SURVENANT EN CYCLISME
Jeroen Swart 1 Xavier Bigard 2 Thomas Fladischer 3 Roger Palfreeman 4
Helge Riepenhof 5 Nigel Jones 6 Neil Heron 7
1 Division of Exercise & Sports Medicine, University of Cape Town; FIMS scientific commission; UAE Tem Emirates, UCI World Team. Cape Town, South Africa.
2 Medical Director, Union Cycliste Internationale;
FIMS interfederal commission; EFSMA scientific and education commission. Aigle. Switzerland.
3 LKH Hochsteiermark orthopedics & traumatology, Bruck/Mur, Austria.
5 Department of Sports and Rehabilitation Medicine, BG Trauma Hospital of Hamburg, Germany.
6 Head of Medical, British Cycling, University of Liverpool, UK.
7 School of Medicine Dentistry and Biomedical Sciences, Queen’s University, Belfast. Team Ineos Grenadier, UCI World Team, Northern Ireland.
INTRODUCTION
Les commotions cérébrales sont définies comme étant des perturbations transitoires d’origine traumatique de fonctions neurologiques, causées par des forces externes appliquées au niveau de la tête, du visage ou du cou [1]. Les commotions cérébrales liées à la pratique du sport (SRC) sont assez courantes et de plus en plus souvent suspectées et diagnostiquées [2]. Les SRC représentent entre 1,3 et 9,1% de toutes les blessures survenant en cyclisme [3-6]. Mais leur diagnostic reste difficile et de nombreuses SRC potentielles, non signalées, peuvent affecter les statistiques et ne permettent pas d’avoir une estimation fiable de la preévalence de ces lésions fonctionnelles cérébrales. La plupart des études sur les effets des commotions cérébrales répétées ont mis en évidence la survenue de troubles neurocognitifs affectant tout particulièrement la mémoire et la vitesse de traitement de l’information, d’encéphalopathies traumatiques chroniques, et d’une altération de la qualité de vie [7-8]. Le nombre de SRC et l’intervalle de temps entre les accidents augmentent la gravité des SRC ultérieures et conduisent à un risque plus élevé de séquelles neurologiques. Il est donc fondamental en cyclisme, de poser le plus tôt possible le diagnostic de SRC et de mémoriser les antécédents personnels de telles lésions.
Les commotions cérébrales sont considérées comme l’une des blessures les plus complexes à diagnostiquer, dont la gravité est difficile à évaluer et à prendre en charge [1]. Le diagnostic et la prise en charge des SRC est un sujet très sensible dans les sports de contact et sports d’équipe
; ceci a bien été mis en évidence dans la déclaration du consensus de Berlin de 2017 rédigée par le « Groupe sur les commotions cérébrales dans le sport » [1]. Ce document soulignait déjà les difficultés à diagnostiquer les commotions cérébrales en raison du caractère aspécifique des symptômes présentés, du fait que les signes présentés sont auto-déclarés, et du manque de tests objectifs fidèles et validés nécessaires pour le diagnostic. Cependant, la dernière déclaration du consensus de Berlin constitue une référence pour le diagnostic des SRC, incluant un outil validé pour évaluer et suivre les commotions cérébrales, « l’outil d’évaluation des commotions cérébrales dans le sport » (SCAT5).
Les difficultés de prise en charge des cas suspects de SRC dans des sports tels que le cyclisme sur route a très vite été reconnu ; pour de telles disciplines, la course ne peut être arrêtée et le temps consacré à l’examen clinique de terrain est considérablement limité, ce qui complexifie encore le diagnostic. Un article récent a bien mis en évidence l’absence de document de consensus pour la prise en charge des SRC dans le cyclisme [9]. Ces difficultés expliquent l’absence de protocole d’évaluation efficace et rapide des blessés en cyclisme sur route, et un premier projet de protocole de diagnostic de SRC sur le terrain a récemment été publié [10]. D’autres disciplines cyclistes comme le mountain-bike (MTB) (cross-country olympique et marathon) et l’Omnium en cyclisme sur piste, posent des difficultés similaires pour la prise en charge de cas suspects de SRC.
Il existe un besoin pressant d’un protocole de prise en charge des SRC en cyclisme, en particulier pour le cyclisme sur route. Afin de combler cette lacune, une réunion de consensus sur les SRC en cyclisme s’est tenue lors des championnats du monde de cyclisme sur route 2019 à Harrogate (Yorkshire, GB). L’objectif du rapport rédigé par ce groupe a été de s’entendre sur la terminologie standard de ce domaine médical, de mieux définir cliniquement les SRC en cyclisme, les protocoles de diagnostic et de retour à la compétition (RTR), et ce pour les différentes disciplines du cyclisme.
