Des démangeaisons apparaissant sans lésions cutanées - des démangeaisons d'origine nerveuse en particulier · BabordNum

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

DE BORDEAUX

ANNÉE I 8 8 9 — 9 O N«

'

⁷

DES

DÉMANGEAISONS

APPARAISSANT SANS

LÉSIONS CUTANÉES

DES

DÉMANGEAISONS

D'ORIGINE NERVEUSE EN PARTICULIER

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 18 décembre 1889

par

Bernard-Marie BOURSIAC

Élèvedu Servicedesantémilitaire

Né à Moissac (Tarn-et-Garonne), le 19 décembre1866

EX-A.3VLIISLATEIJ 1RS IDE HjA. THÈSE MM. PITRES, professeur, président.

DeFLEURY, professeur,

\

ARNOZAN, agrégé, > juges.

DURREUILH, agrégé, - )

LeCandidat répondraaux questions qui lui seront faitessur les diverses parties de l'enseignement médical.

BORDEAUX

Imprimerie VU" Cadoret

O — Rue Montméjan — 17

1889

FACULTÉ DE

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICE

MERGET Professeurs honoraires.

Clinique médicale Clinique chirurgicale Pathologie interne Pathologie externe

Pathologie etthérapeutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire Clinique obstétricale

Anatomie pathologique

Anatomie

Histologie et Anatomie générale Physiologie

Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale Clinique ophtalmologique

AGRÈGES EN EXERCICE section de médecine

Pathologie interne et Médecine légale

MM. PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

AZAM.

VERGELY.

DeFLEURY.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

N.

LAYET.

MORACHE.

N.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

PERRENS.

JOLYET.

BADAL.

ARNOZAN.

ARTIGALAS.

MOUSSOUS.

DUBREU1LH.

MESNARD.

Pathologie externe.

Accouchements.

section de chirurgie et accouchements

PIECHAUD.

LAGRANGE.

POUSSON.

DENUCE.

VILLAR.

RIVIÈRE.

section des sciences anatomiques et physiologiques

Anatomie et Physiologie.

jMM" feRRÉ^^ Histoiie naturelle.. M. De NABIAS.

section des sciences physiques

Physique

MM. BERGONIÉ.

Chimie et Toxicologie

DENIGES.

Pharmacie BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES

Clin. méd. des enfants.

Clin. chir. desenfants.

Accouchements...

I.A.MOUSSOUS PIECHAUD.

RIVIÈRE.

Clin, des mal.syphil. et cutan.

Clin, des mal. ment..

Chimie

MM. ARNOZAN.

N.

DEN1GÈS.

Le Secrétaire de laFaculté, LEMAIRE.

« Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans

les

» Thèses qui luisont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs

» et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.»

A MES GRANDS PARENTS

A MON PÈRE ET A MA

MÈRE

A MON FRÈRE

A MES PARENTS

A MES AMIS

p ; ;• ;

A Monsieur ^le Professeur MORACHE

Directeur du Service desantédu i8° Corps d'armée, Professeur de Médecine légale, Officier de la Légion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membre correspondant de l'Académie de Médecine.

A Monsieur le docteur ARNOZAN

Professeur agrégé à la Faculté de Médecine.

INTRODUCTION

Étudier les

principales variétés

de

démangeaisons dégagées

de toutes lésions cutanées, rechercher leurs divers caractères et surtout leurs

origines,

montrer

quelle

peut être

leur importance

au

point de

vue

séméiologique, tel

est

le

but que nous avons

essayé

d'atteindre

dans ce travail.

Les

démangeaisons,

il faut ^en

convenir,

ont été un peu trop

reléguées

au rang

des

symptômes sans

importance; elles

n'ont

pas attiré outre mesure l'attention des

chercheurs;

aussi, les documents

qui

nous eussent

permis de compléter

et

d'approfondir

cette étude nous ont-ils fait défaut.

La

pénurie d'indications précises, qui auraient

pu nous montrer la voie, ^nous

guider dans la

recherche de la

pathogénie

et

de

la

signification

exacte de ce symptôme, nous ont forcé d'être

incomplet,

et

quelque

peu

superficiel.

Nos

juges,

nous

l'espérons,

voudront bien tenir compte

de

cette

particularité,

pour nous accorder toute leur

bienveillance,

toute leur

indulgence.

