Fractures Luxations de l’épaule

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2008 THESE N°:

Fractures Luxations de l’épaule

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr BESSAM AMAN

Né le 06 /12/ 1982

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES

Luxation – Fracture – Epaule.

JURY

Mr MOHAMED HERMAS : Professeur de Traumatologie Orthopédie PRESIDENT

Mr MOHAMED HERMAS : Professeur de Traumatologie Orthopédie RAPPORTEUR

Mr MLY OMAR LAMRANI : Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr MOHAMMED KHARMAZ : Professeur de Traumatologie Orthopédie JUGES

INTRODUCTION ... 4

HISTORIQUE ... 7

RAPPEL ANATOMIQUE ... 9

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ... 25

ETUDE RADIO CLINIQUE ... 31

TRAITEMENT ... 40

MATERIELS ET METHODES ... 47

ETUDE ANALYTIQUE ... 53

RESULTATS ... 69

DISCUSSION ... 74

CONCLUSION ... 82

RESUME ... 85

BIBLIOGRAPHIE ... 94

SOMMAIRE

Une fracture luxation de l’épaule associe une luxation vraie de l’articulation scapulo-humérale à une fracture complète de l’extrémité supérieure de l’humérus.

Elles sont malheureusement très fréquentes et plus complexes. Il en existe de nombreuses variétés, de traitement difficile et de pronostic plus réservé .Ce dernier va de la simple immobilisation à l’arthroplastie humérale, en passant par de nombreuses techniques d’ostéosynthèse.

Le premier problème est diagnostique, il nécessite l’identification des traits et des déplacements, suivie du classement de la fracture et de la luxation.

La diversité des incidences radiologiques permet de mieux préciser les différents traits de fractures, ainsi que le sens de la luxation, et par conséquent de poser l’indication thérapeutique, en tenant compte du terrain du patient.

Le second problème est thérapeutique, il repose d’abord sur l’importance du déplacement. Les fractures luxations peu ou pas déplacées ne nécessitent qu’un traitement orthopédique alors que les fractures luxations déplacées nécessitent un traitement chirurgical.

Le troisième problème est pronostique, toutes ces fractures luxations peuvent compromettre la fonction de l’épaule par le biais de la douleur de la raideur et d’une diminution de la force .Le pronostic des fractures luxations extra articulaires reste néomoins plus favorable que celui des fractures luxations articulaires menacées du cal vicieux et de la nécrose céphalique.

Notre travail porte sur 47 cas de fractures luxations de l’épaule colligées du service de traumatologie-orthopédie du CHU IBN-SINA de Rabat entre 1998 – 2008.

N.B : .Ces 47 cas ne représentent que les malades qui ont été hospitalisés .Dans l'étude des fractures luxations de l'épaule, nous éliminerons de notre étude les luxations associées à une fracture du rebord glénoïdien ou à une encoche traumatique de la tête.

A la lumière de notre étude nous voudrions confronter nos résultats avec ceux de la littérature et essayer de dégager une opinion sur l’impact de la luxation fracture du trochiter sur l’articulation de l’épaule.

Les luxations fractures de l'épaule apparaissent relativement rares dans la littérature.

En 1928, dans sa thèse, GERARD MARCHAND essaya d'en préciser les formes anatomiques et d'en codifier le traitement.

Actuellement, les études portent essentiellement sur les fractures--luxations et fractures communitives, où les problèmes thérapeutiques sont majeurs. Parmi ces études, citons celles de Bant et Razemn qui, en 1969, en ont colligé 53 cas dans leur rapport à la 43ème réunion de la S-O-F-C-O-T. Shull dans sa thèse, en 1973, à propos de 28 cas, rapporte son expérience à ce sujet. Duparc et Largier en 1976 ont proposé une classification anatomique originale ayant 1 but thérapeutique et pronostique. Signalons aussi que Neer associe l'item « luxation » a tous ces groupes de fractures mais sans autres précision.

C'est grâce à l'évolution rapide de la technologie qu'on a pu développer les travaux sur l'arthroplastie gléna-humérale. C'est en 1952 que le pionnier des prothèses Charles Neer a dessiné une prothèse.

H

La connaissance de l’anatomie du complexe articulaire de l'épaule permet de mieux comprendre le retentissement des ces fractures-luxations sur l’articulation de l'épaule.

L'épaule est l'articulation la plus mobile. Elle comprend :  L'articulation scapulo-humérale.  L'articulation sous-acromiale.  L'articulation scapulo-thoracique.  L'articulation acromio-claviculaire.  L'articulation sterno-claviculaire. I. L'ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE :

C'est l'articulation principale du genre énarthrose, lâche, peu emboîtée. Elle réunit l'humérus et l'omoplate (figure n° 1).

A. Les surfaces articulaires :

Elles sont représentées par l'extrémité supérieure de l'humérus en dehors ; de la glène de l'omoplate en dedans, agrandie par un fibre-cartilage : le bourrelet glénoïdien.

R

Figure 1 : rapports entre l'extrémité supérieure de l'humérus et l'omoplate

1. L’extrémité supérieure de l’humérus (figure 2) :

Elle est volumineuse et rattachée au corps par une portion rétrécie : le Col chirurgical.

Elle comprend deux parties : l’une interne articulaire, c’est la tête humérale et l’autre extra-articulaire, c’est le massif des tubérosités (trochin et trochiter).

a- La tête humérale :

Est arrondie, lisse et unie, elle représente le tiers d’une sphère de 25 à 30 mm de rayon ; elle est recouverte de cartilage hyalin. Elle est légèrement aplatie d’avant en arrière, son diamètre vertical est de (47,5 mm en moyenne).

En position de repos, la tête humérale regarde obliquement en haut, en dedans et en dedans arrière – On peut donc définir son orientation par deux angles :

L’angle d’inclinaison, dans le plan frontal, est formé par l’axe de la diaphyse et l’axe de la tête.

L’angle de déclinaison, dans le plan horizontal, est formé par l’axe de la tête humérale et le plan frontal de l’humérus, que l’on matérialise par un axe épicondylo-épitrochléen .

La tête est circonscrite par un sillon mal limité : le col anatomique ; qui la sépare en avant du inactif des tubérosités. Elle est dans un plan faisant avec l’horizontal un angle ouvert en haut et en dehors de 40°.

Figure 2 : anatomie macroscopique de l’extrémité supérieure de l’humérus

b) Le massif des tubérosités :

Il comporte deux saillies de volume inégal :

- L'une petite, antérieure : le trochin sur lequel s'insère le sous-scapulaire. - L'autre plus volumineuse : le trochiter ; sur sa face postéro -supérieure s'insèrent de haut en bas, le sus épineux, le sous épineux et le petit rond.

Tête humérale Trochiter Col anatomique Col chirurgicale Trochin Gouttière bicipitale

Entre le trochin et le trochiter, la coulisse bicipitale descend sur 6 à 8 cm. Sur ses lèvres s'insèrent en dehors le grand pectoral, en dedans le grand dorsal et le grand rond.

c) L'architecture de l'extrémité supérieure de l'humérus :

Il existe au niveau de la diaphyse humérale une corticale solide qui diminue d'épaisseur vers le haut pour cesser d'être apparente au niveau du col chirurgical.

L'épiphyse supérieure est donc recouverte d'une corticale très mince.

