3. Restitution des résultats des observations de l’hygiène des mains et une formation pour tous les soignants y compris les équipes de nuit.
4. Formation obligatoire à l’hygiène des mains et à la prévention des IAS au début de chaque semestre pour les étudiants en médecine et internes.
5. Trois infirmières anesthésiste de l’unité de réanimation désignées comme chefs defile pour l’intervention.
6. Deux campagnes d’observation de l’hygiène des mains effectuées après 1 an et 2 ans avec restitution des résultats à l’ensemble des soignants.
7. Utilisation du programme existant de surveillance des IAS pour l’évaluation de l’impact du programme.
Re´sultats Forty-three soignants ont répondu au questionnaire de l’OMS sur les connaissances de l’hygiène des mains, pour 24% les solutions hydro-alcooliques (SHA) sont plus efficaces contre les germes que le lavage des mains, 56% disent utiliser une SHA avant de toucher un patient, 45% avant de faire une injection et 49% après avoir touché un patient.
Pour le questionnaire perception de l’OMS, 37%, 29% et 27%
respectivement estimaient que le chef du service, leurs collègues et leurs patients ou leurs familles attachent de l’importance à leur hygiène des mains.
Plus de 200 observations d’hygiène des mains ont été réalisées au cours des 2 campagnes d’observation. Entre 2007 et 2008, le taux d’observance globale a augmenté de 43% à 74%, de 50% à 64% avant contact avec un patient, de 61% à 86.7% après contact avec un patient, de 34.2% à 61%avant un acte aseptique, de 44.4% à 83.3%
après une exposition potentielle à des liquides biologiques et de 38.5% à 82% après contact avec l’environnement des patients.
L’incidence globale de IAS pour 1000 jours d’hospitalisation a diminué de 23.4 à 16.6 (p¼0.03), le taux de bactériémies pour 1000 jours avec cathéter de 11.2 à 3.4 (p¼0.04). Les taux d’incidence pneumonie et des infections urinaires n’ont pas diminué de manière significative.
L’incidence des infections à S. aureus résistant à la méthicilline a
diminué de 1.7/1000 jours-patients à 0 (0.01). Aucune baisse n’a été observée pour les infections àK. pneumoniaeet àP. aeruginosa.
Globalement, l’utilisation d’antibiotiques est passée de 13.445 DDD/1000 journées en 2007 à 1141 DDD/1000 journées en 2008.
L’utilisation des pénicillines a diminué de 677 à 561 DDD/1000 journées, les céphalosporines de troisième génération de 150 à 133 DDD/1000 journées, les carbapénèmes de 136 à 89 DDD/1000- journées et les glycopeptides de 78 à 58 DDD/1000 journées.
Discussion Cette intervention basée sur l’évaluation de la connaissance et la perception de l’hygiène des mains par les soignants associées à l’identification de responsables locaux pour mener les changements ont conduit à une diminution significative du taux d’IAS.
Cancer Street
057 IMPROVEMENT OF PATIENTS’ SURVIVAL WITH HEPATOCELLULAR CARCINOMA AS A RESULT OF A MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT
AME´LIORATION DE LA SURVIE DES PATIENTS AVEC UN CARCINOME HE´PATOCELLULAIRE PAR LA PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.10 Bouattour Mohamed, Ozenne Violaine, Baron Aurore, Goutte Nathalie, Valla Dominique, Raymond Eric, Belghiti Jacques, Vullierme Marie Pierre, Farges Olivier, Degos Franc¸oise.Hoˆpital Beaujon, Clichy, France
Context Hepatocellular carcinoma (HCC) is thefifth most common cancer worldwide. Eighty to 90% of HCC develops in patients with
chronic liver injury and/or cirrhosis, and HCC is the major cause of death of patients with cirrhosis. In France, the incidence is estimated at 6000 new cases/year. Commonly, diagnosis of HCC is made in advanced stage (50e60%). Potentially curative treatments for HCC include liver transplantation, resection and local ablative therapy. However, these options are only applicable to less than 30% of the patients due to late diagnosis (30% detected at early stage) and non integrated clinical pathways. Overall survival at 5 years is poor, less than 30% in advanced stage.
Multidisciplinary committees assessing the adequate treatment play a major role in the management of patients with HCC.
Aim To evaluate in a referral centre the clinical and prognosis impact of a multidisciplinary committee dedicated to primary liver tumours and management of therapeutic program for patients with HCC.
Program A multidisciplinary committee exclusively dedicated to liver tumours was set up for the area of North Paris in Beaujon Hospital. This weekly conference, involves clinicians (hepatologist, liver surgeon, oncologist and interventional radiologist), one clinical trial technician, one coordinating nurse and one medical secretary.
Patient’s data and treatment decisions were prospectively recorded on a database allowing a better traceability and follow-up of deci- sions applications.
Results From January 2006 to December 2008, 380 patients with HCC never treated were managed by the committee. The diagnosis was made in early stage (small tumour, normal liver function) in 61% of cases. A curative treatment was performed in 40% of patients (transplantation: 20%, resection: 9%, local ablation with radiofrequency: 11%). Chemoembolization, considered as border between curative and palliative treatment was proposed to 28% of the patients. Chemo- and targeted therapies included in clinical trials were proposed to 10% of patients. A curative treatment was performed in 57% of patients with early stage disease.
Overall survival of the population was 70% at 1 year and 50% at 3 years. Survival rate was improved in early stage patients (1 and 3 years survival: 89% and 67% respectively).
Discussion Management of patients with HCC by a multi- disciplinary committee, according validated guidelines and clinical trials programs, leads to a diagnosis of the disease at early stage in most cases (61% in our series vs 40% in the literature). A curative treatment was proposed to 40% of patients (vs less than 30% in literature), and 57% of those diagnosed at early stage. This approach resulted in a clear improvement of overall patients’survival. This experience of a referral centre should be validated in a more extensive program at national level and extended to other centres able to offer the patients all the possibilities of the available therapeutic arsenal.
Conclusion Improvement of patient-centred clinical pathway increased the survival of HCC due to the advantages of combining early diagnosis (and a screening plan of patients at high risk) and a multidisciplinary management, giving access and controlling all treatment options. Our study demonstrates the possible improvement of patients’survival with multidisciplinary committees for HC.
Contexte Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le 5eme cancer dans le monde. Il se développe sur une maladie chronique du foie et/ou une cirrhose dans 80 à 90% des cas, et le CHC est la principale cause de mortalité chez les patients atteints de cirrhose.
En France l’incidence est estimée à 6000 cas par an. Le diagnostic est généralement fait à un stade avancé de la maladie (560 à 60% des cas).
Les traitements curatifs du CHC sont la transplantation hépa- tique, la résection et les traitements par ablation locale. Pourtant ces traitements ne sont possibles que dans moins de 30% des cas du fait d’un diagnostic tardif (30% des cas sont détectés à un stade précoce,)
et de l’absence de prise en charge intégrée. La survie globale est mauvaise, inférieure à 30% à 5 ans.
Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) qui propo- sent pour chaque patient le traitement adapté jouent un rôle majeur dans la prise en charge des patients avec CHC.
But du travail Le but a été d’évaluer, dans un centre de référence, les impacts clinique et pronostic d’une RCP comportant un programme de prise en charge de ces patients.
Programme Une réunion multidisciplinaire exclusivement dédiée aux tumeurs du foie a été mise enœuvre pour la région Nord de Paris à l’hôpital Beaujon. Cette réunion hebdomadaire implique des clin- iciens (hépatologues, chirurgien hépatique, cancérologue, radiologue interventionnel) une technicienne d’étude clinique, une infirmière de coordination et une secrétaire médicale. Les données concernant les patients et les décisions thérapeutiques sont colligées prospective- ment sur une base de données permettant une bonne traçabilité, le suivi et le résultat des décisions thérapeutiques.
