure 9 : Vasectomie [22]

 Efficacité

L’efficacité est en générale excellente, le taux d’échec variant de 0,2 à 2%. Il est fondamental de vérifier la réalité de l’azoospermie, au mieux sur deux spermogrammes consécutifs avant de confirmer la stérilité du patient et d’autoriser les rapports non protégés. [19]

 Réversibilité

L’intervention réparatrice le plus souvent réalisée est la vaso-vasostomie. la littérature indique que la vaso-vasostomie après vasectomie permet d’obtenir un taux de grossesses inférieur ou égal à 50%. Dans un souci «d’autoconservation » il peut être préférable de recourir à une congélation de sperme avant l’intervention [19, 24].

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3-CONTRACEPTION ORALE

Les contraceptifs oraux (CO) ont été lancés en 1960. Ils ont depuis subi de nombreuses modifications pour en améliorer le rapport efficacité/tolérance

et ont été adoptés par des millions de femmes dans le monde [25]. Au Maroc, la pilule en prise quotidienne reste la méthode contraceptive la plus utilisée. [1]

3-1 LES PILULES OESTROPROGESTATIVES

3-1-1 composition [20]

Les pilules oestroprogestatives contiennent un oestrogène et un progestatif à des doses proches de celles des oestrogènes et de la progesterone naturelles sécrétées par les ovaires.

 Oestrogène

L’ethinylestradiol est le seul type d’oestrogène utilisé dans les pilules combinées oestroprogestatives actuellement prescrites, afin d’éviter sa dégradation hépatique lors de l’administration par voie orale, un radical éthinyl en 17α a été ajouté sur la molécule d’oestradiol.

 Progestatifs

Les progestatifs utilisés en contraception sont essentiellement dérivés de la 19-nortestostérone et classés en progestatifs de 1ère, 2ème et 3ème génération :

• les progestatifs de 1ère

génération sont les dérivés de la nortestostérone (dérivés estranes), qui se transforment pour être actifs en noréthistérone ;

• les dérivés de 2ème

génération incluent le norgestrel et le lévonorgestrel ; • enfin les progestatifs de 3ème

génération comprennent les dérivés du lévonorgestrel : le désogestrel ou son dérivé actif, l’étonogestrel, le gestodène, le norgestimate et son dérivé actif, le norelgestromine. Ces derniers ont été

(29)

développés pour lier plus spécifiquement le récepteur de la progestérone et non les autres récepteurs des stéroïdes, en particulier celui des androgènes.

Figure 10 : Structure des progestatifs dérivés de testostérone et de 19

(30)

3-1-2 Classification des pilules oestroprogestatives

: [20, 25]

Les pilules oestroprogestatives restent la méthode de contrôle de naissances la plus répandue et la plus efficace. Plusieurs types sont disponibles et sont classés selon la composition en œstrogène et en progestatif de la pilule.

3-1-2-1 Méthode combinée

[8, 20].

Cette méthode est la plus utilisée. Elle comporte l'administration simultanée de l'oestrogène et du progestatif pendant vingt et un ou vingt-quatre jours, suivie d'un arrêt ou de la prise de combinés inactifs (placebo) pendant sept ou quatre jours respectivement.

Il en existe deux grands types avec de nombreuses variantes :

 Pilules normodosées : Elles comportent 50µg d’éthinylestradiol.

 Pilules minidosées : Elles sont moins dosées en œstrogène (moins de 50µg d’éthinylestradiol). on distingue :

Les monophasiques : les doses d’éthinylestradiol et de progestatif ne varient pas pendant le cycle.

Les biphasiques : l’oestrogène et le progestatif sont administrés en deux phases avec dosages plus élevés de l’un ou des deux composants en deuxième phase.

Les triphasiques : comportent trois paliers de dosage de l’éthinylestradiol accompagnés d’une augmentation progressive des doses de progestatif.

(31)

3-1-2-2 Méthode séquentielle [6, 8]

Ce type de pilule est constitué par un minimum de 50µg d’éthinylestradiol pendant 7 ou 15jours, suivi d’une association oestroprogestative pendant les 15 ou 7jours restants. (OVANON® : 15cps dosés chacun EE=0,05mg et Lynestrénol=2,5mg et 7 cps dosés chacun EE=0,05mg)

La pilule séquentielle est utilisée après un curetage abrasif de l’endomètre ou pour régénérer l’endomètre en cas d’atrophie.