Le tissu spongieux s'organise en travées qui partent des corticales interne et externe, se dirigeant vers la tête et s'entrecroisent entre elles.

Sur le trochiter, Il y a des travées transversales qui renforcent cette région. Donc on peut déduire qu'il existe des zones de fragilité :

Au niveau du col chirurgical, une zone de jonction entre le système cortical et spongieux.

Au niveau du col anatomique, en particulier dans sa partie supérieure une zone de raréfaction spongieuse.

Au niveau de la jonction entre les tubérosités et le reste de l'humérus, une zone de charnière entre les deux systèmes spongieux.

Au niveau du trochiter, entre les travées transversales s'insèrent les muscles.

d) La vascularisation artérielle de l'extrémité supérieure de l'humérus : (figure 3)

Elle est assurée par trois pédicules :

- Le pédicule antérieur : source artérielle principale provenant de la circonflexe antérieure donnant des branches trochiniennes et trochitériennes.

- Le pédicule supérieur : provenant des muscles de la coiffe des rotateurs. - Le pédicule postérieur : provenant de la circonflexe postérieure.

Pédiculede la coiffe des rotateurs

Artère circonflexe antérieure Artère circonflexe postérieure

2- La cavité glénoïdienne :

Elle occupe l'angle supéro-externe de l'omoplate. Elle est de forme ovoïde, son diamètre vertical est de 35 mm en moyenne et son diamètre horizontal est de 25 mm.

A peine excavée, elle est recouverte d'un cartilage hyalin et elle présente en son centre un petit tubercule sous glénoïde donne attache au tendon du long triceps.

La cavité glénoïde regarde en dehors et en haut.

Cette orientation vers le haut contribue à la stabilité de l'articulation.

3- Le bourrelet glénoïdien :

C'est un anneau fibro-cartilagineux appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïde et destiné à augmenter la concavité de celle-ci.

Bien qu'agrandie par le bourrelet glénoïdien, la glène reste beaucoup plus petite que la tête numérale. Il en résulte une incongruence articulaire responsable d'un mouvement de glissement gléno-huméral qui est orienté et stabilisé par la capsule, les ligaments et l'action coordonnée des muscles.

B-LA capsulearticulaire

C'est un manchon fibreux, fin et spacieux qui s'insère :

Du coté scapulaire, sur le pourtour glénoïdien et la face externe du bourrelet glénoïdien.

Du coté huméral. Elle s'insère en avant, sur le col anatomique, en arrière à 10 mm du cartilage articulaire et descend en bas jusqu'au col chirurgical.

Elle englobe en haut, le tendon du long biceps, alors qu'en bas, elle adhère au tenon du long triceps, mais le laisse extra articulaire.

Elle est tapissée sur sa face profonde par la synoviale qui est en contact intime avec le cartilage hyalin de la tête humorale, mais n'atteint pas celui de la glène.

C-LES LIGAMENTS :

Le ligament coraco-huméral : se fixe en dedans, sur le bord externe de l'apophyse coracoïde, en dehors, sur le trochiter.

Les ligaments gléno-huméraux : ce sont des renforcements de la capsule, situé en avant de l'articulation. On distingue :

Le ligament gléno-huméral supérieur : ïl s'étend du pôle supérieur de la glène à la partie supérieure du col anatomique. Il est relié au ligament coraco-huméral par des fibres transversales qui passent au-dessus du tendon du long biceps.

Le ligament glèno-huméral moyen, oblique en bas et en dehors, il est tendu du pôle supérieur de la glène au trochin.

Le ligament gléno-huméral inférieur, plus long, plus fort, oblique en bas et en dehors, il se porte du bord antéro-inférieur de la glène au bord interne du col chirurgical prés du trochin.

II. L'articulation sous acromiale:

C'est une fausse articulation, dénommée plan de glissement sous acromio-deltoïdien. Elle oppose la voûte coraco-huméral prolongée en dehors par le deltoïde à l'extrémité supérieure de l'humérus coiffée des rotateurs, par l'intermédiaire d'une vaste bourse séreuse. La coiffe des rotateurs la sépare normalement de la cavité articulaire scapulo-humérale.

Elle est limitée en dedans par la cavité glénoïde, en haut et légèrement en arrière par l'acromion, en avant et en dedans par l'apophyse coracoïde. Son toit sur lequel se trouve la tête numérale, est constitué par le ligament acrcmic-coracoïdien.

III. -L’articulation scapulo-thoracique :

Elle est appelée aussi espace inter-scapulo-thoracique. C'est une syssarcose, constituée par un double plan de glissement cellule-graisseux ome-serratique et serrato-thoracique.

Ce glissement est accompli par l'interposition du muscle grand dentelé (serratus anterior), entre la face antérieure de l'omoplate et le thorax.

Au repos, elle se projette entre la 2èm3 et la 7ème côte.

IV. -L’articulation acromio-claviculaire :

De type arthrodie, elle met en contact la facette légèrement convexe de l'extrémité externe de la clavicule avec la facette antéro-interne de l'acromion.

Entre ces deux surfaces articulaires S'interpose une structure méniscale. La clavicule est solidement unie à l'omoplate grâce à 4 ligaments :

Ligament acromio-claviculaire supérieur, l'inférieur parfois absent. Les ligaments coraco-claviculaires qui sont constitués de :

Ligament trapezoide. Ligament conoide.

V- L'articulation sterno claviculaire :

C'est une diarthrèse. Elle réunit l'eztrémité interne de la clavicule avec la facette supero-laterale du manubrium sternal et le premier cartilage costal. Entre ces surfaces articulaires s'interpose un disque méniscal.

L'articulation sterno-claviculaire est stabilisée par sa capsule et renforcée

par quatre ligaments :

Ligament sterno-claviculaire antérieur. Ligament sterno-claviculaire postérieur. Ligament costo-claviculaire.

Ligament supérieur: formé par le ligament sterno-costo-claviculaire supérieur et le ligament inter-claviculaire.

VI. -LES MUSCLES DE L'EPAULE : 1-Les musclesscapulo-huméraux :

Le sus épineux. Le sous épineux Le petit rond. Le sous scapulaire.

Ce sont les muscles de la coiffe des rotateurs. Le grand rond.

Le deltoïde. Le coracobrachial.

2- Les muscles axio-humeraux :

Le grand pectoral . Le grand dorsal

3- Les muscles axio-scapulaires :

Le trapèze. Le rhomboïde. L'angulaire de l'omoplate. Le grande dentelé Le petit pectoral. Le sous-clavier.

4- Les muscles scapulo-antebrachiaux :

Le biceps.

La longue portion du triceps.

Coiffe des rotateurs

1-sous scapulaire 2-sus épineux

3-sous épineux 4-petit rond

Le terme de fractures-luxations est à lui seul imprécis et insuffisant. Il est indispensable avant d'envisager un traitement de préciser le type de fracture d'une part et le sens de la luxation d'autre part.

Neer associe l'item « Luxation » à tous ses groupes fracturaires mais sans autre précision. Duparc a eu le mérite d'individualiser les fractures céphalo-métapïysaires issues des encoches des luxations antérieures qui n'avaient jusqu'alors jamais été bien décrites et les fractures céphalo-tubércsitaires avec luxation. On est par ailleurs surpris de constater qu'aucune série de littérature n'analyse de façon comparative des groupes fracturaires identiques selon qu'il existe ou non une luxation associée.