Re´sultats De janvier 2006 à décembre 2008, le comité a analysé les dossiers de 380 patients à la phase initiale de la prise en charge du CHC. Ce diagnostic a été porté à un stade précoce (petite tumeur, bonne fonction hépatique) dans 61% des cas. Un traitement curatif a été réalisé dans 40% de cas (transplantation 20%, résection 9%, traitement local par radiofréquence 11%). Une chimioembolisation, considérée comme intermédiaire entre les traitements curatifs et palliatifs a été proposée à 28% des patients. Les chimiothérapies et les thérapeutiques ciblées ont été proposées à 10% des patients dans le cadre de protocoles thérapeutiques. Un traitement curatif a été réalisé pour 57% des patients pris en charge à un stade précoce.
La survie de l’ensemble de la population a été de 70% à un an et de 50% à 3 ans. Pour les patients vus à un stade précoce elle était à 1 an et 3 ans de 89 et 67%).
Discussion La prise en charge du CHC par un groupe multi- disciplinaire, selon des recommandations validées et des programmes de recherche clinique permet le diagnostic de la maladie à un stade précoce (61% dans notre série vs 40% dans la littérature.) Un traitement curatif a pu être proposé à 40% des patients (vs 30% dans la littérature), et dans 57% en cas de diagnostic précoce. Cette pratique a permis une amélioration de la survie globale des patients.
Cette expérience d’un centre de référence mérite validation à plus grande échelle et d’être étendue à d’autres centres disposant de la panoplie de l‘arsenal th’rapeutique actuel.
Conclusion L’amélioration du parcours de soin centré sur le malade a permis une augmentation de la survie, grâce aux avantages combinés d’un diagnostic précoce (et d’un programme de détection des patients à haut risque) et d’une prise en charge pluridisciplinaire, donnant accès et maîtrisant toutes les options thérapeutiques. Notre étude démontre le rôle potentiel des RCP dans l’amélioration de la survie de ces patients.
098 LIMITATIONS IN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE IMPLEMENTATION IN CANCER CARE: FEEDBACK FROM ROUTINE USE OF A COMPUTERIZED DECISION SUPPORT SYSTEM (ONCODOC2) IN BREAST CANCER MANAGEMENT LIMITES AU SUIVI DES RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE EN CANCE´ROLOGIE: RETOUR D’EXPE´RIENCE APRE`S L’UTILISATION EN ROUTINE D’ONCODOC2, UN SYSTE`ME INFORMATISE´ POUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU SEIN
doi:10.1136/qshc.2010.041624.11
1Jacques Bouaud, 2Brigitte Se´roussi, 2Joseph Gligorov, 2E´mile Daraı¨, 2Jean- Pierre Lotz, 2Roman Rouzier, 2Emmanuel Touboul, 2Serge Uzan. 1Informatique
me´dicale, AP-HP, CRC - INSERM 872 eq.20, Paris, France;2Hoˆpital Tenon AP-HP, Paris, France
Background and objectives In France, decisions on cancer patient management have to be taken in multidisciplinary staff meetings (MSMs) and should comply with clinical practice guidelines (CPGs).
Computerized decision support systems (CDSSs) provide patient- specific recommendations and are considered to be tools suited to promoting CPG use and reducing variations in practice. At our hospital, breast cancer management decisions are taken during weekly senology MSMs and are based on CancerEst guidelines.
OncoDoc2 is a CDSS providing a tailored care plan for each breast cancer patient. It was developed using CancerEst guidelines and was used in a before-after study in 2005e20061ito evaluate MSM deci- sion compliance with CancerEst CPGs. Compliance rate during the
‘before’ period (6 months), when OncoDoc2 was not used, was measured on 226 decisions and was 79.2%. During the‘after’period (6 months), when OncoDoc2 was used in MSMs at decision-making (241 decisions), compliance rate increased significantly to 93.4%
(p<10-4). These encouraging results prompted routine use of OncoDoc2 in our MSMs within a quality improvement programme.
Programme For each clinical case discussed in a MSM, OncoDoc2 is used to display the therapeutic care recommended by CancerEst guidelines on a large screen. Decisions are tagged either‘do comply’or
‘do not comply’with guidelines. Reasons have to be given for non- compliance and are categorized as follows: ‘special case’, ‘patient preference’,‘MSM preference’,‘changes in practice’, or‘other’.
Results Between February 2007 and September 2009, 1889 MSM decisions were analysed. Compliance rate was 90.3%. The main reasons for non-compliance were‘special cases’(34.2%) (eg, patients with BRCA1/2 mutations, pregnant women, the elderly) and‘MSM preferences’(33.2%). The reason was‘patient preference’(eg, patient refusing mastectomy or, on the contrary, requesting radical surgery) in 13.0% of cases,‘changes in practice’in 18.5%, and‘other’in 1.1%.
Discussion and conclusion The compliance rate of MSM decisions was similar on routine OncoDoc2 use to the rate observed in the initial before-after study. Overall, 9.7% of decisions did not comply with guidelines. The contribution of‘patient preference’to this percentage cannot be predicted nor decreased.‘Special cases’could, in theory, be taken into account if the scope of CancerEst guidelines, and thus the CDSS knowledge base, were extended. The contribution of‘changes in practice’to non-compliance reflects a need to update the guidelines as medical knowledge evolves, and these cases of non-compliance are in fact eliminated at each update of the guidelines. The reason‘MSM preference’ is given in cases that match the theoretical scenarios described in the guidelines but where interpretation of the whole medical picture is complex. In these cases, physicians evaluate the benefit/RR for each therapeutic option and jointly decide against strict compliance with recommendations. Their clinical judgement and experience prevail over regulated care.
In conclusion, our study has illustrated that 100% compliance with CPGs is a theoretical objective that needs to be adjusted to take into account special cases, patient preferences, and borderline cases that need interpretation by physicians.
iStudy partly supported by the French Haute Autorité de Santé (ANAES-2004-074).
Contexte Aujourd’hui, la prise en charge des patients atteints de cancer doit, en France, être décidée lors de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et se fonder sur les recommandations de pratique clinique (RPC). Parce qu’ils fournissent des conseils personnalisés, les systèmes informatiques d’aide à la décision (SAD) sont considérés comme des outils adaptés à la mise enœuvre des RPC et susceptibles de réduire la variabilité des pratiques. À l’hôpital Tenon (Paris, France), les décisions de prise en charge du cancer du sein sont établies sur la base du référentiel CancerEst lors de RCP hebdomadaires de sénologie. OncoDoc2 est un SAD produisant un plan de prise en charge thérapeutique personnalisé pour chaque
patiente. Le système a été développé à partir du référentiel CancerEst. OncoDoc2 a permis d’évaluer la conformité au référentiel CancerEst des décisions de RCP de Tenon au cours d’une étude inter- ventionnelle avant/aprèsien 2005e2006. Dans la période sans inter- vention (6 mois), le taux de conformité était de 79.2% pour 226 décisions. Dans la seconde période (6 mois), l’utilisation d’OncoDoc2 en RCP s’est accompagnée d’une augmentation significative de la conformité (p<10-4), mesurée à 93,4% sur 241 décisions. Ces bons résultats ont conduit les membres de la RCP à décider de l’utilisation systématique d’OncoDoc2 lors des RCP de sénologie à l’hôpital Tenon, dans le cadre d’une démarche d’assurance qualité.
