Anesthésie locale par tumescence

B. Noël

introduction

Le développement de l’anesthésie locale par tumescence est une des avancées majeures de ces dix dernières années en chirurgie dermatologique. Elle a été mise au point par le der- matologue Jeffrey Klein en 1987 pour la liposuccion mais elle est aujourd’hui utilisée dans de très nombreuses autres indi- cations (tableau 1).¹

Les avantages par rapport à l’anesthésie générale sont considérables (tableau 2).

En effet, ce type d’anesthésie améliore non seulement la sécurité des interven- tions mais réduit aussi de manière substantielle les coûts car elle peut être pra- tiquée en ambulatoire avec un minimum d’examens préopératoires

principe

La technique consiste à infiltrer, avec une seringue ou une pompe, un grand volume d’une solution de lidocaïne très diluée (0,05 ou 0,1%) dans le tissu sous- cutané. Selon les cas, des volumes supérieurs à trois litres peuvent être infiltrés.

Des surfaces cutanées et sous-cutanées très étendues peuvent ainsi être anes- thésiées sans avoir recours à une anesthésie générale ou locorégionale.

solutionanesthésique

Une solution de tumescence simple à préparer consiste à diluer 10 ml d’une solution de lidocaïne 1% (10 mg/ml) avec adrénaline (10 mg/ml) dans 100 ml d’une solution de NaCl 0,9% et d’ajouter 1 ml d’une solution de bicarbonate de sodium à 8,4% (tableau 3). La quantité de solution à préparer dépend essentiellement de la surface à anesthésier. La concentration finale de lidocaïne est de 1 mg/ml (0,1%) et celle de l’adrénaline de 1 mg/ml. Des concentrations plus faibles de li- docaïne (0,04 ou 0,05%) se sont révélées suffisantes pour la liposuccion.² On ob- tient les mêmes concentrations de lidocaïne et d’adrénaline avec la solution de Klein mais l’adrénaline est ajoutée séparément (tableau 4). Avec la solution de Klein, le pH de la solution finale est un peu plus élevé car les solutions de lido- caïne sans adrénaline ont un pH moins acide que les solutions avec adrénaline.

La quantité de bicarbonate ajoutée est également un peu supérieure. Un corti- Tumescent local anesthesia

Tumescent anesthesia is a local anesthesia produced by the infiltration of a large volume of very dilute anesthetic solution into the subcutaneous tissue. Many surgical proce- dures (liposuction, facelift, varicose vein sur- gery, etc.), which were previously performed under general or locoregional anesthesia, can now be achieved with local tumescent anes- thesia. This type of anesthesia has many ad- vantages : reduction of both anesthetic risks and surgical complications (bleeding, hema- toma), prolonged anesthesia reducing the need for postoperative analgesia, and costs reduction because all these surgical proce du- res can be performed on an outpatient basis.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 875-8

L’anesthésie par tumescence est une anesthésie locale produi te par l’infiltration d’un grand volume d’une solution anesthési que très diluée dans le tissu sous-cutané. Beaucoup d’interventions chirurgicales (liposuccion, lifting, chirurgie des varices, etc.) ef- fectuées auparavant en anesthésie générale ou locorégiona le peuvent être désormais pratiquées en anesthésie locale par tumescence. Ce type d’anesthésie a de nombreux avanta ges : réduction à la fois des risques anesthésiques et des complica- tions chirurgicales (saignement, hématome), effet anesthési que prolongé réduisant la nécessité d’une antalgie postopératoire, et diminution des coûts puisque toutes ces interventions chi rur- gicales peuvent se pratiquer en ambulatoire.

Anesthésie locale par tumescence

le point sur…

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Service de dermatologie et vénéréologie CHUV, 1011 Lausanne bernard.noel@chuv.ch

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costéroïde est parfois ajouté pour diminuer l’inflammation postopératoire.

Le bicarbonate de sodium permet de tamponner la so- lution de lidocaïne dont le pH est compris entre 3 et 5.

L’infiltration est ainsi moins douloureuse. En tamponnant la solution, on se rapproche aussi du pK_a de la lidocaïne (pK_a 7,7). A ce pH, 50% de la lidocaïne sont sous forme ioni sée et 50% sous forme non ionisée. C’est un pH de compromis qui assure une bonne diffusion de la lidocaïne (forme non ionisée) et une bonne action sur les canaux so- diques (forme ionisée). A noter que les préparations com- merciales de lidocaïne, notamment celles contenant de l’adrénaline, ont un pH acide afin d’améliorer la stabilité

du produit. L’ajout de bicarbonate peut donc les rendre instables. Idéalement, il faudrait préparer la solution juste avant l’intervention.

