S. Abrassart P. Hoffmeyer
introduction
Cet article est le premier volet d’une série de trois publica- tions consacrées au membre supérieur, au membre inférieur et au rachis. L’objectif de cette série est de mettre en évi- dence les différents pièges de l’orthopédie en ambulatoire.
Qualifier et diagnostiquer un traumatisme est a priori un exer- cice simple. Le clinicien ne doit cependant pas oublier les circon stances de l’accident, sa cinétique, la localisation et l’inten sité de la douleur, les signes généraux notamment hé- modynamiques ou neurologiques. En orthopédie, une lésion ratée, même bénigne, peut avoir de graves répercussions.
Ces traumatismes sont souvent banalisés d’autant que les ra- diographies (RX) paraissent normales. Pourtant l’évolution peut être inattendue, voire compliquée.1 On soulignera l’intérêt de faire relire les RX par plusieurs personnes. 3% des lésions osseuses seraient mal ou non inter prétées sur les radiographies.2
traumatismedela ceinture scapulo
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huméraleLuxation sterno-claviculaire postérieure
La luxation sterno-claviculaire postérieure est particulièrement pernicieuse car peu ou non visible sur le cliché thoracique de face (figure 1), elle nécessite pour son diagnostic un scanner (figure 2) et, le plus souvent, une stabilisation chirurgicale. La luxation sterno-claviculaire postérieure est rare car les ligaments costo-sterno-claviculaires sont solides. On retrouve cette lésion dans les acci- dents de moto et dans les collisions sportives comme le football. Elle peut com- primer les structures rétrosternales dont les gros vaisseaux, les troncs nerveux, la trachée ou l’œsophage mettant ainsi en jeu le pronostic vital. Des symptômes comme la dysphagie, la dyspnée, l’enrouement ou les troubles neurologiques des extrémités supérieures doivent mettre le praticien en alerte. Toutefois en étant attentif, on aperçoit, sur les clichés thoraciques standards, l’extrémité mé- diale de la clavicule déplacée supérieurement dans les luxations antérieures, et inférieurement dans les luxations postérieures.
Les fractures d’omoplate, bien que rares (moins de 1% de toutes les fractures) et rarement opérables, ne doivent pas être méconnues car elles signent un trauma- tisme à très haute énergie. D’autres lésions doivent être suspectées, particuliè- rement au niveau du thorax.
Pit falls in the emergency walk in clinic : upper limb
Trauma to the upper extremity presents diffi- culties in diagnosis because of the complexity of the anatomy and of the structures invol- ved. These injuries are common, represen- ting more that 45% of all injuries coming to a walk-in emergency center. Commonly missed or misdiagnosed injuries are listed below with clinical examples. Posterior dislocation of the shoulder or perilunar dislocations of the carpus are still commonly missed today in spite of ample information in all medically oriented media. This series of articles is ten- ded to warn emergency room practicioners of the these traps for the unwary.
Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2443-7
Les traumatismes du membre supérieur présentent des diffi- cultés diagnostiques en raison de la complexité de l’anatomie et des structures impliquées. Ces lésions sont fréquentes et représentent 45% des urgences ambulatoires. Les lésions les plus fréquemment non ou mal diagnostiquées sont listées dans cet article. La luxation postérieure de l’épaule ou les luxations périlunaires sont encore souvent ignorées malgré les mises en garde. Cette série d’articles a pour but de mettre en évidence les pièges pouvant se présenter aux praticiens des urgences.
Pièges en orthopédie ambulatoire : le membre supérieur
pratique
Dr Sophie Abrassart Pr Pierre Hoffmeyer
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur Département de chirurgie
HUG, 1211 Genève 14 Sophie.Abrassart@hcuge.ch Pierre.Hoffmeyer@hcuge.ch
35360
Fractures-arrachement de l’acromion et de la coracoïde
Les fractures-arrachement de l’acromion et de la cora- coïde doivent être recherchées chez le sportif. Les frac- tures de l’acromion nécessitent une fixation chirurgicale en raison du déplacement secondaire entraîné par la traction du deltoïde. Les fractures de la coracoïde feront suspecter une luxation glénohumérale antéro-inférieure réduite spon- tanément ou une crise tonico-clonique.