Programme Lors des RCP, et pour chaque dossier discuté, OncoDoc2 est projeté sur un grand écran de façon à afficher la proposition du plan thérapeutique recommandé par le référentiel. Les décisions prises par les médecins de la RCP sont typées comme conformes ou non selon qu’elles suivent ou non le référentiel. Les décisions non conformes doivent être justifiées. Elles sont catégorisées en cas particulier, choix patient, choix RCP, évolution des pratiques et autre raison.
Re´sultats Entre février 2007 et septembre 2009, 1889 décisions de RCP ont été analysées. Le taux de conformité est de 90,3%. Les décisions non conformes sont principalement les cas particuliers (34,2%, p. ex. présence de mutations BRCA, femmes enceintes ou âgées.), et les choix RCP (33.2%). Les choix patient (p. ex. patiente refusant la mastectomie ou désirant au contraire un traitement radical) représentent 13.0%, l’évolution des pratiques 18.5% et les autres raisons 1.1%.
Discussion Le taux de conformité observé en utilisant OncoDoc2 en routine s’est maintenu au même niveau que celui atteint lors de l’étude initiale. Sur les 9.7% de décisions non conformes, la part revenant aux préférences patiente ne peut être ni anticipée, ni réduite. Les cas particuliers pourraient théoriquement être pris en charge en étendant le champ d’application du référentiel et donc le SAD. L’évolution des pratiques signe le processus de vieillissement du référentiel au fur et à mesure de l’évolution des connaissances et donne lieu à des cas de non conformité éliminés à chaque réactualisation du référentiel. Enfin, les choix RCP se produisent pour les cas dont l’interprétation est délicate.
Bien que ces patientes correspondent exactement aux scénarios théoriques prévus par le référentiel, les médecins décident de ne pas suivre ce qui est recommandé sur le plan strictement formel après évaluation du rapport bénéfice/risque des différentes propositions thérapeutiques. Ces cas décrivent le territoire où l’autonomie de décision des médecins et leur expérience prennent le pas sur la régu- lation des soins. Cette expérience illustre les limites à une conformité de 100%, objectif théorique qu’il convient de moduler pour tenir compte des cas particuliers, des préférences patient et des cas limites qui doivent être interprétés par les médecins.
iÉtude partiellement financée par la Haute Autorité de Santé Francaise (ANAES-2004-074).
107 DEVELOPMENT OF QUALITY INDICATORS FOR LUNG CANCER SURGERY FROM THE NATIONAL DATABASE EPITHOR
ELABORATION D’INDICATEURS DE QUALITE´ POUR LA CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON A PARTIR DE LA BASE DE DONNE´ES NATIONALE EPITHOR
doi:10.1136/qshc.2010.041624.12
1Bernard Alain,2Dahan Marcel,3Falcoz Pierre Emmanuel,4Rivera Caroline.1Chirurgien Thoracique, CHU Dijon, Hoˆpital du Bocage, Bd de Lattre de Tassigny, Dijon, France;
2Chirurgien Thoracique, CHU Toulouse, CHU Larrey, Toulouse, France; 3Chirurgien Thoracique, CHU Strasbourg, Strasbourg, France; 4Interne, CHU Bordeaux, Paris, France
Background and objectives Contrary to press reports, there are no relevant indicators in France to measure the quality of care in cancer
surgery. The objectives of our programme were: (i) to estimate in- hospital mortality, which is thefirst quality indicator that can be derived from the national database, (ii) to develop a predictive model. Thoracic surgery teams will be able to use the model to estimate their adjusted mortality for lung resection.
Programme The database of the French Society of Thoracic and Cardiovascular SurgerydEPITHORdwas set up in 2003. Partic- ipation is voluntary. Currently, the thoracic surgery teams of 70 private and public institutions send their data to this national database via internet. Patients are anonymous. Each surgeon can regularly check the quality of his/her data in a comparison with national data using a quality score ranging from 0 to 100%. Between January 2003 and December 2008, 18 049 lung resections for cancer were performed (limited resection, lobectomy, or pneumonectomy).
Among database input variables were patient age, gender, American Society of Anaesthesia (ASA) score, performance status, body mass index (BMI), Forced Expiratory Volume (FEV), comorbidities, and tumour TNM classification. In-hospital mortality was calculated on the basis of all patients who died either within 30 days of surgery or during their hospital stay. A logistic regression model was constructed and internally validated by bootstrapping techniques.
Results The overall in-hospital mortality rate for the period January 03 to December 08 was 3.8% (95% CI 3.5% to 4.1%). Mortality rate by type of lung resection was 2.4% for limited resection, 3% for lobectomy, and 7.7% for pneumonectomy. The independent predictors of in-hospital mortality used in the logistic model were age, gender, ASA score, performance status, FEV, BMI, side of resection, lobectomy, pneumonectomy, extended resection, stage III, stage IV, and the number of comorbidities per patient. The model was valid as the calibration slope was 0.96, that is, close to 1.The area under the ROC curve for the model was 0.78 (95% CI 0.76 to 0.797). Besides the predictive model, we are making available a
‘funnel plot’which is a visual comparison of the deviation from the national average. It involves the construction of 99% CI limits of the national death rate for each type of procedure. A team’s adjusted mortality rate is significantly different from the national average if it is outside the 99% confidence limits.
Discussion and conclusion Currently, about 70% of thoracic surgery units in France are participating actively in the national database.
Each team can compare the number of observed deaths to the number of expected deaths as given by applying the predictive model to each patient. The funnel plot method will enable them to engage in a quality improvement process relating to their surgical practice. To improve database quality, in particular with regard to missing data, an on-site audit will be carried out. There are plans to develop other quality indicators from the EPITHOR database (completeness of surgery, quality of lymphadenectomy, occurrence of bronchopleural fistula, atelectasis requiring bronchoscopy, and pneumonia).
En France, l’absence d’indicateurs pertinents contrairement à ce qui est rapporté par la presse, ne permet pas de mesurer la qualité des soins en matière de chirurgie des cancers. L’objectif de ce programme est d’une part d’estimer la mortalité hospitalière qui est le premier indicateur de qualité élaboré à partir de la base de données nationale et d’autre part d’élaborer un modèle prédictif. Ce modèle est destiné aux équipes afin de comparer leur mortalité ajustée à la référence nationale.
La base de données nationale EPITHOR a été créée le 1er janvier 2003 sous l’égide de la société Française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. Soixante dix établissements privés et publics participent activement à la base de données. Chaque unité de chir- urgie thoracique transmet les données anonymisées des patients par internet. Chaque chirurgien peut vérifier régulièrement la qualité de ses données comparativement à celles de la bases de données nationale grâce à un score de qualité allant de 0 à 100%. Entre janvier
2003 et décembre 2008, 18 049 résections pulmonaires pour cancer ont été pratiquées. Les caractéristiques des patients étaient décrits par l’âge, le sexe, le score de l’American Society of Anaesthesia (ASA), le score OMS, l’indice de masse corporelle (IMC), le Volume Maximum Expiratoire Second (VEMS) et les comorbidités. Le type d’intervention chirurgicale comprenait les résections limitées, les lobectomies et les pneumonectomies. Le cancer bronchique était classée selon la classification TNM. La mortalité hospitalière comprenait tous les patients qui décédaient dans les 30 jours après l’opération et ceux qui décédaient au cours de la même hospital- isation. Le modèle prédictif de la mortalité hospitalière était construit à partir d’une régression logistique et validé par la méthode du bootstrap.
L’ensemble de la mortalité hospitalière était de 3.8% (Intervalle de
confiance à 95% de 3.5% à 4.1%). La mortalité hospitalière selon le type de résection pulmonaire était de 2.4% pour les résections limitées, de 3% pour les lobectomies et de 7.7% pour les pneumonectomies.
