IGAS
Rapport d’activité 2012
Inspection Générale
des Affaires Sociales
L’IGAS en bref
L’Inspection générale des affaires sociales est le service interministériel de contrôle, d’audit et d’évaluation des politiques sociales pour éclairer la décision publique.
Sur le champ des ministères chargés notamment de la sécurité sociale, de la santé, de la cohésion sociale, du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et de la lutte contre l’exclusion, elle assure des missions :
●d’inspection/contrôle des services
ou organismes publics ou privés bénéficiant de concours d’un organisme public ou financés par des cotisations obligatoires, ainsi que d’audit interne des services placés sous l’autorité des ministres ;
●d’enquête/évaluation des politiques publiques, qui permettent notamment d’éclairer le gouvernement sur l’existant et de suggérer des évolutions souhaitables ;
●de conseil, d’appui, d’administration provisoire.
Pierre B
OISSIER, chef de l’IGAS
> Pourquoi avoir choisi le thème de l’Hôpital pour le rapport public 2012 de l’IGAS ?
Conformément aux textes, le chef de l’Inspection générale des affairessocialesprésentechaqueannéeunrapportauPrésidentde laRépublique,auParlementetauGouvernement.
En2012,nousavonschoisideconsacrercerapportàl’Hôpital.
Plusquedansd’autrespays,l’hôpitaljoueunrôlemajeurdansle systèmesanitairenational.Faceauxapriorisetauxdésinformationssurl’hôpital,il nousestapparuimportantd’objectiverlesrécentsdébatspublicssurlesujet.
Cesdernièresannées,l’IGASarenforcésonimplicationdansledomainehospitalier.
Elle y a consacré, depuis 2009, plus de 100 missions : contrôles d’établissements, appui aux Agences régionales de santé, administrations provisoires, évaluations transversalesdemultiplesaspectsdelapolitiquehospitalière…
Lemomentétaitvenud’assurerlasynthèsedecestravauxquiontmobilisélescompé- tencesmédicales,administratives,juridiquesetfinancièresdesmembresdel’Inspection.
> Estimez-vous que l’IGAS a contribué en 2012 et 2013 à éclairer la décision publique ?
Laplusgrandesatisfactionpourunmembredel’IGASesteneffetquelesanalyseset propositionsformuléesdanssonrapportfassentprogresserl’actionpublique.
Nousavonseuen2012/2013uncertainnombred’exemplesenlamatière :
●l’engagementd’unenouvelledémarchedemodernisationdel’État(lamodernisation del’actionpublique)trouvesonoriginedanslestravauxdestroisinspectionsgéné- ralesinterministérielles,dontl’IGAS ;
●ledispositifdesanctionmiseenplaceparl’article99delaloidu9novembre2010 portantréformedesretraites(égalitésalarialeetprofessionnelleentreleshommes etlesfemmes)aétéamendésuiteauxtravauxmenésparl’IGASsurcettequestion ;
❙ Contrôler, évaluer, accompagner
Avec 172 missions menées en 2012, l’IGAS a contribué à
éclairer la décision publique notamment dans les
domaines de la cohésion sociale, de la protection
sociale, de la santé, du travail et de l’emploi. Elle a choisi
de consacrer son rapport public 2012 à l’Hôpital.
●lestravauxréaliséssurleretouràl’emploidespersonnesdeplusde50ansprivées d’emploiontétémobilisésdanslecadredelagrandeconférencesociale ;
●lenouveaumandatdeservicepublicdel’APECaétéélaboréavecl’appuidel’IGAS ;
●l’IGASacontribuéauxtravauxpréparatoiresàlaréformedel’inspectiondutravail récemmentannoncée ;
●conjointementavecl’IGF,l’IGASaréfléchiauxmodalitésdemaîtrisedecroissance del’ONDAMà2,5 %.Certainesdesdispositionsduprojetdeloidefinancement pourlasécuritésocialepour2013ensontlatraduction ;
●denombreusesmissionsdel’IGASalimententlestravauxducomitéinterministériel quisuitlasituationdesétablissementshospitaliersconnaissantdesdifficultésainsi quelesgrandsprojetsd’investissementshospitaliers.
> Quel est précisément le rôle de l’IGAS dans la modernisation de l’action publique, initiée par le Premier ministre ?
L’IGAS,commelesautresinspectionsgénéralesinterministérielles,esttrèslargement mobiliséedanslecadredel’évaluationdespolitiquespubliques.Elleestainsiinter- venue,oùintervientactuellement,surdessujetsaussivariésquelecoûtdegestion desprestationsdel’assurance-maladie,lapetiteenfance,laparentalité,latarification desétablissementsaccueillantdespersonneshandicapées,laréformedel’allocation auxadulteshandicapés,laformationprofessionnelledesdemandeursd’emploi,les politiquesterritorialesdel’emploi,lesaidesfinancièresàl’apprentissage,l’affectation et la mobilité des fonctionnaires, la santé des étudiants, le pilotage de l’économie socialeetsolidaire,lepilotagedelapolitiquedelaville…
> Comment se détermine l’activité de l’IGAS ?
L’IGASestàladispositionduPremierministre,notammentdanslecadredesmissions d’évaluationdespolitiquespubliques,desministreschargésdutravail,del’emploi, desaffairessociales,desfinances,dulogement,desdroitsdesfemmesetdelafonction publique.
Environdeuxtiersdesmissionssontréaliséesàleurdemande,untierssontdel’ini- tiativedel’IGAS,danslecadred’unprogrammed’activitéétabliparlechefdeservice, enapplicationdudécretdu1eraoût2011portantstatutdel’IGAS.
> En quoi consiste ce programme d’activité ?
Leprogrammepermetdemenernotammentdeuxtypesdemission :
●destravauxconcernantdespolitiquesoudesorganismesquinedépendentpasdu gouvernement : politiques sociales décentralisées, organismes faisant appel à la générositépublique(OFAG),organismesprofessionnelsouparitairesdeprotection sociale…Autantdedomainesquelaloiplacedanslechampdecompétencede l’Inspection ;
●desinvestigationsdontl’utilitéestapparueàl’occasiondesmissionsprécédentes.
> Y a-t-il eu des secteurs prioritaires dans les missions menées par l’IGAS en 2012 ?
Nous essayons de développer nos investigations de façon méthodique dans des domainesquijustifientuneactiondansladurée.Ainsienest-ildel’inspectiondutravail, del’aidesocialeàl’enfance,desOFAG,desorganismesderetraitecomplémentaire.
Demême,nousavonsamorcédestravauxconcernantdesorganismesparitairescollec- teurs agréés dans le secteur de la formation professionnelle (OPCA), ainsi que la décentralisationdelaformationprofessionnelle.
Jetiensàsoulignerquecesinvestigationsvisent,au-delàducontrôleproprementdit, àaiderlesstructuresconcernéesàaméliorerleurgestion,notammentenfacilitantla comparaisonentreelles.
Dans la Tour Mirabeau (Paris 15e), l’IGAS occupe deux niveaux.
L’IGAS en 2012
Le rapport public 2012 de l’IGAS consacré à l’Hôpital
Des sollicitations nombreuses et d’origine très variée 172 missions en 2012 Les métiers de l’IGAS Une organisation collégiale pour accompagner les missions
Les suites des recommandations de l’IGAS Un service de 160 personnes
Les rapports de l’IGAS en 2012, par domaine d’activité
Cohésion sociale Protection sociale Santé
Travail – emploi – formation professionnelle Appui et conseil au management
Les missions permanentes de l’IGAS Les missions interministérielles rattachées à l’IGAS
Annexes
L’organigramme
Liste des rapports rendus publics en 2012
S O M M A I R E
9 9
13 10
14 16 20 21
23
23 28 34 39 44 50 54
57 57
58
❙ IGAS
Le rapport public 2012 de l’IGAS consacré à l’Hôpital
Conformémentauxtextes,lechefdel’Inspectiongénéraledesaffaires socialesprésentechaqueannéeunrapportauPrésidentdelaRépublique, au Parlement et au Gouvernement (loi du 28 mai 1996 et arrêté du 12 mars2003).
En2012,l’Inspectionachoisideconsacrercerapportàl’Hôpital.
Depuisplusieursannées,l’IGASarenforcésonimplicationdansledomaine hospitalier.Demultiples«coupsdesondes»ontainsiétédonnésàtravers:
●desmissionsdecontrôleliéesàdesdysfonctionnementsd’établisse- ments,dedispositifs,oufaisantsuiteàdesaccidents ;
●desmissionsd’évaluationmettantenexergueteloutelaspectdespro- blématiqueshospitalières,etnotamment,lesmeilleurespratiques ;
●desmissionsopérationnellesd’appuietdeconseilauprèsd’établisse- mentsdesantéendifficulté,oud’administrationprovisoire.
Cerapportatrouvésamatièredansunesélectionde25missionsréalisées entre2009et2012,suruntotaldeplusde100missionssurcethème.
Dansuntexteinédit,l’IGASaposé10questionssurl’hôpital,parmilesquelles :
●Quelrôleetquelleplacepourl’hôpitaldanslesystèmedesantéenFrance ?