Les principales pilules oestroprogestatives commercialisées au Maroc sont classées dans le tableau suivant :

(32)

Tableau 1: Associations oestroprogestatives disponibles au Maroc [27]. Nom commercial L’ethinylestradiol Le progestatif N o rm o d o sée s Monophasiques Stédiril 50µg Norgestrel 0,5mg Neogynon 50µg Norgestrel 0,25mg Mi n id o sées in id o sée s Monophasiques Mercilon 20µg Desogestrel 0,15mg Microdiol 30µg Desogestrel 0,15mg Minulet Moneva 30µg Gestodene 0,075mg Microgynon Minidril 30µg Levonorgestrel 0,15mg Diane 35µg Cyprotérone 2mg Jasmine 30µg Drospirénone 3mg Biphasiques Adepal 30µg 40µg Levonorgestrel 0,15mg 0,20mg Gracial 40µg 30µg Desogestrel 0,025 mg 0,125 mg

(33)

Triphasiques Phaeva Triminulet 30µg 40µg 30µg Gestodene 0,05mg 0,07mg 0,10mg Trigynon 40µg 30µg 30µg Levonorgestrel 0,05mg 0,075mg 0,1mg Trinordiol 40µg 30µg 30µg Levonorgestrel 0,05mg 0,075mg 0,125mg Triella 35µg Norethistérone 0,50mg 0,75mg 1mg

3-1-3 Mécanisme d’action [8, 20, 25]

Le principal mécanisme d’action des contraceptifs oestroprogestatifs combinés est la suppression de la sécrétion des gonadotrophines par un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, ce qui inhibe l’ovulation.

Parmi les autres mécanismes d’action, on trouve :

• L’accentuation de l’atrophie endométriale, ce qui entrave la réceptivité de l’endomètre à l’implantation;

• La production de glaire cervicale visqueuse, ce qui nuit au transport des spermatozoïdes;

• Des effets possibles sur la sécrétion et le péristaltisme au sein des trompes de Fallope, ce qui nuit au transport des ovules et des spermatozoïdes.

(34)

3-1-4 Efficacité

Les CO combinés constituent un mode de contraception réversible et efficace. En utilisation rigoureuse, ils sont efficaces à 99,9 % en matière de prévention de la grossesse

L’indice de Pearl est de 0,3%.

3-1-5 Indications des pilules oestroprogestatives [20]

En l’absence de contre-indications, l’utilisation des CO combinés peut être envisagée pour toutes les femmes qui cherchent un moyen de contraception fiable, réversible et indépendant du coït. Ils conviennent également

aux femmes qui souhaitent profiter des avantages non liés à la contraception.

3-1-6 Facteurs de risques métaboliques et vasculaires

Lipoprotéines

L'EE tend à augmenter les taux plasmatiques des triglycérides (TG) et du HDL-cholestérol et à diminuer ceux du LDL-cholestérol. Les progestatifs de synthèse ont l'effet inverse, cet effet étant d'autant plus marqué que le progestatif est plus androgénique. L'effet global dépend de la dose de stéroïdes et de la nature du progestatif [28].

En pratique, les modifications du profil lipidique induites par les OP minidosés sont le plus souvent absentes ou discrètes. Lorsqu'elles existent, l'utilisation de progestatifs non androgéniques tend à ne pas annuler l'effet des oestrogènes. On observe alors une augmentation conjointe des TG, réputée défavorable, et du HDL-cholestérol, réputée favorable [28].

(35)

Métabolisme glucidique

Les oestroprogestatifs induisent une insulinorésistance avec augmentation des glycémies sous stimulation. Cet effet est lié au progestatif et est dose-dépendante [28]. Les modifications des dosages des composés de la pilule ont minimisé ces risques [6].

Tension artérielle

L'hypertension artérielle (HTA) constitue un des principaux facteurs de risque artériel [6, 29]. La pilule entraîne une augmentation mineure et sans gravité de la pression artérielle d'environ 5 à 7 mm Hg. En revanche, une HTA franche apparaît chez 0,6 à 2,8 % des utilisatrices. Le principal responsable est l'EE qui augmente la synthèse hépatique de l'angiotensinogène et stimule le système rénine-angiotensine- aldostérone. Le progestatif a également une responsabilité dose dépendante surtout s'il est androgénique [6, 28].

3-1-7 Effets secondaires des oestroprogestatifs

 Accidents thromboemboliques

Toutes les générations de pilules OP sont associées à une augmentation du risque d'accident thromboembolique. Le plus grand danger en prescrivant une contraception OP, est d'ignorer la présence de facteurs de risque cardio vasculaires associés pour lesquels elle est contre-indiquée[24].

