os de l’ avant-bras
Déformation plastique et Fractures en « bois vert »
Déformation plastique :
Courbature (arcature, incurvation) exagérée de l’ os long sur toute sa longueur, sans fracture apparente ni rupture du périoste Réduction difficile avec un rappel élastique important
Correction spontanée par la croissance résiduelle.
2 cas de déformation plastique « antérieure » clinique et radiologique des 2 os de l’ avant-bras.
BABP antalgique, poignet en extension car déformation antérieure
pour 1 mois avec une radio au décours
Toute fracture isolée du cubitus, même la déformation plastique, doit faire rechercher une luxation de la tête radiale au coude.
C’ est la lésion de Monteggia.
Toute fracture isolée du radius, même la déformation plastique, doit faire rechercher une luxation de la tête cubitale au poignet, plus exactement une luxation de l’ articulation radio-ulnaire distale . C’ est la lésion de Galéazzi : rare chez l’ enfant.
Déformation antérieure plastique du radius avec une discrète impaction angulaire de la corticale antérieure du radius mais sans rupture
corticale apparente
Tête radiale (au coude) et articulation radio- ulnaire distale (au poignet) : non luxées Respect de la convexité postérieure normale
du cubitus .
== > BABP antalgique, poignet en extension pour 1 mois avec une radio au décours
Hors plâtre à 1 mois : fracture consolidée mais persiste l’ incurvation antérieure
Correction spontanée avec l’ âge … (avec la croissance résiduelle)
Fracture diaphysaire cubitale « en bois vert » avec la corticale postérieure rompue, et corticale
antérieure non rompue mais pliée ou courbée.
Déformation plastique du radius associée Tête radiale (au coude) et articulation radio-
ulnaire distale (au poignet) : non luxées.
déplacement angulaire antérieure de 20°
à réduire
Puis BABP, poignet en extension
corticale postérieure rompue Corticale antérieure courbée
20°
- Fracture partiellement réduite
- BABP moulant le poignet en extension Le but étant de gagner quelques degrés de réduction sans chercher un alignement parfait et sans rompre la corticale intacte - pour 6-8 semaines (fracture incomplète)
corticale antérieure rompue corticale postérieure pliée
15°
Ce déplacement angulaire postérieure de 15° est toléré à 9 ans et la fracture peut être immobilisée sans réduction en moulant bien
le plâtre BABP, poignet en flexion pour maintenir la fracture en position et au mieux gagner quelques degrés de réduction.
Mais en pratique, une réduction est tentée aux urgences sous Morphine et Méopa….
Fracture médio-diaphysaire cubitale en bois vert avec une angulation post. de15°
Déformation plastique du radius associée Tête radiale (au coude) et articulation
radio-ulnaire distale (au poignet) : non luxées
.
En pratique, réduction aux urgences sous Morphine orale et Méopa
Puis immobilisation BABP moulant le poignet en flexion, sans être compressif Fracture réduite : alignement obtenu en complètant la fracture en bois vert, par la rupture de la corticale postérieure intacte.
La fracture est alors bi corticale : . plus instable avec le risque de
déplacement secondaire sous plâtre, contrôles radio J8J15 (J10), J21.
. et une immobilisation plus longue, jusqu’ à 3 mois
déformation antérieure traumatique de l’ AB fermée et non déficitaire
Morphine orale dose de charge +/- Paracétamol et AINS
Pose attelle BABP postérieure puis radio.
== > radio de l’ AB gauche (F+P)
30°
Cas F 4 ans, fracture en bois vert diaphysaire distale radiale avec angulation antérieure de 30°
associée à une déformation plastique du cubitus.
Tête radiale et articulation radio-ulnaire distale : non luxées
=== > à réduire
En pratique :
. Réduction après près une titration orale efficace de la Morphine et geste après 3 minutes de Méopa.