Le but est d’améliorer la reconnaissance et la sensibilité du diagnostic de SRC dans le cyclisme sur route et d’autres disciplines du cyclisme, et par conséquent, de préserver l’état de santé des coureurs.
MÉTHODES
Contexte de la réunion
La réunion de consensus sur le diagnostic et la prise en charge des SRC en cyclisme s’est tenue à Harrogate, en Grande-Bretagne, en septembre 2019. Huit experts dans le domaine de la médecine du cyclisme ont été invités à participer à la conférence et à rédiger une proposition de protocole de diagnostic et de prise en charge des SRC en cyclisme.
Avant la réunion, les experts ont été invités à étudier l’état des connaissances sur le diagnostic des SRC, à présenter leur expérience pratique et leurs suggestions pour une prise en charge rapide et efficace des SRC dans le cyclisme. Les présentations ont été suivies de discussions et les grandes lignes directrices de protocoles de terrain ont été retenues.
Ce document présente les résultats de la réunion de consensus et propose des lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge des SRC en cyclisme.
Considérations médico-légales
Les conclusions du groupe de consensus ne se veulent pas être des directives de pratique clinique ou des normes légales de soins ; elles ne doivent pas être interprétées comme tel. Ce document propose une série de propositions et suggestions de pratique clinique, de nature générale, conformes à des règles de bonne pratique médicale. Le protocole proposé est appelé à évoluer au fil du temps, en fonction de nouvelles données épidémiologiques sur les SRC en cyclisme, de l’évolution des méthodes diagnostiques et de retours d’expérience après mise en œuvre du protocole sur le terrain.
EVALUTION DES SRC SUR ROUTE / PISTE
Le sport cycliste se compose de différentes disciplines, certaines permettant un examen rapide des coureurs blessés sur le terrain et une prise en charge des cas suspects de SRC conformément à la déclaration du consensus de Berlin (la plupart des épreuves de cyclisme sur piste, BMX racing et BMX freestyle) [1], et d’autres pas. Les conditions des compétitions de cyclisme sur route, de MTB (marathon et cross-country olympique), l’Omnium en cyclisme sur piste, rendent difficile l’accès des professionnels de santé aux coureurs blessés. Pour ces disciplines, il est difficilement envisageable qu’en cas d’accident, les coureurs arrêtent la course afin de subir une évaluation clinique complète sur le terrain (conformément aux recommandations du consensus de Berlin), et puissent éventuellement reprendre la course en cas d’examen négatif. Il est donc nécessaire de développer des protocoles et des lignes de conduite spécifiques à ces disciplines, qui d’une part prennent en considération les limites qu’elles imposent, mais qui d’autre part améliorent la situation actuelle qui fait que nombre de SRC ne peuvent pas être diagnostiquées sur le terrain, ce qui fait encourir un risque potentiel pour les coureurs et pour les autres participants.
Reconnaissance des SRC
Pour les disciplines pour lesquelles il n’y a pas de pression de temps pour assurer le diagnostic de SRC, l’utilisation du SCAT5 est de rigueur [1,13]. Cet outil comporte entre autre des tests qui explorent différentes fonctions neuro-cognitives ; c’est actuellement l’outil le plus rigoureux qui ait été développé, et de grande utilité pour une reconnaissance rapide des SRC après une chute ou un accident.
Pour les disciplines ne permettant pas de disposer de suffisamment de temps, comme le cyclisme sur route (et autres disciplines citées plus haut), il est nécessaire de proposer une méthode d’évaluation initiale standardisée afin de déterminer si après un traumatisme crânien, un coureur doit être définitivement retiré de la compétition ou peut reprendre la course. Le présent protocole de gestion et prise en charge des SRC est basé sur les principes qui ont été adoptés par l’International Rugby Board et qui ont transformé la gestion des SRC dans le rugby de haut niveau [11].
La procédure de reconnaissance des SRC sur le terrain comporte les étapes suivantes : 1. Évaluation initiale immédiatement après une chute évocatrice de SRC,
2. Réévaluation dès la fin de la course (ou de l’étape), le jour même de l’accident, 3. Réévaluation le lendemain de l’accident.
Afin de prendre en compte l’apparition parfois transitoire, évolutive dans le temps ou retardée de certains symptômes de SRC, des évaluations cliniques en série devraient être utiles afin d’optimiser le diagnostic de SRC [12]. Les coureurs suspects de SRC peuvent être évalués plus régulièrement s’ils présentent des symptômes évocateurs de SRC. Ce protocole rappelle toute l’importance à rechercher l’apparition de signes ou symptômes évocateurs de SRC, à n’importe quel moment, même à distance de l’accident initial, afin d’assurer le diagnostic de SRC.