Le taux d'accident thromboembolique est de trois à quatre fois plus élevé que chez les non-utilisatrices [28]. Ce risque semble plus élevé la première année, il est corrélé aux doses d’estradiol contenues dans les pilules

(36)

 Hémostase

Il se produit une activation de la coagulation et une hyperfibrinolyse ayant pour résultat une augmentation clinique du risque de thrombose. Ces perturbations persistent avec les pilules les plus faiblement dosées.

L'effet des progestatifs de troisième génération sur les paramètres de l'hémostase ont été moins étudiés et sont contradictoires [6].

 Effets carcinologiques

Cancer du sein

Malgré de nombreuses études sur le sujet, le risque de cancer du sein sous CO combinés est toujours controversé. Les résultats de la littérature sont contradictoires. [30 ,31]

Il est difficile de déterminer si la légère hausse de cancer du sein signalée dans certaines études et associée à la prise de CO combinés est en rapport avec la contraception elle-même ou avec le fait de retarder le premier accouchement à terme. Sur le plan biologique, on sait cependant que les oestrogènes comme les progestatifs sont impliqués dans l’initiation et la promotion des tumeurs. [32]

Cancer du col utérin

Selon certaines études, il est possible que l’utilisation à long terme de CO combinés entraîne une hausse du risque de cancer du col chez les femmes porteuses du papillomavirus alors que cela ne serait pas le cas chez les femmes qui n’en sont pas porteuses [33].

 Effets secondaires hépatiques et biliaires

L’utilisation de CO combinés accroît la sécrétion d’acide cholique dans la bile, pouvant mener à une formation accrue de calcul biliaire, dont l’incidence

(37)

La prudence s'impose donc pour les femmes présentant des antécédents importants de lithiases biliaires ou de pathologies biliaires lors des grossesses antérieures (prurit ou cholestase récidivants). [20]

 Inconvénients mineurs ou rares

Ils sont nombreux et importants à connaître car ils conditionnent la poursuite ou l'arrêt de la contraception orale. Les plus fréquemment rapportés sont [28] :

Prise de poids : elle peut être rapide ou progressive mais n'est pas constante. Elle est due à l'oestrogène (rétention hydrosodée) et au progestatif (effet anabolisant). Elle semble moins fréquente avec les pilules minidosées ainsi que celle contenant un progestatif de troisième génération à faible activité androgénique ;

Métrorragies : des métrorragies de faible abondance sont banales lors des premiers cycles. Dans tous les autres cas, elles imposent la recherche d'une infection génitale ou d'une lésion organique avant d'évoquer une atrophie de l'endomètre ;

Mastodynies : en l'absence de mastopathie sous-jacente, elles sont le témoin d'une hyperoestrogénie relative provoquée parfois par les OP minidosés ou par les OP fortement dosés en oestrogènes ;

Aménorrhée sous pilule : exceptionnelle avec les OP normodosés. Une grossesse accidentelle doit tout d'abord être éliminée (oubli, prise irrégulière, vomissements ou diarrhée après la prise, interférences médicamenteuses.. .).

Aménorrhée post-pilule ;

Céphalées : elles sont à prendre en considération surtout si elles sont intenses, rebelles, récidivantes et de topographie fixe. Elles peuvent être le

(38)

signe d'un accident vasculaire cérébral (AVC) surtout en cas de haut risque vasculaire personnel ou familial ;

Troubles veineux, jambes lourdes : ils sont peu fréquents avec les OP minidosés et surviennent surtout chez des femmes prédisposées ;

Modifications psychologiques : principalement chez les femmes présentant des variations prémenstruelles ou menstruelles de l'humeur avant toute contraception orale ;

3-1-8 Contre-indications [8, 20]

L’OMS a dressé en (2004) la liste des contre-indications absolues ou relatives concernant les CO combinés :

 Contre-indications absolues

 5 à 6 semaines à la suite d’un accouchement si la patiente allaite,  fumeuse de plus de 35 ans (> 15 cigarettes par jour),

 hypertension artérielle (PA systolique > 160 mm Hg ou pression diastolique > 100 mm Hg),

 antécédent de thrombo-embolie veineuse,  cardiopathie ischémique,

 antécédent d’accident vasculaire cérébral,  cardiopathie valvulaire compliquée,  thrombophilie connue

 migraines accompagnées de symptômes neurologiques,  cancer du sein

 diabète accompagné de rétinopathie, néphropathie ou neuropathie, évoluant depuis plus de 20 ans