Luxation postérieure de l’épaule
La luxation postérieure de l’épaule représente 2 à 4% de toutes les luxations glénohumérales. Le retard diag nosti que est le plus souvent attribué à des clichés radiographiques inadéquats. Les causes principales de cette luxation sont les crises d’épilepsie et l’électrocution. Le signe clinique cardinal est la disparition de la rotation externe passive et active. Sur la radiographie de face et le profil de Lamy, on observe un chevauchement de la tête humérale et de la glène, souvent difficile à mettre en évidence et dépendant de l’incidence du rayon (figure 3). L’interligne articulaire n’est pas vu complètement (figure 4). En cas de doute, le CT-scan permet de confirmer le diagnostic.3
Fracture de clavicule
La fracture de clavicule est fréquente chez le patient jeune. L’atteinte des vaisseaux sous-claviers et des nerfs n’est pas rare. Il faut aussi se méfier des fragments inter-
médiaires qui peuvent menacer la peau. Un pneumothorax doit toujours être exclu par une auscultation pulmonaire complète, voire un cliché thoracique. Sur le plan fonction- nel, minimiser un raccourcissement du moignon de l’épaule chez un patient jeune ou un patient actif et ne pas poser d’indication opératoire peuvent avoir des conséquences fonctionnelles et esthétiques importantes. On tolère 1,5 cm de chevauchement.
Rupture de la coiffe
La rupture de la coiffe reste un diagnostic essentielle- ment clinique complété éventuellement par une ultrasono- graphie, un arthroscanner ou une arthro-IRM. Devant des douleurs post-traumatiques de l’épaule, ce diagnostic doit être évoqué et un avis spécialisé doit être demandé. Les fractures du trochiter passent aisément inaperçues et sont souvent associées à des lésions partielles de la coiffe.
Lors d’un traumatisme de l’épaule, l’examen neurovas- culaire doit être complet et l’atteinte du nerf circonflexe ne doit pas être confondue avec une lésion de la coiffe des rotateurs, ces deux lésions limitant l’abduction.
traumatismesdumembresupérieur
Le coude est une articulation complexe et nombre de lésions peuvent passer inaperçues : arrachements osseux Figure 1. Luxation sterno-claviculaire (RX)
RX : radiographie. Figure 3. Luxation postérieure de l’épaule et
encoche au niveau de la tête
Figure 2. Luxation sterno-claviculaire (CT-scan) CT-scan : scanner.
Figure 4. Luxation postérieure de l’épaule de face
minimes au niveau de la pointe de la coronoïde, fractures de l’épitrochlée et de l’épicondyle, fissure de la tête radiale ou fracture-cisaillement du capitellum (figures 5, 6 et 7). En cas de doute, le scanner a toute sa place. Si les RX sont normales et le patient algique, il peut aussi s’agir d’une luxation réduite spontanément ou d’une entorse. Le blessé a
parfois ressenti une sensation de déboîtement fugace, il faut alors tester la stabilité du coude en extension si pos- sible.
Entorses du coude
Les entorses du coude nécessitent antalgiques et par- fois une rééducation. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte partielle du ligament latéral interne (LLI), le diag nostic re- posant sur la douleur épitrochléenne, sur un coude stable lors du testing en valgus et en extension. Il faut retenir qu’une immobilisation prolongée est toujours nocive ; soit elle est inutile parce que le coude est stable, soit elle est nécessaire parce que le coude est instable et, dans ce cas, il faut préférer une stabilisation chirurgicale du coude, suivie d’une mobi- lisation précoce. En effet, la rééducation précoce est une nécessité pour éviter une raideur post-traumatique invali- dante difficile à traiter.4,5
Rupture du biceps distal
La rupture du biceps distal doit être évoquée devant toute douleur post-traumatique, ou après un effort violent, du pli du coude. L’absence du signe du crochet (impossi- bilité de crocher le tendon du biceps distal avec l’index) pose le diagnostic. Une ecchymose du pli du coude est pathognomonique. La rupture du biceps et du triceps se voit le plus souvent chez le travailleur de force et chez le sportif, rarement chez la femme.
Fractures de l’avant-bras
Les fractures de l’avant-bras sont les fractures les plus fréquentes : elles apparaissent suite à une chute sur le bras en hyperextension.
Fracture de Galeazzi
La fracture de Galeazzi (figure 8) associe une fracture du quart inférieur du radius (flèche rouge sur figure 8) asso- ciée à une luxation de l’articulation radio-cubitale inférieure (rond vert sur figure 8) supérieure ou égale à 2 mm. Cette lésion est facilement ignorée si le coude et les radiographies Figure 5. Radiographie de face : la lésion du capitellum
est à peine visible
Figure 6. Radiographie de profil : la lésion du capi- tellum est à peine visible
Figure 7. Fracture du capitellum très bien visible sur le CT-scan en profil
CT-scan : scanner.
Figure 8. Fracture de Galeazzi : fracture du radius et disjonction radio-cubitale
ne sont pas examinés soigneusement. Les conséquen ces peuvent en être redoutables avec un enraidissement du coude.
Fracture de Monteggia
La fracture de Monteggia, ou Galeazzi inversée (figure 9), associe une fracture du cubitus à une luxation de la tête ra- diale, une fracture proximale ou du milieu de la diaphyse cubitale, à une disjonction radio-cubitale distale. Cette lé- sion nécessite une stabilisation ouverte.
