JOURNAL
DU PATIENT
L’UTILISATION DE CE DOCUMENT EST OBLIGATOIRE.
Ce document doit être complété par votre médecin.
Il doit être impérativement présenté au pharmacien, qui le complétera au moment de la dispensation de
votre médicament.
OXYBATE DE SODIUM
Diffusé sous l’autorité de l’ANSM
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
1
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
2
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
3
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 1
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
4
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
5
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
6
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 1 (SUITE)
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
10
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
11
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
12
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
Consultation Dispensation
7
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
8
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
9
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 1 (SUITE)
ANNÉE 1 (SUITE)
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
1
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
2
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
3
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 2
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
4
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
5
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
6
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
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Cachet du pharmacien
ANNÉE 2 (SUITE)
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
10
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
11
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
12
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
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Cachet du pharmacien
Consultation Dispensation
7
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
8
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
9
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 2 (SUITE)
ANNÉE 2 (SUITE)
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
1
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
2
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
3
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 3
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
4
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
5
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
6
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 3 (SUITE)
DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION DATES DE CONSULTATION /DISPENSATION
Consultation Dispensation
10
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
11
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
12
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
Consultation Dispensation
7
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
8
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
9
Coordonnées du prescripteur (ou cachet) :
. . . .
Médicament délivré :
. . . .
Cachet du pharmacien
ANNÉE 3 (SUITE)
ANNÉE 3 (SUITE)
NOTES
Vous pouvez y noter des commentaires (nombre de crises de cataplexies, effets indésirables éventuels...) que vous devez présenter à votre médecin à chaque consultation.
Ce document doit impérativement être présenté à la pharmacie pour toute délivrance du médicament.
DATE COMMENTAIRES :
Effets indésirables / Nombre de crises / Autres
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DATE COMMENTAIRES :
Effets indésirables / Nombre de crises / Autres
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DATE COMMENTAIRES :
Effets indésirables / Nombre de crises / Autres
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DATE COMMENTAIRES :
Effets indésirables / Nombre de crises / Autres
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DATE COMMENTAIRES :
Effets indésirables / Nombre de crises / Autres
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DATE COMMENTAIRES :
Effets indésirables / Nombre de crises / Autres
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