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Docteur Maroua BOUTKHIL
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Soouussllaaddiirreeccttiioonndduu
Professeur Abdellah AMAZOUZI
Session Décembre 2020
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Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité
en
OPHTALMOLOGIE
Intitulé
ROYAUME DU MAROC
Université Mohammed V - Rabat Faculté de Médecine et de Pharmacie
RABAT
KERATITES MICROBIENNES :
FACTEURS DE RISQUES, FACTEURS PRONOSTIQUES,
PROFIL MICROBIOLOGIQUE ET THERAPEUTIQUE
DEDICACES
A notre maitre le PR CHERKAOUI OUAFA
Durant nos années d’études, nous avons eu la chance de vous avoir
comme enseignant et encadrant, permettez-moi de témoigner mon respect
et mon estime les plus sincères
Nous avons eu le privilège de travailler sous votre direction et avons
trouvé auprès de vous le guide le conseiller qui nous a reçu en toutes les
circonstances sympathie sourire et bienveillance
A notre maitre le PR AMZOUZI ABDELLAH
Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant cet excellent
sujet de travail
Votre bonté, votre modestie, et votre compréhension ne peuvent que
susciter mon grand et mon profond respect
Veuillez trouvez ici l’assurance de notre reconnaissance et notre profonde
considération.
Résumé
Les kératites microbiennes sont des urgences ophtalmologiques médicales graves, engageant le pronostic visuel et nécessitant une prise en charge thérapeutique adéquate et rapidement instaurée.
En effet, la surface oculaire intacte joue un rôle important dans la protection oculaire, mais une fois les barrières anatomiques brisées, les défenses de l’hôte contre l’agent pathogènes sont insuffisantes pour éviter la survenue d’une infection, pouvant entrainer une perte visuelle définitive.
Le profil microbiologique est dominé par les infections bactériennes, toutefois les microorganismes les plus couramment identifiés peuvent varier selon les régions du monde. Dans des pays comme l’Inde ou le Brésil, le pourcentage de gram négatifs et de fongiques peut être nettement plus élevé qu’en Europe et aux Etats unis. Le profil épidémiologique et les facteurs de risques ont aussi des différences géographiques.
L’objectif de l’étude, était de déterminer le profil épidémiologique, et microbiologique des kératites infectieuses dans notre région, d’analyser les facteurs de risques impliqués dans leur survenue, et définir les facteurs pronostiques en rapport avec une mauvaise acuité visuelle finale, ensuite, d’étudier l’utilité clinique et thérapeutique des résultats positifs du prélèvement microbiologique.
L’étude a concerné 80 yeux de 80 patients, sur une période de trois ans, de Janvier 2017 à décembre 2019, tous les patients ont bénéficié de grattages cornéens avec recherche bactérienne et, mycologique. En cas de suspicion herpétique ou amibienne, un prélèvement cornéen était adressé en laboratoire de virologie pour
analyse en PCR, ou au laboratoire de parasitologie pour examen direct et culture à la recherche amibienne. Les colorations, les ensemencements et la mise en culture ont été réalisés au laboratoire de microbiologie.
La médiane d’âge des patients était de 60ans et les principaux facteurs de risque étaient les traumatismes oculaires, plus fréquemment par épines végétales ou par branches d’arbre, suivis des pathologies chroniques de surface oculaires. Dans d’autres pays comme le Portugal ou la France, la médiane d’âge était plus basse, et dues essentiellement au port de lentille de contact. L’immunodépression était aussi liée à la survenue des KI, 20% des malades hospitalisés présentaient un diabète.
Le taux de prélèvement positif de l’étude était faible de 27,4%, dans la littérature ce taux avoisinait 60% ; ces résultats sont liés au retard des délais de consultation (10 jours en moyenne après le début des symptômes), et à la prémédication, puisque la moitié des patients étaient traités par un ou plusieurs antibiotiques locaux avant leur admission aux urgences.
Le profil bactériologique était prédominé par les BGN retrouvées dans 11,2% des prélèvements positifs, et particulièrement par le Pseudomonas aeruginosa, suivis des CGP dans 8,7% des prélèvements positifs surtout le staphylocoque aureus.
Les atteintes mycosiques étaient retrouvées dans 2,5% des prélèvements positifs, dont le Candida, le champignon le plus fréquent. L’atteinte virale était de 3,7% des prélèvements positifs toutes dues à HSV1. Aucun cas d’acanthamœba n’a été retrouvé, dans la littérature le taux variait entre 1,6% et 16,9%.
Le problème des infections potentielles par des germes résistants attire de plus en plus l’attention, car des souches résistantes apparaissent dans de plus en plus isolats répandus dans le monde. Dans cette étude, les germes à BGN étaient plus sensibles aux aminosides, et aux fluoroquinolones de 2ème et de 3ème génération qu’aux céphalosporines (ceftazidime, FORTUM). Les germes à gram positifs étaient très sensibles aux fluoroquinolones de 2ème et de 3ème génération, aux aminosides et à la vancomycine, d’une manière similaire à la littérature.
Actuellement l’AAO recommande un traitement empirique initial par le fluoroquinolone, ou alternativement un aminoside (gentamycine, tobramycine) en association avec une céphalosporine ou vancomycine selon la sévérité des cas, et ajuster le traitement en fonction de l’antibiogramme si le prélèvement est positif,
Les facteurs pronostiques retrouvés liés à une acuité visuelle finale <5/10 étaient la gravité initiale de l’atteinte locale (taille et profondeur de l’infiltrat), l’âge avancé des patients, et l’existence d’une immunodépression.
L’évolution clinique des malades avec un prélèvement positif était meilleure, la durée d’hospitalisation était plus courte, et le recours au traitement intraveineux était moins fréquent. Ainsi, les prélèvements positifs aident à guider les interventions thérapeutiques, à prévenir la progression de la maladie et à diminuer les dépenses globales de la prise en charge des kératites infectieuses..