I. La classification de Neer :

Neer a classé les fractures-luxations de l'épaule selon le nombre de fragments, de l'extrémité supérieure de l'humérus, associés à la luxation gléno humérale qu'elle soit antérieure ou postérieure.

 Les fractures luxées à deux fragments : comprennent :

 Fractures du col anatomique  Fractures du col chirurgical  Fractures du trochiter

 Fractures du trochin.

 Les factures luxées à trois fragmentés : comprennent

 Fractures du col anatomique  Fractures du col chirurgical  Fracture d'une tubérosité

 Les fractures luxées à quatre fragments : comprennent

 Fractures du col de l'humérus  Fractures des deux tubérosités

Notons que cette classification s'adapte assez mal à ces fractures-luxations, car elle met sur le même plan des lésions dont le pronostic est très différent.

II. Classification de J. Duparc:

Rappelons tout d'abord la classification des fractures de l'extrémité supérieure de l’humérus.

A -FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES :

 Fractures des tubérosités :  Tubercule majeur (trochiter).  Tubercule mineur (trochin).

 Fractures sous-tubercsitaires (col chirurgical) : engrenées ou désengrenées.

 Fractures sous-tuberositaires (col chirurgical) et d'une tubérosité:  Tubercule majeur (trcchiter).

 Tubercule mineur (trochin).

B-FRACTURES ARTICULAIRES:

 FRACTURES CEPHALIQUES (COL ANATOMIQUE):  FRACTURES CEPHALO-TUBEROSITAIRES :

 DE TYPE I: engrenées non déplacées  DE type II:engrenées, déplacées

 DE type III:des engrenée

 De type IV : avec luxation antérieure engrenée ou désengrenées avec luxation postérieure engrenée ou désengrenées.

 Fractures céphalo-métaphysaires issues :

Des encoches postérieures des luxations antérieures avec ou sans fracture du trochiter.

Des encoches antérieures des luxations postérieures avec ou sans fractures du trochin.

Lors du symposium S.O.F.C.Q.T 1997 sur le traitement conservateur des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, ils ont repris la classification de J. Duparc et ajouter à chaque groupe fracture l'item « Luxation ».

CLASSIFICATION DES FRACTURES-LUXATIONS DE L'EPAULE :

 Fractures extra articulaires avec luxations :

o Les fractures tubérositaires avec luxations : Tubercule majeur (trochiter) avec luxation antérieure : Tubercule mineur (trochin) avec luxation postérieure :

o Les fractures sous-tuberositaires (col chirurgical) avec luxation: Cette association est rare, la luxation peut se produire vers d'avant ou vers l'arrière.

o Les fractures sous-tubércsitaires et d'une tubérosité avec luxation :

L'association d'une fracture sous-tuberositaire et du trochiter à une luxation est peu connue.

L'association d'une fracture sous-tuberositaire et du trochin à une luxation postérieure est logique pour l'esprit mais très rare.

 Fractures articulaires avec luxation

1. Fractures céphaliques avec luxation antérieure 2. Les fractures céphalo-tubérositaires luxées,

regroupées dans le groupe des céphalo-tubérositaires de type IV.

Fractures céphalo-tubérositaires avec luxation antérieure engrenée ou désengrenée.

Fractures céphalo-tubérositaires avec luxation postérieure engrenée ou désengrenée.

3. Les fractures céphalo-métaphysaires issues de l'encoche des luxations et par définition luxées.

CLINIQUE :

Cliniquement, le patient se présente avec le membre supérieur en abduction ; rotation externe irréductible, avec une impotence fonctionnelle absolue et une douleur très importante.

A –L’interrogatoire :

Il doit préciser la notion de premier épisode ou de récidive, l'heure du traumatisme et son mécanisme, il s'agit le plus souvent d'accidents de voie publique parfois de traumatisme sportifs ou de polytraumatisme.

Le mécanisme est souvent indirect, par chute sur la paume de la main ou sur le coude, le membre étant en abduction, rotation externe et rétropulsion.

Il recherche aussi l'âge du sujet et ses antécédents surtout traumatiques. Le traumatisme est souvent minime notamment chez les victimes de traumatismes à haute énergie, les fractures luxations avec lésions nerveuses sont plus fréquentes. La notion de crises convulsives d'électrocution, d'électrochoc est à elle seule évocatrice de luxation ou fracture luxation postérieure de l'épaule.

B -l’examen physique 1- Inspection :

Elle doit être comparative des 2 épaules et 2 bras, on peut retrouver : L'existence d'un gonflement de l'épaule avec comblement du sillon délto-pectoral.

La déformation en abduction, raccourcissement du bras avec «cou de hache » externe ainsi qu’une perte du galbe de l’épaule de face (signe de l’épaulette). L'ecchymose brachio-thoracique de Henmequin apparaît fréquemment 24 à 48 heures après traumatisme, descendant à la face interne du bras et la face latérale du thorax

En cas de Luxation postérieure qui est rare (1 à 4 %), fréquemment méconnue (50% sont des cas diagnostiqués tardivement). le tableau est pauvre :

Le signe pathognomonique est la présence d’une rotation interne irréductible qui entraîne une impossibilité de mise en rotation externe (signe de l’aumône : bras tendu, ces patients sont incapables de tourner la paume de la main vers le ciel). L’élévation antérieure ne dépasse pas 90°.

2- La palpation : doit être douce,et précise :

l’éxistence de points douloureux au niveau du foyer de fracture. L'abduction est réductible.

-Cette palpation doit rechercher systématiquement une complication immédiate aggravant le pronostic : en recherchant le pouls radial, la chaleur du membre. L'hématome du creux axillaire, et en testant la sensibilité du membre à la recherche d'une anesthésie traduisant une atteinte nerveuse.

La palpation vérifie la vacuité de la glène par l’existence d’un vide sous-acromial antérieur, la tête étant palpée dans le sillon deltopectoral et suivant les légers

mouvements imprimés à l’humérus (ce qui élimine une fracture non engrenée du col chirurgical).

Il faut rechercher une anesthésie du moignon de l’épaule (désignant une atteinte du nerf circonflexe) et des troubles sensitivomoteurs dans le membre supérieur pouvant témoigner d’une lésion plexique par compression des troncs

secondaires.

On vérifie la présence des pouls distaux.

Le bilan clinique suffit au diagnostic et permet d’éliminer une complication vasculo-nerveuse.

3-examen général :

L'examen clinique se termine par un examen général, à la recherche de lésions associées ou d'ions tare.

En fait, c'est l'examen radiologique qui apporte le diagnostic :

C – l’examen radiologique :

Le cliché de face montre la tête humérale impactée sous la glène.

Il peut préciser la position de la tête par rapport à la coracoïde et surtout, il recherche une fracture associée du trochiter (15%) ou du col huméral (4 %). Le bilan radiologique effectué dans les suites immédiates ou lointaines de l'accident, doit comprendre des radiographies standards de face et de profil, ce dernier pouvant être réalisé selon plusieurs modalités, le plus important mais le

plus difficile à réaliser est le profil axilaire pouvant être remplacé par le profil de l'omoplate et le profil de Bloom et Obata .