. Le but de la réduction n’ est pas un alignement parfait de la fracture . Il est d’ essayer de réduire le
déplacement de quelques degrés, sans casser la corticale intacte et aboutir à un degré de
déplacement moindre qui est toléré.
Vidéo de réduction sur le diapo suivant
Vidéo de réduction
Réduction partielle de 30° à 15°, tolérée pour l’ âge, puis BABP, poignet en extension pour 2-3 mois,
durée < 3 mois car fracture incomplète contrôle à J8J15 (J10) et J21.
Pour obtenir l’ alignement parfait, il faut rompre la corticale intacte La fracture devient alors bi-corticale, complète et instable avec le risque de déplacement sous plâtre et une immobilisation plus longue, jusqu’ à 3 mois.
à 1 semaine, fracture stable
40°
Paul 4 ans, fracture diaphysaire distale du radius en « bois vert » avec angulation antérieure de 40°
Et déformation plastique du cubitus associée : la courbure postérieure normale du cubitus paraît plus accentuée.
Tête radiale et articulation radio-ulnaire distale : non luxées
=== > à réduire
corticale antérieure du radius intacte mais courbée
corticale postérieure rompue
Fracture réduite
Réduction après une titration orale efficace de a Morphine et geste sous Méopa ( respecter les
3 à 5 min d’ inhalation).
L’ alignement est obtenu en complètant la fracture en bois vert du radius par la rupture de
la corticale antérieure intacte mais courbée.
La fracture devient alors bi corticale et instable Immobilisation BABP moulant poignet en extension pour 3 mois avec des contrôles
radiologiques à J8J15 (J10) et J21 en évitant l’ hyper-extension du poignet pour ne
pas mettre en tension le nerf médian.
Vigilance accrue de la surveillance sous plâtre : après la réduction d’ un déplacement aussi
important, le risque de survenue d’ un syndrome de loge est réel.
Fractures diaphysaires des 2 os de l’ AB
Fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’ avant-bras, à grand déplacement avec une angulation postérieure de 35°, sans perte de contact du foyer de fracture
== > à réduire
35°
Déformation fermée et non déficitaire de l’ AB (hématome en regard du foyer de fracture)
BABP, poignet en flexion
Réduction partielle à < 15°, toléré à 8 ans. Le but de la réduction étant d’ aboutir à un degré de déplacement moindre qui est toléré pour l’ âge, sans chercher un alignement parfait du foyer de fracture.
BABP, poignet en flexion, pour 3 mois, contrôle à J8J15 (J10) et J21
15°
50°
Fracture diaphysaire distale des 2 os de l’ AB déplacée, à grand déplacement angulaire postérieure de 50°,
sans perte de contact des foyers de fracture.
Fracture cliniquement fermée et non déficitaire.
=== > grand ado de 14 ans : traitement orthopédique premier en accord avec l’ orthopédiste
malgré l’ âge.
=== > à réduire,
après titration orale efficace de la Morphine
et geste sous Méopa en respectant les 3 à 5 min d’ inhalation
Fracture réduite
BABP poignet en flexion Pour 3 mois
Contrôles à J8J15 (J10) et J21
Réduction de fracture diaphysaire des 2 os de l’ AB :
Quelques illustrations vidéographiques.
Fracture diaphysaire des 2 os de l’ AB à grand déplacement angulaire postérieur 35°
- === > à réduire.
Vidéo 2 BABP, poignet en flexion
Pour 3 mois
Contrôles à J8J15 (J10) et J21.
Fracture réduite
Déformation « fermée » et non déficitaire de l’ AB : Pose de l’ attelle BABP postérieure sous Méopa + dose de charge
orale de la Morphine.