Liste des abréviations
BGN : Bacille Gram Négatif BGP : Bacille Gram Positif
CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMI : Concentration minimale inhibitrice
CMV : Cytomegalovirus
EBV : Epstein barr virus
FDA : Food and drug administration
HSV : Herpes simplex virus
KB : Kératite bactérienne
KM : Kératite microbienne
LED : Lupus erythematheux disséminé
MGG : May Grünwald Giemsa
OCT : Tomographie à Cohérence Optique PCR : Polymerase Chain Reaction
VZV : Varicelle zona virus
Liste des figures
Figure 1 : Les différentes générations de fluoroquinolones et leur spectre d’action antibiotiques ...10
Figure 2 : Principaux antibiotiques locaux utilisés pour traiter les kératites bactériennes ...11
Figure 3 : Exemple de protocole antifongique utilisé pour le traitement de kératomycose ...13
Figure 4 : Patient de 34 ans, projection d’engrais au niveau de l’œil gauche, se compliquant par un
abcès de cornée grave bactérien et mycosique, E.coli et Candida albicans. ...25
Liste des tableaux
Tableau I : Principales bactéries isolées dans les kératites. ... 4
Tableau II : Trois groupes de champignons peuvent être à l’origine de kératomycoses.* Champignons les plus fréquemment isolés et rapportés dans la littérature. ... 6
Tableau III : Fiche d’exploitation: Kératites microbiennes : facteurs de risques, facteurs
pronostiques, profil microbiologique et thérapeutique ...19
Tableau IV : Caractéristiques descriptives des kératites microbiennes ...23 Tableau V : Comparaison entre les prélèvements positifs et négatifs ...27
Tableau VI : Les acuités visuelles initiales et en fin de traitement dans les deux groupes à
prélèvement positif et négatif...28
Table des matières
Introduction... 1
Rappels ... 3
1. Spectre microbien des kératites infectieuses ... 4
2. Tests microbiologiques dans les kératites microbiennes... 8
3. Le traitement des kératites infectieuses ... 9
Matériels et Méthodes ...15
1. Type et Lieu de l’étude...16
2. Critères d’inclusion : ...16
3. Critères d’exclusion : ...16
4. Recueil des données : ...16
5. Analyse statistique : ...18
Résultats...21
1. Description des caractéristiques épidémiologiques, des facteurs de risques et des facteurs pronostiques ...22
2. Caractéristiques microbiologiques et Comparaison entre les groupes à prélèvement négatif et positif ...25
Discussion ...32
1. Comparaisons épidémiologiques, analyse des facteurs de risques, et de facteurs pronostiques33 2. Analyse du profil microbiologique, et étude de l’impact des prélèvements positifs sur la prise en charge thérapeutique ...34
Conclusion ...38
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Les kératites microbiennes correspondent à une prolifération de microorganismes, constituant une véritable urgence infectieuse. Leur prise en charge est nécessaire afin d’éviter la survenue de certaines complications séquellaires graves ou même de perte définitive d’acuité visuelle.
Le profil microbiologique de la kératite infectieuse a montré de grandes différences à travers le monde, mais les bactéries sont la principale cause de kératite infectieuse.
Plusieurs facteurs de risques sont incriminés dans la survenue de kératites microbiennes. Chez le sujet jeune, les lentilles de contact et les traumatismes cornéens, avec ou sans corps étranger, sont le plus souvent en cause. Chez le sujet âgé, les pathologies chroniques de surface oculaire et les anomalies palpébrales sont souvent incriminés. D’autres facteurs de risque peuvent être retrouvés à tout âge : chirurgie cornéenne (greffe de cornée, chirurgie réfractive), immunodépression (diabète, corticothérapie, virus de l’immunodéficience humaine ou VIH, alcoolisme, dénutrition), automédication ou prescription prolongée de collyres (corticoïdes, antibiotiques au long cours).
Malgré que la clinique permet d’orienter l’étiologie microbiologique, l’analyse clinique ne peut se substituer à la réalisation d’un diagnostic microbiologique.
L’objectif de l’étude était d’identifier les facteurs de risques et les facteurs pronostiques des kératites infectieuses, d’analyser leur profil microbiologique avec la sensibilité antibiotique et de démontrer l’impact du résultat positif du prélèvement microbiologique sur la prise en charge thérapeutique.
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1. Spectre microbien des kératites infectieuses
Quatre groupes bactériologiques sont responsables de 90% de kératites bactériologiques : le staphylocoque, le streptocoque, le Pseudomonas et les entérobactéries. Dans la plupart des pays industrialisés, la tendance actuelle est à l’augmentation du pourcentage des bactéries à Gram positif (cocci et bacilles) qui sont isolées dans 70 à 87 % des cas
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La plupart des bactéries impliquées sont des germes de la flore bactérienne conjonctivale, palpébrale, cutanée, nasale (majoritairement à Gram positif), oropharyngée ou digestive (majoritairement à Gram négatif). Les infections post-traumatiques ou postopératoires peuvent être dues à des bactéries d’origine exogène, provenant d’un corps étranger ou de l’environnement.
Pour qu’une bactérie puisse se développer dans la cornée, il est nécessaire qu’un ou plusieurs de ses systèmes de défense soient altérés : altération du clignement des paupières, diminution de la sensibilité cornéenne, anomalie du film lacrymal contenant de nombreuses protéines antibactériennes qui inhibent normalement l’adhésivité et la prolifération bactérienne. La présence d’un épithélium cornéen altéré est une condition quasi obligatoire au développement
du processus infectieux. Certaines bactéries, comme Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa ont de
meilleures capacités d’adhésion ce qui explique leur fréquence élevée dans les séries de KB. Les bactéries se multiplient dans l’épithélium avant de pénétrer le stroma cornéen grâce aux toxines et enzymes protéolytiques qu’elles sécrètent. Les bactéries à Gram négatif sont souvent plus virulentes que celles à Gram positif et sont responsables de lésions cliniques plus importantes
Les kératites fongiques ou kératomycoses, cause rare mais grave d’infection cornéenne, ont une incidence constante liée à l’usage intensif des corticoïdes, des immunosuppresseurs et des lentilles de contact. Plus de
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70 espèces de champignons filamenteux et de levures ont été identifiées dans le cadre de kératites fongiques. Les champignons responsables sont souvent
opportunistes et envahissent des cornées pathologiques, mais des
kératomycoses peuvent également survenir sur cornées normales après traumatisme le plus souvent par un végétal.