(39)

 tumeur hépatique (adénome ou hépatome)  hépatite virale en cours

 Contre-indications relatives

 fumeuses de plus de 35 ans (< 15 cigarettes/jour)  hypertension artérielle maîtrisée,

 hypertension artérielle (PA systolique 150-159 mm Hg, PA diastolique 90-99 mm Hg),

 migraines (chez les femmes de plus de 35 ans),  maladie vésiculaire en phase symptomatique,  légère cirrhose,

 antécédent de cholestase associée à l’utilisation des CO combinés,  utilisatrice de médicaments pouvant entraver le métabolisme des CO

combinés

3-1-9 Interactions médicamenteuses

[20, 34, 35]

L’éthinylestradiol est métabolisé au sein de plusieurs sites. Il est d’abord sulfaté par la paroi intestinale puis hydroxylé par voie hépatique (cytochrome P450) après quoi il est conjugué à des glycuronides et entre dans la circulation entéro-hépatique.

Les interactions médicamenteuses peuvent survenir par l’intermédiaire d’altération de l’absorption, de la fixation des protéines sériques, de la fixation des récepteurs ou du métabolisme hépatique. Moins de 5 % des interactions médicamenteuses avec les contraceptifs oraux combinés peuvent entraîner une grossesse.

Le tableau suivant présente les médicaments susceptibles de présenter une interaction médicamenteuse avec les contraceptifs oraux combinés.

(40)

Tableau 2 : contraceptifs oraux combinés et interactions médicamenteuses [20]

Médicaments pouvant entraîner l’échec de la

contraception

Médicaments pouvant accentuer l’action des contraceptifs oraux

Médicaments dont la clairance peut être

atténuée par les contraceptifs oraux Carbamazepine Griseofulvine Oxcarbazépine Phénobarbital Phénytoine Primidone Rifampicine Ritonavir Dopiramate Millepertuis Acétaminophene Erythromycine Fluoxétine Fluconazole Fluoxamine Jus de pamplemousse Vitamine c Amitriptyline Cafeine Cyclosporine Diazépam Imipramine Phénytoine Sélégiline Théophylline

3-1-10 Bénéfices non contraceptifs de la contraception

oestroprogestative

La pilule OP présente également des effets bénéfiques outre l'effet contraceptif

[20, 28] :

 Réduction significative des troubles du cycle : ménorragies, métrorragies

fonctionnelles, syndrome prémenstruel, dysménorrhée ;  Réduction :

 des kystes fonctionnels,

(41)

 des mastopathies bénignes,

 des fibromes utérins,

 de l'hyperplasie et du cancer de l’endomètre,

 des infections utéro-annexielles.

3-2 LES PILULES PROGESTATIVES

La contraception progestative existe depuis plus de 40 ans. Elle est considérée plus souvent comme une contraception de deuxième intention, en alternative à la contraception estroprogestative.

La contraception par progestatif s’adresse aux femmes qui ont besoin d’un moyen de contraception exempt d’oestrogènes, ou ayant plus de 35 ans et qui fument, à celles qui présentent des migraines, qui allaitent ou qui présentent une endométriose et à celles qui ont des effets indésirables importants liés à la contraception oestroprogestative combinée.

Bien que la pratique ait réservé son usage en 2ème intention, la contraception progestative est à classer, de même que les oestroprogestatifs, au rang des méthodes efficaces dans leur emploi courant et très efficaces en utilisation optimale. [20, 26, 24]

Les contraceptifs ne contenant qu’un progestatif peuvent être offerts sous forme de solution injectable, de comprimé oral ou d’implant.

3-2-1 Les pilules microprogestatives

La micro-pilule est essentiellement conseillée en cas de contre-indications vasculaires et métaboliques aux oestroprogestatifs car elle n’a aucun retentissement sur ces métabolismes. Aucune surveillance biologique n’est dans ces conditions nécessaire. Le post-partum, l’hypercholestérolémie, le diabète…

(42)

sont autant d’indications potentielles.[20]  Mécanisme d’action [26, 36]

Les micoprogestatives ou micro-pilules sont très faiblement dosées en progestatifs. Leur mode d’action repose principalement sur la transformation de la glaire cervicale.

L’inhibition gonadotrope et les possibles modifications de l’endomètre sont inconstantes. Le pic ovulatoire peut être supprimé mais la sécrétion basale des gonadotrophines persiste, permettant un développement folliculaire.