L’adrénaline prolonge l’effet de la lidocaïne, diminue sa diffusion et sa toxicité systémique et agit comme hémosta- tique. Même des concentrations très faibles, comme celles utilisées en tumescence, sont efficaces.

dosemaximale

Les doses maximales de lidocaïne varient selon la dilu- tion et la présence d’adrénaline, qui ralentit l’absorption (tableau 5). La dose maximale de lidocaïne lorsqu’elle est utilisée en tumescence est nettement supérieure à celle des solutions concentrées à 1%. La dose maximale de sé- curité est de 35 mg/kg.³ Pour un homme de 60 kg, cela cor- respond à une dose de 2,1 g, c’est-à-dire 2,1 litres de so- lution anesthésique diluée. Certains auteurs soulignent que des doses de 55 mg/kg sont parfaitement sûres pour la liposuccion.⁴ Il est cependant prudent, dans des zones très vascularisées comme le visage, de ne pas dépasser la dose de 35 mg/kg.

pharmacocinétique

Le pic plasmatique de lidocaïne est observé entre sept et quatorze heures après l’infiltration dans le tissu sous- cutané.^3,5-7 La résorption varie beaucoup selon le type de tissu qui est anesthésié. Dans les zones très vascularisées comme le visage, le pic est généralement plus précoce. La résorption dans les tissus adipeux est beaucoup plus lente.

La concentration plasmatique au pic varie aussi passable- ment entre 1 et 2 mg/ml. Il est exceptionnel, même avec des doses de 40 mg/kg de lidocaïne, d’observer des taux plas- matiques supérieurs à 3 mg/ml, dose à laquelle on peut observer les premiers symptômes d’intoxication à la lido- caïne. L’effet anesthésique persiste plus de dix heures. La demi-vie d’élimination moyenne est très variable de deux à vingt heures selon la localisation de l’infiltration.^3,5,6 La demi-vie est plus courte si l‘infiltration a eu lieu dans une zone très vascularisée et beaucoup plus lente dans une zone très adipeuse. Un taux de lidocaïne plasmatique ré- siduel de 0,2 à 1 mg/ml peut s’observer vingt heures après l’infiltration ce qui explique pourquoi les patients ont peu de douleurs et nécessitent peu d’analgésiques en post- opératoire.⁷

effetssecondaires

Différents types d’effets indésirables peuvent survenir lors d’une anesthésie locale (tableau 6). Le plus fréquent

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• Liposuccion

• Chirurgie des varices

• Chirurgie des tumeurs cutanées

• Chirurgie de l’hyperhidrose axillaire et de l’hidradénite suppurative

• Lifting facial

• Abdominoplastie

• Chirurgie du sein

• Dermabrasion

• Transplantation capillaire

• Greffes de peau

Tableau 1. Principales indications de l’anesthésie par tumescence

• Anesthésie locale de grandes surfaces cutanées

• Hydrodissection des tissus rendant la chirurgie plus facile et plus sûre

• Diminution des risques de saignement et d’hématome

• Antalgie prolongée avec réduction des douleurs post - opératoires

• Réduction du risque de thrombose et d’embolie pulmonaire (le patient est conscient et mobile)

• Diminution des coûts (traitement ambulatoire, moins d’examens préopératoires)

Tableau 2. Avantages de l’anesthésie par tumescence

Solution de NaCl 0,9% 100 ml

Lidocaïne 1% (10 mg/ml) avec adrénaline (10 mg/ml) 10 ml

Bicarbonate de sodium 8,4% 1 ml

Tableau 3. Solution de tumescence simplifiée (lido- caïne 0,1%, adrénaline 1 mg/ml)

Solution de NaCl 0,9% 1000 ml

Lidocaïne 2% 50 ml

Adrénaline 1:1000 (1 mg/ml) 1 ml

Bicarbonate de sodium 8,4% 12,5 ml

Triamcinolone 10 mg

Tableau 4. Solution de Klein (lidocaïne 0,1%, adré- naline 1 mg/ml)

L’adjonction d’un corticostéroïde (triamcinolone) est facultative.