Les infections dues à des champignons filamenteux surviennent essentiellement sous des climats tropicaux: sud des États-Unis, Amérique centrale, Amérique du Sud, Afrique, Moyen-Orient, Chine, Inde (où les kératomycoses représentent 40 à 80% des kératites infectieuses), Asie du Sud-Est.
Les levures (candida) représentent environ 60 % des kératomycoses observées dans les pays à climat tempéré (Europe, nord des États-Unis)
Tableau II : Trois groupes de champignons peuvent être à l’origine de
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Les infections de la surface oculaire dues à herpes simplex virus (HSV) et au virus varicelle–zona (varicella-zoster virus ou VZV) sont un motif fréquent de consultation en ophtalmologie. Si certaines formes cliniques sont particulièrement évocatrices, d’autres peuvent prendre des aspects plus difficiles à reconnaître. Les critères de suspicion d’une atteinte herpétique sont l’existence d’un antécédent d’herpes oculaire, l’existence d’une kératite stromale nécrosante, d’un aspect dendritique, d’une endothelite, ou de précipités rétro cornéens
Pour les infections herpétiques de la surface oculaire, c’est surtout le type 1 d’herpes simplex virus (HSV-1) qui est responsable des atteintes cliniques de l’adulte et de l’enfant, le type 2 (HSV-2) étant presque uniquement rencontré dans les infections néonatales, lors d’un accouchement par voie basse dans un contexte d’infection génitale active chez la parturiante..
Pour les kératites liées au zona, il n’y a qu’un seul type de virus varicelle– zona (VZV), mais deux façons pour la surface oculaire d’en être la cible : au moment de la primo-infection (varicelle) ou lors d’une réactivation (zona).
Les complications oculaires de zona ophtalmique (herpes zoster
ophthalmicus ou HZO) sont fréquentes. Il peut s’agir d’une atteinte épithéliale
et/ou stromale, dont le principal risque est la survenue d’une kératite neurotrophique au décours.
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2. Tests microbiologiques dans les kératites microbiennes
Pour les kératites bactériennes et fongiques, le prélèvement microbiologique consiste en un grattage cornéen réalisé par un ophtalmologiste sous biomicroscopie par anesthésique local sans conservateur. Il est souhaitable de le réaliser avant tout traitement antibiotique local ou après fenêtre thérapeutique (30). Le produit de grattage est mis sur un kit de prélèvement standardisé pour un examen microbiologique complet.
Le grattage concerne la base et les berges de l’abcès après élimination des débris nécrotiques et fibrineux. L’ensemencement devrai être réalisé dans la mesure du possible par l’ophtalmologiste lui-même dans des milieux (gélose de chocolat, de sabouraud, ...)
La coloration au MGG correspond à l’examen direct et permet une réponse rapide présence ou absence de bactéries Cocci ou bacille gram positif ou négatif. La coloration MGG lent permet de déterminer par un examen direct si l’atteinte est mycosique.
La culture est décelée dans les 24 à 72 h du prélèvement sauf pour les germes à croissance lente (mycobactéries, …), parfois allant jusqu’à plusieurs semaines de culture pour certains champignons. Actuellement les techniques de PCR pour les kératites fongiques sont en cours d’évaluation, leur sensibilité est toutefois intéressante (3,4,5).
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Pour les kératites virales, l’amplification génique (PCR) est désormais la technique de référence. Pour la recherche d’infection à HSV, ses index de sensibilité et spécificité sont respectivement de 100% et 68% contre 57% et 87% pour les colorations histologiques, et 86% et 85% pour l’immunofluoresence. Deux types de prélèvements peuvent être testés par PCR : les grattages cornéens et les prélèvements de larmes.
3. Le traitement des kératites infectieuses
Concernant les KB, il n’existe pas actuellement de consensus international concernant les collyres antibiotiques à utiliser. Le traitement initial dépend de l’orientation clinique et de la gravité des lésions.
L’antibiothérapie sera modifiée en fonction de l’évolution clinique et des résultats du prélèvement. Il est recommandé de garder deux antibiotiques actifs sur la bactérie identifiée. La durée de traitement peut aller de deux semaines à quatre semaines pour les kératites sévères.
Les beta lactamines, regroupent les pénicillines, les céphalosporines, les carbapenèmes et les monobactames. Elles ont un large spectre cependant le staphylocoque résistant à la méticilline échappe à son action, dont la ceftazidime, collyre renforcé à usage hospitalier pour les kératites bactériennes graves.
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Les glycopeptides sont représentées par la vancomycine, l’action bactéricide est plus lente et dirigée uniquement contre les bactéries à gram positif, efficace contre le staphylocoque résistant à la méticilline.
Les fluoroquinolones ont un large spectre dans le traitement probabiliste, y compris ceux de la 2ème génération : ciprofloxacine, ofloxacine, norfloxacine et elles sont efficaces même contre le Pseudomonas. Mais actuellement les fluoroquinolones de 3ème génération (levofloxacine) et la 4ème génération, gatifloxacine (zymar) ; moxifloxacine (vigamox) ont encore un plus large spectre et sont efficaces même pour les anaérobies. (Figure 1,2)
Les aminosides sont rapidement bactéricides, à large spectre d’action.
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Figure 2 : Principaux antibiotiques locaux utilisés pour traiter les kératites bactériennes (1)
Pour les kératites fongiques, Les antifongigrammes ne sont pas réalisés que rarement du fait de la difficulté d’interprétation des concentrations minimales inhibitrices CMI. (11)
Le Natamycin collyre 5% est le seul antifongique approuvé par la FDA pour le traitement des kératites fongiques, il est efficace contre le fusarium, l’aspergillus et le candida.