1) Évaluation initiale immédiatement après une potentielle commotion cérébrale
Le groupe de travail a reconnu qu’en cyclisme sur route et MTB (notamment en cross-country), les coureurs peuvent chuter et encourir le risque de SRC en l’absence de personnel médical ou de professionnels de santé à proximité. Les conditions de course font qu’il n’est pas rare que le personnel médical ne puisse rapidement accéder aux coureurs ayant chuté.
C’est pourquoi les coureurs susceptibles de présenter un SRC ne doivent pas être uniquement
« reconnus » par le personnel médical. Dans les situations où le médecin de course, le médecin d’équipe, d’autres médecins d’équipes ou en l’absence de professionnels de santé à proximité immédiate de l’accident, on considère comme important que le personnel technique de l’équipe, rapidement présent sur les lieux, puisse reconnaître les premiers signes évocateurs de SRC et prendre toutes les mesures appropriées pour le maintien de l’état de santé du coureur blessé.
a- Retrait immédiat :
Le personnel médical, l’ensemble des professionnels de santé, les membres techniques des équipes, les coureurs et les autres participants peuvent alerter le coureur, le personnel médical de course et/ou les officiels de course de la présence d’un ou plusieurs signes imposant le retrait immédiat et définitif du coureur pour raisons médicales (drapeaux rouges, « red flags
») (Tableau 1). Si la reconnaissance de ces symptômes peut être partagée entre professionnels de santé et non professionnels de santé, la confirmation du retrait immédiat et définitif de la course reste sous la responsabilité médicale. Des moyens de formation doivent être mis en œuvre par la fédération internationale (c’est-à-dire l’UCI) et les fédérations nationales pour s’assurer que tous les officiels nommés sur les courses, les coureurs eux-mêmes et le personnel technique des équipes connaissent les signes de retrait immédiat (« red flags »).
Un outil simple et pratique sera développé pour aider à la reconnaissance de ces signes, utilisable par des non-professionnels de santé, pour qu’ils puissent solliciter un médecin afin de confirmer la décision de retrait immédiat de la course.
“Red Flags”
Perte de connaissance, confirmée ou suspecte Crise convulsive
Changement de comportement, agitation croissante, agressivité Vomissements
Maux de tête intenses, et s’aggravant Vision double
Faiblesse ou picotements, sensations de brulures dans les bras ou les jambes Cervicalgies
Signes observables
Position allongée, immobile, sur la route ou la piste
Désorientation, confusion, incapacité à répondre aux questions simples Altération de l’équilibre
Regard vide
Blessure de la face au cours de la chute
Vision floue, diplopie, difficultés à suivre une cible en mouvement Incapacité à parler, converser ou avaler
Tableau 1. “Red Flags” et signes cliniques observables, fortement suspects de commotion cérébrale.
b- Examen sur la route / piste :
En l’absence de l’un des signes de retrait immédiat et définitif de la course (Tableau 1) et lorsque les conditions de l’accident font craindre une SRC (casque cassé, impact important lors de la chute, coureur ne répondant pas à la radio, etc.), les officiels de course, les commissaires, les membres du personnel de l’équipe ou tout autre personne impliquée dans l’organisation doivent alerter les officiels de la course d’un cas potentiel de SRC. Visionner un enregistrement vidéo de la chute et des réactions immédiates du coureur blessé, si disponible, est également utile pour confirmer ou infirmer les suspicions de SRC.
En fonction du contexte et des caractéristiques de la chute, le coureur et le médecin de l’équipe (ou le médecin de course) doivent être alertés de la suspicion de SRC. Le coureur doit alors être soumis à un examen standardisé. Cet examen doit être effectué le plus tôt possible, sur le bord de la route (ou de la piste) (Figure). En cyclisme sur route, lorsque le médecin officiel de la course ou le médecin de l’équipe du coureur blessé n’est pas disponible dans un délai raisonnable, le médecin d’une autre équipe peut être invité à effectuer l’évaluation de terrain.
Le groupe de travail reconnait que dans le cyclisme sur route (ainsi qu’en MTB cross-country olympique et marathon), il n’y a pas de possibilité de «temps mort» ou de substitution de coureur comme c’est le cas dans les sports collectifs comme le rugby, le football ou autres.
Tout examen clinique et fonctionnel réalisé sur le terrain doit respecter un équilibre entre le temps consacré à cet examen et la nécessité pour le coureur qui n’est plus suspect de SRC de reprendre la course dans les délais les plus brefs possibles afin de conserver ses chances de bien figurer.