Dans notre étude nous avons utilisé, le cliché de face, parfois complété par un profil transthoracique :

o INCIDENCES STANDARDS..:

1- CLICHE DE FACE:

Si l'état du sujet le permet, ce cliché sera pris en position assise, l'épaule blessée contre la plaque, le plan du thorax faisant avec celle-ci un angle de 30° à 40° ouvert du coté sain, le rayon étant Incliné de 10° à 15° vers le bas pour mieux dégager la têts numérale des projections de la glène et surtout de l'acromion. Le 1er cliché est en rotation neutre, le 2ème en rotation externe et le 3èms en rotation interne, ce dernier étant le plus difficile à obtenir car il exige le glissement de l'avant-bras derrière le dos. Si l'état du blessé ne permet qu'une seule position celle-ci devra être précisée.

Dans le cas ou le blessé ne peut se tenir assis, ou s'il s'agit d'un polytraumatisé, l'examen radiographique sera effectué en décubitus dorsal, le film étant glissé sous l'épaule blessée, l'épaule saine étant surélevée par un coussin de 30° à 40° de l'horizontale.

En cas de fracture luxation antérieure Le cliché de face montre la tête humérale impactée sous la glène. Il peut préciser la position de la tête par rapport à la

coracoïde et surtout, il recherche une fracture associée du trochiter (15%) ou du col huméral (4 %).

En cas de fracture luxation postérieure. Le bilan radiographique de face peut être trompeur, mais il existe une disparition de l’interligne glénohuméral qui doit attirer l’attention.

2- LE CLICHE DE PROFIL :

Clichés profils sont à la disposition du radiologue. A-Le profil axillaire

C'est le plus Important mais le plus difficile à réaliser du fait de l'impotence du membre traumatisé, en effet, il permet de préciser le déplacement relatif entre la tête et la diaphyse et de mettre en évidence une luxation associée.

Il est effectué chez un sujet en position assise le bras écarté avec douceur du corps de 90° environ, la plaque est placée sur la face supérieure de l'épaule le tube au-dessous, avec des rayons dirigés vers le creux axillaire, en cas de difficulté une cassette courbée est placée dons l'aisselle, le tube est situé au-dessus de l'épaule. Le bras n'est pas obligatoirement à 90°, seulement 30° suffisent pour l'interprétation du cliché : c'est l'incidence asilaire descendante. Ce cliché peut être également effectué en position couchée.

Il permet le diagnostic de certitude en cas de fracture luxation postérieure : la tête humérale est en arrière de la glène

B- L'incidence transthoracique antérieure :

Elle est couramment demandée pour remplacer le profil axillaire,

malheureusement, elle apporte moins de renseignements Cette incidence est pratiquée sur un sujet assis, le bras du côté traumatisé est placé contre la plaque, l'axe frontal du thorax est décalé de 5° à 10° environ en arrière pour dégager l'extrémité supérieure de l'humérus de la projection rachidienne, les rayons pénètrent par l'hémithorax opposé 'un peu au-dessous du creux axillaire, le bras relevé et l'avant bras fléchi sur la tête, l'humérus se projette ainsi à travers le thorax avec la colonne vertébrale en arrière et le sternum en avant, pendant le temps de pause, il vaut mieux que le sujet respire pour effacer l'ombre des côtes. C- Le profil tangentiel de l'omoplate :

Toujours réalisable quel que soit l'état traumatique de l'épaule, la réalisation technique est simple, la plaque est placée à la face antérieure et externe de l'épaule, perpendiculairement à l'omoplate, le tube étant placé en arrière du malade.

Cette Incidence suffit dans le bilan d'une fracture simple de l'extrémité supérieure de l'humérus et pour une luxation antérieure de l'épaule. D- Le Profil de Bloom et Obata :

C'est l'incidence de choix en cas de luxation postérieure suspecter sur le cliché de face.

E- Le Profil Glenoïdien :

1-Le profil glénoïdien classique :

se réalise classiquement bras en l'air, met en évidence les fractures du rebord glénoïdien.

2- LE PROFIL GLENOÏDIEN D'URGENCE :

Peut être réaliser en maintenant le bras traumatisé pendant, coude au corps donc sans trop mobiliser le patient.

F-Les Incidences Spéciales :

Sont utiles pour mettre en évidence des lésions parcellaires, en particulier pour dégager les éléments anatomiques de la face antérieure de l'extrémité supérieure de l'humérus

o AUTRES EXPLORATIONS : La tomographie et la tomodensitométrie sont rarement utilisées.

La TDM trouve son intérêt dans bilan des fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus et/ou de la glène alors que l’arthro TDM est demandé en cas de suspicion de rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et dans le bilan préopératoire des luxations récidivantes

Il est des cas dans lesquels une imagerie standard de bonne qualité ne permet pas de conclure. La réalisation de coupes TDM jointives ou l'acquisition hélicoïdale permettent d'obtenir des reconstructions bi- et tridimensionnelles dont la

résolution s'améliore avec les progrès techniques de l'imagerie. La TDM, toutefois, ne doit en aucun cas se substituer à des clichés imparfaits, d'autant

qu'elle ne pallie pas toutes les insuffisances de la radiographie standard. Elle se heurte à une difficulté qui rend son interprétation parfois délicate : les coupes sont réalisées dans le plan horizontal alors que les fragments ne sont pas en position anatomique

BUT

Le but de ce traitement est la restitution complète et indolore des amplitudes articulaires de l'épaule. Les nombreuses propositions thérapeutiques témoignent des difficultés rencontrées. Elles vont du traitement orthopédique à la prothèse humérale en passant par différents types d'ostéosynthèse.

MOYENS

:

A-LE

TRAITEMENT

ORTHOPEDIQUE

1-

LA

REDUCTION

:

Se fait sous anesthésie générale sur un sujet en décubitus dorsal, sur une table orthopédique et sous amplificateur de brillance, une traction axiale douce et exercée sur le bras en abduction associé à une contre-extension axillaire, correction de l'angulation par pression directe sur le moignon de l'épaule et axation du bras dans le prolongement du fragment supérieur dans les plans frontaux et sagittaux, enfin correction de la rotation.

L

:

A

-

I

D

:

La contention de ces fractures luxations de l'épaule est assurée dans la grande partie des cas par un

bandage de type Dujarier. Elle se pratique chez un patient assis sur un tabouret et nu jusqu'à la ceinture, le creux axillaire et les sillons sous mammaires sont désinfectés et le sujet revêtu d'un tricot de jersey à manches longues et une grande couche de coton cordé est interposé entre le bras et le thorax de façon à lui donner une légère abduction et antépulsion, des bandes de Velpeau larges sont ensuite enroulées prenant bras et thorax et passant sous le coude qu'elles maintiennent, ce montage est consolidé par un élastoplaste circulaire.

L'immobilisation doit être la plus courte possible, dépassant rarement 3 semaines.

L’inconvénient de cet appareil est le risque d'enraidissement en adduction de l'épaule. Par contre, il a l'avantage de la simplicité et du confort procuré au malade, la facilité de la surveillance et de la rééducation.

I

:

Gerdy plâtre : est réalisé de façon identique au bandage Dujarier, seulement les bandes de Velpeau sont remplacées par des bandes plâtrées.

La durée d'immobilisation est de 4 semaines.

Plâtre thoraco-brachial : Il se compose d'un corset prenant le tronc et l'épaule du côté blessé et d'une gouttière enveloppant le nombre supérieur en abduction entre 60° et 90°, le coude à angle droit, l'avant bras en position intermédiaire entre la pronation et la supination.