Dans le modèle logistique, les variables retenues étaient l’âge, le sexe, le score ASA, l’OMS, le VEMS, l’IMC, le côté de la résection, la lobectomie, la pneumonectomie, la résection élargie, le stade III, le stade IV et le nombre de comorbidités par patients. La validation du modèle était correcte puisque la pente de calibration était de 0.96 proche de 1. l’aire sous la courbe ROC du modèle était de 0.78 (intervalle de confiance à 95% allant de 0.76 à 0.797). Chaque équipe compare le nombre de décès observés au nombre de décès attendus estimés en appliquant à chaque patient le modèle prédictif. L’autre méthode utilisée est la méthode du « funnel plot » qui est une comparaison visuelle de l’écart à la moyenne nationale. Elle consiste en la construction d’un intervalle de confiance à 99% autour du taux de décès national pour chacune des types d’intervention. Chaque équipe de chirurgie thoracique considerera son taux de décès ajusté comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Cette méthode lui permettra de mettre en place les actions d’amélioration afin de corriger son taux de décès.
Afin d’améliorer la qualité des données et notamment les données manquantes, un audit sur site va être mis en place. Actuellement environ 70% des centres de chirurgie de thoracique français partic- ipent activement à la base nationale Epithor, l’objectif est d’atteindre l’exhaustivité. Enfin d’autres indicateurs de qualité vont être élaborés à partir de la base Epithor, le caractère complet de la chirurgie, la qualité du curage ganglionnaire, la survenue desfistules bronchiques, les atélectasies et les pneumopathies postopératoires.
162 EVALUATION OF LUNG CANCER (L.C.) SUPPORT FROM MULTI-DISCIPLINARY CONSULTATION MEETING (M.C.M.):
10 YEARS EXPERIENCE IN A` FRENCH GENERAL HOSPITAL EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES (C.B.P.) A PARTIR DES RE´UNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE (R.C.
P.): 10 ANS D’EXPE´RIENCE EN HOˆPITAL GE´NE´RAL doi:10.1136/qshc.2010.041624.13
1Vive`s Laurent, 1Biel Pierre, 1Cabrera Josianne, 1Pasto-Catusse Me´rixel,
1Norkowski Jean-Luc, 2Couderc Bernard, 3Bugat Rolland. 1Centre Hospitalier Comminges Pyre´ne´es, Saint-Gaudens, France;2Centre de Radiothe´rapie et d’Oncologie des Pyre´ne´es, Polyclinique de l’Ormeau, Chemin de l’Ormeau, Tarbes, France;
3Oncologie, Institut Claudius Regaud, Toulouse Cedex, France
Since 1998, the hospital of Saint-Gaudens, in the West South of France, has a computerised M.C.M. in the oncology network
ONCOMIP with an exhaustiveness of 100% for the L.C. We present the evaluation of our practices, according to the recommendations of cancer plan.
Material and method Retrospective analyzes of all the cases of histologically confirmed primitive L.C., submitted at least once in M.C.M., from October1998 to June 2008. Exclusion: files incom- plete, followed<6 months and lost sight.
Endpoints Times from diagnosis to M.C.M. and to treatments;
match between the proposals, guidelines and carried out treatment;
follow-up and survivals.
Studied population 201 primitive L. C. cases retained, among 248 submitted in M.C.M. - H/F: 4.9dAverage age: 69 years (42-94)dWHO performance status 0 or 1: 43.7%dmedium or heavy comorbidities: 67.6%dSmall cells: 17%dAdenocarcinomas:
23%dSquamous: 44%dT4: 59%, T3: 27%eN3: 50%, N2:
27%eM1: 48%.
Patient supports Times from diagnosis to M.C.M.: 23 days, from M.
C.M. to treatment: 11 daysdAdequacy of the proposals: with the regional guidelines: 97%, with the treatments carried out: 96%d Submission of cases to the teaching hospital M.C.M. (for thoracic surgery): 12%dInclusion in a clinical trial: 3%dSurgery with curative aiming: 7.8%dRadio-chemotherapy: 45% (exclusive concomitant radio-chemotherapy: 8%)dExclusive Chemotherapy:
45%dExclusive symptomatic radiotherapy: 5%dExclusive pallia- tive care from the start of supports: 17%
Results Survivals according to stages are similar to others recent data1 2
Inside the stages, survival rates vary significantly depending on the co-morbidities and the WHO performance status (p<0.001). Chronological benchmarking on three periods does not show gain survival, despite a significant shortening of time to support.
Conclusion Evaluation of the L.C. support within a territorial cancer network is desirable and feasible. Despite a strict application of the recommendations, survival rates remain low. They are related to the status of patients as to the spread of the disease and do not appear clearly influenced by the speed of processing start-up.
Stage N. 1 year 3 years 5 years Me´dians
I et II 19 84% 53% 32% 49 month
IIIA 12 75% 17% 8,3% 28 month
IIIB 74 42% 5,4% 1,5% 13 month
IV 96 30% 1% 0% 9.5 month
Contexte, objectifs Depuis 1988, le centre hospitalier de Saint- Gaudens a mis en place une R.C.P. informatisée au sein du réseau ONCOMIP, avec une exhaustivité de 100% pour les C.B.P. Pour chaque cas présenté les informations suivantes sont requises:
démographie, antécédents, comorbidités et facteurs de risque, histoire de la maladie, date du diagnostic, type histologique, classi- fication T- N-M, performance status O.M.S., état du malade, historique des traitements. Un compte-rendu est édité adressé aux médecins en relation avec le patient avec une proposition thér- apeutique argumentée en référence aux guides de pratique (natio- naux puis régionaux). 10 après nous avons voulu savoir quel bénéfice ces pratiques apportaient aux patients, dans le cadre des recom- mandations du plan cancer.
Programme Description, mise enœuvre, éléments de suivi.
Matériel et méthode Analyse rétrospective de tous les dossiers de patients porteurs d’un C.B.P. primitifs confirmés histologiquement
et présentés au moins une fois en R.C.P. de 10.1998 à 06.2008.
Critères d’exclusion: dossiers incomplets, suivis<6 mois et perdus de vue. Critères de jugement: délais entre le diagnostic et le passage en R.C.P., puis entre la R.C.P. et le début du traitement; adéquations des propositions aux référentiels, et aux traitements effectués; taux de survie.
Population étudiée 201 dossiers retenus sur 248 présentés en R.C.P. - H/F: 4,9 - age moyen: 69 ans (42-94) - performance status O.M.S. 0 ou 1: 43,7%, 2: 40,7%, 3: 5,6% - comorbidités moyennes ou sévères:
67,6%, sujets sains: 32,4% - Microcellulaires: 17%, Adénocarci- nomes: 27%, Epidermoides: 44%, Grandes cellules et indifférenciés:
8% - T4: 59%, T3: 27% - N3: 50%, N2: 27% - M1: 48%.
Prises en charge Temps entre le diagnostic et la présentation en R.C.
P.: 23 jours (+-16,7), entre la R.C.P. et le début du traitement: 11 jours (+- 10) - Adéquation des propositions: au référentiel régional 97%, aux traitements effectués 96% - Passage en R.C.P. de recours (pour chirurgie thoracique): 12% - Inclusion dans un essai clinique: 3% - Chirurgie à visée curative: 7,8% - Radio-chimiothérapie protocolaire:
45% (Radio-chimiothérapie concomitante exlusive: 8%) - Chimio- thérapie exclusive: 45%, 2 lignes: 12,4% - Radiothérapie symptoma- tique exclusive: 5% - Soins palliatifs exclusifs d’emblée: 17%.
Re´sultats cliniques Les survies selon les stades sont proches d’autres données récentes1 2
A l’intérieur des stades, les taux de survie varient significative- ment selon les comorbidités et le performance status O.M.S.
