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QUESTIONNAIRE UTILISATEUR Incident impliquant des barrières de lit (chute et/ou piégeage)

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Direction des dispositifs médicaux de diagnostic

et des plateaux techniques

Equipe produits des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, dispositifs médicaux de diagnostic

et de radiothérapie, logiciels E-mail : dmdpt@ansm.sante.fr

QUESTIONNAIRE UTILISATEUR

Incident impliquant des barrières de lit (chute et/ou piégeage)

Ce questionnaire doit être accompagné du formulaire Cerfa

1. CARACTERISTIQUES :

LIT BARRIERE

Fabricant Fournisseur Modèle/ Référence N° de série Date d’achat

Nombre de dispositifs similaires sur ce site

2. CIRCONSTANCES DETAILLEES DE L’INCIDENT :

2.1

Moment de la journée : Matin Après-midi Nuit

2.2

Position verticale du lit : Haute Basse

Position articulée du lit : Allongée Semi-Assise Assise

2.3

Type de barrières : Barrière entière Demi-barrière 2.4 Position du patient au moment de l’incident :

...

Le patient s’est-il retrouvé au sol ? : Oui   Non  Partiellement S’il y a eu piègeage, quelle est la partie du corps piègée ? : Tête  Cou Thorax Membres

Formulaire ANSM – 04/2014 www.ansm.sante.fr 1/4

Cadre réservé à l’ANSM

Numéro d’enregistrement ANSM :

CADRE A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT DE SANTE

Questionnaire rempli par : ……….

Qualité : ……….

Date : /_/_/ /_/_/ /_/_

(2)

2/4

(3)

Espace(s) mis en cause :

Entre les 2 demi-barrières Entre le matelas et la barrière Inter-barreaux

Entre le pied de lit et la barrière Entre la tête de lit et la barrière Glissement sous la barrière Autre

Dimension de(s) l'espace(s) mis en cause:

2.5

L’utilisation de la barrière a-t-elle fait l’objet d’une prescription ? OUI NON

2.6

Utilisation d’un moyen de contention autre que la barrière : OUI NON Si oui, avait-elle fait l’objet d’une prescription? : OUI NON Lequel (Précisez le fabricant et la référence):

Gilet :      

Ceinture abdominale:      

Attache pieds:      

Attache poignets:     . Autre :      

2.7 Description de l’incident : (Merci d’accompagner votre description d’un schéma)      

3. PATIENT :

3.1 Type de service :

Médecine Pédiatrie Chirurgie

Réanimation Urgences Psychiatrie

Soins de suite et réadaptation Gériatrie Long séjour Maison de retraite/EHPAD

 Domicile Autre :     

3.2 Etat mental : Lucide Agité  Désorienté/confus Dément  Autre

3.3 Corpulence : Faible Normale Forte

3.4 Taille :       3.5 Age :      

3.6 Etat physique : Valide Semi-Valide Invalide

4. AUTRES INCIDENTS :

Avez-vous déjà rencontré des incidents du même type ? OUI NON Si oui, lesquels et sur quels types de dispositifs ?

     

5. MESURES CONSERVATOIRES :      

6. COMMENTAIRES :      

7. INFORMATION:

Nous vous rappelons que les informations/ recommandations diffusées par l'ANSM au sujet des lits médicaux sont disponibles sur le site www.ansm.sante.fr, rubrique : « Dossiers thématiques » / « Sécurité des lits médicaux »

3/4

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EXEMPLES DE PIÉGEAGES

4/4

Entre les barreaux

Entre les 2 demi-barrières

Entre le matelas et la barrière

Entre la tête de lit et la barrière

Entre les 2 demi-barrières

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