Le groupe de travail a reconnu que les examens réalisés sur le bord de la route / piste doivent incorporer une version modifiée du SCAT5 considéré comme l’outil standardisé de référence pour l’évaluation sur le terrain des SRC [13]. Cette évaluation doit inclure les caractéristiques énumérées dans le Tableau 2 et détaillées en Annexe.
Recherche rapide de signes cliniques marqueurs de SRC (maux de tête, nausées, étourdissements, vision double)
Réponses aux questions de Maddocks (adaptées au cyclisme) Examen du rachis et plus particulièrement du rachis cervical Rappel immédiat de 10 mots
Evaluation de l’équilibre (pieds joints, tête en arrière) Chiffres inversés
Rappel retardé des 10 mots
Tableau 2. Contenu de l’examen d’urgence sur le bord de la route / piste.
(Voir l’Annexe pour le détail des examens)
Les principes généraux et les différentes étapes de l’examen sur le terrain (route / piste) des coureurs suspects de SRC sont illustrés sur la Figure. Tout coureur présentant des signes cliniques suspects de SRC doit être immédiatement extrait de la course et doit être soumis le plus rapidement possible à un examen clinique complet dans un établissement médical spécialisé (lorsqu’il y a une indication médicale) ou au sein de l’équipe médicale en soutien de l’épreuve par un médecin dûment formé et qualifié. Il convient de rappeler ici que l’évaluation neurocognitive doit être réalisée dans un environnement calme, sans distraction extérieure, le cycliste étant au repos.
2) Réévaluations immédiates et à distance
En phase aiguë, les manifestations cliniques des SRC sont évolutives, certains symptômes peuvent ne pas être détectés au cours de l’examen initial et apparaitre secondairement. C’est pourquoi les évaluations fonctionnelles doivent être répétées immédiatement après l’arrivée de la course, le jour même de l’accident (dans le cas où le coureur a repris la course) et au moins le lendemain, afin de prendre en compte le caractère évolutif des lésions. Les coureurs peuvent être évalués plus régulièrement s’ils présentent des signes fortement évocateurs de SRC, et à une fréquence appropriée pendant toute la période de récupération avant la décision de retour à la compétition (RTR). Le comité a reconnu que la déclaration du consensus de Berlin sur les commotions cérébrales [1] fournit des lignes directrices appropriées pour l’évaluation post-course des SRC confirmées ou fortement suspectes. En bref, cela devrait inclure :
• une consultation clinique complète qui comprend une anamnèse et un examen neurologique détaillé incluant une évaluation de l’état mental / cognitif, des fonctions oculomotrices, sensorimotrices générales, de la coordination motrice, de la fonction vestibulaire, de la marche, de la posture, du maintien de l’équilibre ainsi qu’une recherche d’altérations du cycle veille / sommeil.
• une évaluation de l’état clinique général, y compris s’il y a eu amélioration ou détérioration de certaines fonctions depuis la survenue de la blessure.
• éventuellement un bilan lésionnel par neuro-imagerie afin d’exclure une lésion cérébrale plus grave.
Les évaluations de fin de course doivent être conduites selon une méthode parfaitement standardisée, en suivant par exemple le protocole SCAT5 [13]. Cet outil doit être utilisé par des médecins formés ou des professionnels de la santé agréés ayant une solide expérience de la prise en charge des SRC, dans un environnement calme, sans distraction par l’environnement, et en y consacrant suffisamment de temps pour la réalisation de tous les tests d’évaluation.
L’examen des fonctions cognitives est un temps important de la prise en charge des coureurs suspects de SRC. Le groupe de travail reconnait que les outils d’évaluation cognitive informatisée (ou les applications smartphone dédiées), bien que non essentiels, sont couramment utilisés et peuvent aider au dépistage de troubles cognitifs et au diagnostic de SRC. Ces outils sont facilement disponibles et prennent peu de temps, mais leur utilisation en routine et leur validité restent encore discutées [14].
Ils doivent être utilisés avec une certaine prudence au titre d’outils de dépistage, intégrés dans un examen clinique multi-facettes. En outre, les outils informatisés d’évaluation des fonctions cognitives dans les suites de SRC peuvent aider les prises de décision de RTR, en particulier lorsque les coureurs sont cliniquement asymptomatiques à un stade précoce de la période de récupération.
Le groupe de travail a estimé que l’évaluation de base (ou d’avant-saison) de toutes les fonctions évaluées dans le cadre du SCAT5 peut être utile et peut contribuer efficacement à l’interprétation des examens cliniques et cognitifs pour le diagnostic de SRC et aider aux décisions de RTR [15].