L’amphotéricine B est efficace contre le candida, moins contre le fusarium. Le groupe des azolés comporte les imidazolés qui sont peu solubles, peu efficaces et relativement toxiques. Ils sont actuellement supplantés par les triazolés, moins toxiques et dont le spectre est plus large. Ces derniers ont en
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outre une bonne biodisponibilité systémique et diffusent bien dans la cornée après administration orale. Ils sont efficaces sur les champignons filamenteux (itraconazole – Sporanox®, voriconazole– Vfend®) et les levures (fluconazole– Triflucan®). Itraconazole et fluconazole sont disponibles sous forme de collyres à respectivement 1 % et 0,3 %, préparés par les pharmacies hospitalières. Le voriconazole (Vfend®) a un spectre étendu à Aspergillus, Scedosporium et
Fusarium. Candida krusei (résistant au fluconazole) y est habituellement
sensible mais des résistances croisées avec le fluconazole sont possibles pour toutes les espèces, particulièrement Candida glabrata. Il peut être administré par voie orale (biodisponibilité excellente) ou intraveineuse. Un collyre est disponible dans certaines pharmacies hospitalières à la concentration de 10mg/ml (1%) (26,29)
Des injections intrastromales de voriconazole (50μg/0,1ml) ou intracamérulaires (100μg) ont été proposées en cas de kératomycoses résistantes ou compliquées d’endophtalmie
L’évolution est toujours très lente sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Des photographies répétées de la cornée sont utiles pour déterminer l’existence ou non d’une amélioration. Les levures sont difficiles à traiter en raison de l’atteinte cornéenne sous-jacente et les champignons filamenteux du fait de leur virulence naturelle.
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Figure 3 : Exemple de protocole antifongique utilisé pour le traitement de
kératomycose
Trois antiviraux disponibles par voie orale dispose d’une AMM dans le traitement des kératites virales: l’aciclovir (Zovirax®), le valaciclovir (Zelitrex®) et le famciclovir (Oravir®).
Il est en revanche nettement plus rare de devoir recourir au foscarnet (Foscavir®) ou au ganciclovir (Cymevan®) dans leur présentation intraveineuse.
Le valaciclovir, uniquement disponible par voie orale, est un promédicament de l’aciclovir
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Dans le valaciclovir, la molécule d’aciclovir a été enrichie d’une valine liée par une fonction ester afin de mieux résister au passage gastrique et aussi de prolonger le temps de demi-vie. Une fois la valine décrochée par les estérases intestinales, c’est donc finalement de l’aciclovir qui passe dans le sang du patient. La biodisponibilité du valaciclovir, qui n’existe donc que pour la voie orale, est d’ailleurs 3 à 5 fois supérieure à celle de l’aciclovir oral
En cas d’insuffisance rénale, les posologies doivent être adaptées à la fonction rénale. De plus, ces molécules peuvent entraîner des désordres biologiques, exceptionnellement sévères : modifications du bilan hépatique (augmentation des enzymes de 2 ou 3 fois la normale) et de la formule sanguine (notamment thrombopénie chez les patients déjà cytopéniques).
Le ganciclovir est le traitement des maladies à CMV
Le famciclovir dispose en France d’une AMM dans le zona à la dose de 1 500 mg/jour en trois prises (Oravir®, comprimés à 500 mg)
Dans les kératites à HSV et VZV, les antiinflammatoires sont contre-indiqués en cas d’atteinte épithéliale ou de forme nécrotique d’atteinte stromale (risque de réplication virale massive avec fonte cornéenne). En revanche, ils ont toute leur place dans les formes non nécrotiques de kératite stromale et dans les endothélites, après avoir mis en place un traitement antiviral cliniquement efficace.
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Matériels
et
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1. Type et Lieu de l’étude
Au service d’ophtalmologie A de l’hôpital des spécialités; nous avons menés une étude transversale observationnelle rétrospective entre janvier 2017 et décembre 2019.
2. Critères d’inclusion :
Après évaluation clinique, ont été retenu les patients de plus de 15 ans présentant un infiltrat stromal, sous jacent à un ulcère épithélial d’origine infectieux, avec une atteinte tissulaire résultant de l’inflammation secondaire, et répondant aux critères d’hospitalisation locaux et généraux (>2mm, endophtalmie associée, sur moins de <3mm de l’axe visuel, sur greffe de cornée, ou après chirurgie réfractive, monophtalmes, immunodéprimés)
3. Critères d’exclusion :
Nous avons exclu de l’étude les patients dont le prélèvement microbiologique était non fait, ou non récupéré.
4. Recueil des données :
Tous les patients ont bénéficié de grattages cornéens avec recherche bactérienne et, mycologique. Les étuis et les produits d’entretien des porteurs de lentilles de contacts étaient aussi envoyé au laboratoire pour analyse. En cas de suspicion herpétique un prélèvement cornéen était adressé en laboratoire de virologie pour analyse en PCR. Les colorations, les ensemencements et la mise en culture ont été réalisés au laboratoire de microbiologie.
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Un prélèvement positif était défini par un prélèvement concluant; et un prélèvement négatif correspondait à un prélèvement stérile.
Le traitement intraveineux était indiqué en cas de perforation cornéenne, d’endophtalmie oculaire, ou d’aggravation clinique.
Après hospitalisation, et réalisation d’un prélèvement microbiologique, les patients suspects d’une atteinte bactérienne ont reçu un traitement antibiotique en bithérapie par voie topique, à base de collyres renforcés ceftazidime (20mg/ml) +vancomycine(50mg/ml) à dose de charge (toutes les 5minutes la première heure, en alternant les deux antibiotiques, ensuite une goutte par heure pendant 48h) permettant alors une forte concentration cornéenne d’antibiotiques.
Les patients suspects d’une atteinte fongique, ont reçu un traitement en collyres renforcés de voriconazole en dose de charge toutes les 5 minutes la première heure ensuite une goutte par heure pendant 48h, et si besoin un traitement intraveineux de voriconazole 400mg deux fois par jour en dose de charge ensuite 200 mg deux par jour.