●L’exigenceéconomiqueàl’égarddesétablissementsdesantéest-elletropforte ?
●Commentconnaîtreetpromouvoirlaqualitédessoins ?
●Commentaméliorerlasécuritéetlamaîtrisedesrisquesdanslesétablissementsde santé ?
●Quelleplacepourl’usagerdel’hôpital ?
Cerapportaainsimontrélamutationprofondequeconnaîtl’hôpital,lessuccèsenre- gistrésetlecheminquiresteàparcourir.L’évolutionrapideetconsidérabledela médecine,desbesoinsdelapopulationetdesprofessionnelsdel’hôpital,delaplace priseparl’usagerexpliquentceschangements.
Cetouvragederéférenceaétélefruitd’untravailcollectif :58membresdel’IGAS ontcontribuéàsonélaboration.
❙ L’IGAS en 2012
Des sollicitations nombreuses et d’origine très variée
Lestatutparticulierdel’IGAS(décretdu1eraoût 2011) détermine les ministres sous l’autorité desquels ce service interministériel est placé.
Traditionnellement,conformémentàsonhistoire et à son cœur de compétence et d’activité,le ministre en charge de la santé et celui en charge du travail ontconjointementcetteresponsabilité.
Maislesministresquipeuventrecouriràl’IGAS pour des missions relevant de leur champ de compétencesontbienplusnombreux.
La loi du 28 mai 1996 qui définit ce champ de compétenceretienteneffetuneapprochethéma- tique, indépendante de la nature et de la forme juridiquedesinstitutionsquiyopèrent,ainsiquedel’organisationadministrativeou gouvernementaleenvigueur.Ilrecouvrenotammentla sécurité sociale, la prévoyance sociale (régimes complémentaires notamment), la protection sanitaire (la santé) et le travail, l’emploi et la formation professionnelle.
Certainesmissionssont,biensûr,demandéesdirectementparlePremier ministre.
Ilenvaainsides missions réalisées sur des sujets transverses,intéressantplusieurs départementsministérielsoulatotalitéd’entreeux.
En2012,ainsiquecelaaéténotédansl’éditorial,l’IGASaparticipé,conjointement avecl’IGFetl’IGA,àunemissionvisantàfairelebilandelarévisiongénéraledes politiquespubliques(RGPP)etàbâtirdespropositionssurlesconditionsderéussite d’unenouvelledémarchederéformedel’État.C’estàpartirdecetétatdeslieuxet des propositions formulées qu’a été formalisée la démarche de modernisation de l’actionpublique(MAP).
D’autres,trèsnombreuses,voientleministre des financesintervenir,entantqu’ilesten chargedel’économie,oudubudgetou,plusfréquemmentencore,des comptes sociaux.
Ainsi,autitredel’économie,l’IGASaétéchargée,conjointementavecl’IGF,d’unemis- sionsurlarefontedufinancementdesstructuresd’insertionparl’activitééconomique.
Delamêmefaçon,lesdeuxinspectionsontétésollicitéespourl’évaluationdudispo- sitifdel’auto-entrepreneur.
C’estleministredubudgetqui,conjointementavecsoncollègueenchargedesper- sonnesâgées,ademandéuneévaluationdeschargesfiscalesetsocialesdesEHPAD (établissementaccueillantdespersonnesâgéesdépendantes)etdesservicesdesoinsà domicile(enfonctiondustatutjuridiquesouslequelsontexercéescesdeuxactivités).
Enfin,c’estautitredesescompétencessurlesquestionsdesécuritésocialequela fonction de rapporteur auprès du Haut Conseil du financement de la protection socialeaétéconfiéeàunmembredel’IGAS.
Onremarqueraégalementlessollicitationsrégulièrementadresséesàl’IGASparle ministre en charge de la fonction publique.
L’Inspectionintervientégalement au titre d’institutions non ministérielles.
CelledelaCommissioneuropéenneparexemple,enparticipant,defaçonrégulière, àl’auditdelagestiondesfondseuropéenenrégions(enl’espèce,lefondssocialeuro- péen–FSE).
C’estégalementlecasdesmissionsqu’ellemène,conjointementaveclesautrescorps decontrôleconcernés,surlesdirectionsdépartementalesinterministérielles(DDI), danslecadreduprogrammearrêtéparlecomitédepilotageinterministériel,placé auprèsdusecrétariatgénéraldugouvernement,dontelleestmembre.
Maiscesontbiensûrlesministresdetutelledel’IGAS,seuls,ouconjointementavec d’autresministresquisollicitentleplusl’IGASet,notamment,aupremierrangd’entre eux,entermequantitatif,le ministre en charge de la santé.
Surcesecteur,lapaletted’interventiondel’IGAS,estlapluslarge :del’administration provisoired’unétablissementdesanté(centrehospitalierd’Ajaccio,oudeBasse-Terre), àl’évaluationd’unplandesantépublique,aucontrôled’unétablissement,oud’une missiond’appuiàunepersonnalité(parlementairefréquemment)ouplusopérationnel (commecelleayanttravaillésurlasuppressiondelavignettepharmaceutique).
C’estégalementpoursoncomptequedesinspecteursayantlaqualitédemédecins participentàdesenquêtesdisciplinairesoupré-disciplinaires,concernantdesprati- cienshospitaliers.
Enl’étatdel’organisationgouvernementale,laministreenchargedelasantéestéga- lementenchargedes affaires sociales.Acetitre,elleasollicitél’IGAS,conjointement avecsoncollègueenchargedelajusticesurlescentreséducatifsferméset,parexem- ple, conjointement avec le ministre de l’intérieur, sur l’accompagnement des personnesprésentesdanslescampements.
Le ministre en charge du travail et de l’emploiasollicitél’IGASquantàlui,par exemple,pourunemissionsurl’avenirdel’inspectiondutravailouencorepourune missiond’évaluationdesconditionsd’hébergementdesantennessyndicaleslocales.
Enfin,uncertainnombredemissionssontlancées,chaqueannée,au titre du pro- gramme d’activité de l’IGAS.Prévuparlestatutparticulierdel’Inspection,ilpermet d’intervenirsurdespolitiquesquinesontpasdirectementmisesenœuvreparles ministères,notammentlespolitiquesdécentralisées,trèsnombreusesdanslesecteur social,dansledomainedelacohésionsociale(aidesocialeàl’enfance,parexemple) oudansceluidelaformationprofessionnelle.
Environ les deux tiers des missions sont commandées par les ministres, les autres missions relèvent du programme d’activité.Acetitreoncitera,parexemple,l’évalua- tionmenéesurlespratiquesetlesconditionsd’exercicedeschirurgiensdentistes.
L’interministérialité du champ d’intervention de l’IGAS se caractérise notamment par un grand nombre de missions conjointes :plusdutiersdesmissionsontainsi été réalisées avec d’autres inspections interministérielles (Inspection générale des finances,Inspectiongénéraledel’administration)ouministérielles(Contrôlegénéral desarmées,Inspectiongénéraledel’éducationnationaleetdelarecherche…)
Ainsi,en2012/2013,l’IGASestintervenuesurdessujetsaussidifférentsque :
●La maîtrise de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance-maladie) 2013-2017
●L’évaluationdespratiquesdetravailsocialcollectif
●L’auditdelagestionduFSEenrégion
●Lecontrôledesplacementsdesrégimesderetraitecomplémentairesprofessionnels
●L’évaluationdelaconventiond’objectifsetdegestionliantl’Étatetl’IRCANTEC
●L’évaluationdelapolitiquefrançaisedesmédicamentsgénériques
●Leretouràl’emploidespersonnesdeplusde50ansprivéesd’emploi
●L’auditdelaDDCSduFinistère
●L’évaluationdufinancementetdupilotagedel’investissementhospitalier
●Lecontrôled’unorganismecollecteurparitaireagréé(UNIFAF)
●Leservicepublicdel’orientation
●Lapriseenchargedesaidestechniquespourlespersonnesâgéesdépendantes etlespersonneshandicapées
●Lefinancementdesstructuresd’insertionparl’économique
●LasituationdelamaternitédeDie
●Lafiscalitéapplicableauxproduitsdesantéetàl’industriequilesfabrique
●L’égalitéentrelesfillesetlesgarçonsdanslesmodesd’accueildelapetiteenfance
●Leplacementfamilialautitredel’aidesocialeàl’enfance
●LagestionducentrehospitalierdeDijon
●Lepilotagefinancierdesrégimesderetraitecomplémentaireprofessionnels
●Lesenjeuxsanitairesdelaprostitution
●L’évaluationdel’étatd’invaliditéenFrance
●Lasuppressiondelavignettepharmaceutique :évaluationdesmodalités demiseenœuvre
●Lapriseenchargedudiabète
●Lecumulemploiretraite
Certainesdecesmissionssontdéveloppéesdansladeuxièmepartiedecerapport d’activité.