Les tests de base réalisés en pré-saison comprennent les examens standards extraits du SCAT5, et reportés dans le Tableau 2 [13] et / ou des tests cognitifs ou neuropsychologiques informatisés choisis en fonction de leur utilité démontrée pour le diagnostic de SRC [15]. Compte tenu de leur intérêt pour interprétation des évaluations de terrain en cas de suspicion de SRC, les tests de référence SCAT5 en pré-saison devraient donc être recommandés ou rendus obligatoires chez les coureurs élite ou professionnels.
Le groupe de travail considère aussi que de nouvelles approches comme les tests d’évaluation de l’oculomotricité à l’aide d’appareils mobiles sont prometteurs et peuvent constituer des outils de diagnostic rapides et pertinents pour confirmer le diagnostic de SRC. Les altérations des fonctions oculomotrices et vestibulaires sont fréquemment associées aux commotions cérébrales. Ainsi, des tests spécifiques d’évaluation des fonctions oculomotrices et vestibulaires (VOMS) pourraient être utiles pour détecter un dysfonctionnement oculomoteur et vestibulaire sur le terrain ; il convient cependant de rappeler que ces tests reposent sur des signes et perceptions qui sont déclaratifs et qui restent peu fiables chez certains sujets [16].
Les capteurs d’impact positionnés sur la tête (le plus souvent sur le casque) fournissent des données d’accélération linéaire et rotationnelle qui peuvent être directement disponibles pour une analyse en temps réel. Cependant, une large gamme de forces linéaires et rotationnelles peut être à l’origine de commotions cérébrales, suggérant une importante variabilité interindividuelle des contraintes mécaniques pouvant être à l’origine de ces lésions cérébrales [17]. L’utilisation de tels dispositifs pour le diagnostic de SRC est toujours en cours d’évaluation et dans le futur, leur utilisation devrait être soutenue par des directives générales telles que celles reportées dans la déclaration du consensus de Berlin [7,16].
Le groupe de travail recommande également que tous les épisodes de SRC confirmées soient déclarés auprès du directeur médical de l’UCI (medical@uci.ch), afin d’assurer une traçabilité des SRC, une surveillance de leur prise en charge et une évaluation à long terme de leur impact sur les fonctions centrales. Une telle recommandation implique une procédure spécifique qui pourrait être mise en place par la Fédération Internationale (c’est-à-dire l’UCI).
RETOUR A LA COMPETITION (RTR)
Conformément aux dispositions du consensus de Berlin [1], le groupe de travail a retenu qu’une brève période de repos sportif complet était nécessaire pendant la phase de récupération précoce après SRC confirmée (24 à 48 heures) (Tableau 3). Les patients doivent ensuite être encouragés à devenir progressivement plus actifs tout en restant en dessous de leur seuil individuel d’exacerbation des signes cliniques (niveau d’exercice ou de charge cognitive qui déclenche la réapparition de symptômes évocateurs de SRC). La durée de cette période de récupération dépend de la gravité des lésions initiales et des caractéristiques individuelles des coureurs.
En parallèle de la reprise progressive d’exercices programmés, des interventions telles que de la rééducation psychologique, cervicale et / ou vestibulaire peuvent être effectuées pendant cette période, ce qui favorise la récupération des fonctions cérébrales.
Le groupe de travail considère qu’après la disparition de tous les symptômes évocateurs de SRC, le coureur ne devrait reprendre la compétition qu’après une phase de rééducation caractérisée par une reprise progressive de l’entrainement [1]. Le RTR justifie le développement d’un programme adapté aux particularités du sport. Pour le cyclisme, un protocole progressif de RTR a été suggéré, et repris ici dans le Tableau 3 [10]. L’augmentation progressive de l’intensité des exercices ne devrait pas provoquer la réapparition de symptômes évocateurs de SRC. Après la période initiale de repos, les exercices reprennent, selon un programme progressif, chaque étape étant franchie uniquement si aucun symptôme évocateur de SRC n’apparaît. Chez les coureurs adultes, la durée minimale de la phase de récupération, avant le retour à la compétition, devrait être au minimum d’une semaine après que les symptômes reportés après la chute aient disparu. Le groupe de travail a convenu que pour les coureurs juniors, une période de récupération minimale de 2 semaines était nécessaire avant le RTR.
Conclusions
Sur le terrain, le diagnostic de commotion cérébrale reste difficile car il repose sur des symptômes non spécifiques, le plus souvent déclaratifs, et en raison du manque de tests diagnostiques objectifs.
Le défi est encore plus grand en cyclisme sur route, MTB (marathon et cross-country olympique) et pour certaines épreuves sur piste. Le but de ce document est de permettre de diffuser un protocole de diagnostic et de prise en charge des SRC survenant en cyclisme. Ce protocole est appelé à être revu régulièrement afin de s’assurer qu’il offre une approche factuelle conforme aux dernières connaissances acquises sur le diagnostic de terrain et la prise en charge des SRC, et d’optimiser son application sur le terrain.