Le traitement des kératites virales, au sein de nos unités reposait sur un traitement veineux : acyclovir à la dose de 5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures, et un traitement symptomatique (collyre cycloplégique, et agents mouillants) .
Pour les prélèvements positifs, le traitement antibiotique était adapté en fonction des résultats de l’antibiogramme et la durée du traitement a dépendu de l’évolution clinique.
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L’étude a inclus 80 yeux de 80 malades, et ont été recueilli les données sur le profil démographique, des antécédents de traumatismes, de pathologie de surface oculaire, d’atteinte des annexes, ou d’antécédent de chirurgie oculaire ; l’existence de maladies de type diabète ou autre ; l’acuité visuelle initiale et à la fin de prise en charge, et des données sur les résultats du prélèvement microbiologique, les germes responsables et les résultats d’antibiogramme. (Tableau1)
5. Analyse statistique :
Nous avons utilisé le programme SPSS (version 11.5), les tests de comparaison qui ont été utilisé sont le test U Mann Whitney pour comparer les variables quantitatives, test CHI2 pour la comparaison des variables qualitatives en considérant significatif un p<0,05.
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Tableau III : Fiche d’exploitation: Kératites microbiennes : facteurs de risques, facteurs
pronostiques, profil microbiologique et thérapeutique
I-Caractéristiques démographiques
1-Homme Femme 2-Age
3-Fermier mécanicien menuisier forgeron 4-OD OG
II-Caractéristiques cliniques
1-Localisation de l’infiltrat : central, para central, périphérique 2-Taille : <2mm, >2mm 3-hypopion 4-microabcès satellites 5- endothelite 6- ulcère de cornée III-Facteurs de risque
1-traumatisme : concluant, non concluant
2-atteinte de surface oculaire : ulcère de cornée, sècheresse oculaire, blépharite, ulcère neurotrophique,
3-atteinte des annexes : entropion, ectropion, lagophtalmie, dacryocystite
4-suites de chirurgie oculaire
5-deficit immunitaire, diabète, maladie auto immune 6-antécédents d’herpes oculaire : atrophie irienne, PRD, 7-pas de facteurs IV-Durée d’hospitalisation Nombre de jours V-Délai de consultation après début de symptômes Nombre de jours : référés ???oui non
VI-Prémédication Oui Non nom du médicament : VII-Symptomatologie
clinique
Douleur Acuité visuelle
20 VIII-Prélèvement et
culture
Après jours de symptômes
Après prémédication antibiotique : oui non Négatif Positif
Germe : gram positif, gram négatif, mycosique, amibe Nom :
Sensibilité antibiotique :
IX-Traitement
Traitement empirique prescrit : Traitement intraveineux : - nécessité : - type : Traitement adjuvant : - colle cyanoacrylate - flap conjonctival - vitrectomie - autre : X-Evolution clinique
Bonne évolution avec cicatrisation minime
Mauvaise : - Aggravation de symptomatologie clinique - Cicatrisation large
- Perforation cornéenne - Phtyse oculaire - Enucléation - Eviscération
- Neo vascularisation cornéene Acuité visuelle finale
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1. Description des caractéristiques épidémiologiques, des
facteurs de risques et des facteurs pronostiques
La médiane d’âge était de 60 ans (40-71ans), avec un sex ratio de 3/1, l’œil droit et gauche étaient atteint de manière similaire.
Les traumatismes oculaires étaient le principal facteur de risque dans 38,8% des cas, par épine végétale ou branche d’arbre, ou encore par bout de carrelage, bout de pierre, projection d’engrais, fil métallique, parfois même la nature de l’agent traumatisant n’était pas identifiée.
Les pathologies chroniques de la surface oculaire étaient aussi incriminées dans 35% de cas, la sécheresse oculaire, la meibomite, l’atteinte due aux lentilles de contact ne concernait que 6,2% de cas.
Les suites de chirurgies oculaires étaient concernées dans 15% de cas, surtout les post opératoires de chirurgies de cataracte, on a aussi enregistré un cas à la suite de greffe de cornée.
Les déficits immunitaires étaient enregistrés dans 17/80 cas soit 21,3% dont 18,7% sont des malades diabétiques.
L’acuité visuelle à l’admission supérieure à 5/10 était retrouvée chez 15% de cas, contre seulement 17,5% en fin traitement.
Les facteurs pronostiques d’une acuité visuelle < 5/10 étaient l’existence d’un déficit immunitaire avec p<0,001 et une taille d’infiltrat > 2mm dont 92,6% (50/80) cas, avec p<0,001, et l’âge avancé. La moyenne d’âge de ce groupe était de 60 ans contre 39 ans dans le groupe à acuité visuelle >5/10 avec p<0,001.
