Université de Lille
Dossier de demande d’exonération
aux cours de Français Langue Etrangère 2021/2022
◻ Semestre 2
PHOTO
état civil
NOM(family name) :
………
Prénom(first name) :
………
Sexe(gender) :
◻ Féminin (female)
◻ Masculin (male)
Date de naissance (Birthdate) :
………
Lieu de naissance (Place of birth) :
………
Nationalité (nationality) :
………
Email :
………
n° de téléphone
………
◻ Première demande
de participation au programme
◻ Deuxième demande
de participation au programme
ADRESSE (address)
• Adresse (address) :
………
………
• Code postal (city code) :
………
• Ville (city) :
………
SITUATION
• Date d’arrivée en France (Arrival date in France) :
………
• Statut de demandeur d’asile ou de réfugié :
◻ Demande d’asile en cours (procédure OFPRA)
◻ Demande d’asile en cours (procédure CNDA)
◻ Décision d’admission au statut de « réfugié statutaire » (10 ans)
◻ Décision d’admission au statut de réfugié avec une « protection subsidiaire »
◻ Décision d’admission au statut de réfugié au statut
«vie privée/ vie familiale »
◻ Autre
• Type d’hébergement (accommodation in France) :
………
• Situation familiale (familystatus) :
◻ Seul·e sans enfant(s) (single)
◻ Couple sans enfant(s) (couple without children)
◻ Seul·e avec enfant(s) (single parent)
◻ Couple avec enfant(s) (couple with children)
PIÈCES A FOURNIR :
• Photocopie pièce d’identité
• Photocopie diplômes (traduits)
• Curriculum Vitae
• Lettre de motivation
• Lettre de recommandation (facultatif)
• Justificatif de niveau de langue (facultatif)
• Photo d’identité
• Baccalauréat – Année d’obtention
(high school diploma – years of obtaining) :
Année Établissement
Formation souhaitée (wish of study field after the programm) :
………
………
………
Partie réservée à l’administration :
Date réception dossier : Pièces manquantes : Avis/Décision :
• Nombre d’années d’études après le bac et discipline (number of years after high school diploma and subject of study) :
Niveau Année Établissement Discipline
B+1
B+2 B+3 B+4 B+5
• Niveau de françaisacquis (french level) :
◻ Francophone
◻ Grand débutant ◻ B1
◻ A1 ◻ B2
◻ A2
• Niveau d’anglais acquis (english level) :
◻ Grand débutant ◻ B1
◻ A1 ◻ B2
◻ A2
Fait le …… / ……/ …… à ………
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements fournis
Signature :