Pourmeneràbiencesmissions,lesmembresdel’IGASsontaccompagnéspardes collèges/copairssectoriels(cf. p. 18)correspondantàcesmêmeschampsdecompé- tences.
Champ/collège Nombre de
missions en 2012 %
Cohésion sociale 35 20
Protection sociale 19 11
Santé 37 22
Travail - emploi – formation
professionnelle (TEFP) 28 16
Appui & conseil au management 39 23
Mission méthodologie
performance - MMP 9 5
Mission d’audit interne
des ministères sociaux - MAI 5 3
172 100
172 missions en 2012
Larépartitionparchamp/collègeaétélasuivante :
Cohésion sociale Protection sociale Santé
Travail - emploi – formation professionnelle (TEFP)
Appui & conseil au management Mission méthodologie
performance - MMP Mission d’audit interne des ministères sociaux - MAI
20 %
11 %
16 % 22 % 23 %
5 % 3 %
Avec37missionsréaliséesdanslechampsantéen2012,l’activitédel’IGASdemeure marquée par une prépondérance dans ce domaine : plus de 20 % de son activité.
Cettetendancen’estpasnouvelle :chaqueannéeprèsdelamoitiédesmissionssont réaliséesdansleschampsdelasantéetdelaprotectionsocialeprisconjointement.
Cetteproportionseraitencoreaccruesil’oncomptabilisaitunepartiedesmissions ducollège« appui–conseilaumanagement »dontuncertainnombrerelèveégalement de cette thématique. Ainsi, l’IGAS est intervenue sur plusieurs administrations provisoiresd’établissementshospitaliers :CHdeLens,CHdeColson,CHd’Ajaccio.
Peu nombreuses, elles sont souvent très longues (plusieurs mois, par exemple en Corseoùl’administrationprovisoiresepoursuiten2013)etmobilisentuneéquipe deplusieursinspecteurs(jusqu’à4membresduservicedel’IGASenCorse).
NeufmissionsontétéréaliséesparlaMissionméthodologieperformanceetcinqmis- sionsparlaMissiond’auditinternedesministèressociaux(MAI).
Les métiers de l’IGAS
Lesmodalitésd’interventiondel’IGASsontinscritesdansledécretno2011-931du 1eraoût2011portantstatutparticulierducorps.
1. Les missions d’inspection-contrôle (19 % des missions en 2012)
Par exemple : contrôle de la politique des ressources humaines menée par l’AssistancepubliquedeshôpitauxdeMarseille,contrôleducompted’emploisdes ressourcescollectéesparl’InstitutPasteur,contrôle-évaluationdelamiseenœuvre desachatsdeformationdePôleemploi,contrôleducompteemplois-ressourcesde laFondationMouvementpourlesvillagesd’enfants,contrôledesectionsd’inspec- tiondutravail,contrôlesurlastérilisationdesbiberons,tétinesettéterellesavecde l’oxyded’éthylène.
2. Les missions d’audit (5 % des missions en 2012) Parexemple :AuditdelaDDCSduFinistère.
3. Les missions d’enquête-évaluation (35 % des missions en 2012)
Cesmissionscomportentpresquetoujoursunvoletdepropositionsvisantàconseiller lespouvoirspublics.
Parexemple :Prostitution :lesenjeuxsanitaires,Évaluationdel’étatd’invaliditéen France,Évaluationdesaidespersonnellesaulogement,Lapriseenchargedudiabète, Évaluation de la politique française des médicaments génériques, Évaluation du cumulemploiretraite.
4. Les missions d’appui et de conseil (32 % des missions en 2012)
Parexemple :AppuiauCHUdePointeàPitre,Rapportspourlecomitédesuivides établissements à risques financiers (CHU d’Amiens, CHI de Montreuil, CH de Vernon-Évreux,HospicescivilsdeLyon,CHUdeGrenoble),Appuietconseilàl’ARS deLorraineconcernantl’offredesoinshospitalièredubassinhouillerlorrain,Appui à l’ARS de Champagne-Ardenne concernant le groupe hospitalier Sud-Ardennes (GHSA),Appuietconseilàl’ARSProvence-Alpes-Côted’Azurrelativeàlasituation ducentrehospitalierdeBrignoles.
5. Les administrations provisoires/management de transition (2 % des missions en 2012)
Parexemple :administrationsprovisoires :centrehospitalierd’Ajaccio,centrehospi- talierdeBasse-Terre,centrehospitalierdeLens…
Par ailleurs, l’IGAS effectue des missions particulières : missions méthodologiques internes,assistanceàdesintervenantsextérieurs(parexemple :parlementairesou personnalitésqualifiéesencharged’unemissionpourlecomptedel’exécutif).
En2012,larépartitionparmétieraétélasuivante :
Métier Nombre de
missions en 2012 %
Inspection – contrôle 33 19
Audit 9 5
Enquête – évaluation 60 35
Appui – conseil 55 32
Travaux internes 12 7
Administrations provisoires/
Management de transition 3 2
172 100
Inspection – contrôle Audit
Enquête – évaluation Appui – conseil Travaux internes
Administrations provisoires/
Management de transition 35 %
32 %
7 % 2 %
19 %
5 %
Une organisation collégiale pour accompagner les missions
Comment se déroule une mission ?
Lesmissionsdurentenmoyennedeunàcinqmoisetdonnentlieuàlaproduction d’unrapportremisau(x)ministre(s)commanditaire(s).
Lesgrandesétapesdedéroulementd’unemissiondel’IGASsontschématiséesci-dessous:
• Lettre de mission ou programme d’activité
• Désignation d’une équipe de mission
• Note de cadrage
• Réunion collégiale de lancement (copairs = comité des pairs)
• Désignation d’un relecteur
• Réunion de cadrage avec la Direction
Le déroulement d’une mission IGAS
• Finalisation du diagnostic et élaboration des préconisations
• Rédaction du rapport et de ses annexes
• Discussion avec le relecteur
• Rédaction de la lettre de transmission au(x) ministre(s)
• Copairs final
• Réunion de fin de mission avec la Direction
• Validation de la lettre de transmission du rapport au(x) ministre(s)
• Décision d’une éventuelle procédure de suites
• Confection du rapport
• Envoi du rapport aux destinataires : commanditaires et organismes concernés
• Si contrôle : phase contradictoire, rapport provisoire, puis définitif (avec réponses des organismes)
• Diffusion suivant le sujet
• Réponses aux demandes de communication de rapports
• Éventuelle mise en ligne et communication
• Recherche documentaire, investigations sur pièces et sur place
(entretiens, examen des dossiers…)
• Analyse,
premières synthèses, pistes de solution, préconisations…
• Copairs intermédiaire
1. Cadrage 2. Investigations 3. Rédaction 4. Fin de mission 5. Diffusion
Environ 1 mois à 5 mois
>
L’équipedemission,constituéededeuxàquatrepersonnesenmoyenne,avecdes profilscomplémentaires,mènesonenquêtesurunàcinqmois :investigationssur piècesetsurleterrain,rencontresaveclespersonnesconcernées(dequelquesentre- tiensjusqu’àplusd’unecentaine).
Ilfautnoterque,danslecasdesrapportsdecontrôle,l’IGASneprocèdepasàdes
« auditions »quidonneraientlieuàprocès-verbalsignéparlesintéressés :elles’entre- tientaveceuxafind’orientersestravauxd’investigation,maislesrapportssontfondés surdespiècesécritesjointesenannexe.
L’équipedemissionrédigeensuiteunrapportproposantuneanalysedelasituation, laformulationd’undiagnostic,despréconisationsd’actionsàmener.
Àl’intérieurdel’équipedemission,lesinspecteurssontsurunpiedd’égalitéetseuls responsablesdeleursconclusions.
Lesdéplacementssurleterrainsontunprincipefondamentaldel’IGASquiobjective ainsisesconstats.Lesrapportsdesynthèsesenourrissentsouventderapportsdesite permettantunecomparaisondespratiques ;ilsdégagentlesenseignementsgénéraux del’enquête.
Àl’occasiondesesinvestigations,l’IGASaunlargeaccèsàl’information :ellepeut intervenirlibrementauprèsdetouslesorganismesentrantdanssonchampd’inter- ventionquidoiventluiprêterleursconcours.Lamissionpeutavoiraccèsdansle cadredesesinvestigationsàl’ensembledesdonnéesinformatisées.
Lespouvoirsd’investigationdel’IGASsontconfortéspardesdispositionsspécifiques (art.43delaloi96-343du12 avril1996)quiprévoientlasanctiondel’entraveàun contrôledel’IGAS.
Unrelecteur-référent,choisiavecchaquemission,luiapportesesconseilsetassure unerelecturedel’ensembledesdocumentsdelamission.
Toutaulongdelamission,lescopairs(unedizainedepersonnesspécialiséessurle secteur)accompagnentchaqueéquipe.
Lesrapportsdecontrôleetd’auditsontsoumisàuneprocédurecontradictoire :le rapportprovisoireestadresséauxorganismesconcernés.Leursréponses,accompa- gnéesdesobservationsdelamission,sontintégréesdanslerapportdéfinitif.