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L’existence d’un hypopion, et la localisation de l’infiltrat n’étaient pas des facteurs pronostiques d’une mauvaise acuité visuelle. (Tableau II)
Tableau IV : Caractéristiques descriptives des kératites microbiennes
Caractéristiques Valeurs
N=80
Age (ans)# (n=80) 60 ans(40-71)
Sexe *(n=80) Homme Femme 58(72,5%) 22(27,5%) Œil atteint*(n=80) Droit Gauche 37(46,3%) 42(52,5%) Acuité visuelle initiale*(n=74)
PL- PL+ <5/10 >5/10 8(10%) 26(35,1%) 36(48,6%) 4(5,4%) Atteinte de surface oculaire *(n=80)
Sècheresse oculaire Meibomite Lentille de contact Cils trichiasiques Ulcère neurotrophique PKR myopie Conjonctivite fibrosante Traumatisme oculaire *(n=80) Epine végétale Branche d’arbre Bout de pierre
Robinet, Fil métallique Carrelage
Engrais Bout de bois NI
Suites d’une chirurgie oculaire *(n=80) Cataracte Chirurgie filtrante 28(35%) 9(11,2%) 8(10%) 5(6,2%) 3(3,7%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 31(38,8%) 9(11,2%) 7(8,7%) 3(3,75%) 3(3,75%) 1(1,25%) 1(1,25%) 1(1,25%) 6(7,5%) 12(15%)
24 Greffe de cornée
Dacryocystite
Atteinte des annexes *(n=80) Entropion
Ectropion lagophtalmie Exophtalmie dysthyroïdie
Maladie systémique et dysimmunitaire*(n=80) Diabète
Maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, LED)
9(11,25%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 5(6,3%) 3(3,8%) 1(1,2%) 1(1,2%) 17(21,3%) 15(18,7%) 2(2,5%) Prélèvements microbiologiques*(n=80) Positifs Négatifs 22(27,4%) 58(72,6%) Germes responsables *(n=22) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Germe à BGN Serratia marcescens Staphylococcus epidermidis Streptococcus pneumoniae Candida glabrata
E. coli, candida albicans Fusarium solani HSV1 7(8,7%) 5(6,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 3(1,2%) Acuité visuelle finale *(n=80)
PL- PL+ <5/10 >5/10 20 (25%) 22(27,5%) 18(23,8%) 14 (17,5%) #exprimé en médiane et interquartile
*exprimé en effectif et pourcentage
ANTCD : antécédent, PL- : perception lumineuse négative, PL+ : perception lumineuse positive, NI : non identifié, E. coli : escherichia coli
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2. Caractéristiques microbiologiques et Comparaison entre les
groupes à prélèvement négatif et positif
La proportion du prélèvement concluant était de 27,4%(22/80), dont 20% d’origine bactériologiques, dominés par les BGN dans 11,2% (dont 8,7% dû au Pseudomonas aeruginosa) suivis des Cocci gram positifs 8,7% (dont 6,2% dû au Staphylocoque aureus). Les autres bactéries retrouvées étaient un Streptocoque pneumoniae, un Staphylocoque epidermidis, un cas de Serratia marcescens, et un cas de germe à BGN non identifié.
Les atteintes mycosiques étaient retrouvées dans 2,5% de cas (Candida Glabrata, et Fusarium Solani).
Notre série a également retrouvé un cas associant l’atteinte bactérienne et mycosique (E. Coli avec Candida albicans). (Figure 4)
Figure 4 : Patient de 34 ans, projection d’engrais au niveau de l’œil gauche, se compliquant par un
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Sur les dix patients qui ont bénéficié d’un grattage cornéen avec PCR à la recherche virale, 3,7%(3/80) des prélèvements étaient positifs, tous atteints de l’HSV1. Dans le groupe des BGN, la sensibilité aux céphalosporines (ceftazidime) était moyenne de 42,8%, bonne de 63,3% pour les fluoroquinolones 2ème(ciprofloxacine), et de 88,8% pour les fluoroquinolones de 3ème génération (levofloxacine), et très bonne sensibilité à 100% pour les aminosides (gentamycine, tobramycine).
Le Pseudomonas Aeruginosa présentait une bonne sensibilité à la ceftazidime à 71,4% et à 85,7% aux fluoroquinolones de 2ème et 3ème génération.
Le Staphylocoque Aureus présentait une sensibilité à 100% pour les fluoroquinolones 2ème et de 3ème et 4ème génération (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, norfoxacine) les aminosides (gentamycine et l’amikacine) et la vancomycine.
Le Streptocoque Pneumoniae était également sensible aux fluoroquinolones, et aux aminosides, seul le cas de staphylocoque epidermidis était résistant aux fluoroquinolones 2ème génération, mais sensible aux aminosides et à la vancomycine. (Tableau V)
En comparant les groupes à prélèvement positifs et négatifs, on notait un retard du délai de consultation de 10 jours (5J-30J) dans le groupe à prélèvement négatif et 85,5% des malades de ce groupe ont reçu une antibiothérapie avant le prélèvement. Dans le groupe à prélèvement positif le délai de consultation était 5 jours (2J-15J), et seulement 14,5% ont reçu une antibiothérapie préalable.
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La durée d’hospitalisation était plus longue dans le groupe à prélèvement négatif, d’une différence de 6 jours entre les deux groupes (p=0,04), et 61% de cas ont nécessité un traitement intraveineux, contre 31% dans le groupe à prélèvement positif (p=0,03). (Tableau III)
Tableau V : Comparaison entre les prélèvements positifs et négatifs
Prélèvement négatif (n=58)
Prélèvement positif
(n=22) p
Délai de consultation 19jours
(5jours-45jours)
7jours
(5jours-30jours) 0,001
Age 59ans (40ans-70ans) 60ans (45ans-80ans) 0,4
Déficit immunitaire (diabète,…) 11(18%) 6(31,6%) 0,1
Durée d’hospitalisation
18jours (13-30jours) 12jours (6-19jours) 0,04 Nécessité du recours au traitement
intraveineux 36(61%) 6(31%) 0,03
Amélioration clinique sous
traitement 31(53,3%) 19(85,7%) 0,02
78,9% (15/19 cas) du groupe à prélèvement positif ont eu une évolution favorable avec régression et cicatrisation de l’infiltrat, contre 21,1% (18/61 cas) pour le deuxième groupe avec p<0,05. Cependant, il n’y avait pas de différence statistiquement significative concernant l’acuité visuelle finale entre les deux groupes, 3/19 (15,8%) du groupe à prélèvement positif avaient une acuité visuelle finale supérieure à 5/10 contre 11/61(18%) dans le groupe à prélèvement négatif. (Tableau IV)