La durée d'immobilisation est de 4 à 6 semaine, il présente l'avantage de diminuer l'enraidissement de l'adduction du bras, mais l'inconvénient majeur est le déplacement secondaire sous plâtre dans les fractures instables

L

Si la réduction orthopédique d'une lésion fraîche est impossible, ce traitement s'impose.

1-L

'

:

L

-

:

C'est la voie la plus utilisée dans la pratique courante.

L'incision doit être recourbée en S, la veine céphalique et les branches artérielles de l'acromio-thoracique sont dégagées et réclinées vers la lèvre interne de l'incision. Sans cette précaution, en risque d'être gêne par un saignement permanent et difficile à contrôler.

L'inconvénient est qu'elle donne un médiocre jour sur le versant postéro-supérieur de la coiffe des rotateurs.

Mais elle semble nécessaire si on envisage une ostéosynthèse prenant appui sur la région métaphyso-diaphysaire antéro-externe (plaque vissée).

L

-

-

:

L'incision est verticale à un travers de doigt en dehors de l'articulation acromio-claviculaire, elle respecte en bas le nerf circonflexe, les fibres du deltoïde sont divisées parallèlement et écartées avec prudence. Cette voie reste une alternative possible si on envisage une ostéosynthèse légère et surtout elle permet parfaitement la mise en place d'une prothèse même totale.

L

D

:

L'incision s'étend le long du bord inférieur de l'épine de l'omoplate et se prolonge en dehors trans-deltoïdienne.

Proposée pour les fractures-luxations postérieures pour protéger les éléments vasculaires antérieurs subsistants.

Cette technique peut être parfois suffisante, elle doit être douce aussi peu délabrante que possible en respectant impérativement la partie inférieure du sous-scapulaire porte-vaisseaux, il faudra parfois élargir la brèche capsulaire pour réintégrer la tête.

3-

L

:

Ostéosynthèse a minima

Peut être réalisée par divers procédés :

Les agrafes de Dujarrier donnent en général un montage peu solide. Cerclage et hémi cerclage par du fil métallique. Les broches, vis.

Plaques vissées :

La plaque vissée antéro-exteme est le procède traditionnel.

Il existe de nombreux modèles (plaques en T. plaques Cobra, plaques pré moulées diverses). Elles réalisent un montage solide.

4-

OSTSOSYNTEESE

À

FOYER

FERME. :

Cette méthode opératoire se déroule en 2 temps :

a- Une réduction de la luxation par traction prolongée sur table orthopédique,

b- Une ostéosynthèse de la fracture par brochage centromédullaire à foyer fermé sans déplacer le malade.

A

-

T

:

Anesthésie générale avec curarisation

Malade en décubitus dorsal sur table orthopédique Amplificateur de brillance placé parallèlement à la table

Traction par l'intermédiaire d'une broche trans-cubitale avec une contre-extension axillaire par un champ entourant le thorax du malade et fixé à la table du côté opposé.

Traction effectuée dans l'axe du membre avec la possibilité de faire varier l'abduction (entre 45° et 75°) et les rotations.

La force de traction est portée progressivement de 5 à 20 Kilos (15 Kilos en moyenne).

La durée de la traction (30 à 60 ma) dépend de la position de la tête numérale et de l'espace gléno-huméral obtenu par la traction, et nécessaire à la réduction.

Manœuvres effectuées avec les doigts en crochets pour guider la tête vers la glène à travers les téguments. Geste particulier : utilisation d'un poinçon introduit en percutané à la partie artéro-externe de l'épaule et guidé sous amplificateur de brillance après avoir repéré les vaisseaux axillaires.

B

-

L'

:

Le malade est toujours en décubitus dorsal, la tête défléchie et tournée sur le côté pour- permettre les mouvements de l'amplificateur. Le bras est en antépulsion, la traction étant assurée par la broche trans-cubitale.

La voie d'abord est postérieure, sus-olécranienne. Trois à quatre broches permettent d'obtenir un montage solide grâce au modelage de celles-ci dont les extrémités divergentes assurent un bon ancrage dans la tête. Une simple écharpe est mise en place peur trois semaines environ. Dés le 3èms jour, le malade peut effectuer des mouvements actifs de l'épaule et du coude.

La consolidation est obtenue dans un délai maximum de deux mois.

5-RESECTION

DE

LA

TETE

HUMERALE

Utilisée dans certains cas, lorsque la tête a perdu tout attache et sa reposition devient impossible, mais les résultats sont désastreux et elle doit être éviter à tout prix et remplacée par une prothèse humérale.

6-

L'ARTEROPLASTE

Elle n'est pas encore pratiquée dans notre service, au moment où elle devient de plus en plus répandue dans les pays développés.

Il semble que son indication devient de plus en plus répandues surtout les hémi-arthroplasties plutôt que prothèse totale pour les fractures luxations céphalo-tubérositaires non-engrenées.

Si l'on excepte les premières tentatives d'utilisation de prothèses acryliques, c'est bien à Neer que revient le mérite d'avoir largement diffusé le modèle, mis au point en 1951, puis redessiné en 1972.

Les résultats ne sont pas toujours excellents sur la mobilité mais peuvent être améliorés par une technique rigoureuse respectant ou réparant les tissus sous péri articulaires (deltoïde, coiffe des rotateurs, espace de glissement) et une rééducation adaptée après prothèses d'épaule .

LA

KINESITHERAPIE

:

Comme toute affection traumatique, la rééducation constitue une étape d'importance capitale dans le traitement des fractures-luxations de l'épaule.

Elle doit être la plus précoce possible, dans les heures ou jours qui suivent le traumatisme. En effet, pendant l'immobilisation le blessé doit exécuter tous les jours quelques exercices.

PRESENTATION DE LA SERIE :

Notre étude porte sur 47 cas de fracture-luxation de l’épaule colligés au service de traumatologie-orthopédie du CHU Ibn - Sina de Rabat entre 1998-2008 .Nous avons analysé les résultats chez 31 de nos patients avec un recul allant de 4 mois à 24 mois, les autres patients ont été perdus de vue.

Nos observations son résumées dans le tableau suivant :

Obse Age/ Sexe

Anatomo- Pathologie

Traitement Complication Résultat

1 50ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 2 31ans M Fracture céphalo tubérositaire engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par brocher

Infection précoce Assez bon

3 65ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Gerdy plâtre

RAS Bon 4 49ans M Fracture céphalo tubérositaire engréné + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage

Cal vicieux Mauvais

5 37ans M Fracture sous tubérositaire engrenée + luxation postérieure Echec de la Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage par fil métallique Epaule douloureuse Assez bon 6 23ans F Fracture céphalo tubérositaire non engrenée + luxation antéro interne Echec de la Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage Raideur de l’épaule Mauvais 7 30ans F Fracture sous tubérositaire + Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue

MATERIEL

D’ETUDE

8 64ans F Fracture céphalo tubérositaire Engrenée + luxation postérieure Echec de la Réduction sanglante ostéosynthèse par broches

Cal vicieux Mauvais

9 30ans M Fracture céphalo tubérositaire non engrenée + luxation antéro interne Echec de la Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage Perdu de vue 10 32ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier RAS Bon 11 45ans F Fracture sous tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage Perdu de vue 12 17ans F Fracture sous tubérositaire Non engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par 2 broches Raideur de l’épaule Assez bon 13 19ans M Fracture sous tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage en X RAS Bon 14 80ans M Fracture céphalo tubérositaire non engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante

ostéosynthèse par visage

Perdu de vue 15 36ans F Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier RAS Bon 16 25ans M Fracture sous tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage

Infection précoce Assez bon

17 24ans F Fracture sous tubérositaire non engrenée + Fracture du trochiter+ luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par 2 broches Raideur de

l’épaule Assez bon

18 28ans M Fracture céphalo tubérositaire non Echec de la Réduction orthopédique Réduction

engrenée+ luxation antéro interne sanglante ostéosynthèse par embrochage 19 64ans F Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 20 30ans F Fracture sous tubérositaire non engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par 2 broches

Infection précoce Assez bon

21 56ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier R.A.S Bon 22 33ans F Fracture sous tubérositaire + Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 23 65ans F Fracture céphalo tubérositaire engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par broches

Perdu de vue 24 42ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Raideur de l’épaule Assez bon 25 57ans M Fracture céphalo tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 26 70ans M Fracture sous tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage en X R.A.S Bon 27 70ans M Fracture sous tubérositaire non engrénée + luxation antéro-interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage Perdu de vue 28 23ans M Fracture céphalo tubérositaire non Engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante ostéosynthèse par embrochage enraidissement douloureux de l’épaule Mauvais

29 40ans F Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 30 29ans M Fracture du trochiter+luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier R.A.S Bon 31 30ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier Perdu de vue 32 70ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier

R.A.S Assez bon

33 30ans M Fracture du trochiter + luxation antéro-interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier R.A.S Bon 34 23ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier Epaule douloureuse Assez bon 35 25ans M Fracture céphalo tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Réduction sanglante ostéosynthèse par broches Pseudarthrose Mauvais 36 33ans M Fracture du trochiter + luxation antéro-interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier RAS Bon 37 65ans F Fracture sous tubérositaire Engrenée + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier

Cal vicieux Mauvais

38 20ans F Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier R.A.S Bon 39 40ans M Fracture du trochiter + luxation antéro-interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Raideur de l’épaule Assez bon 40 56ans M Fracture sous tubérositaire non Engrenée + luxation antéro interne Echec de la Réduction orthopédique + Réduction sanglante ostéosynthèse par

embrochage fil métallique

Epaule douloureuse

41 70ans F Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 42 57ans M Fracture du trochiter + fracture glène + luxation antéro interne Réduction sanglante + embrochage + Arthrodese de l’articulation gléno humérale Raideur de l’épaule Mauvais 43 26ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG+Bandage Dujarrier Perdu de vue 44 45ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier RAS Bon 45 30ans M Fracture du trochiter + luxation antéro-interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier Perdu de vue 46 28ans M Fracture du trochiter + luxation antéro interne Réduction orthopédique sous AG + Bandage Dujarrier RAS Bon 47 30ans M Fracture céphalo tubérositaire non Engrenée + luxation antéro interne Réduction sanglante + embrochage par plaque vissée

Perdu de vue

1-AGE :

L’âge moyen de nos patients était de 42 ans avec des extrêmes allant de 17 à 80 et un pic de fréquence entre 17 et 30 ans soit 20 cas (42,5%).

Moyenne d’âge ≈ 42 ans.

TRANCHE D’AGE (AN) NOMBRE DE CAS POURCENTAGE

17-30 20 42,5%

31-55 13 27,6%

56-80 14 29,7%

Total 47 100%

Répartitions des patients selon l'âge

2-SEXE :

Notre série comporte : 31 hommes et 16 femmes. Soit un sexe ratio de 1,7 H/F.

SEXE NOMBRE DE CAS POURCENTAGE

Homme 31 65%

Femme 16 34%

0 20 40 Homme 31 65,90% Femme 16 34% Nb de cas Pourcentage

3-COTE ATTEINT :

28 fois le traumatisme siège à droit 59,5%. 18 fois le traumatisme siège à gauche 38,2%. 1 fois le traumatisme est bilatéral 2,1%.

coté atteint Nb de cas Pourcentage

Droit 28 60% Gauche 18 38% Bilatérale 2,1 2%

Répartition des patients selon le côté atteint

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Droit Gauche Bilatérale

4-CIRCONSTANCES ETIOLOGIOQUES :

circonstances étiologiques Nb de cas Pourcentage chutes 26 55,30% AVP 15 31,90% accidents de sport 6 12,76%

Répartition des patients selon les circonstances

étiologiques

5-ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Dans cette étude nous éliminerons les luxations associées à une fracture du rebord ou à un encoche.

a)-

Luxations-fractures extra articulaires :

o Fracture de trochiter avec luxation antéro interne : 22/47. o Fracture du trochin avec luxation postérieure 0.

 Fracture sous tubérositaire avec luxation :

o Fracture sous tubérositaire avec luxation antérieure : 9/47. o Fracture sous tubérositaire avec luxation postérieure : 1/47  Fracture sous tubérositaire et du trochiter avec luxation : 3/47.

b)-

Luxation fractures articulaires :

 Luxation avec fractures céphalo tubérositaires :

o fractures céphalo tubérositaires avec luxation antérieure : 11/47.

Homme de 30 ans n° d'ordre:854/08 qui a présenté suite à une chute, une fracture céphalo tubérositaire non engrénéé + luxation antéro interne gauche

Avant traitement après réduction sanglante + embrochage par une plaque Vissée

Homme de 56 ans n° d'ordre:1551/07 qui a présenté suite à une chute,

une fracture sous tubérositaire engrenée isolée + luxation antéro interne gauche

Avant traitement après réduction orthopédique sous AG + bandage dujarrier

Homme de 45 ans n° d'ordre:660/08 qui a présenté suite à une chute, Une fracture du trochiter + luxation antéro interne gauche

Avant traitement après réduction orthopédique sous AG + bandage dujarrier

Homme de 50 ans n° d'ordre:591/08 qui a présenté suite à une chute, unefracture du trochiter + luxation antéro interne gauche

Femme de 70 ans n° d'ordre :2172/07 qui a présenté suite à une chute, unefracture du trochiter + luxation antéro interne bilatérale

Femme de 25 ans n° d'ordre :1450/06 qui a présenté suite à une chute, une fracture céphalo tubérositaire + luxation antéro interne gauche

Homme de 30 ans n° 732 qui a présenté suite à une chute , une fracture du trochiter + luxation antéro interne droite

.

Exemple typique des résultats obtenus sur une luxation invétérée postérieure .Homme de 64 ans ayant présenté une luxation invétérée postérieure opérée à 3 mois.

1) Radiographie préopératoire. 2) Radiographie à 51 mois de l’intervention .Le Constant final est à 47 (51 %) avec une flexion à 95°. La radio montre un pincement de L’espace sous acromial vraisemblablement sur rupture de coiffe.

6-ASPECTS

CLININIQUES :

Dans les 47 observations les motifs de consultations sont évidents, dominés par la douleur et une impotence fonctionnelle de l’épaule.

Le diagnostique du type de la fracture-luxation est donné par un examen radiologique qui a été pratiqué chez tous nos malades : dans la majorité des cas un cliché de face. Les profils transthoracique et axillaire ont été demandés dans certains cas.