EtapeEtape 1Etape 2Etape 3Etape 4Etape 5Etape 6 ActivitéRepos complet.
Faible intensité (home-trainer ou autres ac tivités extra-cyclistes)
et séances de réadaptation.
Intensité inférieure à 70% Fcmax ou 50% de FTP, pendant 30
min maximum. Réalisée sur home-trainer
.
Intensité inférieure à 90% pendant
30 min maximum. Réalisée sur home-trainer Peut être suivi par 30 min sur route (accompagné par un autre coureur) ou sur rouleaux
.
Aucune restriction
de durée ou d’intensité.
Retour au programme normal d’entrainement. Durée24-48 hMinimum 1 jour Minimum 1 jourMinimum 1 jourMinimum 1 jourMinimum 1 jour Passage à l’étape Après 24-48h.En l’absence de suivantesignes de SRC, et
au mieux après un examen clinique type S
CAT5.
Si l’exercice n’entraine aucun signe évocateur de S
RC
(maux de tête, étourdissements, vertiges, nausées).
Si l’exercice n’entraine aucun signe évocateur de SRC (maux de tête, étourdissements, vertiges, nausées) et aucune faute technique sur les rouleaux ou sur le terrain (route – piste).
Si l’exercice n’entraine aucun signe évocateur de S
RC
(maux de tête, étourdissements, vertiges, nausées)
et aucune faute technique sur le terrain (route – piste
).
Si l’exercice n’entraine aucun signe évocateur de S
RC
(maux de tête, étourdissements, vertiges, nausées)
et aucune faute technique sur le terrain (route – piste
).
Tableau 3: Programme de retour progressif à la compétition.
Fcmax = fréquence cardiaque maximale. FTP = Puissance Seuil Fonctionnelle, puissance maximale de pédalage soutenue pendant une heure.
Figure: Reconnaissance immédiate des SRC et algorithme d’examen de terrain (route / piste).
accident constaté ou signalé avec SRC
potentielle
coureur conscient, répondant spontanément
protection du rachis, alerte médicale et évacuation médicalisée
alerte médicale immédiate et retrait
de la course
retrait de la course et confirmation
du diagnostic recherche de signaux
d’alarme et de signes de forte suspicion
Tableau 1
examen rapide de terrain
Tableau 2 - Annexefacteurs de suspicion de SRC (casque brisé, impact +++, etc.)
retour en course
retour en course
SUSPICION DE SRC
SUSPICION DE SRC
SUSPICION DE SRC
NON
OUI
OUI OUI
OUI
NON
NON
NON
ANNEXE
EVALUATION SUR LE BORD DE ROUTE / PISTE 1) Examen clinique rapide :
Les athlètes sont invités à confirmer s’ils présentent l’un des symptômes suivants et, dans l’affirmative, quelle est leur intensité perçue (légers, modérés ou sévères).
• Maux de tête
• Nausée
• Etourdissements
• Vision double
Deux symptômes ou plus, de gravité légère, ou au moins un symptôme de gravité modérée ou plus élevée doivent être interprétés comme reflétant une probabilité élevée de SRC.
2) Questions de Maddocks :
Introduire cette méthode d’évaluation de la mémoire en précisant, « Je vais vous poser quelques questions, écoutez bien, et répondez du mieux que vous le pouvez ».
D’abord, pouvez-vous me dire ce qui s’est produit ? Puis, pouvez-vous me dire,
• Quel jour sommes-nous ?
• Sur quelle course sommes-nous ?
• Combien de km reste-t-il à parcourir ?
• Quelle est votre dernière course ?
• Qui est votre directeur sportif sur cette course ?
• Qui a gagné l’étape d’hier (dans le cas de courses à étapes) ?
Si un coureur répond correctement à toutes les questions de Maddocks, la probabilité qu’il présente une SRC est faible (0-11%) [18].
Cependant, le taux de faux positifs à ce test de mémoire est relativement élevé, c’est-à-dire qu’un coureur qui ne peut pas répondre à une ou plusieurs questions (29-68%) ne présente peut être pas de SRC.
L’interprétation des questions Maddocks doit donc être effectuée en considérant les conditions de l’accident et les résultats du reste de l’évaluation de terrain (et de l’évaluation pré-saison si elle a été effectuée).
3) Evaluation du rachis cervical :
Le coureur confirme-t-il l’absence de cervicalgie de repos ?
En cas d’absence de cervicalgie de repos, le coureur a-t-il une amplitude de « mouvements actifs du rachis cervical » complète et sans douleur ?