(p<0,001). L’analyse chronologique comparative sur 3 périodes consécutives ne montre pas de gain de survie, malgré un raccour- cissement significatif des délais de prise en charge.
Discussion La généralisation des R.C.P. dans le cadre du plan cancer conduit vers une homogénéisation des pratiques sur tout le terri- toire. Notre étude confirme que dans des hôpitaux de petite taille travaillant au sein d’un réseau de soins, il est possible de prendre en charge des cancers broncho-pulmonaires avec des résultats compa- rativement acceptables. Faute de disposer de traitements efficaces, ces efforts de cohérence et de sérieux n’ont pas eu de retentissement sur la survie.
Message pour les autres Les données colligées dans les dossiers communiquants des R.C.P. ne doivent pas se limiter au diagnostic, à l’extension de la maladie et aux traitements, car l’état d’autonomie et les comorbidités des patients conditionnent au moins autant le pronostic que le stade de la maladie. Les délais de prise en charge initiale ne sont pas liés aux résultats (sous réserve de n’être pas exagérés).
Conclusion l’évaluation des prises en charge des C.B.P. au sein d’un réseau territorial de cancérologie est souhaitable et faisable. Malgré une application stricte des recommandations, les taux de survie restent faibles. Il sont autant liés à l’état des patients qu’à l’exten- sion de la maladie et ne semblent pas clairement influencés par la rapidité d’instauration des traitements."
Stades N. 1 an 3 ans 5 ans Me´dianes
I et II 19 84% 53% 32% 49 mois
IIIA 12 75% 17% 8,3% 28 mois
IIIB 74 42% 5,4% 1,5% 13 mois
IV 96 30% 1% 0% 9,5 mois
REFERENCES
1. Blanchon F,Grivaux M, Lebas F-X,et al.Cohorte KBP-2000-CPHG: evaluation des facteurs pronostiques de la survie du cancer bronchique primitif a` 2 ans et a` 5 ans.
vol 23. Paris: Masson, 2006:165e71.
2. Groome PA,Bolejack V, Crowley JJ,et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:
validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours.J Thorax Oncol2007;2:694e705.
177 ESTABLISHING A PROGRAM OF QUALITY IMPROVEMENT IN A MEDICAL ONCOLOGY UNIT
PROGRAMME D’AME´LIORATION DE LA QUALITE´ DES SOINS DANS UN SERVICE D’ONCOLOGIE ME´DICALE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.14 Christophe Tournigand, Christian Guy-Coichard, Leı¨la Bengrine-Lefevre, Marie- Line Garcia, Barbu Fre´de´ric, Aimery de Gramont.Hopital Saint Antoine, Paris Cedex 12, France
Background-objectives The medical oncology department of Saint Antoine Hospital has several inpatient units: day hospital, week hospital, and traditional hospital, including nine beds for palliative care. The importance of patientflow between the various units and the need to provide better care at all stages of cancer has led to introduce in 2007 a program to improve the quality of care, initially in form of Morbidity-Mortality reviews. The objectives are (1) identify situations or practices of care, prescription or organisation recognised as inadequate and requiring corrective action within a short time. (2) improve the quality of care for cancer patients heavily pre-treated by limiting chemotherapies administered at a too advanced disease (3) initiate a process for evaluating professional practices.
Program/description Since November 2007, a meeting is held every 3 months. A medical coordinator is responsible for organising the meeting. One of the indicators initially chosen was the proportion of patients who received chemotherapy within 14 days preceding their death in the department. Every 3 months, the data from these patients were analysed to discuss the appropriateness of prescribing chemotherapy. On the other hand, during these meetings are reported events or situations deemed inappropriate in the care of patients hospitalised on the basis of the statement of one or more members of medical team.
Results The implementation of the program for quality improve- ment has yielded the following results:
1. Significant reduction in patients receiving chemotherapy in the 14 days preceding death
2. Reduction in incidence of infections of implantable catheter:
when changing referencing parenteral nutrition in the hospital, there was a significant increase in infections of implantable catheter in the oncology department. A tracking has been done, to highlight a flaw in the handling of parenteral bags. Corrective action permitted to rectify the practice and reduce the incidence of catheter infections in a chort period of time.
3. Establishment of a form of aid to prescribing controlled analgesia pump, to increase the number of patients having access to this type of administration of morphine.
4. Establishment of a form of intensive care, to anticipate the discussion on a possible transfer to intensive care unit in case of acute deterioration of clinical condition. Each form must be completed at each hospital admission and discussed again at least once a week. The implementation began on 1 November 2009. An evaluation will be conducted after 6 months of use.
Discussion The program to improve the quality of care in oncology based on feedback from experience improved the daily practices.
Improving the quality of care concerned not only nursing (implantable catheter), but also the medical decision making process (chemotherapy in frail patients hospitalised) and the organisation of
care (definition of level of intensity of care). One of the strengths has been to open the meetings with other caregivers (healthcare exec- utives, nurses, psychologists). Areas for improvement are to open this program to areas of Day Hospital and consultation by tracing the feedback. Finally, a program to avaluate the indications of parenteral nutrition in hospitalised patients is underway, as well as the establishment of an ‘emergency bed’ for palliative patients admitted directly into the service, avoiding the admission through an emergency unit, source of discomfort.
Contexte-objectifs Le service d’oncologie médicale de l’hôpital Saint Antoine possède plusieurs unités d’hospitalisation: hôpital de Jour, hôpital de semaine, hospitalisation traditionnelle, comprenant 9 lits identifiés de soins palliatifs. L’importance duflux des patients entre les différentes unités et la nécessité d’apporter une amélioration des soins à tous les stades de la maladie cancéreuse a conduit à mettre en place en 2007 un programme d’amélioration de la qualité des soins, initialement sous forme de Revues de Morbidité-Mortalité pluri- professionnelles. Les objectifs sont de (1) dépister les situations ou pratiques de soin, de prescription ou d’organisation reconnues comme inadéquates et nécessitant des mesures de correction dans un délai bref. (2) améliorer la qualités de prise en charge des malades cancéreux lourdement pre-traités en limitant les prescriptions de chimiothérapie à un stade trop avancé de la maladie (3) initier une dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles.
Programme/description Depuis novembre 2007, une réunion a lieu tous les 3 mois. Un coordonnateur médical est chargé d’organiser la séance. Un des indicateurs choisi initialement a été la proportion de patients ayant reçu une chimiothérapie dans les 14 jours précédant leur décès dans le service. Les données proviennent de données PMSI.
Tous les 3 mois, les dossiers de ces patients sont analysés afin de discuter de la pertinence de la prescription de cette chimiothérapie.
D’autre part, lors de ces réunions sont signalés des évènements ou situations jugées comme inadéquates dans la prise en charge des patients hospitalisés, sur la base de la déclaration de l’un ou de plusieurs des membres de l’équipe médicale.
Re´sultats La mise en place du programme d’amélioration de la qualité a permis d’obtenir les résultats suivants:
1. Réduction significative de patients recevant une chimiothér- apie dans les 14 jours précédant le décès
2. Réduction d’incidence des infections de cathéter implantable:
lors d’un changement de référencement de poches de nutrition parentérale au sein de l’hôpital, il est apparu une augmentation importante des infections des sites implant- ables dans le service d’oncologie. Un travail de traçabilité a donc été effectué, permettant de mettre en évidence un défaut lors de la manipulation des poches. Une mesure correctrice a permis de rectifier la pratique et réduire l’incidence des infections.
3. Mise en place d’un formulaire d’aide à la prescription de Pompe d’Analgésie Autocontrôlée, permettant d’augmenter le nombre de patients ayant accès à ce type d’administration de morphiniques.