Lidocaïne 1% sans adrénaline 5 mg/kg

Lidocaïne 1% avec adrénaline 7 mg/kg

Solution pour tumescence avec 0,1% de lidocaïne 35 mg/kg Tableau 5. Dose maximale de lidocaïne selon la solution utilisée

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est le malaise vagal. Les intoxications à la lidocaïne sont rares si les doses maximales ne sont pas dépassées. Les premiers signes d’intoxication à la lidocaïne sont neurolo- giques, à partir de 5 mg/ml de lidocaïne plasmatique, puis l’atteinte est cardiovasculaire à partir de 10 mg/ml. Ces taux plasmatiques ne sont en principe jamais obtenus si la dose de 35 mg/kg n’est pas dépassée, et cela même dans les zones très vascularisées comme le visage.⁵

interactionsmédicamenteuses

La lidocaïne est un anesthésique local de la classe des amides. Elle est rapidement métabolisée au niveau du foie avec un taux d’extraction hépatique au premier passage de 0,7. C’est-à-dire que 70% de la lidocaïne sanguine sont éliminés en un seul passage hépatique. Le métabolisme se fait essentiellement par les cytochromes P450 1A et 3A.

Il faut donc se méfier des interactions médicamenteuses (tableau 7).^8,9 Une altération de la fonction hépatique peut aussi prolonger sensiblement la durée de vie du médica- ment.

sédationetantalgie

Une sédation complémentaire à l’anesthésie est rare- ment nécessaire. Chez les patients anxieux, il peut être néanmoins utile de prescrire avant l’intervention une ben- zodiazépine. Le lorazépam (Témesta) qui n’est pas méta- bolisé par les cytochromes hépatiques est un bon choix car il n’interfère pas avec le métabolisme de la lidocaïne.

La posologie est de 1 mg PO une à deux heures avant l’in- tervention.⁹

La clonodine (Catapresan), un agoniste a2-adrénergi que, a un effet anxiolytique et sédatif probablement lié à une réduction du tonus sympathique central. Elle peut induire

un certain degré de bradycardie et d’hypotension. La ten- sion artérielle, avant prescription, ne devrait pas être infé- rieure à 110/70 mmHg. C’est une molécule intéressante pour les jeunes patients, anxieux et «hypertoniques».¹⁰ La posologie est de 150 mg à prendre PO deux heures avant l’intervention.

Etant donné que l’effet anesthésique de la tumescence peut persister plus de dix heures, une antalgie postopéra- toire légère est généralement suffisante.³

précautionsetexamenspréopératoires L’avantage de l’anesthésie locale par tumescence est qu’elle ne nécessite en général pas d’examens préopéra- toires. Il faut cependant être prudent si le volume de tu- mescence infiltré est important (L 500 ml) notamment chez les patients avec une insuffisance cardiaque, rénale ou hé- patique.

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Diagnostics P TA Signes et symptômes Traitements

Malaise vagal Q Q Pâleur, sueurs froides, sensation de malaise, • Rassurer le patient

nausées, vertiges • Position de Trendelenburg

• Compresses froides

Réaction à l’adrénaline q q Palpitations, tachycardie • Rassurer le patient

• Ventilation O₂

Anaphylaxie q Q Tachycardie, bronchospasme, urticaire • Clémastine (Tavégyl) 2 mg IV

• Méthylpredinosolone (Solu-médrol)

125 mg IV

• Adrénaline 0,5 mg SC

• Perfusion solution NaCL 0,9%

• Ventilation O₂

Signes neurologiques ↔ ↔ Logorrhée, goût métallique dans la bouche, • Ventilation O₂

d’intoxication à la lidocaïne paresthésies péri-orale et des extrémités, • Diazépam (Valium) 5-10 mg IV état d’excitation, acouphènes, nausées, (si convulsions)

hallucinations, crise convulsive

Signes cardiovasculaires Q Q Bradycardie, hypotension, troubles • Ventilation O₂

d’intoxication à la lidocaïne du rythme, arrêt cardiaque • Perfusion solution NaCL 0,9%

• Adrénaline 1 mg IV

• Réanimation cardiorespiratoire

Tableau 6. Réactions d’anesthésies locales

Q: diminution ; q: augmentation ; ↔ : pas d’effet ; P : pouls ; TA : tension artérielle ; IV : intraveineuse ; SC : sous-cutanée.