Lesmembresdel’IGASontunetotaleindépendancedejugementetilsengagentleur responsabilitésurlesconstatsetpréconisationsformulées.Celle-ciseformaliseparla signatureindividuelledesrapportsqu’ilsétablissentetdontilsontl’entièreresponsa- bilité(lesinstancescollégialesdel’Inspectionetlechefdeservicenepeuventleur imposerunemodificationdeleursconclusions).Lechefdeservicea,poursapart,la responsabilitédeladiffusiondesrapports.
Quelle organisation collégiale ?
En2010,l’Inspectiongénéraledesaffairessocialesamisenplaceunenouvelleorga- nisationcollégiale,issuedeplusieursmoisderéflexioncollective.
L’objectifesttriple :
●accompagneretsoutenirlesinspecteursdansleurtravailquotidien ;
●mettreenplacedespointsdediscussioncollégiaux ;
●créeruneculturethématiquepartagée,garantdulabel« IGAS ».
Unefoisparmois,les collèges,quiréunissentlesmembresdel’IGASpargrands secteurs(uneformationd’unetrentainedepersonnes),fontlepointsurleprogramme d’activitédel’IGAS,l’actualitésociale,lesenseignementstirésdesmissions…
Quatrecollègessontainsichargésdusuividespolitiquessociales :cohésionsociale –protectionsociale–santé–travail / emploi / formationprofessionnelle.
Un collège « métier » est spécialisé dans les missions d’appui et de conseil aux équipes de direction dans les structures opérationnelles. Il recouvre les missions d’appuitemporaireauxdirecteurs,demédiationencasdecrise,degestiondetransition, d’administrationprovisoire,quelquesoitlesecteur.
Formationrestreintedescollèges,les comités des pairs(copairs)seréunissentaussi souventquenécessairepouraccompagnerlesmissions.
Le chef de l’IGAS réunit les présidents de collège et les autres membres de l’équipe de direction au sein du Comité exécutif (COMEX), tous les 15 jours.
Quatre collèges « secteur » :
●cohésion sociale
●protection sociale
●santé
●travail, emploi, formation professionnelle
Un collège « métier » : Missions d’appui et de conseil au management
Mission méthodologie performance (MMP)
Les collèges et les copairs
Copairs
Accompagnement des missions en appui du relecteur-référent*
* Le relecteur-référent est choisi pour chaque mission au sein du copairs ou en dehors
Président de collège
+ 2 suppléants
Collège
Programme d’activité Veille sectorielle et professionnelle Capitalisation des missions…
Chaqueprésidentdecollège/copairsanimeletravaildesdeuxinstancesetparticipe auComitéexécutifdel’IGAS.
Cefonctionnementcollégialapporteunedoublegarantie :
●unegarantiedequalitédanslamesureoùiloffrel’opportunitéauxmembresde chaque mission de confronter leurs analyses et leurs points de vue à ceux d’un groupedeleurscollègues ;àcetitre,lecomitédespairsintervientauxprincipales étapesdelamissiontantsurleplandelaméthodequedufond ;
●unegarantied’indépendancecarladiscussioncollégialecontribueàrenforcerle pointdevuedel’Inspectionetdonneunsurcroîtdelégitimitéauxconclusionsde lamission.
Le Comité exécutif de l’IGAS comprendlesprésidentsdecollègesetlesmembresdu Comité de direction (lechefdel’IGAS,sesdeuxadjoints,lesecrétairegénéraletla responsablediffusion).
Ladirectiondel’IGASs’estdotéedenouvellescompétencesenmatièredegestiondes carrièresetdescompétencesainsiquedediffusiondesrapportsquidonnent,dans leurdomaine,unenouvelleorientationauxfonctionssupports.
Cinq missions permanentes
●Troismissionsinternesàl’IGAS :laMissionméthodologieperformance(MMP),la Missioninternationale,laMissionsantépénitentiaire.
●Deuxmissionsinterministériellesrattachéesàl’IGAS :laMissiond’auditinterne (MAI)desministèreschargésdesaffairessociales,laMissioninspectionsantésécu- ritéautravail(ISST)desministèressociaux.
Ilfautégalementnoterquel’IGASestrapporteurpermanentdevantleComiténational del’organisationsanitaire(CNOS)etquelesmembresdel’IGASayantlaqualitéde médecinoudepharmaciensontsollicitéspourtraiter,enqualitéderapporteurs,de dossiersdisciplinairesoud’insuffisanceprofessionnelledespraticienshospitaliers, danslecadredesprocéduresmenéesparleCentrenationaldegestiondespraticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG).
Les suites des recommandations de l’IGAS
Chaquerapportdel’IGASproposeundiagnosticetdesrecommandationstransmisau ministre,soncommanditaire,afindel’éclairerdanssesdécisions.
En 2012/2013, ainsi que cela été souligné dans l’éditorial, un certain nombre de recommandations de l’IGAS ont été transformées en décisions publiques dans les champslesplusdivers :
●lenouveaumandatdeservicepublicdel’APECaétéélaboréavecl’appuidel’IGAS ;
●l’IGASacontribuéauxtravauxpréparatoiresàlaréformedel’inspectiondutravail récemmentannoncée ;
●l’engagementd’unenouvelledémarchedemodernisationdel’État(lamodernisation del'actionpublique)trouvesonoriginedanslestravauxdestroisinspectionsgénérales interministérielles,dontl’IGAS ;
●ledispositifdesanctionmiseenplaceparl’article99delaloidu9 novembre2010 portantréformedesretraites(égalitésalarialeetprofessionnelleentreleshommeset lesfemmes)aétéamendésuiteauxtravauxmenésparl’IGASsurcettequestion ;
●lestravauxréaliséssurleretouràl’emploidespersonnesdeplusde50ansprivées d’emploiontétémobilisésdanslecadredelagrandeconférencesociale ;
●l’IGASaprêtésonconcoursàl’élaborationd’uneconventionnationalepluriannuelle d’objectifsetdemoyensconclueentrel’État,Pôleemploi,l’AGEFIPH,leFIPHetla CNSAconcernantlapolitiquedel’emploidestravailleurshandicapés ;
●l’évaluationdusystèmefrançaisd’activitépartiellemenéeparl’IGAS,danslapers- pective de sa simplification a débouché sur de nombreuses modifications du dispositif :unificationdestroisdispositifsexistants,unificationdestauxdepriseen charge, simplification des règles de calcul et, prochainement, mise en place d’un simulateurpermettantauxentreprisesdefaireleurdemandeenligne ;
●conjointementavecl’IGF,l’IGASaréfléchiauxmodalitésdemaîtrisedel’ONDAMà 2,5 %.Certainesdesdispositionsduprojetdeloidefinancementpourlasécurité socialepour2013ensontlatraduction ;
●Denombreusesmissionsdel’IGASalimententlestravauxducomitéinterministériel quisuitlasituationdesétablissementshospitaliersconnaissantdesdifficultésainsi quelesgrandsprojetsd’investissementshospitaliers.
Au-delàdesdécisionsdirectesprisesparleGouvernement,lesdiagnos- tics et préconisations de l’IGAS connaissent une audience croissante auprèsdesacteursconcernés,grâceàleurmiseenligne.
Ainsi,fin2012,449rapportsdel’IGASétaientdisponiblesenlignesur lessitesinternetdel’IGASetdelaDocumentationfrançaise.Demaià décembre 2012, sur 8 mois, les rapports de l’IGAS ont enregistré 95 240 téléchargementssurlesitedeDocumentationfrançaise.Depuis 2003,ilsontenregistréplusd’unmilliondetéléchargements.
Lesiteinternetdel’IGAS,quiprésentelesactivitésdel’IGAS,aconnuen 2012unefréquentationde120 000connexions.
Certainsrapportsdel’IGASontfaitl’objetd’unecommunicationparticulière en 2012, par exemple : les enjeux sanitaires de la prostitution, les aides personnelles aulogement,lesmodalitésd’accessibilitéducadrebâtipour lespersonneshandicapées,lespropositionspourlamaîtrisedel’ONDAM, ouencorelesrapportssurlamodernisationdel'actionpublique(MAP).
Un service de 160 personnes
Leservicedel’IGAStireavanttoutsarichessedelagrandediversitédesprofilsetdes expériencesprofessionnellesdesesmembres.
●Le corps de l’IGAS compte 186 membres, dont 115 en activité au sein du service de l’IGAS (au 31 décembre 2012).La majorité d’entre eux est issue de l’École nationale d’administration : arrivés à la sortie de l’école ou en cours de carrière aprèsavoirétéretenusparuncomitédesélectioninterne.
Maisl’Inspectioncompteégalementensonseindesmédecins,despharmaciens, des ingénieurs, des anciens directeurs d’établissements de santé, ou des anciens inspecteursdutravail.
Lesinspecteursquifontpartieducorpsdel’IGASassumentfréquemmentdesfonc- tionsendehorsduservice(endétachementouendisponibilité).Cettepratique, prévue par les textes pour les anciens élèves de l’ENA, garantit la diversité des expériencesprofessionnellesdesmembresduservice.Àcetitre,chaqueannée,un tiersenvirondesinspecteursdel’IGASquittentleservice,etuntiersyreviennent.
