INCOMPATIBILITE ABO
Journée de Sécurité Transfusionnelle EIHH - Vendredi 11 Octobre 2019 Dr Christilla MONNIER Correspondante d’Hémovigilance et de Sécurité
Transfusionnelle, EFS AURA - site de Valence
Les incompatibilités immunologiques de type ABO sont parfaitement évitables par le respect des bonnes pratiques transfusionnelles et plus particulièrement par le respect de la CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel. Elles sont potentiellement source de morbidité importante, voire de mortalité. Elles font suite à une erreur d’administration des PSL, souvent la conséquence d’une erreur ou d’une suite d’erreurs le long de la chaîne transfusionnelle : erreur d’attribution, mauvaise identification du patient/PSL, non respect des procédures transfusionnelles…
Depuis le début de l’année 2019, nous assistons en France à une
recrudescence des accidents ABO, suite à une transfusion de CGR. Déjà 5 incompatibilités ABO constatées depuis le début 2019. Heureusement
aucun grade 4 (décès). Le dernier grade 4 associé à un accident ABO remonte à 2010.
Les chiffres de l’ANSM :
2015 : 4 accidents ABO sont déclarés suite à une transfusion de CGR (3 de grade 2 (sévère) et 1 de grade 3 (menace vitale immédiate).
2016 : 2 accidents ABO sont déclarés suite à une transfusion de CGR (les 2 de grade 1 (non sévère).
2017 : 5 accidents ABO sont déclarés suite à une transfusion de CGR (2 de grade1, 1 de grade 2 et 2 de grade 3).
2018 : 4 accidents ABO sont déclarés suite à une transfusion de CGR ( 3 de grade 1 et 1 de grade 3).
Quand suspecter l’incompatibilité immunologique de type ABO et comment en faire le diagnostic ?
L’hémolyse intravasculaire est due à un conflit immunologique entre les Ag présents sur les membranes des hématies transfusées et les Ac
présents dans le plasma du patient. La diversité des tableaux cliniques est large et peut aller jusqu’à un état de choc entraînant le décès du patient.
Dans 80% des cas il y a de la fièvre associée ou non à des frissons. Les autres signes cliniques ne seront présents que dans 10 à 20% des cas.
La douleur, classiquement lombaire mais parfois autre, Des nausées, voire des vomissements,
De l’hypotension, avec ou sans tachycardie, Une dyspnée,
Une sensation d’angoisse.
Sur le plan biologique : l’hémoglobinémie sera constante, passe le filtre rénal et passe dans les urines. Une hémoglobinurie sera fréquemment observée.
D’autres signes sont souvent retrouvées :
Une hyperbilirubinémie, Une augmentation de la LDH, Une chute de l’haptoglobine,
L’insuffisance rénale sera variable, avec une oligo-anurie dans les cas les plus graves et une simple augmentation de l’urée et de la créatinine dans les formes mineures,
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut entraîner des saignements diffus,
La mortalité survient dans moins de 10% des cas, et son taux est lié à la quantité de sang incompatible transfusé.
Le conflit immunologique qui se déroule à la surface du GR va provoquer l’activation du complément et la lyse membranaire, libérant de
l’hémoglobine dans la circulation sanguine.
Quelle prise en charge thérapeutique et quelle conduite transfusionnelle adopter ?
Arrêter immédiatement la transfusion en cours puisque la morbi-mortalité sera directement liée à la dose de sang incompatible transfusé.
Ecarter les éventuels autres produits non encore transfusés, qui ont une probabilité non nulle d’être également non compatibles.
Avertir sans délai les correspondants d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle de l’ES et de l’EFS.
La prise en charge médicamenteuse du patient dépendra de l’intensité de la réaction hémolytique :
Surveiller l’état cardio-vasculaire du patient, avec une réanimation spécifique aux premiers signes d’hypotension,
L’insuffisance rénale sera prévenue par une hydratation suffisante, éventuellement associée à l’administration de diurétiques,
Prévention et traitement de la CIVD selon les recommandations en vigueur.
Comment organiser l’enquête étiologique et quelles investigations faut-il entreprendre ?
Contrôle de l’identité du patient par rapport à tous les documents, Contrôle de tous les documents immuno-hématologique,
Vérification des cartes de contrôle ultime.
Les produits en cours de transfusion ou déjà transfusés, ainsi que les cartes de contrôle ultime, sont conservés pour l’enquête.
Cet EIR implique une surveillance rapprochée pour le receveur et un
Importance du respect de la circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel :
Plus particulièrement des étapes de contrôle des produits sanguins labiles (PSL)
A la réception des produits sanguins labiles dans les services
L’acte transfusionnel et le contrôle ultime pré-transfusionnel
La réception des PSL :
1/ la vérification de la destination du colis ou de l’identification du destinataire et de l’expéditeur
2/ la vérification de la conformité du colis : - l’intégrité du colis et leur nombre, - le respect des conditions d’hygiène,
- les conditions de transport : délai et température.
3/ la vérification de la conformité des produits livrés.