Fracture-luxation d’Essex-Lopresti
La fracture-luxation d’Essex-Lopresti (figure 10) consiste en une fracture de la tête radiale associée à une luxation de l’articulation radio-cubitale inférieure avec lésion de la membrane interosseuse. Toutefois, lorsque la blessure passe inaperçue, la reconstruction tardive est difficile à réaliser et les résultats sont imprévisibles, voire très mau- vais.6
Fracture du poignet
La fracture du poignet de type Pouteau-Colles avec bascule postérieure, ou antérieure, type Goyrand-Smith, est souvent associée à une fracture de la styloïde cubitale
à ne pas négliger. La fracture de Barton est une fracture intra- articulaire du radius distal que l’on peut manquer sans analyse stricte des clichés.
Fracture du scaphoïde
La fracture du scaphoïde peut être ignorée au profit d’une fracture du radius, la douleur siégeant dans la même région au niveau de la tabatière anatomique.7 La fracture est souvent visible une dizaine de jours après le trauma- tisme.
C’est au niveau du poignet que les fractures sont le plus fréquemment ignorées après celles du pied. Les fractures de l’extrémité distale du radius, du scaphoïde, de l’os cro- chu ou du trapèze sont souvent occultes et décelées à distan ce du traumatisme. Des incidences particulières per- mettent de mieux les visualiser : incidence de Schreck en inclinaison ulnaire maximum pour le scaphoïde, incidence du canal carpien pour l’os crochu ou le pisiforme. Une dou- leur exacerbée du poignet en dorsiflexion doit faire évo- quer une entorse scapho-lunaire. On doit être attentif sur les RX de face à la distance augmentée (plus de 2 mm) entre le scaphoïde et le semi-lunaire et à la verticalisation du scaphoïde sur les RX de profil (tableau 1).
traumatismesdelamain
Plaies de la main
Toute plaie doit être explorée après un examen clinique fonctionnel et neuro-vasculaire complet. Les RX complè- tent le bilan. Il faut se méfier des plaies pénétrantes ou punctiformes par couteau, aiguille ou autre objet pointu.
La lésion tendineuse ou nerveuse peut être à grande distan ce du point d’entrée. Ces plaies nécessitent l’inter- vention d’un spécialiste de la main et sont le plus souvent explorées au bloc opératoire surtout si des lésions vascu- lo-nerveuses y sont associées. Tout doigt «inflammatoire»
doit être radiographié. Une fracture ancienne ou une luxa- tion passée inaperçue peut donner le change pour un pa- naris, une cellulite ou un phlegmon. Les morsures ani- males ou humaines,8 de même que les griffures de chat (pasteurellose), peuvent avoir des complications drama- tiques. Toute plaie par végétal ou animal représente une infection en puissance et le corps étranger doit être ôté au plus tôt. Ces lésions doivent être surveillées, adressées au chirurgien de la main, voire débridées selon l’évolution.
Dans tous les cas, l’antibiothérapie adéquate doit être entre prise dès la première heure et la vaccination anti- tétanique vérifiée. Les panaris ou périonyxis doivent être reconnus et traités de façon convenable : antiseptiques Figure 9. Fracture de Monteggia : fracture du cubitus
et luxation de la tête radiale
Figure 10. Fracture d’Essex-Lopresti : fracture radiale et lésion de la membrane interosseuse
• Luxation postérieure de l’épaule
• Luxation sterno-claviculaire
• Fractures de Galeazzi et de Monteggia
• Fracture du coude : tête radiale, capitellum, coronoïde, lésion de l’artère humérale en cas de luxation
• Fracture du scaphoïde
• Luxation périlunaire et fracture du semi-lunaire
• Ruptures musculaires et tendineuses sous-cutanées Tableau 1. Pièges au niveau du membre supérieur
locaux , antibio thérapie durant trois jours et incision selon l’évolution. Un panaris négligé peut se compliquer d’une cellulite et elle-même d’un phlegmon des gaines tendi- neuses. Le phlegmon des gaines est une urgence ! L’indi- cation chirurgicale se pose dès qu’il existe une douleur au niveau du cul-de-sac des gaines digitales, c’est-à-dire au pli de flexion des articulations métacarpophalangienne (MCP) des doigts longs, au pli de flexion du poignet pour le pouce et le cinquième doigt (D5).
Fractures des phalanges
Les fractures des phalanges ne doivent pas être mini- misées. Ces fractures nécessitent soit une reposition ana- tomique, soit des orthèses adéquates et surtout une mo- bilisation précoce quand la fracture est stable c’est-à-dire deux ou trois semaines après le traumatisme. Dans tous les cas, la mobilisation trop précoce tout comme l’immo- bilisation prolongée sont nocives. Les fractures instables doi- vent être ostéosynthésées : si l’angulation des fragments est claire, les troubles de rotation sont plus insidieux et conduisent à de grandes complications douloureuses et fonctionnelles. Un moyen facile de mettre en évidence la malrotation est de demander au patient de fermer le poing et de voir l’alignement des ongles.