C’estainsiquel’IGASjoueunrôlemajeurpourattirerdescompétencesdansle champsocial.
66 %desinspecteurssontdeshommeset34 %desfemmes.L’âgemoyenestde48 ans.
Corps de l’IGAS : origine des membres du corps (décembre 2012)
Origine Total %
ENA (sortie directe) 94 50
Administrateurs civils 26 14
Médecins/pharmaciens 18 10
Inspecteurs du travail 5 3
IASS 2 1
Directeurs d’hôpital 11 6
Anciens militaires 6 3
Autres 24 13
Ensemble 186 100
ENA (sortie directe) Administrateurs civils Médecins/pharmaciens Inspecteurs du travail IASS
Directeurs d’hôpital Anciens militaires Autres
50 %
14 % 3 % 10 %
6 % 1 % 3 % 13 %
●Une trentaine de personnes sont en charge des fonctions supports
Sectiondesrapports,systèmesd’information,documentation,budget-logistique- déplacements,ressourceshumaines-formation :cesservicesjouentunrôlemajeur poursoutenirl’intelligencecollectivedel’Inspection.
Àtitred’exemple,lasectiondesrapportsfinalise,chaqueannée,lamiseenforme deplusde200produits(rapports,notesd’étape,compte-rendud’intervention…) etassureleurdiffusion ;ladocumentationestensupportpermanentdesmissions ; leservicedessystèmesd’informationdéveloppe,entretientoumetàladisposition desinspecteurslesmoyensinformatiquesgénérauxetplusieursoutilsspécifiques aux fonctions du service (système de suivi des missions, espaces collaboratifs, outilsdecontrôleautomatisés…).
●Le service de l’IGAS compte aussi 18 conseillers généraux des établissements de santé (CGES). Lesconseillersgénérauxdesétablissementsdesanté(CGES),dont lestatutd’emploiaétécréépardécretdu21juin2006,sontdesspécialistesconfir- mésdansledomainedelasantéetspécialementdelagestionhospitalière.Leur rattachementàl’IGASesteffectifdepuisjanvier2010.
Auseinduservicedel’IGAS,ilsinterviennentpourauditerouévaluerlesétablis- sements de santé, ou conduire auprès des directeurs généraux des Agences régionalesdesantédesmissionsd’appuietdeconseil.En2012,ilssesontimpli- qués tout particulièrement dans des missions d’administration provisoire ou de suivid’établissementsendifficultésfinancières.
Findécembre2012,ilsétaientaunombrede18.Ilsontdesparcoursvariés:directeurs d’Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), administrateurs civils, directeurs d’hôpitaux,praticienshospitaliers,etc.
Origine Total %
Administrateurs civils 4 22
Médecins/pharmaciens 4 22
Directeurs d’hôpital 8 44
Autres 2 11
Ensemble 18 100
CGES : origine des membres (décembre 2012)
Administrateurs civils Médecins/pharmaciens Directeurs d’hôpital Autres
44 %
22 % 11 % 22 %
❙ Les rapports de l’IGAS en 2012 par domaine d’activité
Le collège cohésion sociale en 2012
Le périmètre du collège cohésion sociale recouvre l’additiondespolitiquessectoriellesendirectiondes personnesvulnérables,mineursendanger,personnes âgées dépendantes, personnes souffrant d’un handi- cap,citoyensensituationd’exclusionsociale,visantà lacompensationdesmanquesindividuelsetàl’accès auxdroitssociaux.Demanièreplusgénérale,cespoli- tiquesvisentàétayeretrestaurerlacohésionsociale, entenduecommelacapacitéd’unesociétéàfairevivre ensembletouslescitoyens.
Cedomaineestmarquéparl’importancedescompé- tencesdescollectivitésterritoriales,del’intervention desassociationsetunrôledel’Étatquilepositionne d’abord comme stratège et législateur et le place beaucoup plus rarement comme acteur direct de la mise en œuvre des politiques. Cela a des conséquences sur la naturedesinterventionsetexpliquequelamoitiédesmissionssoientconjointes.
En2012,l’IGASasouventfourniunappuiàl’administration,desparlementairesou despersonnalités(10missions).Lesmissionsd’auditetdecontrôle,peunombreuses (6),ontétémarquéesparlesauditsdedirectionsdépartementalesinterministérielles suiteàlaréformedel’administrationterritorialedel’État.
Les missions d’évaluation représentent près de la moitié de l’activité (16) dans ce champ.L’IGASaétéamenéeàtraiterdesquestionsdesociétécommelesquestions sanitaires liées à l’exercice de la prostitution, mais aussi à évaluer des dispositifs, commelapolitiquedescolarisationenmilieuordinairedesenfantsetadolescentsen situationdehandicapoucelledel’offred’équipementmédico-socialpourlespersonnes handicapées.
Ledomainen’exclutpasdesmissionsd’unegrandetechnicitécommel’évaluation des charges fiscales et sociales des établissements d’hébergement pour personnes agéesdépendantes(EHPAD)etdesservicesdesoinsàdomicileenfonctiondustatut juridiqued’exercice.
Enmatièred’aidesocialeàl’enfance,iln’apasétélancédemissiondecontrôleen2012, l’effortaportésurl’évaluationduplacementfamilialetlaparticipationàl’élaboration d’unoutild’autodiagnosticavecl’AssociationdesdépartementsdeFrance.
Prostitutions : les enjeux sanitaires
Claire AUBIN, Danièle JOURDAIN-MENNINGER, Dr. Julien EMMANUELLI
Une mission du programme d’activité de l’IGAS
Danslecadredesonprogrammed’activité,l’Inspectiongénéraledesaffairessociales aconduitunemissionsurlesenjeuxsanitairesliésàl’exercicedelaprostitution.
Iln’yapasune,maisdesprostitutions.Le terme de prostitution recouvre des réalités diverses,contrastées,enconstanteévolution.Lesseulesdonnéesdisponiblesportant surlaprostitutionderuedécriventunepopulationlargementconstituéedefemmes étrangèresensituationirrégulièreetvivantdansdesconditionssouventprécaires.Mais unepartsansdouteimportantedel’activitéprostitutionnelledemeureinvisibleettrès malconnue :prostitutionquisepratiqueàl’intérieur,enappartementouenhôtel.
Ces prostitutions différentes induisent des problèmes et des besoins variables en termesdesanté.Lespersonnesquiseprostituentnesontpasfacilementaccessibles.
Defaçongénérale,l’isolement et la clandestinité apparaissent comme des facteurs d’aggravation des risquesenmêmetempsqu’ilsrestreignentlespossibilitésd’accès auxdispositifsetmoyensdeprévention.
Les interventions associatives combinent généralement des tournées mobiles pour alleràlarencontredespersonnessurleurlieud’activitéàunaccueilsansrendez-vous dansunlocalfixe.Outrelesdifficultésaccruespouraccéderauxpublicsprostitués,les restrictionsdesbudgetsdesassociationslesobligentsouventàréduirelafréquencedes tournées,compromettantl’efficacitéd’untravailquidemandeunminimumd’intensité etderégularitésurlelongterme.Maissurtout,elleslaissentassezlargementdecôté d’autresformesdeprostitution,moinsvisibles,maisprobablementappeléesàtenirune placecroissantedanslaprostitution.
Auxtermesdesesinvestigations,lamissionestimequeles enjeux sanitaires liés à la prostitution justifient une approche de type « mainstreaming »prenantencompte lesproblématiquesprostitutionnellesdanslesdifférentespolitiquesmenées.
Il apparaît nécessaire de conforter et développer l’approche préventive. Les publics les plus fragiles méritent une attention particulière.Lamissions’inquiètetoutpar- ticulièrementdelasituationdesjeunesmineursquiseprostituent.Parailleurs,la missionsoulignelapartimportanteparmilespublicsquiseprostituentdespersonnes ensituationdeprécaritéetnotammentdesétranger(e)sensituationirrégulière.
Ilimporteenfindemieuxprendreencomptela« facecachée »delaprostitutionqui resteactuellementàl’écartdesactionsdeprévention.
Defaçonplusgénérale,l’améliorationdelaconnaissanceconcernantlesdifférentesformes deprostitutionsconstitueunpréalableindispensablepourassurerlapriseenchargedes enjeuxsanitairesquiysontassociés.Cen’estquesurcettebasequelespouvoirspublics pourrontdévelopperuneapprochepragmatiquevisantàorganiseretfaireconvergerles effortsdetouslesacteurs,au-delàdesclivagesidéologiquesetdesblocagesactuels.
Établissements et services pour personnes handicapées : offre et besoins, modalités de financement
Anne AUBURTINet Agnès JEANNET(IGAS) Laurent VACHEYet Frédéric VARNIER(IGF)
Lamissionconjointedel’IGASetdel’IGFaconduitunedoubleanalyserelative :
●àl’adaptationdel’offredesétablissementsetdesservicesauxbesoinsprésentset futursdespersonnesensituationdehandicap,
●auxconditionsnécessairespourréformerlefinancementdusecteur.