Puis radio de l’ AB (F+P)
40°
Fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’
AB à grand déplacement angulaire post. 40°
sans perte de contact du foyer fracturaire
== > à réduire aux urgences
Vidéo de réduction sur le diapo suivant +++
Vidéo 3
Fracture réduite
BABP poignet en flexion Pour 3 mois
Contrôles à J8J1(J10) et J21
IMMOBILISATION INSUFFISANTE : QUELQUES ILLUSTRATIONS
La durée d’ immobilisation d’ une fracture diaphysaire est longue : 3 mois +++
durée plus courte avec le jeune âge,
« mnémo technique » : durée < 3 mois si < 3 ans et 2 mois à 2 ans.
Fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’ avant bras avec déplacement angulaire postérieur de 35°
sans perte de contact du foyer de fracture
=== > à rédure, après titration orale efficace de la Morphine et geste sous Méopa (respecter 3 à 5 min d’ inhalation).
35°
Fracture réduite
BABP, poignet en flexion pour 3 mois, Contrôles radio J8J15 (J10) et J21
Surveiller syndrome de loge
à 1 semaine,
pas de déplacement secondaire
Radio hors plâtre à 7 semaines : bon cal mais les foyers sont encore radio-clairs
Ablation trop précoce +++ du plâtre Prolonger l’ immobilisation par BABP pour encore 5-6 semaines
(3 mois en tout)
Éviction sportive 4-6 mois en tout.
G 15, Fracture « en cheveu » médio-diaphysaire cubitale, Isolée à 1 semaine
à 2 semaines à 3 semaines
à 5 semaines
à 6 semaines, consolidation incomplète prolonger l’ immobilisation
BABP encore 6 semaines ( 3 mois en tout)
Fracture médio-diaphysiare des 2 os de l’ AB avec déplacement angulaire postérieure de 20°
sans perte de contact du foyer de fracture
=== > à réduire
Traitement orthopédique premier :
Réduction aux urgences puis BABP poignet en flexion Pour 3 mois, contrôles radio à J8J15 (J10) et J21
20°
contrôle radio post-réduction : fracture réduite et plâtre bien moulé.
Mais risque de déplacement sous plâtre..
à 1 semaine, discrète bascule postérieure, tolérée
à 2 semaines,
pas de déplacement secondaire
à 3 semaines, fracture toujours stable
à 2 mois, cal insuffisant
== > ablation du plâtre trop précoce +++
Réfection du plâtre BABP pour encore 1 mois ( durée totale de 3 mois)
Pas d’ imprudence ni de pratique sportive pour encore 2-3 mois
à 3 mois, bon cal complet pour le foyer radial mais persiste une lacune au sein du foyer cubital
à recontrôler dans 2-3 mois.
Vigilance accrue car la fracture encore fragile : Pas d’ imprudence
repos sportif pour 6 mois en tout.
50°
Fracture médio-diaphysiare des 2 os de l’ AB à grand déplacement angulaire postérieure de 50°
sans perte de contact du foyer de fracture , à réduire
Traitement orthopédique premier : Réduction aux urgences puis BABP poignet en flexion pour 3 mois, contrôles radio à J8J15 (J10) et J21
10-15°
Réduction partielle, tolérée pour l’ âge
`
Fracture instable et risque de déplacement sous plâtre …
Attention au risque de survenue du syndrome de loge sous plâtre après la réduction d’ un
déplacement aussi important.
Radio post réduction
à 2 semaines, stabilité de la bascule postérieure du foyer radial radial
10-15°
à 2 mois, bon cal mais foyer de fracture encore radio clair Donc la fracture n’ est pas pleinement consolidée.
Ablation du plâtre trop tôt : c’ est mieux à 3 mois.
QUELQUES ILLUSTRATIONS DE FRACTURE DIAPHYSAIRE DES OS DE L’ AB CHEZ LES PETITS ENFANTS OÙ LA CONSOLIDATION EST PLUS RADIDE.
La durée d’ immobilisation d’ une fracture diaphysaire est longue : 3 mois +++
durée plus courte avec le jeune âge,
« mnémo technique » : durée < 3 mois si < 3 ans et 2 mois à 2 ans.