Sur les 47 cas patients de notre série aucun n’a présenté de complications immédiates à savoir, aucune ouverture cutanée ni lésions vasculo-nerveuses, alors qu’on a noté des lésion associées surtout chez les polytraumatisés à type de :

o Un cas de traumatisme crânien

o 4cas de traumatisme thoracique (fracture de 2 cotés, contusion pulmonaire, hémopneumothorax).

o Un cas de fracture luxation du poignet gauche.

o Un cas de luxation du coude gauche, avec FR de la branche ischio pubienne gauche. o Un cas de traumatisme de la face avec fracture des os propres du nez.

o Un cas de fracture clavicule gauche.

o Un cas de fracture fermé de la jambe droite. o Un cas de fracture fermé du fémur droit gauche. o Un cas de fracture fermé de la diaphyse humérale. o Un cas de fracture de la 5eme doigt droit

7-TRAITEMENT :

Dans notre série, nous constatons que le traitement orthopédique a été appliqué 25 fois, alors que le traitement chirurgical a été appliqué en 22 fois .

a)-

Le

traitement

orthopédique :

o Immobilisation par bandage Dujarrier a été réalisé dans 24 fois de nos patients. o Le Gerdy plâtré : une seule fois.

b)-

Le traitement chirurgical :

o Réduction sanglante : 22 patients. o Procédés de contention :

 Cerclage par fil métallique : 2 fois.

 Ostéosynthèse par embrochage (vissage ou plaque) : 20 fois. La résection de la tête humérale :

Elle n’est pas encore pratiquée dans notre série. Ostéosynthèse à foyer fermé :

N’est pas utilisée. Arthroplastie :

N’est pas encore pratiquée Kinésithérapie :

A -CRITERES POUR JUGER LES RESULTATS

Après la phase thérapeutique, DUPARC et LARG-IER ont établi des critères cliniques plus que radiologiques pour juger les résultats qui sont regroupés en 4 catégories :

1-

RESULTATS TRES BONS :

o Restitution fonctionnelle totale, l'épaule indolore, le sujet ne signale aucune impotence dans la vie courante.

o L'abduction atteint ou dépasse 160°.

o Les mouvements physiologiques de l'épaule sont normaux.

o Il n'y a aucun retentissement sur le coude ni sur la main.

2-

RESULTATS BONS :

o Le patient se plaint parfois d'une douleur à l'effort ou aux changements de temps. o L'abduction et l'antépulsion dépassant 90°.

o Les mouvements physiologiques sont perturbés d'une manière minime.

3-

RESULTATS ASSEZ BONS :

o Les mouvements de l'épaule sont nettement diminués avec essentiellement des difficultés de mettre la main sur la tête.

o L'amplitude de l'abduction ne dépasse pas 90°.

4-

RESULTATS MAUVAIS :

o Douleurs persistantes ou impotence fonctionnelle constante. o L'abduction ne dépasse pas 60°.

o Les mouvements physiologiques se font avec un gène considérable ou sont impossibles.

B -LES RESULTATS GLOBAUX :

Sur les 47 patients de notre série, nous avons analysé les résultats chez 31 patients : Les résultats sont les suivants :

o Bons : 12. o Assez bon : 11. o Mauvais : 8.

a)-

LES RESULTATS EN FONCTION DU TYPE DE LESION :

1-

Les luxations fractures extra articulaires :

- Fractures du trochiter avec luxation antéro interne : Nous avons obtenus 10 bons résultats, 4 assez bons résultats et 1 mauvais résulta

-Fracture du trochin avec luxation postérieure : Nous n’en avons trouvé aucun cas dans notre série.

Fractures luxations sous tubérositaires :

Nous avons obtenu 2 bons résultats, 6 assez bons résultats et 1 mauvais résultat . Les résultats sont obtenus après réduction sanglante et ostéosynthèse par embrochage.

2-

Les luxation fractures articulaires :

Les luxations fractures céphalo-tubérositaire avec luxation antérieure : nous avons obtenu 6 mauvais résultats après réduction sanglante et ostéosynthèse par broches ou plaque.

REPARTITION DES RESULTATS EN FONCTION DU TYPE DE LESION :

TRES BON BON ASSEZ BON MAUVAIS

Fractures luxations du trochiter. - 10 4 1 Fractures sous-tubérositaires avec luxation

antérieur. - 2 6 1

Fractures céphalo-tubérositaire avec luxation

antérieur. - - - 6

b)-

LES RESULTATS EN FONCTION DE TYPE DE TRAITEMENT :

Sur les 25 malades traité orthopédiquement, 15 ont été revus avec : 10 bons résultats , 4 assez bons résultats et 1 mauvais résultat .

Pour les 22 malades traités chirurgicalement : 16 ont été revus avec : o 2 bons résultats.

o 7 assez bons résultats . o 7 mauvais résultats.

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE TRAITEMENT CHIRURGICAL Très bon - - Bon 10 2 Assez bon 4 7 Mauvais 1 7

Les fractures luxations de l’épaule sont donc très fréquentes et touchent aussi bien les sujets âgés que les jeunes. Il en existe de nombreuses variétés, de pronostic et de traitement très différents. Ce dernier va de la simple immobilisation à l'arthroplastie humérale, en passant par de nombreuses techniques

d'ostéosynthèse.

1-

SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE :

On note 2 pics de fréquence de fractures luxations de l’épaule : chez la tranche d’âge entre 17 et 30 ans car les sujets jeunes sont connus par leur turbulence puis chez des sujets âgés probablement en raison de l'allongement de la durée de vie et de l’ostéoporose.

Il y a une prédominance masculine avec un sexe ratio de 1.7 H/F.

L'étiologie habituelle était la simple chute dans 55 % des cas. Parmi des patients hospitalisés 43 % étaient des sujets jeunes (17 à 30) et 65 % étaient des hommes.

2-

SUR LE PLAN DIAGNOSTIC :

Il faut un examen clinique soigneux et une étude radiologique comprenant obligatoirement des clichés de face ou à défaut un profil axillaire pour ne pas méconnaître une luxation postérieure qui pose un problème diagnostique et thérapeutique à l’origine de mauvais résultats fonctionnels.

3-

SUR LE PLAN PRONOSTIC :

La classification anatomopathologie établie en fonction de type de soins, du type de fractures du sens de la luxation, et du degré d'engrènement des fragments permet de rendre compte de la gravite de certaines formes anatomopathologiques et des indications thérapeutiques. Le siège de trait de fracture permet d'opposer :

o Les fractures-luxations extra-articulaires (extra-capsulaires) : respectant la vascularisation céphalique et peuvent être traités orthopédiquement ou chirurgicalement mais la synthèse reste extra-articulaire.

o Les fractures-luxations articulaires sont des fractures graves de pronostic réservé, exposant au maximum à la nécrose céphalique.

4-

SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE :

a)-

LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Semble être le choix pour les fractures-luxations extra-articulaires, pour les fractures du trochiter avec luxation antérieure on peut, à l'évidence, essayer de réduire orthopédiquement, pour les autres variétés anatomiques on doit discuter au cas par cas la réduction orthopédique.

Par contre ,ce traitement appliqué pour les fractures-luxations articulaires (fractures-luxations céphalo-tubérositaires) n'a donné que des résultats insatisfaisants.

b)-

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

QUELS CAS DOIVENT ETRE OPERES ?

o Les luxations irréductibles : la cause classique d'irréductibilité est l'interposition du tendon du long biceps aussi bien pour les luxations antérieures que postérieures, mais nous n'en avons pas été observés dans notre série.

o Les luxations incoercibles : dans les luxations antérieures associées à une fracture du trochiter, l'incoercibilité est plus souvent due à une fracture de la glène associée qu'a la fracture du trochiter elle-même.

o Les fractures désengrenées : qui relèvent le plus souvent d’un traitement chirurgical .

