Commission administrative pour la coordination
des systèmes de sécurité sociale
Informations relatives à l'inscription - résidence
Articles 17, 22, 24, 25 et 26 du règlement (CE) n° 883/2004; article 24 du règlement (CE) n° 987/2009
Nombre d’annexes: [integer]...
Date de l'envoi: [DD/MM/YYYY]...
Institution expéditrice:
Code du pays* [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
Code de l'institution* [25]...
Dénomination de l'institution* [155]...
Rue [155]...
Ville [65]...
Code postal [25]...
Région [65]...
Pays [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
Téléphone [65]...
Télécopie [65]...
Courriel [255]...
Institution destinataire:
Code du pays* [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
Code de l'institution* [25]...
Dénomination de l'institution* [155]...
Rue [155]...
Ville [65]...
Code postal [25]...
Région [65]...
Pays [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
Téléphone [65]...
Télécopie [65]...
Courriel [255]...
1. Numéros de dossier
1.1 Numéro du dossier auprès de l'institution
expéditrice [65]...
1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution
destinataire [65]...
2. Identité de la personne concernée*
2.1 Identité de la personne concernée*
2.1.1 Nom(s)* [155]...
2.1.2 Prénom(s)* [155]...
2.1.3 Date de naissance* [DD/MM/YYYY]...
Féminin
Masculin
Inconnu
2.1.5 Nom(s) de naissance [155]...
2.1.6 Prénom(s) de naissance [155]...
2.1.7 Si vous connaissez le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit:
Identification de la personne concernée (numéro d'identification personnel) 2.1.7.1 Numéro personnel d'identification dans
l'institution expéditrice [65]...
2.1.7.2 Numéro personnel d'identification dans
l'institution destinataire [65]...
2.1.8 Si vous ne connaissez pas le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit:
Identification de la personne concernée (sans le numéro d'identification personnel) 2.1.8.1 Lieu de naissance [155]...
2.1.8.2 Nom de famille du père à la naissance [155]...
2.1.8.3 Nom de famille de la mère à la naissance [155]...
2.1.8.4 Prénom du père [155]...
2.1.8.5 Prénom de la mère [155]...
2.2 Informations supplémentaires sur la personne
2.2.1 Nationalité [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
3. Adresse (de la personne pour laquelle une affiliation dans le pays de résidence est demandée) 3.1 Adresse
3.1.1 Rue [155]...
3.1.2 Ville [65]...
3.1.3 Code postal [25]...
3.1.4 Région [65]...
3.1.5 Pays [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
3.2 Réside dans ce pays depuis [DD/MM/YYYY]...
4. État civil
Salarié/non-salarié
Membre de la famille d'un travailleur salarié ou non salarié
Travailleur frontalier
Membre de la famille d'un travailleur frontalier
Ancien travailleur frontalier
Titulaire de pension
Membres de la famille d'un titulaire de pension
Personne non active
Demandeur de pension
Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "État civil" = "Membre de la famille d'un travailleur salarié ou non salarié" ou " État civil = "Membre de la famille d'un travailleur frontalier" ou
" État civil = "Membres de la famille d'un titulaire de pension" : 5. Numéro d'identification du membre de la famille
5.1 Identité de la personne concernée*
5.1.1 Nom(s)* [155]...
5.1.2 Prénom(s)* [155]...
5.1.3 Date de naissance* [DD/MM/YYYY]...
5.1.4 Sexe
Féminin
Masculin
Inconnu
5.1.5 Nom(s) de naissance [155]...
5.1.6 Prénom(s) de naissance [155]...
5.1.7 Si vous connaissez le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit:
Identification de la personne concernée (numéro d'identification personnel) 5.1.7.1 Numéro personnel d'identification dans
l'institution expéditrice [65]...
5.1.7.2 Numéro personnel d'identification dans
l'institution destinataire [65]...
5.1.8 Si vous ne connaissez pas le numéro personnel d'identification de la personne, veuillez remplir ce qui suit:
Identification de la personne concernée (sans le numéro d'identification personnel) 5.1.8.1 Lieu de naissance [155]...
5.1.8.2 Nom de famille du père à la naissance [155]...
5.1.8.3 Nom de famille de la mère à la naissance [155]...
5.1.8.4 Prénom du père [155]...
5.1.8.5 Prénom de la mère [155]...
5.2 Informations supplémentaires sur la personne
5.2.1 Nationalité [list ISO3166-1-alpha-2 code]...
6. Date de début/de fin d'inscription
6.1 Date de début [DD/MM/YYYY]...
6.2 Date de fin [DD/MM/YYYY]...
7. Motif 7.1 Motif
Assuré en tant que travailleur salarié dans l'État membre de résidence
Assuré en tant que titulaire de pension dans l'État membre de résidence
Conditions de reconnaissance du statut de membre de la famille non remplies dans l'État membre de résidence
Ne réside pas dans cet État membre
Date du décès
Autre motif
Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "Motif" = "Assuré en tant que travailleur salarié dans l'État membre de résidence" ou " Motif = "Assuré en tant que titulaire de pension dans l'État membre de résidence" ou " Motif = "Date de sortie de l'État membre concerné" ou " Motif =
"Date du décès" :
7.2 Date [DD/MM/YYYY]...
Veuillez remplir ce qui suit si le choix posé à la rubrique "Motif" = "Autre motif" :
7.3 Autre motif [255]...
Signature de l'institution expéditrice:
Date [DD/MM/YYYY]...
Signature Cachet
Commission administrative pour la coordination
des systèmes de sécurité sociale
Notes explicatives
Apposé à une section ou à un champ, ce symbole signifie que la section ou le champ en question peuvent être utilisés à plusieurs reprises en les copiant/collant autant de fois que nécessaire.
Apposé à une liste d'éléments, ce symbole signifie que plusieurs éléments de la liste peuvent être sélectionnés.
* Ce symbole signifie que cette section/ce champ est obligatoire et doit être complété.
Numéro du dossier auprès de l'institution expéditrice
Numéro de dossier auprès de l'institution expéditrice (si celui-ci est disponible)
Numéro du dossier auprès de l'institution destinataire
Numéro de dossier auprès de l'institution destinataire (si celui-ci est disponible)
Identité de la personne
concernée Identification de la personne concernée
Lieu de naissance Ville, région et pays de naissance de la personne Nom de famille du père à la
naissance
Indiquer le nom de naissance de la personne s'il est différent du nom de famille du père
Nom de famille de la mère à la naissance
Indiquer le nom de naissance de la personne s'il est différent du nom de famille de la mère
Nationalité À remplir si la personne est un ressortissant d'un pays tiers
Région Nom de la région (si nécessaire)
État civil Indique le statut d'une personne Numéro d'identification du
membre de la famille Numéro d'identification du membre de la famille (au niveau national) Date de début/de fin
d'inscription Jour de début/de fin de l'inscription/de l'affiliation du demandeur Motif Motif de la décision relative à l'inscription ou à l'affiliation (dans la liste
des motifs; si le motif n'y figure pas, donner plus d'informations) Autre motif Indiquer la raison si elle n'a pas encore été suggérée