Cesecteuroffreprèsde450 000 placespourunedépenseglobalepubliquede16 Mds €, tous financeurs confondus (État, Conseils généraux et Assurance maladie). Son contextededéveloppementaprofondémentchangéaveclesloisdu2 janvier2002 quiareconnudesdroitsnouveauxauxpersonnesaccueilliesetdu11 février2005 quiasubstituéladémarchederecherched’autonomieàcelledepriseencharge.
Concernant l’offre, les outils manquent pour évaluer son adaptation aux besoins des personnes.D’unepart,lescausesetlesévolutionsprévisiblesdessituationsde handicapsontmalconnues.D’autrepart,sil’offreenplacesdeservicesetétablisse- mentsestbienappréciéedanssarépartitionquantitative,laréponseauxbesoinsdes personnesestlacunaire.
Aussilamissionpréconise-t-elledeconstruiredeuxoutilspermettant :
●de définir et mesurer les prestations des établissements et services ;
●d’évaluer la lourdeur des besoins d’accompagnement des personnes.
Cesdeuxoutilssontindispensablespourpermettredecomparerlesstructuresentre ellesetdefonderàlafoisuneprogrammationdel’offrepertinenteetunsystèmede financementéquitable.Cesoutilsontfaitl’objetd’uneexpérimentationenFranceet unoutilfonctionnedepuiscinqansdanslarégiondeBruxelles-Capitale,enBelgique.
Concernant le financement, le système actuel ne permet pas une bonne allocation de la ressource.Lesdisparitésdecoûtsentreétablissementsdemêmecatégoriene s’expliquentqueparl’histoire.Ladépensedesoinstotalen’estpasidentifiéeenrai- son des cloisonnements entre les différentes modalités de recours (soins de ville, forfaitsdemédicalisation,prixdejournée).
Lamissionpréconiseune méthode de conduite de projet en quatre étapes : 1/et2/construirelesdeuxoutilsdepilotagedel’offreci-dessusprésentés, 3/procéderàuneétudenationaledecoûts,
4/élaborerdifférentsscénariosdefinancementassortisdelamesuredeleurimpact.
Lamissionrecommandedenepaspréempterunmodèleprécisdefinancementavant l’achèvementdelaphase3.
Enfin,lamissionproposedemettrefin,pourtroistypesd’établissements,auxfinan- cements croisés qui sont sources de complexité, voire de blocages et détaille une panopliedemesuresquipeuventêtremisesenœuvresansdélais.
Évaluation de la prise en charge des aides techniques pour les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées
Philippe BLANCHARD, Hélène STROHL-MAFFESOLI, Bruno VINCENT
Une mission du programme d’activité de l’IGAS
Uneaidetechniqueest,ausensducodedel'actionsocialeetdesfamilles(CASF) :
« toutinstrument,équipementousystèmetechniqueadaptéouspécialementconçu pourcompenserunelimitationd’activitérencontréeparunepersonnedufaitdeson handicap ».Lerecoursàcesaidesesttrèsrépanduchezlespersonneshandicapéesou âgéesdépendantes :ainsi,laprestationdecompensationduhandicap(PCH)finance desaidestechniquespourplusdelamoitiédespersonneshandicapées.Etunetrès grosse majorité des personnes âgées dépendantes ont recours à au moins une aide technique(82 %chezlesGIR 1–2,73 %chezlesGIR 3-4).
Or,le dispositif de prise en charge de ces aides est très insatisfaisant.Ilsedistingue deceluid’autrespayseuropéensparlatripledistinctionopéréeentremaladie,handi- cap et vieillesse avec, pour principales conséquences : une complexité considérable danslamiseenœuvre,desdélaisdepriseenchargeparticulièrementlongsetdesiné- galités de traitement marquées entre des utilisateurs ayant pourtant un besoin comparabledecompensation.
D’unpointdevuefinancier,lesenjeuxpourlespouvoirspublicssontaujourd’huilimités:
ainsi,lapartdedépensesdesaidestechniquesreprésentent1,4 %delaPCH,soitmoins de20 M€paran.Lefinanceuraujourd’huileplusconcernéestl’assurancemaladiequi, autraversdelalistedesproduitsetprestations(LPP),finance,en2012,624 M€d’aides techniques(soitmoinsde0,3 %del’ONDAM),lapartdecettedépenseconsacréeaux personnesâgéesdépendantesouhandicapéesn’enconstituantqu’unedescomposantes.
Les financements d’aides techniques sont répartis entre de multiples organismes : protectionsociale,conseilsgénéraux,aidesextralégalesd’autresniveauxdecollectivi- tésetdescaissesprimairesd’assurancemaladieetMSA,Agefiphnotamment.Or,le poidsrelatifdecesfinancementsesttropfaiblepourchacund’entreeuxpourqueles incohérencesetlamaîtrisedescoûtsconstituentuneprioritéderéforme.
Lesystèmedepriseenchargeactueln’étantpaspiloté,la complexité du dispositif se reporte sur les usagers ainsi que sur les administrations gestionnaires(conseils générauxetmaisonsdépartementalesdespersonneshandicapées(MDPH),cequiinduit unequalitédeservicepeusatisfaisante,notammentauregarddesdélaisetdel’identification desbesoins,descoûtsdegestionimportantspourlesadministrationsetunrisqued’absence demaîtrisedeladépensepubliqueglobale(commel’illustrelecasdesaudioprothèses).
La simplification du dispositif permettrait une meilleure maîtrise des dépenses, une diminution des coûts de gestion ainsi qu’une meilleure réponse aux besoins des usagers.
Lamissionproposedeuxscénarii:renforcerlerôledelasécuritésocialeetdel’assu- rancemaladiedanslepilotageetlefinancementdudispositif,oul’optimisationsans refonted’ensembledupilotageetdufinancement.
Ellerecommandeenfindesmesuresapplicablesdanslesdeuxcasdefigure,passant notammentparunmeilleurencadrementdelaformationdesprixetdelalibertéde choixdesutilisateurs.Au-delà,plusieursvoiesd’améliorationméritentd’êtrepoursui- vies,notammentparuneprofessionnalisationaccruedesprescripteurs.
Évaluation de la procédure d’agrément des conventions et accords collectifs d’entreprise et d’établissement du secteur social et médico-social
Patricia SITRUK
Depuis la loi du 30 juin 1975, les conventions collectives de travail, conventions d’entrepriseoud’établissementetaccordsderetraiteconclusparlesétablissements etservicesàbutnonlucratifdusecteurmédico-social(ESSMS)sontsoumisàun contrôleaprioridel’État,souslaformed’unagrément.
Cettedisposition,exorbitantedudroitcommun,s’appliqueàplusde27 000établis- sements,9 000employeurset700 000salariés.Elleestjustifiéeparlanécessitéde maîtriserladépensepublique:leschargesdepersonnelreprésentententre70et90 % dubudgetdesESSMS.Silepremiereffetdel’agrémentestsonopposabilitéauxauto- ritésdetarification,lajurisprudenceenaélargil’impactenprécisantqu’unaccord, pourêtreapplicableauxsalariés,doitêtreagréé.
Missionnée pour évaluer l’agrément, pour les accords autres que les conventions collectivesnationales,l’IGASaconstatéquelaprocéduremiseenplaceestdispro- portionnéeparrapportauxenjeuxfinanciers.Laprocédured’instructionestlourde, elleconcernenombred’accordsquin’ontpasd’incidencefinancière(unepartd’entre euxnefontd’ailleurspasl’objetd’unedemanded’agrément).Globalement,mêmesi elleconduitàunemaîtrisedeladépenseenraisondesrefusquisontprononcés,les enjeuxfinancierssontlimitésetsanscommunemesureavecceuxdesconventions collectivesnationales.
Lamissionaexcludedéconcentrerlaprocédure(cequiaccroîtraitlescoûtsdegestion sansapportd’efficacité)etproposésoitdesupprimerl’agrémentdesaccordsd’entre- prise,soitd’enlimiterlechampauxaccordsayantuneincidencefinancière.Quelque soitlescénarioretenu,lamissionestimenécessairedefaireévoluerlesinstancesde pilotagedel’évolutiondelamassesalarialepouryassocierlescollectivitésterritoriales àhauteurdeleurpartdanslefinancementdesESSMS.
Lesinvestigationsmenéesontconduitlamissionàposerlaquestiondel’évolution dudispositifglobal,ycomprislesconventionscollectivesnationales.Lesobjectifsdu dispositifnesontenréalitéplusuniquementfinanciers;s’yajoutentuncontrôlede laconformitéaudroitdutravailetlesuividelaprofessionnalisationdusecteur.
Surleplanfinancier,lerapportrelèvelacoexistencededeuxmécanismesd’opposa- bilité,puisqu’ilexisteaussiuneopposabilitédesenveloppeslimitativesdesESSMS introduiteen1998,confirméeparlaloidu2 janvier2002etorganiséeparlesarticles L314-7etL 313-8ducodedel’actionsocialeetdesfamilles.