TECHNIQUES ET INDICATIONS:

I. Luxations fractures extra articulaires 1 -Luxations fractures tubérositaires

 Luxations fractures du trochiter

L'indication dépend de l'importance du déplacement supérieur ou postérieur. La limite du déplacement acceptable est de 10 mm, le traitement orthopédique restant indiqué en deçà .

L'ostéosynthèse par un abord transdeltoïdien externe est indiquée en cas de déplacement supérieur ou postérieur de plus de 10 mm, de luxation irréductible par interposition du tendon du long biceps ou de luxation incoercible. Le choix du matériel est conditionné par le caractère mono- ou pluri fragmentaire de la fracture.

 Luxations fractures du trochin

L'ostéosynthèse, par vissage ou suture, est indiquée en cas de déplacement, de fracture détachant une partie importante de la surface articulaire ou de luxation postérieure incoercible. L'abord est deltopectoral .

2- Luxations fractures sous-tuberositaires (col chirurgical )

 Luxations fractures sous- tuberositaires isolées

Un grand nombre de ces fractures, souvent engrenées et peu déplacées, est traité orthopédiquement par une immobilisation de 3 semaines,

L'ostéosynthèse est indiquée en cas d'échec immédiat ou secondaire du traitement orthopédique, de fracture à grand déplacement, de complication artérielle, chez les polytraumatisés et en cas de traumatisme étagé du membre supérieur .

L'ostéosynthèse par plaque épiphysaire permet une réduction anatomique mais elle suppose un os spongieux résistant et un fragment proximal suffisamment volumineux

L'enclouage à foyer fermé est plus sûr en cas de fragilité osseuse ou de fragment proximal peu volumineux

Pour pallier ce défaut, on peut y associer un agrafage ou mieux un cerclage en huit

L'enclouage fasciculé, au mieux à foyer fermé sous contrôle radioscopique, favorise la récupération fonctionnelle

En cas de difficulté, l'abord du foyer facilite la réduction et l'introduction des broches.

Fracture sous- tuberositaire et du trochiter : la fracture du trochiter complique l'ostéosynthèse de la fracture sous- tuberositaire La plaque épiphysaire doit fixer les deux fractures ou être associée à une ostéosynthèse séparée du trochiter

Fracture sous- tuberositaire et du trochin : la fracture du trochin ne complique pas l'ostéosynthèse sous- tuberositaire mais nécessite, par un abord deltopectoral, une ostéosynthèse séparée du trochin.

II. Luxations fractures articulaires :

1- Luxations fractures du col anatomique (céphalique)

dans les formes engrenées, le traitement orthopédique est d'autant plus légitime que le contact est important ;

le traitement doit être en revanche chirurgical en cas de déplacement important dans les fractures désengrenées, les fractures luxations et peut-être en cas d'engrènement avec contact inférieur à 50 %. Chez le sujet âgé, le risque de nécrose céphalique incite à la prothèse humérale d'emblée. Chez le sujet jeune, l'ostéosynthèse paraît licite en raison des incertitudes des prothèses et on a le choix entre ostéosuture , broches et vis.

2Luxations fractures céphalo tuberositaires

Le recours à la prothèse peut se justifier dans ces fractures par le risque élevé de nécrose céphalique.

Âge

Les résultats fonctionnels des prothèses sont inconstants et leur avenir menacé d'usure de la glène, de rupture secondaire de la coiffe, voire de descellement. Ces incertitudes incitent à les réserver à des patients de plus de 60 ou 65 ans et à traiter les sujets jeunes par ostéosynthèse, au prix d'un risque élevé de nécrose céphalique

Type fracturaire

 Formes engrenées

Les Luxations fractures du type I, très peu ou non déplacées, relèvent d'une simple immobilisation dans un bandage de Dujarier pendant 3 semaines.

Le traitement des fractures du type II est très discuté. Le traitement orthopédique a le mérite de la simplicité, diminue pour certains le risque de nécrose céphalique en laissant la tête impactée, mais il laisse persister les déplacements céphalique et tuberositaire . En cas de nécrose céphalique associée, la prothèse est difficile en raison du cal vicieux tubérositaire associé.

 Formes désengrenées et luxées Le traitement orthopédique semble dépassé.

Le traitement chirurgical est le plus souvent nécessaire.

Rééducation

Elle est capitale et conditionne en partie le résultat final. À l'issue du traumatisme et d'une éventuelle intervention, toutes les conditions sont réunies pour aboutir à une raideur de l'épaule : hémarthrose, source de fibrose intra articulaire ; hématome péri articulaire, contusion musculaire, parfois déchirure capsulaire.

Le chirurgien doit expliquer au rééducateur et au patient le principe et les buts de la rééducation. Les doigts, le poignet et le coude doivent être mobilisés activement le plus tôt possible mais la mobilisation de l'épaule ne peut être que passive jusqu'à obtention de la consolidation .

L'idéal est de rééduquer passivement l'épaule le plus tôt possible, dans des secteurs de mobilité précisés par l'opérateur en fonction de la stabilité de l'ostéosynthèse .Les exercices quotidiens doivent être poursuivis pendant au minimum 6 mois, pour corriger les déficits résiduels de mobilité ou de force.

En présence d'une fracture luxation de l’épaule, la première étape est diagnostique et repose sur l'imagerie car seule l'identification correcte du type fracturaire et d'une éventuelle luxation associée permet d'établir un plan thérapeutique précis conduisant à un traitement adapté.

Les radiographies réalisées en urgence dans des conditions souvent difficiles, en raison des douleurs, expliquent l'identification souvent imprécise de ces fractures. Il faut néanmoins exiger la série traumatique complète avec un profil axillaire. Si ces clichés ne sont pas assez explicites, un examen TDM avec éventuelle reconstruction tridimensionnelle est demandé.

La deuxième étape est thérapeutique. Les éléments du choix entre ostéosynthèse et prothèse sont essentiellement l'âge, le risque de nécrose céphalique, qui dépend directement du type fracturaire et la solidité osseuse. Les luxations fractures extra articulaires ne menacent pas la vitalité céphalique. Elles relèvent de l'ostéosynthèse et la restauration de l'anatomie laisse espérer la récupération d'une fonction normale. Seules de rares fractures sous-tuberositaires avec fracture du trochiter pourraient nécessiter une prothèse chez les sujets âgés à l'os ostéoporotique fragile. Les luxations fractures articulaires menacent la vitalité céphalique à des degrés divers. Leur traitement chirurgical est difficile, les complications plus fréquentes et les résultats souvent imparfaits. Dans les fractures du col anatomique et céphalotuberositaires, la discussion est ouverte, selon l'âge et l'importance du déplacement, entre la prothèse humérale et l'ostéosynthèse.

La qualité du résultat fonctionnel final dépend non seulement du résultat anatomique après traitement mais également de la qualité de la rééducation postopératoire. Quelle que soit la fracture et son traitement, l'idéal est une rééducation précoce passive dans des secteurs de mobilité précisés par le chirurgien..