4. Mise en place d’un formulaire d’intensité de soin, afin d’anticiper la réflexion sur un éventuel transfert en soins intensif lors d’une aggravation brutale de l’état clinique.
Chaque formulaire doit être rempli lors de chaque hospital- isation, et rediscuté au moins une fois par semaine. La mise en place a débuté le 18 novembre 2009. Son évaluation sera réalisée après 6 mois d’utilisation.
Discussion Le programme d’amélioration de la qualité des soins en oncologie à partir des retours d’expériences a permis une amélio- ration des pratiques. L’amélioration de la qualité de la prise en charge a concerné non seulement les soins infirmiers (soins de sites implantables), mais également la prise de décision médicale
(chimiothérapie chez les patients hospitalisés précaires) et l’organi- sation des soins (définition du niveau d’intensité de soins). L’un des points forts a été d’ouvrir ces réunions aux autres soignants (cadres de santé, infirmières, psychologues). Les points à améliorer sont d’ouvrir ce programme aux secteurs d’Hôpital de Jour et consulta- tion en faisant remonter des retours d’expérience. Enfin, un programme d’évaluation des indications de nutrition parentérale chez les patients hospitalisés est en cours, de même que la discussion de la mise en place d’un lit d’urgence palliative destiné à admettre les patients directement dans le service en évitant le passage par le service d’accueil des urgences.
073 PROCHE: A PROGRAM TO IMPROVE PATIENTS HEALTHCARE IN AN OUTPATIENT MEDICAL ONCOLOGY UNIT
PROCHE: UN PROGRAMME D’AME´LIORATION DE LA QUALITE´ DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN HOˆPITAL DE JOUR D’ONCOLOGIE ME´DICALE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.15
1Malik Berhoune, 1Haı¨l Aboudagga, 1Fouque Julien, 2Je´roˆme Stevens,
1Ludovic Tripault, 1Scotte Florian, 1Patrice Prognon, 1Ste´phane Oudard,
1Brigitte Bonan. 1Hoˆpital Europe´en Georges Pompidou (AP-HP), Paris Cedex 15, France;2Me´decine, Direct Medica, Boulogne Billancourt, France
Context, purpose The increased number of patients treated in outpatient medical oncology units impacts significantly on the number of chemotherapy compoundings delivered by the pharmacy department. A pilot project (PROCHE: Chemotherapies Opti- misation Program) based on the anticipation of the medical vali- dation of patients’ chemotherapy sessions, through a specialised call-center, demonstrated an improvement of patients healthcare.
This program has obtained the approval of the CNIL (Authority in charge of databases confidentiality) and uses software data encryption.
Program description, implementation, monitoring elements Each patient is called by a nurse from the call center 2 days before his arrival in HDJ. During the call, the nurse fills a clinical ques- tionnaire. Biological results faxed by the laboratories are also collected. With these information, the oncologist validates post- pones or cancels the chemotherapy course the day before. When validated, the pharmacy prepares the chemotherapy compoundings if stable the day before too, which reduces the waiting time for patient the day of his treatment. To assess the relevance of this model, the average time of stay of patients in HDJ, the comparative loss in terms of preparation not administered and the ability to reallocate seats left vacant by the cancellation of treatment were assessed before and after the implementation of this new organ- isation.
Results in terms of clinical impact The average time-being of patients was statistically reduced: 247 min to 203 min (p<0.001), this represents an average of 44 min gain per patient. The amount of preparations destroyed during a month before the program imple- mentation represents a relative loss of 2.3% (26 not administered on 1 795, which represents 9,780€for a monthly cancer drugs budget of 421,570€). If we consider a month after the program implementa- tion, 13 preparations were destroyed on 1626, which represents a loss of 1.5% (5 815€for a total budget of 393 306€). There is a clear trend in favour of the new strategy (anticipating the medical vali- dation of chemotherapy) with a statistically significant financial gain (p<0.001). This difference is not significant if we consider the number of destroyed preparations for the two periods (p>0.05).
During 5 months (FebruaryeJune 2009), 55 seats have been reallo- cated among the 99 slots available. This corresponds to a realloca- tion rate of 56% (34%e68%). The cost of a chemotherapy session in an outpatient unit is 459€. The reallocation provides an extra revenue of 5000€per month. A projection over the whole 2009 year can let us expect an extra revenue of 60 000€.
DiscussiondConclusion This new organisation was able to absorb the growing activity without extra-staff at the pharmacy and the medical oncology departments. Apprehensions regarding the risk of an increased not administered preparation have been removed. The collection of clinical patient data permitted us to develop and implement a database of adverse events according to the CTC-NCI (Common Toxicity Criteria) classification. It provides a retrospective assessment of the occurrence of the adverse events chemo-induced.
Finally, the ability to reallocate available slots let us expect a possibility to increasing the activity without extra-staff. This will lead to a source of additional revenue for the hospital knowing that hospital budget is directly linked to the level of its activity.
Contexte, objectif L’augmentation du nombre de patients accueillis en hôpital de jour d’oncologie médicale impacte significativement sur le nombre de préparations de chimiothérapies effectuées par la pharmacie. Une expérience pilote d’anticipation de la validation médicale des chimiothérapies (PROCHE: Programme d’Optimisa- tion des Chimiothérapies), mise en place grâce à un centre d’appels spécialisés, permet d’améliorer l’efficience de la prise en charge du patient à toutes les étapes de la chaîne de soins. Ce programme a obtenu l’accord de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés) et utilise un logiciel de cryptage des données.
Programme: description, mise en œuvre, e´le´ments de suivi Chaque patient est appelé par une infirmière spécialisée du centre d’appel deux jours avant sa venue en HDJ. Celle-ci complète un ques- tionnaire clinique et recueille le bilan biologique auprès du labo- ratoire d’analyse médicale de ville. Grâce à ces informations, le médecin valide, reporte ou annule la cure de chimiothérapie prévue le lendemain. En cas de validation, la pharmacie prépare les chimiothérapies stables la veille ce qui permet de supprimer le délai d’attente du patient. Afin d’évaluer la pertinence de ce modèle, le temps moyen de séjour des patients en HDJ, les pertes comparatives en terme de préparation et la capacité à réaffecter les places laissées vacantes par des annulations de cure ont été évalués avant et après la mise en place de cette nouvelle organisation.
Re´sultats en terme d’impact clinique Le temps de séjour moyen des patients en HDJ a été statistiquement réduit: 247 minutes à 203 minutes (p<0.001) soit 44 minutes de gain en moyenne par patient.
Le bilan des préparations détruites, lors du«mois témoin», sur les 1 795 préparations réalisées indique que 26 ont été détruites, soit 9 780
€sur 421 570€du budget mensuel d’anticancéreux soit une perte relative de 2,3%. Lors du«mois avec anticipation», 13 préparations ont été détruites sur 1 626 réalisées soit une perte relative de 1,5% (5 815€de perte pour un budget global de 393 306€). Il y a une nette tendance en faveur de la nouvelle stratégie (anticipation de la vali- dation médicale des chimiothérapies) avec en particulier un gain en termefinancier statistiquement significatif (p<0.001). Cette différ- ence n’est toutefois pas significative si l’on considère le nombre de préparations détruites pour les deux périodes (p>0.05). Durant cinq mois (février à juin 2009), 55 places ont été réaffectées sur les 99 créneaux libérés. Ceci correspond à un taux de réaffectation moyen de 56% (34% - 68%). Le coût d’une séance de chimiothérapie en HDJ étant de 459€, cette réaffectation constitue une recette moyenne complémentaire de 5 000€par mois. Une projection sur la totalité de l’année 2009 permet d’envisager une recette supplémentaire de 60 000€.