L’acte transfusionnel, sa sécurité repose sur :
Une unité de lieu : contrôle ultime pré-transfusionnel effectué en présence du patient,
Une unité de temps : contrôle simultané de l’identification du receveur et du produit sanguin labile à transfuser,
Une unité d’action : réalisation des contrôles par la même personne.
Le Contrôle Ultime Pré-Transfusionnel :
Il s’agit du dernier contrôle de sécurité avant l’administration du produit sanguin labile. Il est toujours réalisé en présence du patient. Il est renouvelé pour chaque unité transfusée au rythme de leur pose.
Il se décompose en 2 étapes :
- Le contrôle ultime de concordance - Le contrôle ultime de compatibilité
Etape 1 : Contrôle de Concordance :
- Identité du receveur, il est demandé au patient de décliner son identité, chaque fois que cela est possible (question ouverte),
- Concordance de l’identité du receveur/ prescription/ la fiche de délivrance nominative
- Concordance carte de GS/ RAI/ étiquette de compatibilité
- Concordance de groupe/ carte de GS/ fiche de délivrance/ PSL
- Concordance d’identification du PSL portées sur l’étiquettes/ fiche de délivrance (type de PSL, numéro d’identification à 11 caractères, groupage, qualificatifs) - Date de péremption du PSL
- La conformité au protocole transfusionnel du patient.
Etape 2 : contrôle de Compatibilité ABO des CGR au lit du patient :
Le contrôle de compatibilité à partir du sang du patient et des globules rouges de la poche à transfuser est réalisé à l’aide du dispositif de contrôle ultime de compatibilité prévu par le protocole de l’ES.
Il sert à vérifier la compatibilité ABO entre le concentré érythrocytaire et le receveur.
Il doit être effectué pour chaque CGR, même en situation d’urgence.
En cas de difficulté d’interprétation, ne pas poser la transfusion, faire appel au médecin responsable de la transfusion ou au médecin de l’EFS afin d’obtenir un conseil transfusionnel.
Conclusion :
Les transfusions en incompatibilité ABO de CGR sont évitables par l’application des règles de bonnes pratiques des contrôles de concordance prescription/PSL/patient à toutes les étapes de la chaîne transfusionnelle depuis la prescription jusqu’à la transfusion.
Le non respect ou la méconnaissance des procédures peut conduire à des incidents susceptibles de mettre en jeu la vie des patients.
La formation initiale et continue du personnel transfuseur est
indispensable.
Descriptif d’accident ABO de 2018, grade 3, imputabilité certaine
: patiente de 91 ans, de groupe sanguin O+, hospitalisée aux urgences pour priseen charge d’un hématome de paroi sur surdosage en Xarelto avec une anémie à 8,1g/dl. ATCD d’AVC, démence, diabète, insuffisance rénale, flutter et pace
maker. Prescription en urgence de 2 CGR. Transfusion d’un 1er CGR O+ sans soucis puis d’un 2è CGR A+ (erreur de délivrance par le dépôt de sang non détectée par l’IDE). Durée de la TRF 50 mn, volume transfusé: 100 ml. Dans les suites de la TRF, dégradation de son état général : apparition d’une hémolyse avec aggravation de la fonction rénale, anurie, baisse de l’haptoglobine et
augmentation de la bilirubine libre, TDA post-TRF négatif. Huit heures et trente minutes après la TRF, la patiente fait un arrêt cardiaque sur hyperkaliémie. La patiente décèdera 3 jours après en lien avec ses différentes comorbidités.
L’enquête a permis d’identifier une série de dysfonctionnements liés à des erreurs humaines :
- Surcharge de travail, 2 TRF simultanées, identification partielle de l’identité du receveur (pas de vérification du bracelet d’identification chez patiente démente) et erreur d’interprétation du contrôle ultime plus par fatigue que par méconnaissance. Interruption de tâche, défaut de planification des soins et transfert des soins entre IDE. Pas de contrôle à l’arrivée des PSL au
service.
- Cet EIR est la conséquence d’une erreur de délivrance par le dépôt de sang, non récupérée par le personnel médical avant transfusion (absence de
vérification de l’identité et mauvaise interprétation du CULM).
2019 - Cas 1 : Grade 1
Patiente de 89 ans de groupe O+ hospitalisée en gériatrie pour maladie de
l’appareil circulatoire non précisée. Un CGR lui est prescrit pour une anémie symptomatique (Hb : 6,9 g/dl). La transfusion d’un CGR de groupe A+ est initiée à 12h00 et interrompue 20 mn plus tard lorsque l’IDE se rend compte de son erreur. Les seules manifestations biologiques rapportées sont une hyperbilirubinémie et la positivation du TDA. Pas de manifestations cliniques mentionnées.
La TRF ABO incompatible a été la conséquence d’une erreur de patient destinataire du CGR au sein de l’ES.
- Prescription d’un CGR à la patiente de groupe O+. L’identité de la patiente
Étiquettes de sa voisine de chambre (Mme « C.. ») qu’elle a apposée sur l’ordonnance (dossiers patients en salle de soins).