 Types de molécules utilisées

Les principaux progestatifs utilisés au Maroc sous forme de micropilules sont représentés dans le tableau suivant :

Tableau 3 : Pilules microprogestatives disponibles au Maroc [27, 37]

Spécialités Indice de pearl Composition par comprimé MILLIGYNON® 0,85 Progestatif de 1ère génération : Noréthistérone 0,6mg MICROVAL® 1,15 Progestatif de 2éme génération : Lévonorgestrel 0,03mg CERAZETTE® 0,52 Progestatif de 3éme génération : desogestrel 0,075mg

(43)

 Conditions d’administrations

Ils sont administrés en continu et sans oubli et doivent impérativement être pris toujours à la même heure. Le retard dans la prise ne doit pas dépasser trois heures, au delà une contraception mécanique est indispensable. [36]

 Effets indésirables [20, 26, 36]

Le principal inconvénient de cette méthode est la tolérance médiocre sur le plan gynécologique avec de fréquents troubles des règles, irrégularités menstruelles ainsi que des aménorrhées liées à l'atrophie endométriale (source d'inquiétude quant à l'efficacité de la contraception). L'atrophie endométriale qui survient en cas d'inhibition gonadotrope plus complète se manifeste par une aménorrhée totale ou parfois des spottings.

 Contre indications [26]

Les progestatifs « microdosés » ne doivent pas être prescrits en cas :  Accidents thromboemboliques veineux évolutifs ;

 Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés ;

 Tumeurs sensibles aux progestatifs : cancer du sein et cancer de l’endomètre ;

 Affection mammaire et/ou utérine, de dysfonctionnement ovarien ;  Antécédent ou risque de grossesse extra-utérine (GEU).

3-2-2 les pilules macroprogestatives

Les pilules macroprogestatives sont fortement dosées en progestatifs. Ce type de contraception est d’indication exceptionnelle. Elle est réservée aux femmes présentant une contre-indication à la contraception OP et présentant des troubles tels que l'endométriose, une insuffisance progestative, des mastopathies

(44)

bénignes, des dysménorrhées, des hémorragies fonctionnelles, des ménorragies liées à des fibromes, ainsi qu'en cas d'induction de cycles artificiels.

Les macroprogestatifs utilisés en pratique courante ne disposent généralement pas de l'indication de contraception dans leur AMM. [26]

3-3 Conduite à tenir en cas d’oubli ou de décalage de la

prise d’une pilule :

L’AFSSAPS a dressé en 2004 des recommandations à suivre en cas d’oubli ou de décalage de la prise d’une pilule par rapport à l’heure actuelle :

(45)

Figure 11 : Conduite à tenir en cas d’oubli ou de décalage de la prise d’une

(46)

4- CONTRACEPTION INJECTABLE

Selon les Bulletins techniques de santé globale de 2006, l'utilisation des contraceptifs injectables a considérablement augmenté. Dans le monde, de 1995 à 2005, le nombre de femmes mariées utilisatrices de contraceptifs injectables a presque triplé, passant de quelque 12 millions à plus de 32 millions. D'ici 2015, selon les estimations, le nombre d’utilisatrices passerait à près de 40 millions. Aujourd'hui, les contraceptifs injectables se trouvent parmi les méthodes de contraception les plus prises dans de nombreux pays, notamment en Haïti, Indonésie, Kenya, Malawi et Afrique du Sud. [38]

4-1 La contraception injectable progestative

Il s’agit d’une méthode de contraception utilisée essentiellement dans les pays en voie de développement. Elle consiste en une injection intramusculaire faite entre le 1er et le 5ème jour du cycle :

• d’une solution de 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone (DMPA) (Depo-Provera®) tous les 90 jours ;

• de 200 mg d’énanthate de noréthistérone (Noristérat®) tous les 60 jours.[26] Ces deux produits sont disponibles au Maroc.

4-1-1 Mécanisme d’action [25, 20, 39, 40]

L'injection du produit dans un muscle provoque une augmentation rapide du taux de progestérone dans le sang. Cette concentration sanguine demeure suffisante pour exercer un effet contraceptif pendant 3 mois.

Il agit principalement en inhibant la sécrétion des gonadotrophines

hypophysaires, prévenant ainsi l’ovulation. Il accroît également la viscosité de la glaire cervicale et produit une atrophie endométriale.