DiscussiondConclusion Cette organisation a permis d’absorber l’activité croissante en hôpital de jour sans recourir à du personnel supplémentaire dans le service clinique et à la pharmacie. Les
appréhensions quant au risque de pertes accrues de préparation ont pu être levées. Le recueil clinique des données patient s’avère précis dans la mesure où une base de données des effets indésirables recensés et côtés selon l’échelle du CTC-NCI a été élaborée et mise en place. Elle permet une évaluation rétrospective de la survenue des évènements indésirables chimio-induits. Enfin, la possibilité de réaffecter des créneaux libérés permet d’envisager une augmentation de l’activité, source de recettes complémentaires pour l’hôpital dans le cadre dufinancement du budget des hôpitaux fondé sur la tarifi- cation à l’activité.
104 IMPACT OF DIAGNOSTIC ADVICES IN CANCER CARE IN AQUITAINE
IMPACTS DES AVIS DIAGNOSTIQUES DE CANCE´ROLOGIE EN AQUITAINE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.16
1Nadege Lapeyrere, 2Marie Parrens, 3Jean Michel Coindre, 3Isabelle Soubeyran,
2Antoine De Mascarel,2Merlio Jean Philippe,2Brigitte Le Bail,4Se´bastien Lepreux,
3Simone Mathoulin-Pe´lissier,2Be´atrice Vergier.1Re´seau de Cance´rologie d’Aquitaine, Bordeaux Cedex, France;2CHU de Bordeaux, Hoˆpital du Haut Leveˆque, Pessac Cedex, France;3Centre de Lutte Contre le Cancer, Institut Bergonie´, Bordeaux Cedex, France;
4CHU de Bordeaux, Hoˆpital Pellegrin, Bordeaux, France
Context, objectives Treatments and prognosis for patients with cancers are most often based on histological and/or cytological diagnoses performed by pathologists. Errors are probably the most harmful and expensive types of diagnostic errors, especially for cancer, so an expert second opinion on lesions which are difficult to analyse can be particularly valuable for pathologists (and patients).
Such expert review can lead to confirmation or revision of the initial diagnosis and greatly impact the therapeutic management and prognosis of patients. To our knowledge, little is known about the impact of pathology review on patient care.
The objective of our study was to focus on the voluntary sending of specimens by pathologists for a second opinion to evaluate its impact on the management of cancer patients in Aquitaine, a region of France.
Program The study wasfirst quantitative performed retrospectively on all cases of cancer, voluntary sent in 2006 by a pathologist located in a French region (Aquitaine) to an expert pathologist for a second opinion. We excluded samples sent only for specific addi- tional analyses or submitted by clinicians. Secondly we restricted the study to lymphoid, melanocytic and soft tissue tumours sent for second opinion in order to analyse their diagnostic, therapeutic and prognostic impact. The initial diagnosis was compared to the expert diagnostic. We considered that the expert review had an important diagnosic impact either when the initial pathologist sent the specimen to identify or classify malignant tumour, or hesitated between benign and malignant tumour or had no hypothesis, or if there were discordant diagnoses (malignant/
benign) between the two pathologists. We considered that the expert review had a high therapeutic impact if the disagreement between initial and expert diagnoses induced a complete modifica- tion in therapy.
Results Thousand three hundred thirty six out of all 3781 second opinion cases were sent by pathologists in Aquitaine: 751 samples
(56%) were submitted for lymphoid (55%), melanocytic (15%) or soft tissues tumours (30%). There was an important diagnostic impact for 75% of the sample since the expert pathologists identified or classified malignant tumours (60%), made a diagnosis different from the initial diagnosis (9%), or provided a complete diagnosis (6%). The impact of the expert review on patient management was considered high for 46% of specimens (50% for lymphoid, 44% for melanocytic and 39% for soft tissue tumour), resulting in clinically relevant changes. Among the 706 specimens for which there was an initial diagnosis, the expert diagnosis modified the clinical prognosis in 40% of the specimens (similar proportions for better or worse prognosis).
Discussion and conclusion This study emphasises the importance of expert pathological second opinion in cancer pathology. But, our study is interested only on lymphoid, melanocytic and soft tissue tumours, samples more complex than others tumours. So, the question remains regarding which slides should be reviewed.
Nevertheless, a high therapeutic impact justifies the needs for a second opinion in problematic cases because a correct diagnosis with adapted treatment is preferable to a false diagnosis with inappro- priate management.
Contexte, objectif La prise en charge et le pronostic de patients atteints de cancer sont déterminés par le diagnostic histologique et/
ou cytologique établis par les pathologistes. Les erreurs diagnos- tiques sont certainement les plus dangereuses et les plus couteuses, notamment dans le domaine du cancer; une expertise des lésions les plus difficiles à analyser doit être valorisée pour les pathologistes.
Ainsi, des relectures par des experts peuvent être effectuées pour confirmer ou préciser le diagnostic initial ce qui peut avoir un impact sur la prise en charge du patient. Toutefois, dans la littérature, nous retrouvons peu d’études menées sur l’impact d’un second avis.
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact thérapeutique des avis en cancérologie donnés en Aquitaine.
Programme Une étude quantitative rétrospective a été effectuée sur tous les avis et relectures, envoyés volontairement en 2006 par un pathologiste de la région Aquitaine à un expert référent. Ont été exclus les relectures demandées par un clinicien et les avis adressés uniquement à but technique. Un échantillon des avis régionaux adressés pour tumeurs lymphoïdes, mélaniques et conjonctives a été sélectionné afin d’analyser l’impact diagnostique, thérapeutique et pronostique. La proposition diagnostique du pathologiste initial a été comparée au diagnostic du pathologiste expert. L’impact diag- nostique était déterminé majeur lorsque l’avis était envoyé pour tumeur maligne à typer ou à identifier, doute bénin/malin, diag- nostic non précisé ou si les diagnostics étaient discordants (malin/
bénin). L’impact thérapeutique était jugé fort si l’avis engendrait une modification radicale du traitement.
Re´sultats: Sur 3781 avis reçus, 1336 étaient envoyés par un patho- logiste aquitain (75%); 751 (56%) correspondaient à des tumeurs lymphoïdes (55%), conjonctives (30%) et mélaniques (15%). L’avis donné par l’expert a induit un impact diagnostique majeur dans 75%
des cas regroupant 60% de tumeur maligne à typer ou à classer, 9%
de discordance majeure bénin/malin et 6% de diagnostic initial non précisé.
L’avis donné par l’expert a eu un impact thérapeutique fort dans 46% des cas (50% pour les tumeurs lymphoïdes, 44% pour les mélaniques et 39% pour les tumeurs conjonctives) résultant à une modification«radicale»du traitement suite à cet avis.
Parmi les 706 cas pour lesquels il y avait un diagnostic initial précisé, l’avis de l’expert a modifié le pronostic clinique pour 40%
d’entre eux (cet impact est meilleur pour la moitié de ces avis).
Discussion et Conclusion: Cette étude souligne l’importance des avis diagnostiques dans le domaine de la cancérologie. Mais cette étude s’est intéressée uniquement aux avis envoyés pour tumeurs lymphoïdes, mélaniques et conjonctives, qui sont des tumeurs
complexes. Une question reste donc en suspend concernant les cas qui doivent être envoyés pour second avis. Toutefois, un fort impact thérapeutique justifie la nécessité de demander un second avis pour des cas problématiques car un diagnostic correct avec un traitement adapté est préférable à un diagnostic erroné qui amène à une prise en charge inappropriée.