Atteintes tendineuses
Les doigts en boutonnière (rupture de la bandelette centrale de l’extenseur à la base de la deuxième phalange (P2)) sont des lésions qui doivent être évoquées devant une douleur élective à la base de P2, une diminution de la force de l’extenseur et une douleur exacerbée de l’inter- phalangienne proximale (IPP) quand cette articulation est étendue contre résistance. Les Mallet fingers sont le signe d’une rupture complète de l’appareil extenseur suite à une hyperflexion brutale de la troisième phalange (P3). Le diagnostic est normalement facile devant une phalange distale «tombante» en flexion.
La rupture du ligament collatéral ulnaire du pouce suite à une chute sur la main, pouce en hyperextension, doit tou- jours être évoquée surtout chez le skieur. Un arrachement osseux de la base de la première phalange (P1) est parfois associé. En cas de laxité importante en flexion, une répa- ration chirurgicale est de mise. Ignorer cette lésion entraîne une perte de force importante de la pince pouce-index, de l’arthrose et des douleurs résiduelles (tableau 2).
Autres lésions
Le syndrome des loges ainsi que les lésions artérielles doi- vent toujours être évoqués au niveau du membre supé-
rieur même si les pouls sont perçus.9 Les fractures du poi- gnet, même banales, peuvent entraîner une compression sévère du nerf médian par un syndrome d’hyperpression canalaire. Les artères fréquemment touchées au niveau du membre supérieur sont : l’artère sous-clavière (fracture cla- vicule), l’artère humérale (fracture de la palette et fracture diaphyse humérale), l’artère radiale (fracture du radius) et les artères digitales (plaies de la main).
conclusion
Tout traumatisme du membre supérieur doit être éva- lué de manière complète en incluant l’imagerie appropriée.
Les plaies de la main doivent systématiquement faire l’objet d’un examen clinique minutieux et, en cas d’incertitude, elles doivent être confiées au chirurgien spécialisé.
1 ** Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed injuries in a level I trauma center. J Trauma 2002;52:715-9.
2 ** Petinaux B, Bhat R, Boniface K, Aristizabal J. Ac- curacy of radiographic readings in the emergency de- partment. Am J Emerg Med 2010 ; epub ahead of print.
3 Thomas T, Noel E, Bouvier M. Pitfall of stiff shoul- der : Inveterated posterior dislocation. Clin Rheumatol 1995;14:467-70.
4 Kraus R, Dongowski N, Szalay G, Schnettler R. Mis-
sed elbow fractures misdiagnosed as radial head sub- luxations. Acta Orthop Belg 2010;76:312-5.
5 Helmerhorst GT, Ring D. Subtle Essex-Lopresti le- sions : Report of 2 cases. J Hand Surg Am 2009;34:436-8.
6 Suresh S. Type 4 capitellum fractures : Diagnosis and treatment strategies. Indian J Orthop 2009;43:286-91.
7 Perron AD, Brady WJ, Keats TE, Hersh RE. Ortho- pedic pitfalls in the ED : Scaphoid fracture. Am J Emerg Med 2001;19:310-6. Review.
8 Obert L, Bellemere P, Dubert T. Les pièges des plaies et des infections de la main. Rev Prat 2005;55:1397-402.
9 Bravman JT, Ipaktchi K, Biffl WL, Stahel PF. Vascu- lar injuries after minor blunt upper extremity trauma : Pitfalls in the recognition and diagnosis of potential «near miss» injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2008;
16:16.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Lésions Complications
Fracture du scaphoïde Nécrose, pseudarthrose (souvent visible à j 10)
Dissociation scapho-lunaire Perte de force de la main (distance supérieure à 2 mm
entre les deux os)
Luxation périlunaire et lunaire Impotence, douleur, arthrose Ruptures tendineuses Mallet fingers, doigt en col sous-cutanées de cygne, déformation en
boutonnière, rupture du fléchisseur profond des doigts Plaies négligées Infections, phlegmon, nécrose,
lésions tendineuses, nerveuses, vasculaires
Tableau 2. Pièges au niveau de la main
Implications pratiques
En pratique, on retiendra que l’analyse rigoureuse des clichés radiologiques doit toujours être confrontée à la clinique Le membre supérieur est essentiel dans la vie quotidienne et la moindre lésion peut avoir des répercussions fonctionnelles très importantes
Quant aux plaies de la main, au moindre doute, il ne faut pas hésiter à s’adresser à un spécialiste
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