Anticalciques Diltiazem, nifédipine, vérapamil Antibiotiques Ciprofloxacine, érythromycine,

clarithromycine, norfloxacine Benzodiazépines Diazépam, midazolam, triazolam Antifongiques Fluconazole, itraconazole, miconazole Antidépresseurs Fluoxétine, norfluoxétine, paroxétine,

citalopram, sertraline

Antiviraux Ritonavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir Divers Amiodarone, cimétidine, méthylpred-

nisolone, caféine, jus de pamplemousse Tableau 7. Quelques médicaments et autres substances pouvant interférer avec les cyto- chromes P450 1A et 3A

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La tumescence, en dehors de son effet anesthésique, offre aussi de très nombreux avantages sur le plan chirur- gical. La tumescence provoque une hydrodissection des tissus, ce qui facilite la dissection chirurgicale. Les plans de dissection se séparent plus naturellement. Les saigne- ments sont minimes. Pour la liposuccion, l’aspiration de la graisse est facilitée. L’excision de tumeurs cutanées est aussi nettement facilitée par la tumescence car l’hydrodis- section est très peu traumatique. Elle permet de séparer plus aisément la tumeur des tissus avoisinants. La forte distension que provoque la tumescence facilite aussi la fermeture des berges ou la confection d’un lambeau cutané.

C’est dans le domaine de la chirurgie des varices que les progrès ont été les plus marquants.^11,12 Les veines sa- phènes (grandes et petites) peuvent être infiltrées sur toute leur longueur. La tumescence facilite la dissection et l’extraction des veines. La crossectomie et le stripping peu- vent aussi être pratiqués en anesthésie locale par tumes- cence.¹³ Les traitements endoveineux par laser n’auraient probablement pas été possibles sans ce type d’anesthé- sie. En effet, la tumescence a, en plus de son effet anes- thésique, un rôle de bouclier thermique qui protège le tis- su adjacent à la veine du choc thermique provoqué par le laser.

Parmi les autres applications intéressantes, on notera la chirurgie de l’hidradénite suppurée, la chirurgie du sein et le lifting du visage.^14,15

conclusion

L’anesthésie locale par tumescence offre de nombreux avantages par rapport à l’anesthésie générale ou locoré-

gionale : faible risque anesthésique, faible taux de compli- cations chirurgicales, confort pour le patient avec peu de douleurs postopératoires, économicité car les interventions se pratiquent en ambulatoire avec peu, ou pas, d’examens préopératoires nécessaires.

L’expérience nous montre que c’est une technique idéa- le pour les patients âgés nécessitant une opération cuta- née ou sous-cutanée étendue (cancer de la peau étendu, cancer du sein, varices, etc.) Avec le vieillissement de la population, cette technique devrait donc remplacer pro- gressivement les autres formes d’anesthésie pour ce type d’indications.

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2 Böni R. Tumescent liposuction: Efficacy of a lower lidocaine dose (400 mg/l). Dermatology 2010 (in press).

3 ** Klein JA. Tumescent technique for regional anes- thesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuc- tion. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:248-63.

4 Ostad A, Kageyama N, Moy RI. Tumescent anes- thesia with a lidocaïne dose of 55 mg/kg is safe for lipo- suction. Dermatol Surg 1996;22:921-7.

5 * Głowacka K, Orzechowska-Juzwenko K, Bieniek A, et al. Optimization of lidocaine application in tumes- cent local anesthesia. Pharmacol Rep 2009;61:641-53.

6 Burk RW, Guzman-Stein G, Vasconez LO. Lido- caine and epinephrine levels in tumescent technique li- posuction. Plast Reconstr Surg 1996;97:1379-84.

7 Nordström H, Stånge K. Plasma lidocaine levels and risks after liposuction with tumescent anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1487-90.

8 Bill TJ, Clayman MA, Morgan RF, Gampper TJ. Lido- caine metabolism pathophysiology, drug interactions, and surgical implications. Aesthet Surg J 2004;24:307- 11.

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10 Mutzbauer TS, Obwegeser JA, Grätz KW. Clonidin in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Literatur- übersicht und eigene Erfahrungen. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2005,115:214-8.

11 Noël B. Traitement des varices et des télangiecta-

sies. Rev Med Suisse 2007;3:1124-9.

12 Weiss RA, Munavalli G. Endovenous ablation of truncal veins. Semin Cutan Med Surg 2005;24:193-9.

13 Proebstle TM, Paepcke U, Weisel G, et al. High li- gation and stripping of the long saphenous vein using the tumescent technique for local anesthesia. Derma- tol Surg 1998;24:149-53.

14 Carlson GW. Total mastectomy under local anes- thesia : The tumescent technique. Breast J 2005;11:100-2.

15 Latrenta GS. Tumescent cervicofacial rhytidectomy.

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

L’anesthésie locale par tumescence peut dans certains cas remplacer une anesthésie générale ou locorégionale Ce type d’anesthésie offre un grand confort et une grande sécurité

L’hydrodissection produite par la tumescence facilite le geste chirurgical. Les saignements et les hématomes sont réduits Les douleurs postopératoires sont minimes grâce à un effet anesthésique prolongé

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