La force et les sensations dans les membres inférieurs sont-elles normales ?
Tout examen anormal du rachis doit entraîner un retrait immédiat de la course et un bilan médical plus approfondi.
4) Mémoire immédiate :
Le test de mémoire immédiate peut être effectué sur la base de une liste de 10 mots (afin de minimiser tout effet de plafonnement) à répéter 3 fois. Les 3 tests de mémoire successifs doivent être obligatoirement administrés au coureur, quel que soit le nombre de réponses correctes au premier test. Prononcez un mot par seconde.
Réaliser le test en le présentant de la manière suivante : « Je vais tester votre mémoire. Je vais vous lire une liste de 10 mots, et vous devrez ensuite répéter tous les mots dont vous vous souvenez, peu importe l’ordre ». Les mots doivent être lus à la vitesse d’un mot par seconde.
Pour les tests 2 et 3, préciser : « Je vais répéter la même liste. Répétez tous les mots dont vous vous souvenez, peu importe l’ordre, même si vous avez déjà cité le mot ».
Suggestion de liste de 10 mots
• Roue
• Route
• Voiture
• Bouteille
• Podium
Marquer 1 point par réponse correcte. Le score total est égal à la somme des réponses justes aux 3 essais successifs. N’informez pas le coureur qu’un rappel différé sera réalisé plus tard.
Le score maximum par test s’élève à 10, avec un total maximum pour l’ensemble des tests de 30. Des notes finales inférieures ou égales à 13 doivent faire suspecter une SRC, ce qui doit être confirmé (ou infirmé) par les résultats du reste de l’évaluation.
• Frein
• Aliment
• Hôtel
• Coureur
• Maillot
5) Evaluation de l’équilibre :
L’évaluation de l’équilibre est basée sur une version modifiée du test BESS (Balance Error Scoring System).
En raison du port de chaussures techniques spécifiques du cyclisme, seule la position sur deux pieds du test BESS sera retenue ici.
L’examinateur commencera à compter les erreurs une fois que le coureur a adopté la bonne position de départ. Le test BESS modifié est calculé en comptant un point pour chaque erreur pendant les 20 secondes. Si le coureur commet plusieurs erreurs en même temps, seule une erreur est comptée, mais le coureur doit vite se remettre en position de test, et le décompte reprend lorsqu’il est en place. Si le coureur est incapable de maintenir la position testée au moins 5 secondes au début, le nombre maximal d’erreurs (10) sera retenu pour le test.
Présenter le test de la manière suivante « Je vais maintenant tester votre équilibre. Ce test consistera à évaluer votre équilibre pendant 20 secondes. Placez-vous debout, pieds joints, les mains sur les hanches et les yeux fermés. Vous devez rester stable dans cette position pendant 20 secondes. Je vais lancer le chronomètre lorsque vous serez en position, les yeux fermés. Pendant les 20 secondes du test, je vais compter le nombre de fois que vous quitterez cette position ». Les erreurs retenues sont les suivantes :
1. Mains écartées de la crête iliaque, 2. Ouverture des yeux,
3. Pas de stabilisation, trébuchement, ou chute, 4. Déplacement des hanches en abduction > 30°, 5. Soulèvement de l’avant-pied ou du talon,
6. Abandon de la position pendant plus de 5 secondes.
Toute erreur doit éveiller les soupçons de SRC, mais les erreurs doivent être interprétées dans le contexte des résultats du reste des examens [19].
6) Chiffres inversés :
Présenter le test de la manière suivante : « Je vais vous lire une série de chiffres, et vous allez ensuite me la répéter dans l’ordre inverse de celui dans lequel vous l’avez entendue. Par exemple, si je dis 7-1-9, vous devez dire 9-1-7 ». Utiliser d’emblée une suite de 5 chiffres et lire la série à la vitesse de 1 chiffre par seconde. Si la répétition de la série de chiffres (en inversé) n’est pas correcte, recommencer avec une autre série de 5 chiffres.
Des erreurs aux 2 essais doivent attirer l’attention sur l’existence d’une SRC ; mais ce résultat doit être interprété dans le contexte général des résultats des autres évaluations.
7) Mémoire différée :
Le test de mémoire différée doit être effectué 5 minutes après la fin de la partie sur la mémoire immédiate. Le test est présenté de la manière suivante : « Vous rappelez-vous la liste de mots que j’ai lue un peu plus tôt ? Récitez autant de mots de cette liste que possible, dans n’importe quel ordre ».
L’impossibilité à rappeler au moins 2 mots doit attirer l’attention sur l’existence d’une SRC ; mais ce résultat doit être interprété dans le contexte général des résultats des autres évaluations.