(47)

4-1-2 Efficacité [20, 35]

Les contraceptifs injectables sont efficaces à 99% (indice de Pearl : 0,3 %) lorsque la femme reçoit la première injection au cours des sept premiers jours de son cycle menstruel, les injections doivent être administrées régulièrement à toutes les 11 à 13 semaines.

4-1-3 Contre indications [26, 41]

 Insuffisance hépatique ; hépatite ou antécédents récents d’hépatite ;  Cancer du sein et de l’endomètre ;

 Obésité ; diabète ;  hypertension artérielle ;

 Maladies thromboemboliques, artérielles et veineuses ;  Ménométrorragies non explorées ; fibrome utérin ;  Grossesse ou suspicion de grossesse.

4-1-4 Effets indésirables

Les effets indésirables associés à l’utilisation de cette contraception sont :

 Les saignements intercurrents et troubles menstruels dont l’incidence est fréquente en début de traitement (au moins un tiers des femmes). Puis, l’aménorrhée survient dans la moitié des cas au bout de 1 an de traitement, et chez près des deux tiers des femmes à 2 ans [39]. Une substitution en oestrogènes est souvent proposée en pratique [42]. Elle se justifie essentiellement en cas d’hypoestrogénie objectivée cliniquement ou par des dosages d’oestradiol. Cette hypoestrogénie fait craindre une diminution délétère à long terme de la masse osseuse, en particulier chez les jeunes filles, mise en évidence dans certaines études [43] ;

 La prise de poids chez environ 70 % des femmes, en général jusqu’à 2 kg

(48)

 Céphalées, dépression et diminution de la libido également rapportées. Elles s’associent parfois à d’autres signes d’hypoestrogénie (sécheresse vaginale) et peuvent justifier une substitution oestrogénique pour améliorer l’acceptabilité de la méthode.

Le retour à un cycle menstruel normal et ovulatoire est différé après l’arrêt du traitement en raison de la décroissance lente des concentrations plasmatiques du progestatif. Une grossesse est envisageable entre 9 et 12 mois après l’arrêt du DMPA [39].

Ces effets indésirables ainsi que le retour différé à une fertilité normale sont souvent sources de mauvaise acceptabilité et d’arrêt de la méthode (plus de 50 % à 1 an) [44] d’ou une meilleure information pourrait améliorer l’acceptabilité de la méthode.

4-1-5 Avantages [45, 46]

Le recours aux progestatifs injectables offre de nombreux avantages qui ne sont pas liés à la contraception. En effet, on observe :

 Une aménorrhée fréquente,

 Une baisse significative de la dysménorrhée et de l’anémie,  Une baisse du risque de cancer de l’endomètre de 80%,

 Une réduction des signes liés à l’endométriose et au syndrome prémenstruel, une réduction possible du risque d’infection pelvienne.

4-2 La contraception injectable oestroprogestative

Il s’agit d’une contraception injectable mensuelle contenant 25 mg d’acétate de médroxyprogestérone (MPA) et 5 mg de cypionate d’oestradiol, efficace

et sûre, dont les effets secondaires et le profil de tolérance sont similaires aux oestroprogestatifs minidosés classiques. L’avantage est celui d’une injection

(49)

mensuelle unique.[20]

Commercialisée sous le nom de Lunelle®, cette spécialité n’est pas encore disponible au Maroc. L’acceptabilité et le degré de satisfaction de cette méthode contraceptive semblent très importants.

5-CONTRACEPTION BARRIERE

Les méthodes de contraception dites de barrière font appel à une barrière mécanique ou chimique afin d’entraver la pénétration des spermatozoïdes dans les voies génitales supérieures de la femme. Certaines de ces méthodes (condoms, spermicides, éponges) ne nécessitent pas la consultation d’un médecin avant d’être utilisées et sont vastement disponibles. Par contre, d’autres méthodes de barrière (diaphragme, cape cervicale) nécessitent, quant à elles, une consultation initiale à des fins d’ajustement du dispositif en question. Chacune de ces méthodes offrent une protection variable contre les grossesses non prévues et les infections sexuellement transmissibles (IST).