- La prescription de CGR, étiquetée au nom de Mme « C.. », a été accompagnée des analyses IH de Mme « C.. ».
- La délivrance, par le dépôt de délivrance, du CGR prescrit a été effectué conformément aux documents transmis.
- L’aide-soignante qui récupère les colis les amène directement au chevet de Mme « P.. », sans contrôle de concordance.
- Absence de vérification d’identité au lit du malade (orale (patiente interrogeable) ou sur le bracelet).
- CULM réalisé mais mal interprété : l’IDE entoure la réponse « oui » alors que le CGR agglutine en A et pas la patiente.
Le CGR est branché, la TRF débutée à 12h00.
A 12h20, l’IDE revient en salle de soins avec le dossier transfusionnel de Mme
« C.. » pour remplir le dossier de soins de Mme « P.. » et se rend compte de son erreur. Arrêt immédiat de la transfusion, le cadre et médecin en charge sont informés.
Examen clinique, surveillance+++ des constantes et bilan d’hémolyse.
A noter que l’IDE impliquée pose des transfusions depuis 5 ans. Sa dernière formation d’hémovigilance date de février 2018.
2019 – Cas 2 : grade 1
Jeune patient de 5 ans de groupe O+ souffrant de leucodystrophie
métachromatique et pris en charge en chirurgie orthopédique pour luxation de la hanche. Au bloc opératoire, il est transfusé de 20 ml de CGR de
groupe B+ (Hb : 7,4 g/dl). Pas de conséquences cliniques ni biologiques à l’exception d’une augmentation de l’hémoglobine plasmatique suggérant une hémolyse sans impact sur la fonction rénale.
La TRF ABO incompatible a été la conséquence d’une erreur d’attribution du CGR au sein de l’ES.
- Le 20/03/19, 2 demandes de sang à intervalle limité pour 2 blocs chirurgicaux :
* à 12h25, envoi d’un CGR B par pneumatique pour un patient de groupe B du bloc de neurochirurgie (prescription effectuée par le chirurgien)
* à 12h41, envoi d’un CGR O par pneumatique pour le patient de groupe O du bloc de chirurgie orthopédique (prescription effectuée par l’anesthésiste).
- À 12h34, l’anesthésiste du bloc de chirurgie orthopédique récupère le CGR B destiné au patient du bloc de neurochirurgie sans vérification d’identité et colle l’étiquette de son patient (de groupe O) sur l’accusé de réception.
- Découverte de l’erreur d’attribution du CGR à réception de l’accusé de réception à l’EFS. L’EFS en informe immédiatement le service de soins. La transfusion est arrêtée (20 ml de CGR ABO incompatible ont été transfusés).
- D’après le médecin, le contrôle ultime aurait été réalisé, mais celui-ci n’a pas été retrouvé. La feuille détachée du contrôle ultime ABO n’a pas été remplie au niveau des réactions.
2019 – Cas 3 : grade 3
Patient de 95 ans de groupe O- hospitalisé pour décompensation cardiaque globale sur cardiopathie ischémique et valvulaire. Le 09/01/19, il est transfusé d’un premier CGR O - pour anémie mal tolérée (Hb à 9), sans incident. Le 10/01/19 à 09h10, début de transfusion d’un CGR de groupe B - à ce patient (Hb à 9,9 g/dl). La transfusion est arrêtée à 09h20 lorsque l’IDE se rend compte de l’erreur. 100 ml de CGR ABO incompatible ont été
transfusés. A 09h30 apparition de frissons accompagnés de douleurs lombaires, marbrures, d’une hypotension (PAS : à 60 mmHg) avec
désaturation < 70% et signes d’OAP. Le patient est transféré en service de réanimation après injection de corticoïdes et mise sous O2.
Le patient sort de réanimation le 11/01/19 pour être transféré en service de pneumologie. Il est toujours sous O2 10 litres au masque.
Depuis la transfusion, aggravation de son état général par aggravation de son insuffisance cardiaque.
La transfusion ABO incompatible a été la conséquence d’une erreur d’attribution du CGR au sein de l’ES. Il semblerait que le CULM correspondant à ces 2 transfusions aient été réalisés conjointement dans une salle à l’écart des patients.
2019 – Cas 4 : grade 1
Patiente de 84 ans de groupe B+ hospitalisée pour altération de l’état général et sténose carotidienne intérieure droite à 75%. Le 12/01/19 à 12h20 début de transfusion d’un CGR A+ à faible débit (Hb : 7,5 g/dl). La transfusion est arrêtée à 12h30 lorsque l’IDE se rend compte de l’erreur. Le médecin de garde est prévenu. La seule manifestation clinique observée est un pic fébrile à 38.3C 2 heures plus tard. Absence de signes cliniques et
biologiques d’hémolyse retardée. La transfusion ABO incompatible a été la conséquence d’une erreur d’attribution du CGR au sein de l’ES.
Contextes : 2 patientes : l’une de groupe A+, l’autre de groupe B+ hospitalisées dans le même service et gérées par le même IDE.