109 IMPACT OF ORGANISATIONAL CONDITIONS ON THE SURGICAL SAFETY CHECKLIST’ USE: THE CASE OF ONCOLOGY
IMPACT DES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES LORS DE L’APPLICATION DE LA CHECK-LIST OPE´RATOIRE: EXEMPLE DE LA CANCE´ROLOGIE
doi:10.1136/qshc.2010.041624.17
1Fourcade Aude, 2Grenier Catherine, 1Bourgain Jean-Louis, 3Blache Jean-Louis,
4Sarini Je´roˆme,5Wiart Eric,6Bussieres Emmanuel,7Rosay Herve´,1Minvielle Etienne.
1Institut Gustave Roussy, Villejuif Cedex, France;2Fe´de´ration Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer, Paris Cedex 13, France;3Institut Paoli Calmettes, Marseille, France;4Institut Claudius Regaud, Toulouse Cedex, France;5Centre Oscar Lambret, Lille Cedex, France;6Institut Bergonie´, Bordeaux Cedex, France;7Centre Le´on Be´rard, Lyon Cedex 08, France
Background, objectives The French High Authority of Health mandates the use of a surgical safety checklist from the first of January 2010. Through this checklist, the goal is to reduce the incidence of perioperative complications.
We make the following hypothesis: for ensuring the effectiveness of its use, the checklist can be conceived as a management tool that must be studied in connection with the working organisation in which it is inserted.
A study on this topic is carried out in collaboration with the Cancer Treatment and Research Centres (multidisciplinary working group).
It aims are twofold:
< To identify the organisational conditions for an optimised application of the checklist in the centres,
< To construct a shared evaluation system on perioperative safety.
Program Objective 1 Analysis of the Organisational Conditions of the checklist’s use (October 2009eMarch 2010)
Setting Twenty Cancer Treatment and Research Centres
Method A qualitative analysis for identifying problems encountered and solutions locally adopted.
Three types of problems are defined ex ante, related to:
< The checklist itself
< Specific conditions of application
< The scope of undesirable events that can be prevented Data collection
< experiences’feedback through the working group
< interviews (key-actors into the centres)
< an audit (questionnaire administrated to the 20 centres).
Data processing will be done according to the rules of vertical and axial coding.
Objective 2 Developing a common assessment of the perioperative safety:
Three methods are considered:
< through indicators:
–application rate of the checklist,
–reported adverse situations rate and the procedures for their evaluation
–complications with the procedures for their evaluation
< elaborating a case by case study for analysing undesirable events or errors proved,
< the safety culture
This pilot phase will only describe the type of indicators that can be developed.
Results in terms of clinical impact Organisational Conditions for an optimised application of the checklist: the complete results will be presented on April 2010. Some examples of identified problems are listed above.
They are related to:
1. The check-list:
eOrality in the presentation of items eYes/no answers without nuance
eItems that can be misinterpreted (checking/process description)
eIncomplete instructions
2. The specific conditions of application:
Lack of time: check list unused 3. The scope of prevention 4. Undesirable events
Different solutions can be considered. A synthesis of these solutions will be presented, stressing how they are shared by the 20 centres.
A design of a set of indicators will also be submitted.
Discussion, conclusion From an operational perspective, this study will enable:
< an adaptation of the checklist,
< the achievement of a manual for an effective implementa- tion,
< the establishment of a set of indicators assessing the perioperative safety.
Limits If an impact study of the checklist on the perioperative complications is not conducted, the initial stages including the tool’s appropriation and the indicators’ construction are necessary pre- requisites for a future impact assessment.
Lessons learned Checklists are management tools that are inserted into a working organisation composed of multiple actors. During the phase of implementation, it is important to understand the relationship between its intended effectdreducing the incidence of perioperative complications through improvement of communica- tion-, and the real practices. Without this clear understanding, the effect may not occur; and the use of the tool can become bureau- cratic.
Message For an effective use of a tool (like the safety surgical check- list), the staff must be involved in its design phase and Organisa- tional Conditions must be taken into account in order to be coherent with the expected goal.
Contexte, objectifs La Haute Autorité de Santé rend obligatoire l’utilisation d’une check-list opératoire au 1er janvier 2010. Cette dernière a pour fonction de réduire l’incidence des complications péri-opératoire en favorisant les échanges d’informations entre les membres du bloc opératoire.
Nous faisons l’hypothèse que l’atteinte de cet objectif dépend des conditions organisationnelles dans lesquelles la check-list, compris comme un outil de gestion, s’insère.
Une recherche est conduite en collaboration avec des profes- sionnels de la cancérologie (groupe de travail pluridisciplinaire) sur ce thème.
Ses objectifs sont doubles
< Identification des conditions organisationnelles pour une application optimale de la check-list au sein des centres,
< Construction d’un dispositif d’évaluation commun relatif à la sécurité péri-opératoire.
Programme Objectif 1 Etude des Conditions organisationnelles de l’application de la Check-list (Octobre 2009-Mars 2010)
Lieu20 centres de lutte contre le cancer
Méthode Analyse qualitative identifiant les difficultés rencontrées et les solutions adoptées localement.
Trois types de difficultés identifiées a priori relatives:
< à l’outil (check-list),
< aux conditions d’application spécifiques,
< à l’objectif d’utilisation.
Données collectées:
< retours d’expérience (groupe de travail)
< entretiens avec des personnes-clés des centres
< résultats d’un mini audit par questionnaire (20 centres).
Traitement des données Selon les règles de codage vertical et axial classiques.
Objectif 2Elaboration d’un dispositif commun d’évaluation de la sécurité péri-opératoire
Trois modes d’évaluation envisagés:
< par indicateurs:
–taux d’application de la check-list,
–taux de situations indésirables rapportées et les modalités de leur évaluation
–complications avec les modalités de leur évaluation
< par études de cas des évènements porteurs de risque ou des erreurs avérées,
< par la culture de sécuritéCette étude s’attachera à considérer uniquement le type d’indicateurs qui peut être développé.
Re´sultats en termes d’impact clinique Conditions organisationnelles optimisant l’application de la check-list (les résultats complets seront présentés en avril 2010). A titre d’exemple, sont présentées des difficultés déjà identifiées:
1. Outil (check-list):
eOralité dans la présentation des items eStructure sans nuance des réponses (oui/non)
eItems pouvant être mal interprétés (vérification/description) eCaractère incomplet du mode d’emploi
2. Conditions d’application spécifiques:
Manque de temps: check-list non appliquée 3. Objectif d’utilisation:
–Impossibilité pour la check-list de prévenir tous les risques (événements indésirables)Des solutions seront également exposées en soulignant leur caractère partagé ou local. Des résultats seront aussi présentés sur le dispositif d’évaluation de la sécurité péri-opératoire.
Discussion, conclusion Cette étude permettra de mieux appliquer la check-list par:
< une adaptation de la check-list,
< la réalisation d’un mode d’emploi,
< le développement d’un set d’indicateurs évaluant la sécurité péri-opératoire.
Limites Une étude d’impact de la check-list sur la sécurité péri- opératoire n’a pas été menée. Mais l’analyse des conditions organ- isationnelles garantissant un emploi optimal de l’outil et le dével- oppement d’indicateurs sont des pré-requis indispensables à une telle analyse.
Lec¸ons apprises La check-list est un outil de gestion qui s’insère dans une organisation du travail composée d’acteurs. Il convient de comprendre la relation entre l’effet attendu, défini par les promo- teurs, et les pratiques réelles. Sans cette compréhension, l’outil risque de devenir bureaucratique et de perdre son usage opérationnel.
Message Pour qu’un outil soit utilisé efficacement, il faut impliquer le personnel dans sa construction et tenir compte des conditions organisationnelles qui garantissent une cohérence avec l’objectif attendu.