Enfin, comme de nombreuses missions dans le secteur médico-social, la nécessité d’optimiserlesystèmed’informationaétésoulevée.Surcethèmecommedansd’autres, leslimitesdessystèmesd’informationetdesremontéesdedonnéesontunimpactsur lescapacitésdepilotage.
Le collège protection sociale en 2012
Le collège protection sociale intervient sur les mécanismesdecompensationdesrisquessociaux1 etsurlesquestionstransversalesrelativesaufinan- cementdelaprotectionsociale.
En 2012, l’IGAS est intervenue dans ce domaine sur19missions,globalementéquilibréesentreles objectifsdecontrôle,d’évaluation,d’appui,conseil etexpertise,ainsiqu’enévaluationdesconventions d’objectifsetdegestion(COG)quilientl’Étatavec lesorganismesdesécuritésociale.
Lesmissionsrelativesàdesorganismesontconcerné :
●lagestiondurégimegénéral :évaluationdelaCOGÉtat-Cnaf,delaCOGÉtat- brancheAT-MP ;
●lesrégimesspéciauxdessalariés :contrôledesmarchésetachatsdemédicaments etdispositifsmédicauxdurégimeminier,évaluationdesCOGÉtat-ENIMetÉtat- caissedeprévoyanceetderetraitedupersonneldelaSNCF ;
●lesrégimesdeprofessionslibérales :contrôledelaCNBF,delaCARPIMKO ;
●lesrégimescomplémentaires :contrôledelaCOGÉtat-IRCANTEC,évaluationdes contratsd’objectifsliantl’AGIRCetl’ARRCOauxinstitutionsderetraitecomplé- mentaire,contrôledesactivitésretraitedugroupedeprotectionsocialeRéunica ;
●untravaildecomparaisondesperformancesdegestionentreorganismesderetraite debaseaenfinétéeffectué.
En termes de risques, les missions se sont centrées sur la retraite (cumul emploi retraite,contrôledesplacementsdesrégimesderetraitecomplémentaires,évaluation dupilotagefinancierdesrégimesderetraiteprofessionnels)etsurlamaladie(maîtrise del’ONDAM2013-2017,évaluationdelatarificationdessoinshospitaliersetdes actesmédicaux,dettesetcréancesinternationalesenmatièred’assurancemaladie ; fiscalitéapplicableauxproduitsdesanté).
L’IGASaégalementréalisédesmissionsimportantesd’évaluationdesaidesperson- nellesaulogement,durisqueinvaliditéet,enmatièrederecouvrement,aappuyé l’administrationdanssonappréciationd’unepotentiellefusionIRPP-CSG.
Partantduhautniveaudenotreprotectionsociale,desesdéfisfinanciersetdesnou- veauxrisquessociaux,lestravauxdel’IGASontessayédedéterminerlesvoiesd’une révisiondu« panierdedroits »actuelquirespectenotremodèlesocialetpermettede rétablirsasoutenabilitéfinancièredansl’équitéentrelespersonnesetlesdiverses catégoriessocioprofessionnelles.
1. À l’exclusion du risque chômage traité par le collège travail- emploi et des risques logement, pauvreté et exclusion sociale traités par le collège cohésion sociale.
Évaluation de la convention d’objectifs
et de gestion (COG) 2009-2012 liant l’État et la CNAF et perspectives pour la prochaine COG
Abdelkrim KIOUR, Michel LAROQUEet Julien ROUSSELON
Une mission du programme d’activité de l’IGAS
La Caisse nationale d’allocations familiales (CNAF) gère la branche famille avec le concoursde102caissesd’allocationsfamilialesetdestructuresinformatiquesrégio- nales.Sesdépensessesontélevéesen2011à77 Mds € deprestationsfamiliales,de logement et de lutte contre la précarité versées à 11,4 millions de bénéficiaires et concernantplusde30millionsdepersonnes.34 000 agentsparticipentàcettegestion.
PrioritédelaCOG,l’offre globale de service, qui vise une approche unifiée de l’allo- cataire en combinant prestations légales et interventions sociales, n’a émergé que lentement et devrait être généralisée dans le cadre de la prochaine convention.Les aidespersonnellesaulogementpourraientdanscecadreêtreunobjectifprivilégié.
Laqualitédeserviceofferte,aprèsunedétériorationdueàlacriseéconomiqueetà lacréationdurevenudesolidaritéactive,devraitatteindrelesobjectifsdelaCOG, malgréunehétérogénéitépersistanteentreCAF.
Le bilan de l’action sociale familiale est nuancé.Sil’objectifdecréationdesplaces d’accueildejeunesenfantsfixéàlaCNAFestpresqu’atteint,lescréations,nettesde réductiondeplaces,notammentpourlesenfantsdedeuxàtroisansenécolesmater- nelles,sontlimitéesetposentlaquestiondesprioritésdefinancementetd’effectifdans cedomaine.Lesautresdomainesdel’actionsocialemériteraientd’êtremieuxpriorisés.
En matière de performance de gestion, la difficile opération de départementalisa- tion des CAF a été quasiment réalisée sur le plan juridique.Ilresteàlamenerà termedanslagestionquotidiennedesnouveauxorganismes.Desmutualisationsde formesdiversesontétémultipliéesetsoulèventàtermelaquestiondescapacitésde pilotagedelacaissenationaleainsiquedel’optimisationdelastructureduréseau.
Lamissionrecommandeunepluri-départementalisationpragmatique,aucoursdes prochainesCOG,concentréesurl’atteinted’unetaillecritiqueparlespluspetitesCAF.
Les progrès de la dématérialisation et des logiciels devraient conduire à une muta- tion sensible des modes de gestion.S’appuyantessentiellementsuruneanalysede laréductiondesécartsentrecaisses,lamissionaestiméquedeséconomiesetdes réductionsdepostesnonnégligeablesétaientréalisablessurladuréedelaCOG.Une véritabledirectiondesressourceshumainesdelabrancheseraitàmettreenplace.
Pour ce qui concerne la maîtrise des risques, malgrélanoncertificationdel’exercice 2011parlaCourdescomptes,quicorrespondeffectivementàlanécessitédelimiter lesindusetrappelsainsiquederenforcerlagestiondurecouvrement,denouvelles techniquessontendéveloppement.Diversesrecommandationssontformuléespour remobiliserlesCAFsurlapolitiquedecontrôle,améliorerunrecouvrementinadé- quatementscindéentrel’ordonnateuretlecomptableetdévelopperunobjectifde production« zérodéfaut »,quedevraitporterlanouvellegestionparlesprocessus.
Pour ce qui concerne l’évolution du système d’information,desprogrèssignificatifs ontétéréalisés.Ladématérialisationetlaliquidationautomatiquedevraientconsti- tuerlesprioritésdegestiondelaprochaineCOG.Ledéveloppementdeséchanges informatisés avec les partenaires devra être renforcé et l’organisation des centres informatiquesunifiéedansdesservicescommunsinterrégionaux.
Évaluation de la convention d’objectifs et de gestion de l’IRCANTEC (2010-2012)
Constance BENSUSSAN, Frédéric LALOUE, Annick MOREL(IGAS) Pierre AMIDEY(CéGEFI)
L’Institutionderetraitecomplémentairedesagentsnontitulairesdel’étatetdescol- lectivitéspubliques(IRCANTEC)recouvrelescotisationsde66 000employeurset verseà1,7millionderetraités2,2 Mds €deprestations(chiffres2010).
Ce régime est géré (avec 48 autres fonds de protection sociale) par la Caisse des dépôtsetconsignations(CDC),danslecadred’uneconventiond’objectifsetdeges- tion,celleévaluéeétantlapremièreets’étantrévéléeunélémentstructurantpourla gestiondurégime,bienappropriéeparleconseild’administrationetlegestionnaire.
Uneréformedeconsolidationdurégimeestintervenueen2008afind’assurersasolva- bilitéàlongterme,notammentparunajustementprogressifdestauxdecotisations etdesvaleursdeservicedupointjusqu’en2018.Leconseild’administrationdisposera àcettedatedelapleineresponsabilitédanslepilotagedurégimeetlaprochaineCOG devra poursuivre l’accompagnement par la Caisse des dépôts et consignations du nouveaurôledesadministrateurs.
L’IRCANTEC a progressé dans sa qualité de service,notammentencequiconcerne l’informationdesusagers,employeurs,actifs,retraités.Lesobjectifsdedélaisdeliqui- dationdespensionsn’ontcependantpasététenusen2011.
La productivité du processus liquidation apparaît comme le point faible des résultats obtenus,nécessitantunemobilisationdetouslesleviersdisponiblespourl’améliorer (articulationavecAGIRC-ARRCOdanslesCentresd’informationconseiletaccueil dessalariés(CICAS),optimisationdelagestioninternedelaCDC,attitudeproactive surlamiseàjourdescomptesdedroits,développementdessystèmesd’information), afortioriaveclaperspectivedefortecroissancedesliquidationsàpartirde2014.