RÉFÉRENCES
1. McCrory, P., Meeuwisse, W., Dvořák, J., Aubry, M., Bailes, J., Broglio, S., Cantu, R.C., Cassidy, D., Echemendia, R.J., Castellani, R.J., Davis, G.A., Ellenbogen, R., Emery, C., Engebretsen, L., Feddermann-Demont, N., Giza, C.C., Guskiewicz, K.M., Herring, S., Iverson, G.L., Johnston, K.M., Kissick, J., Kutcher, J., Leddy, J.J., Maddocks, D., Makdissi, M., Manley, G.T., McCrea, M., Meehan, W.P., Nagahiro, S., Patricios, J., Putukian, M., Schneider, K.J., Sills, A., Tator, C.H., Turner, M., Vos, P.E.Consensus statement on concussion in sport - the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. 2017. 51(11): 838-847.
2. Langer, L., C. Levy, M. Bayley. Increasing Incidence of Concussion: True Epidemic or Better Recognition? J Head Trauma Rehabil. 2020. 35(1): E60-E66.
3. Roi, G.S., R. Tinti. Requests for medical assistance during an amateur road cycling race. Accid Anal Prev, 2014. 73: 170-173.
4. Emond, S.D., P. Tayoun, J.P. Bedolla, C.A. Camargo Jr. Injuries in a 1-day recreational cycling tour: Bike New York. Ann Emerg Med, 1999. 33(1): 56-61.
5. Decock, M., L. De Wilde, L. Van den Bossche, A. Steyaert, A. Van Tongel. Incidence and aetiology of acute injuries during competitive road cycling. 2016. 50(11): 669-672.
6. La Roche, A.A., L.D. Nelson, P.K. Connelly, K.D. Walter, M.A. McCrea. Sport-related concussion reporting and state legislative effects. Clin J Sport Med. 2016. 26(1): 33–39.
7. Committee on Sports-Related Concussions in Youth; Board on Children, Youth, and Families; Institute of Medicine; National Research Council; Graham R, Rivara FP, Ford MA, et al., editors. Washington (DC):
National Academies Press (US); 2014
8. Langlois, J.A., W. Rutland-Brown, M.M. Wald. The epidemiology and impact of traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2006. 21(5): 375-378.
9. Elliott, J., R. Anderson, S. Collins, N. Heron. Sports-related concussion (SRC) assessment in road cycling:
a systematic review and call to action. 2019. 5(1): p. e000525.
10. Heron, N., J. Elliott, N. Jones, M. Loosemore, S. Kemp. Sports-related concussion (SRC) in road cycling:
the RoadsIde heaD Injury assEssment (RIDE) for elite road cycling. Br J Sports Med. 2020. 54(3): 127-128.
11. World Rugby. Putting players first. Concussion guidances. https://playerwelfare.worldrugby.org/
concussion
12. Raftery, M., S. Kemp, J. Patricios, M. Makdissi, P. Decq. It is time to give concussion an operational definition:
a 3-step process to diagnose (or rule out) concussion within 48h of injury: World Rugby guideline. 2016.
50: 642-643.
13. Sport concussion assessment tool - 5th edition. 2017. 51(11): 851-858.
14. Arrieux, J.P., W.R. Cole, A.P. Ahrens. A review of the validity of computerized neurocognitive assessment tools in mild traumatic brain injury assessment. Concussion. 2017. 2(1): CNC31.
15. Harmon, K.G., J.R. Clugston, K. Dec, B. Hainline, S.A. Herring, S. Kane, A.P. Kontos, J.J. Leddy, M.A. McCrea, S.K. Poddar, M. Putukian, J.C. Wilson, W.O. Roberts. American medical society for sports medicine position statement on concussion in sport. Clin J Sport Med. 2019. 29(2): 87-100.
16. Yue, J.K., R.R.L. Phelps, A. Chandra, E.A. Winkler, G.T. Manley, M.S. Berger. Sideline Concussion Assessment:
The Current State of the Art. Neurosurgery. 2020. 87(3): 466-475.
17. Williams, R.M., M. Dowling, K.L. O’Connor. Head Impact Measurement Devices. Sports Health. 2016. 8(3):
270-273.
18. Maddocks, D.L., G.D. Dicker, M.M. Saling. The assessment of orientation following concussion in athletes.
Clin J Sport Med. 1995. 5(1): 32-35.
19. Azad, A.M., S. Al Juma, J.A. Bhatti, J.S. Delaney. Modified Balance Error Scoring System (M-BESS) test scores in athletes wearing protective equipment and cleats. BMJ Open Sport Exerc Med, 2016. 2(1): p.
e000117.