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Tableau VI : Les acuités visuelles initiales et en fin de traitement dans les deux groupes à
prélèvement positif et négatif Prélèvement à
culture négative
Prélèvement à culture positive
P
Perception lumineuse négative
Acuité visuelle initiale inférieure à 5/10
Acuité visuelle initiale supérieure à 5/10 7(11,5%) 50 (82%) 4(6,6%) 1(5,3%) 18(94,7%) 0 0,3
Perception lumineuse négative
Acuité visuelle finale inférieure à 5/10
Acuité visuelle finale supérieure à 5/10 16(26,2%) 34(55,7%) 11 (19%) 4(21,1%) 12 (63,2%) 3 (15,8%) 0,8
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Tableau VII : Antibiogramme, profil thérapeutique et évolution clinique
Germe Sensibilité antibiotique Résistance antibiotique Traitement utilisé Facteur de risque
responsable évolution Staphylococcus epidermidis Amoxicilline+acide clavulanique, vancomycine,gentamycine,ceftriaxo ne Amoxicilline,ampicilline, cefixime, ceftazidime,ciprofloxacine,oflo xacine, acide fusidique
Vancomycine collyre+ gentamycine collyre
Lentille de contact bonne
Staphylocoque aureus Ceftazidime,
vancomycin,ciprofloxacine,imipene m, gentamycine ,amikacin
tobramycine Vancomycin collyre+ fortum collyre
Traumatisme par branche d’arbre
bonne
Staphylocoque aureus Cefoxitin oxacilin ,gentamycine, vancomycine tobramycine
rifampicine,levofloxacin, ofloxacin
peniG Vancomycine collyre+
levofloxacine vo Traumatisme par branche d’arbre bonne staphylococcus aureus coagulase négative Ceftazidime, vancomycin,ciprofloxacine, imipenem, gentamycine ,amikacin
Tobramycine, fusidine Moxifloxacine collyre Projection de corps étranger non identifié
bonne
Staphylococcus aureus Levofloxacine,vancomycine, gentamycine tobramycine Vancomycine collyre+fortum collyre Traumatisme branche d’arbre bonne Staphylococcus aureus Levofloxacine,vancomycine,
gentamycine, ceftriaxone Amoxicillie,ciprofloxacine,oflo xacine,fusidine Vancomycine +ceftazidime collyres fortifiés Cils trichiasiques, meibomite bonne
30 Streptococcus pneumoniae gentamycine,ceftriaxone, levofloxacine,cefuroxime, cefotaxime,peniG, erythromycine,moxifloxacine, tetracycline
Cefotaxime, ampicillne, acide clavulanique, ceftazidime
Ceftriaxone
iv+ceftazidime collyre
Epine végétale Très bonne
Pseudomonas aeruginosa Amikacine,
gentamycine,norfloxacine,tobramyci ne,imienem, ciprofloxacine Cefoxitine, ceftazidime,cefotaxime,ampicil line,piperacilline,amoxicilline,a cide clavulanique Imipenem +gentamycine collyres
Lentilles de contact Bonne
Pseudomonas aeruginosa Amikacin,gentamycine,imipenem,ce ftazidime,cefixime,ticarcilline,pipera cillin ticarcillin, clavulanate,
Ciprofloxacine,levofloxacine Imipenem+gentamycin e collyres
Traumatisme branche d’arbre
bonne
Pseudomonas aeruginosa Amikacine,gentamycine,tobramycin e,imipenem,ceftazidime,ticarcilline Ciprofloxacine ,levofloxacine piperacilline,clavulanate,tazobactam, trimethoprim sulfametoxazole
Cefoxitine, cefuroxime ceftazidime+
gentamycine collyres
Post chirurgie de cataracte
mauvaise
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime, ciproflaxacine, gentamycine, imipenem
cefoxitine,amoxicilline acide clavulanique, ampicilline
Ceftazidime
collyre+imipenem iv
Agent végétal bonne Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime, ciproflaxacine,
gentamycine, imipenem, levofloxacine
ampicilline,cefotaxime, amoxicilline, acide clavulanique
Ceftazidime collyre Projection de ciment bonne
Pseudomonas aeruginosa ceftazidime,ciprofloxacine,imipenem ,gentamycine,tobramycine,amikacin, levofloxacine
Cefoxitine, cefotaxime,
amoxicillie, acide clavulanique
Ceftazidime collyre+ gentamycine levofloxacine vo Blépharite importante, meibomite mauvaise
31 Pseudomonas aeruginosa Amikacine,
gentamycine,norfloxacine, tobramycine,imipenem, ciprofloxacine Cefoxitine, ceftazidime,cefotaxime, ampicilline,piperacilline, amoxicilline,acide clavulanique Imipenem collyre, levofloxacine vo Blépharite, sècheresse oculaire bonne
Germe à BGN Imipenem, gentamycine Cefotaxime,ceftriaxone, ciprofloxacine, ceftazidime ampicillne, acide clavulanique,
Imipenem
collyre+imipenem iv
Post chirurgie de cataracte
mauvaise
Serratia marcescens Imipenem, gentamycine, tobramycine, ceftazidime, ciprofloxacin, levofloxacine
Cefotaxime, ampicillne, acide clavulanique, Ceftazidime collyre+levofloxacone vo Lentille thérapeutique pour dystrophie bulleuse post chirurgie de catarcte Bonne
Candida glabrata Vancomycine,
ceftazidimecollyres, voriconazole iv+collyre
Pas de facteur identifié
Mauvaise
Fusarium solani Vancomycine,
ceftazidime,
voriconazole iv+collyre
Agent végétal mauvaise
e.coli+candida albicans Gentamycine,imipenem Cefotaxime,ceftriaxone, ciprofloxacine, ceftazidime ampicillne, acide clavulanique,
Imipenem collyre, voriconazole iv +collyre
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1. Comparaisons épidémiologiques, analyse des facteurs de
risques, et de facteurs pronostiques
La médiane d’âge des patients était de 60 ans, avec une prédominance masculine et un sex ratio de 3/1. Aucun cas d’atteinte bilatéral n’a été enregistré.
Les traumatismes oculaires étaient identifiés comme étant le principal facteur de risque dans 38,8% de cas, par épines végétales ou par branches d’arbre, suivi de blépharite, dans 22,2% des cas, et d’atteinte à la suite de complications de chirurgie oculaire dans 15% de cas. L’atteinte à la suite de port de lentilles de contact n’était enregistrée que dans 6,2% de cas. 21,3% des patients hospitalisés étaient suivis pour une pathologie immunodépressive, comme le diabète enregistré dans 18,7% de cas, ou autre maladie sous corticothérapie ou immunosuppresseurs. L’antibiothérapie en prémédication était enregistrée dans 50% de cas.