5-1 PRSERVATIFS

5-1-1 Préservatifs masculins

 Description

Le préservatif (capote ou condom) a été conçu pour être porté sur le pénis en érection pendant les rapports sexuels, afin d'empêcher le sperme de se répandre dans le vagin et d'éviter les infections sexuellement transmissibles (IST). Le préservatif masculin est une gaine cylindrique, mince, flexible, fermée à une extrémité, d'une épaisseur minimum de 50 à 80 microns. La partie fermée peut être symétriquement arrondie épousant la forme du gland ou bien comporter un réservoir plus étroit destiné à recueillir le sperme au moment de l'éjaculation. La partie ouverte doit être terminée par un fin bourrelet, ce qui rend son maniement

(50)

plus aisé. Les préservatifs sont roulés sur eux-mêmes et introduits dans des emballages individuels dans lesquels ils sont scellés de façon étanche. [47]

Figure 12 : préservatif masculin [22]

Actuellement, on distingue les préservatifs en latex et les préservatifs en matériaux autres que le latex :

 Préservatifs en latex : Le condom de latex est la méthode de contraception dite de barrière la plus populaire [48]. Le latex peut être opaque, transparent ou coloré. La surface du latex peut être lisse ou finement striée. L'arôme du préservatif peut être parfumé et les préservatifs peuvent être lubrifiés ou non.

 Préservatifs en matériaux autres que le latex : Ils conservent leur intégrité structurelle plus longtemps ce qui permet de les entreposer pendant un délai plus long, dans des conditions très diverses. Ils peuvent être utilisés avec différents types de lubrifiants et constituer une option pour les individus qui sont allergiques ou présentent une sensibilité particulière au latex.

 Préservatifs en Polyuréthane

Il est possible que ces nouveaux condoms présentent de meilleures propriétés physiques que celles des condoms de latex; Ils permettent un échange thermique accru, ce qui permet de rehausser la sensibilité. Ils résistent mieux à la détérioration. Contrairement aux condoms de latex, les condoms de

(51)

polyuréthane sont compatibles avec les lubrifiants à base d’huile. Ils peuvent être utilisés par les personnes qui sont sensibles ou allergiques au latex [49, 50].

 Efficacité

Les préservatifs sont très efficaces lorsqu’ils sont utilisés correctement et de façon systématique. L’indice de Pearl varie selon une utilisation parfaite ou typique : Le pourcentage de femmes connaissant une grossesse accidentelle au cours de la première année d’utilisation de condoms est estimé à 3 %, selon une utilisation parfaite, alors que le taux d’échec des condoms est d’environ 14 % selon une utilisation typique. [51, 52]

 Contre-indications

L’allergie ou la sensibilité au latex constitue la seule contre- indication à l’utilisation de condoms de latex. [53]

 Avantages et inconvénients

Le Tableau ci-dessous résume les avantages et les inconvénients du préservatif masculin.

(52)

Tableau 4 : Avantages et inconvénients de préservatif masculin [47, 22, 53, 54] Avantages Inconvénients

 Méthode simple, facile à se procurer ;

 Prise en charge de la contraception par l’homme ;

 Protection contre le cancer du col

 Inoffensive ;

 Protègent à la fois contre la

grossesse, contre les IST et le VIH ;

 Sans effets secondaires systémiques ;

 Aucune prescription médicale, ni aucun bilan médical n’est

Nécessaire.

 Coût élevé ;

 peut altérer la qualité et la spontanéité de l’acte sexuel ;

 peut se déchirer ou s’accompagner de fuites.

5-1-2 Préservatifs féminins

 Description

Le préservatif féminin est une gaine de polyuréthane souple à ajustement ample qui recouvre le vagin en entier, ce qui prévient tout contact entre le pénis et le vagin (diamètre 7,8 cm et longueur 17 cm). Le préservatif féminin comporte deux anneaux flexibles ; l’un d’eux est fixé à la gaine, l’autre non. L’anneau externe est fixé à l’extrémité ouverte du condom, laquelle se trouve à l’extérieur du vagin et offre une certaine protection pour le périnée. L’anneau libre repose à l’extrémité fermée de la gaine ; il permet l’insertion et le maintien en place de celle-ci dans le vagin. L’intérieur de la gaine est enduit d’un lubrifiant à base de silicone. Il faut placer le préservatif féminin avant chaque coït et le retirer

(53)

immédiatement à la fin, en comprimant et en tordant l’anneau externe afin de s’assurer que le sperme demeure à l’intérieur de la gaine. [55]

Figure 13: préservatif féminin [22]

 Efficacité

Le taux de grossesse à 12 mois pour une utilisation parfaite (correcte et systématique) du préservatif féminin est de 5 % (3 % pour le préservatif masculin). Pour une utilisation typique le préservatif féminin n’est toutefois pas aussi efficace que le préservatif masculin : 20 % contre 14 % pour le préservatif masculin [51, 56]. Il est important de souligner que le préservatif féminin n’a pas été conçu en vue de pouvoir être utilisé conjointement avec un préservatif masculin ; en effet, les deux préservatifs pourraient alors adhérer l’un à l’autre et être retirés ou déplacés.