La maîtrise des coûts de gestion reste très perfectible ainsi que leur transparence, qu’ils’agissedelarépartitiondesfraisgénérauxdelaCDCetdecelledescoûtsde gestiondesdifférentsautresfondsdeprotectionsociale.Iln’estalorspaspossiblede mesurerlesavantagesliésàcettelargemutualisation.
L’actionsocialedel’IRCANTECestenfinapparuecomplexe,donccoûteuseetpas assezarticuléeaveclaCNAVetl’AGIRC-ARRCO,notammentverslapréventionde laperted’autonomiedespersonnesâgées.
Note de proposition sur une analyse des niveaux de protection sociale
Étienne MARIE
Une mission du programme d’activité de l’IGAS
La note propose d’établir une échelle de mesure du niveau de tel segment de pro- tection sociale en rapportant le taux de prise en charge au risque considéré.Une protectionsocialeseraitainsiqualifiéedeminimaleavecuntauxdepriseencharge de40 %,puisd’élémentaire(50 %),acceptable(60 %),satisfaisante(70 %),dehaut niveau(80 %),detrèshautniveau(90 %),intégrale(100 %),excessive(supérieure à100 %).
Ilnes’agitqued’unehypothèse,tropnuancéesansdoute,troppartielleaussi(d’autres élémentsjouentpourmesureruneprotectionsociale)maisquiviseàfairecomprendre quel’onnepeutraisonnersurlaprotectionsocialeetsesréformesselonquel’onpart d’unecouvertureminimaleoud’unecouverturedetrèshautniveau,cequiestparfois latentation.
Lanoterappelleaussiquel’absencedemesurepeutconduireàsefixeruneréférence implicitedepriseenchargeintégraledesrisquessociauxparlacollectivité,nonsoute- nablefinancièrementetsocialement,etquin’ajamaisétédecefaitdanslapenséedes fondateursdelasécuritésociale.
Lanoteconstateques’ilyaundébatpublicsurleniveaudeteltypedeprotection sociale(ex :minimasociaux,chômage,retraite),celaestloind’êtregénéralisé,quela référencedeniveausoitimplicite(ex :priseenchargeàhautniveaudessoinsde santé)ouinconnue(ex :longuemaladieetinvalidité,famille-logement,autonomie).
Iln’yapasenfindeconsolidationdelamesureentrelesdifférentsrisquessociaux.
Ceslimitess’expliquentparlacomplexité(éclatementdesrégimesnotamment)etle voiled’ignorancequicaractérisentlestransfertssociaux,lapréférencedupolitique pourlechampdesrisquesetdesbénéficiairesparrapportauniveaudeprotection accordé,parl’absencededébatdoctrinalsurlesujetetderéférencenormative.
La note propose d’approfondir le référentiel de mesure proposé, de positionner les diverses couvertures sociales sur celui-ci et de rendre publics ces résultats;elle proposed’exclurelescouverturesextrêmesetdepromouvoirl’idéed’uneprotection socialedehautniveau ;elleproposeenfindeconstruiredesmécanismesdepriseen comptedesavantagesservisparl’ensembledescollectivitéspubliques,dontl’éclate- ment est une des principales sources de difficulté de maîtrise du niveau de notre protectionsociale.
L’évaluation de l’état d’invalidité en France :
réaffirmer les concepts, homogénéiser les pratiques et refondre le pilotage du risque
Dr. Pierre ABALLEA, Étienne MARIE
L’article80delaloidu9novembre2010portantréformedesretraitesprévoitque« le GouvernementdéposeauParlementavantle1erjanvier2012unrapportvisantàétu- dier un barème d’attribution des pensions d’invalidité cohérent avec le barème d’attributiondel’allocationauxadulteshandicapés… ;cerapportproposedesindi- cations pertinentes de pratique pour les échelons locaux du service médical de l’assurancemaladieenvued’uneréductiondel’hétérogénéitédesdécisions ».
Lamissionatoutd’abordjugéimportantderappelerqu’évaluer l’invalidité n’est pas évaluer l’altération grave et stabilisée de l’état de santé d’une personne, mais évaluer les effets de cette altération sur sa capacité de travail donc de gain en vue de sa compensation financière par les régimes de sécurité sociale.Cettedéfinitionest universelleetacquisedèslacréationdurisqueinvaliditéilya80ans.Cettedouble évaluation,fortementdépendantedelapersonneetdel’environnementdechaque individu,estàcetégardundesprogrammessociauxlespluscomplexes,enFrance commedanslesautrespays.
Lamissionaétendulechampdesesréflexionsàl’ensembledesrégimesdesécurité sociale,debaseetcomplémentairesetnes’estdoncpaslimitéeauseulrégimegénéral.
Elleaeneffetconstatéque,seuleparmilesautrespays,laFranceconnaissaituntel éclatementdurisqueinvaliditéetquel’hétérogénéitédesattributionsentrerégimes conduisait à une hétérogénéité au moins aussi importante qu’au sein d’un même régime.
Après avoir replacé la problématique proposée par le Parlement dans ces diverses perspectives,lerapportdonneuneréponsepositiveàlaquestionposéeparcelui-ci etseprononcepour la création d’un barème d’évaluation de l’état d’invalidité cohérent avec celui du handicap,dèslorsquecettecréation :
●estcomplétéeparlacréationderéférentieletdeprocessusdemesuredel’employa- bilité,lepremierd’entreeuxétantlesuividelasituationdelapersonnedurantla périodedelonguemaladieetlapréventiondesadésinsertionprofessionnelle ;
●faitl’objetd’uneanimationdesréseauxd’évaluateurs ; silesbarèmesetréférentiels sontdesoutilsnécessaires,ilsnesontnullepartsuffisants,dèslorsqu’ilssonttou- joursindicatifsetengagentunjugementsurunesituationcomplexe ;
●estgénéraliséeàtouslesrégimes,ceux-ciétantsurladuréeunifiés,comptetenu destropfortsécartsquiexistentactuellemententrenosconcitoyenssurcerisque certesrare,maisgraveetfortementprévalantchezlesplusmodestesd’entreeux ;
●estexpérimentée,letravaildevérificationdesespropositionsmenéparlamission surundépartementdevantêtreélargi ;
●estpilotéeparuneinstanceinternecommuneauxadministrationsdelasécurité socialed’unepart,dutravailetdel’emploid’autrepart,untelpilotagen’existant pasactuellementpourunrisque,perpétuelanglemortdespolitiquessocialesalors qu’ilreprésente7,5 Mds €.
Le collège santé en 2012
Lasantéadonnélieuà37missionsen2012.
Danslecadredelaproductiondesonrapport2012consacréàl’hôpital,l’IGASaconti- nuéd’investirfortementlechamphospitalier:évaluationdudispositifdelalisteensus, évaluationdelaplaceetdurôledescliniquesprivées,bilansurlesfusionsetregroupe- ments hospitaliers, évaluation du pilotage et du financementdel’investissementhospitalier.
Parailleurs,outredesmissionss’inscrivantdans le cadre d’une procédure disciplinaire pour des praticiens hospitaliers, l’IGAS a mené plusieurs missionsdecontrôled’établissementsdesantéen difficulté.
Les agences sanitaires et les opérateurs de l’État restent un sujet de préoccupation. Un audit approfondidel’ANSESaeulieu,ainsiqu’uneéva- luation du contrat d’objectifs et de performance del’Institutdeveillesanitaire(InVS),unbilande l’Institutnationaldelatransfusionsanguine(INTS)etdel’Institutderadioprotection etdesûreténucléaire(IRSN).Uneévaluationdesmissionsdesprincipauxopérateurs duchampsanitaireetsocialaégalementétémenée,envued’unehiérarchisationdes missionsdel’Étatdansledomainedelasantéetdel’autonomie.
D’autresmissionsontportésurlesproduitsdesanté :évaluationdelapolitiquedes génériques,expertisejuridiquesurlesdispositifsmédicaux,pilotagedelaréforme visantàsupprimerlavignettepharmaceutique,évaluationdelafiscalitéapplicable auxmédicaments.
Plusieursrapportstraitentégalementdesujetsrelatifsàl’outre-mer.Ils’agitnotam- mentducontrôledelasituationfinancièredel’agencedesantédeWallisetFutuna, d’unappuiàl’ARSdel’Océanindienenvuedeladéfinitiond’unestratégieprospec- tivedusystèmedesantéàMayotteetd’uneévaluationdesconditionsdemiseen œuvred’unemajorationdutraitementdesfonctionnairesaffectésàMayotte.
Enfin,l’IGASaconduit,enlienavecl’Inspectiongénéraledesfinances(IGF),une missiond’évaluationvisantàproposerunestratégiepermettantdemaîtriserl’objectif nationaldedépensesd’assurancemaladie(ONDAM)entre2013et2017.Ils’agiten effetd’unenjeumajeursil’onsouhaitesauvegarderlesystèmedesoins,comptetenu ducontexteactueltrèstendusurleplandesfinancespubliques.