En comparaison avec une étude récente réalisée dans un hôpital universitaire en Espagne, publiée en 2018 dans le Japanese Journal of Infectious Diseases, rétrospective et concernant 297 cas, la médiane d’âge était de 49,3 ans, le sex ratio était de 1/1. Seul un cas d’atteinte bilatéral a été enregistré. Le port de lentilles de contact était le principal facteur de risque 33,2% de cas, suivi de blépharite dans 19,7%, de traumatisme oculaire dans 13,2%, l’immunodépression dans seulement 6,8% da cas, l’abcès suite aux complications de chirurgies oculaires étaient enregistrés dans 2,7% de cas, et l’antibiothérapie en prémédication était enregistrée dans 19,5% de cas.
34
Nous constatons alors une différence manifeste concernant la médiane d’âge, le sex ratio et les facteurs de risques ; en effet, les patients étaient plus âgés dans notre série, l’agent responsable était dominée par les traumatismes oculaires, les blépharites et les suites de chirurgies oculaires, contrairement à l’autre étude, où le port de lentilles de contact, les blépharites seraient les principaux facteurs de risques. L’immunodépression, concernait un malade sur quatre dans notre étude beaucoup moins rapportée dans l’étude précédente, et l’antibiothérapie préalable dans notre étude concernait un malade sur deux.
Dans notre étude, La taille de l’abcès était presque toujours supérieure à 2mm. En analysant les facteurs pronostiques d’une acuité visuelle finale <5/10, nous avons retrouvé qu’elle était liée à la gravité initiale de l’atteinte locale (taille et profondeur de l’infiltrat), l’âge avancé, et l’existence d’une immunodépression.
2. Analyse du profil microbiologique, et étude de l’impact des
prélèvements positifs sur la prise en charge thérapeutique
Dans la littérature, le taux de prélèvement positif dépend de plusieurs facteurs dont la prémédication avant la réalisation du grattage cornéen, et le retard du délai de consultation. Selon les série le taux varie de 30% à 60%. Dans notre étude les résultats des prélèvements positifs étaient de 27,4%, expliqué par un taux élevé de prémédication et par le retard du délai de consultation, cependant le taux de PCR positive pour les kératites herpétiques rejoint les résultats de la littérature (12).
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Le profil bactériologique de notre étude a montré une prédominance du Pseudomonas aeruginosa, dans d’autre études le staphylocoque aureus serait l’agent principal (13,14,15,16). L’atteinte mycosique a été retrouvé dans seulement 2,5% des prélèvements avec une prédominance du candida, ce pourcentage était identique dans une étude menée en Portugal sur 1360 cas, publiée en 2019 dans le Journal of Ophtalmology, mais plus élevé dans d’autres séries de certains pays tropicaux comme le Brésil 30%, ou l’Inde 26 à 36% (17,18,19).
Dans notre étude l’atteinte virale, était de 3,7% des prélèvements positifs. L’étude réalisée en Portugal, rapporte une proportion de 3,6% des prélèvements positifs. (17)
Dans notre série, Les germes à BGN sont sensibles aux aminosides, mais moins sensible pour les fluoroquinolones de 2ème et de 3ème génération, rejoignant les résultats d’autres séries (13,14,16,21,22), nous avons aussi remarqué une diminution de la sensibilité aux céphalosporines (ceftazidime, FORTUM) qui ne dépassait pas 50% dans ce groupe.
Les germes à gram positifs sont très sensibles aux fluoroquinolones de 2ème et de 3ème génération, aux aminosides et à la vancomycine, d’une manière similaire à la littérature.
36
Actuellement le nouveau protocole de l’American Society Of Ophtalmology (AAO) recommande un traitement empirique initial à base de collyre de fluoroquinolone, ou alternativement un aminoglycoside (tobramycine, gentamycine, amikacine) en association avec une céphalosporine ou vancomycine selon la sévérité des cas, en ajustant le traitement en fonction de l’antibiogramme si le prélèvement est positif (20).
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L’évolution clinique des malades avec un prélèvement positif est meilleure, la durée d’hospitalisation est plus courte, et le recours au traitement intraveineux est moins fréquent. Ainsi, les prélèvements positifs aident à guider les interventions thérapeutiques, à prévenir la progression de la maladie et à diminuer les dépenses globales de la prise en charge des kératites infectieuses (21,22).
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En conclusion, les traumatismes oculaires, et les pathologies chroniques de la surface oculaires étaient les principaux facteurs de risque. Nos résultats de prélèvements microbiologiques sont inférieurs aux résultats d’autres séries dues au retard du délai de consultation et à la notion d’antibiothérapie en prémédication.
Le profil bactériologique est dominé par le Pseudomonas, en premier lieu suivi du staphylocoque aureus en deuxième lieu, et le profil mycosique était dominé par le Candida. L’incidence des kératites herpétiques était identique aux données de la littérature.
Dans notre étude, le staphylocoque était multi sensible aux aminosides, aux fluoroquinolones de 2ème et de 3ème génération et à la vancomycine, par contre nous avons remarqué une résistance des BGN aux céphalosporines notamment la ceftazidime, mais d’une bonne sensibilité aux fluoroquinolones de 2ème et de 3ème génération et aux aminosides.
Actuellement les recommandations de l’AAO proposent de traiter les kératites bactériennes sévères ou prétraités en bithérapie, par un traitement empirique associant les aminosides collyre (gentamycine, tobramycine) avec de la vancomycine en collyre renforcé. Cependant, la vancomycine et les aminosides sont connus de provoquer une toxicité cornéenne et une faible tolérance. Récemment certains auteurs ont préconisé l’utilisation du linézolide topique comme alternative à la vancomycine, qui a moins de toxicité et couvre les grams positifs (12,20).
40
Un prélèvement positif permettra de diminuer la durée d’hospitalisation, et le cout de prise en charge, et surtout une meilleure évolution clinique. Le pronostic visuel dépend de l’âge du patient, de l’existence d’une immunodépression, et de la taille et la profondeur initiaux de l’infiltrat.
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