 Contre indications [55]

 Anomalies de l’anatomie vaginale qui nuisent à l’ajustement satisfaisant ou à une mise en place stable du condom,

 Incapacité d’apprendre la technique d’insertion appropriée.

(54)

 Avantages et inconvénients

Le tableau ci-dessous résume les avantages et les inconvénients du préservatif féminin.

Tableau 5 : Avantages et inconvénients de préservatif féminin [53, 55, 56, 57, 58]

Avantages Inconvénients

 Les femmes peuvent le mettre en place elles-mêmes et détiennent la pleine maîtrise de son efficacité.

 Il peut être utilisé en cas d’allergie au latex et permet, de plus,

l’utilisation conjointe de tous types de lubrifiants

 Il s’adapte avec l’anatomie de vagin

 La nécessité de se pratiquer à insérer le dispositif et de l’utiliser plusieurs fois avant de se sentir à l’aise avec cette méthode

 L’anneau interne peut causer de l’inconfort au cours du coït

 Coût élevé

 Bruit au cours du coït

 une acceptabilité médiocre liée à sa technique de mise en place

(complexe, surtout lors des premières utilisations)

 un réseau de distribution peu développé.

5-1-3 Comparaison entre le préservatif masculin et le préservatif

féminin

Le tableau suivant montre une comparaison entre le préservatif féminin et le préservatif masculin :

(55)

Tableau 6 : Comparaison entre le préservatif féminin et le préservatif masculin

Le préservatif masculin

Le préservatif féminin

Est déroulé sur le pénis de l'homme Est inséré dans le vagin de la femme

Est fabriqué à partir de latex ; certains modèles sont en polyuréthane

Est fabriqué à partir de polyuréthane

Est ajusté sur le pénis Recouvre de façon souple les parois du vagin

lubrifiants

• Peut contenir un spermicide

• Doit être à base d'eau uniquement ;

ne peut pas être à base d'huile

• Est disposé à l'extérieur du

préservatif

lubrifiants

•Peut contenir un spermicide • Peut être à base d'eau ou d'huile • Est disposé à l'intérieur du

préservatif Le préservatif doit se mettre sur le

pénis en érection

Peut être inséré avant le rapport sexuel ; ne dépend pas de l'érection du pénis Couvre entièrement ou presque le

pénis et protège les parties génitales internes de la femme

Recouvre à la fois les parties génitales internes et externes de la femme ainsi que la base du pénis, ce qui apporte une surface de protection plus large Le latex est un produit naturel qui se

détériore s'il n'est pas stocké correctement. Les préservatifs en polyuréthane ne se détériorent pas à l'humidité et aux variations

de température

Le polyuréthane n'est pas détérioré par les variations de température ou

(56)

5-2 LES SPERMICIDES

5-2-1 Description

Les spermicides sont des surfactants qui détruisent la membrane cellulaire des spermatozoïdes en altérant la couche lipidique de celle-ci .Les spermatozoïdes deviennent ainsi perméables et gonflent, ce qui entraîne la rupture des membranes plasmiques. Les spermicides sont composés d’un agent spermicide en solution dans un excipient qui en permet la dispersion et la rétention dans le vagin. [53, 55]

Différents produits sont aujourd’hui commercialisés sous forme de crèmes vaginales (Alpagelle®), de mousses, d’ovules (flexogyne®), de comprimés gynécologiques ou de gels. Chaque forme galénique présente un délai et une durée d’action.

Les spermicides disponibles au Maroc sont essentiellement représentés au tableau suivant :

Tableau 7 : les spermicides disponibles au Maroc [27]

Spécialité Composition Présentation

PHARMATEX® Benzalkonuim Cps vaginaux boite10 YADALIN® Nonoxynol-9 Cps vaginaux boite10

5-2-2 Efficacité

Les taux d’échec au cours de la première année d’utilisation varient de 26 %, (IP) selon une utilisation typique, à 6 %( IP) selon une utilisation parfaite. Un spermicide utilisé seul offre une contraception moins efficace que lorsqu’on l’utilise conjointement avec une méthode de barrière. À l’inverse, les spermicides contribuent de façon importante à l’efficacité de l’éponge

Références

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