13 mois +++ fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’ AB fermée et non déficitaire,
à grand déplacement angulaire antérieure de 40°
sans perte de contact du foyer dd fracture
== > à réduire aux urgences
après titration orale de la Morphine + Méopa
Fracture réduite BABP, poignet en extension Pour 2 mois car enfant < 2 ans
Contôles à J8J15 (J10) et J21
à 1 semaine à 2 semaines
à 2 mois, bon cal solide et complet
Traitement orthopédique : immobilisation BABP durée > 2 mois mais < 3 mois car enfant < 3 ans.
Fracture consolidée à 2 mois avec un cal complet et solide
G 2 ans et 4 mois ,
Fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’ avant bras, non déplacée
fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’ avant bras, non déplacée
Immobilisation BABP
durée > 2 mois mais < 3 mois car enfant < 3 ans Contrôles radio à J8J15 (J10) J21
à 1 semaines : pas de DS sous plâtre
à 2 semaines, fracture stable.
. à 6 semaines, bon cal mais foyers de fracture encore discrètement radio-clairs : la fracture n’ est pas pleinement consolidée.
. à 2 ans et 4 mois, c’ est mieux d’ attendre au moins 2 mois d’ immobilisation avant de
retirer le plâtre .
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL EST RARE CHEZ L’ ENFANT.
Il est encore plus rare chez le petit enfant (enfant non scolarisé < 6 ans)
Il est réservé entre autres aux fractures ouvertes, complexes ou comminutive (enfant polytraumatisé) et aux échecs du traitement orthopédique : fractures irréductibles à grand déplacement, instables,
avec perte de contact du foyer de fracture (chevauchement-raccourcissement)
Attention au cas particulier de la fracture du 1/4 proximal du radius +++
M 6 ½ ans, Fracture diaphysaire distale des 2 os de l’ AB à grand déplacement avec chevauchement-raccourcissement par perte de contact et ascension des foyers de fracture : == > à réduire et à stabiliser au bloc
Réduction-ostéosynthèse par enclouage centro-médullaire élastique stable ECMES puis immobilisation BABP post opératoire complémentaire pour 3 à 4 semaines avec radio hors plâtre au décours. Ablation des broches dans 6 à 9 mois.
M 12 ans , fracture diaphysaire distale des 2 os de l’ AB, à grand déplacement angulaire postérieur de 35°
avec chevauchement - raccourcissement du foyer cubital === > à réduire et à stabiliser au bloc.
Réduction-ostéosynthèse par embrochage de Métaizeau complétée par BABP post opératoire de 3 à 4 semaines.
Ablation du BABP à 3-4 semaines.
Ablation des broches à 6-9 mois.
Fracture diaphysaire distale complète des 2 os de l’ AB, avec perte de contact
des foyers de fracture.
== > à réduire et à stabiliser au bloc.
Fracture médio-diaphysaire des 2 os de l’ AB, avec perte de contact des foyers de fracture.
== > à réduire et à stabiliser au bloc.
Fracture médio-diaphysaire complète et transversale des 2 os de l’ AB, non déplacée mais instable sur un grand enfant péri-pubère de 11 ans.
Pour toutes ces considérations, la fracture est stabilisée chirurgicalement au bloc.
Fracture diaphysaire des 2 os de l’ AB avec un déplacement angulaire postérieur sans
perte de contact du foyer de fracture
Traitement orthopédique premier, en accord avec chirurgien malgré le grand âge de l’ enfant.
Réduction sous Méopa et Morphine orale Puis BABP poignet en flexion pour 3 mois
contrôles radio à J8J15 (J10) et J21
20°
Contrôle post-réduction
Fracture réduite mais instable
BABP bien moulé, poignet en flexion
. à J10, déplacement sous plâtre . à reprendre au bloc …
Réduction-ostéosynthèse par embrochage de Métaizeau, complétée par BABP post opératoire pour 3-4 semaines avec une radio hors plâtre au décours.
Ablation des broches dans 6-9 mois.