Nous avons

pris

pour

base l'observation,

c'est elle seule

qui

nous a fourni la

plupart des points importants de

ce travail.

Avant d'aborder notre

sujet, qu'il

nous

soit permis d'assurer publiquement de

toute notre

gratitude M. le professeur agrégé

Arnozan.

C'est à lui que nous

devons l'idée

de cette

thèse,

ses conseils

bienveillants et

précieux

ne nous

ont

pas

fait défaut

un

seul

instant.

Que M. le professeur Pitres veuille bien recevoir tous

nos

sincères remerciements _pour

l'honneur qu'il

nous

fait

en

acceptant

la

présidence de

notre

thèse.

Nous remercions

également M. le docteur Auché, médecin des hôpitaux

et

M. Sabrazès, interne des hôpitaux,

pour

les observa¬

tions

qu'ils

ont

bien voulu

nous

communiquer.

DES

DÉMANGEAISONS

APPARAISSANT SANS LÉSIONS CUTANÉES

DES

DÉMANGEAISONS

D'ORIGINE NERVEUSE EN PARTICULIER

CHAPITRE PREMIER

DÉMANGEAISONS EN GÉNÉRAL

Définir ^la

démangeaison, donner

une

explication d'un phéno¬

mène

qui n'en réclame

aucune,

d'une sensation

^que tout

le monde

connaît pour

l'avoir ressentie,

paraît une

tâche bien difficile dans

sa

simplicité.

Aucune définition ne satisfera

l'esprit

et ne

correspondra

à

l'idée que

chacun

se

fait de la démangeaison.

Au début de ce travail, une

définition s'impose cependant; mais

nous laisserons de côté toute la

phraséologie des dictionnaires

: nous dirons que

la démangeaison consiste

en une

sensation

pour ainsi dire indéfinissable,

désagréable, ordinairement localisée dans

les couches externes et

superficielles des

téguments, tenant

du fourmillement,

du

picotement

et

de la brûlure légère.

Le caractère

important de la démangeaison

est

d'obliger le

malade à se gratter pour y porter

remède.

Le grattage est

le corollaire de

cette

sensation,

à ^ce

point

que l'on

pourrait expliquer la démangeaison

par

le

grattage, et

dire simplement-en guise de définition,

que toute

sensation

anormale

qui

porte à ^segratter est une

démangeaison.

Le

prurit,

^terme synonyme

du phénomène

que nous venons de

définir etque nous

emploierons

souvent à sa

place dans

^ce

travail,

présente, comme nous

le

verrons par

la suite, des formes

diffé¬

rentes, des

degrés, dans

son

origine,

sa

localisation

et son inten¬

sité.

Nous passerons en revue ces

différentes

variétés et ces divers

caractères du

prurit

pour entrer tout à

fait

dans l'étude de la variété

spéciale qui fait le principal objet de

notre

étude;

mais auparavant,

les démangeaisons

^en

général doivent

nous arrêter un instant ^: nous devons leur consacrer

quelques détails,

car ce sont elles

qui forment malgré

tout

le fond de

ce travail.

Il va sans dire _que

le prurit,

en tant que symptôme

vulgaire,

n'a pas été sans

attirer l'attention

des médecins anciens et

modernes; cette remarque nous sera une occasion de faire ici un court

historique de la démangeaison

en

général, si l'on

peut tou¬

tefois donner ce nom aux

quelques lignes qui suivent.

Hippocrate, dans

ses

Aphorismes, désigne

sous

le

nom de Suc^oç toutes

les affections prurigineuses.

Galien est

plus précis quoique

^ses

explications

soient ^encore

bien vagues, comme

l'on

peut en

juger

par sa

définition

de la

démangeaison,

que nous

reproduisons

ici. Il

s'exprime ainsi

:

«

Dolorifica voluptas

m cute

excitata

ab acri solso ichose tenui,

sine exsulceratione. »

Plineet Avicenne nerestentpas

étrangers

à

la question du prurit..

V - I5 -

Mercurialis,

au XVI0

siècle, s'applique

à établir une différence

entre le

prurit maladie

et le

prurit

symptôme.

A. Paré attacha lui aussi son nom à l'étude de ce

phénomène.

Pourêtre

complet, il

nous faudrait

ajouter

encore bien des noms à tous ceux que nous venons de citer _pour

arriver

^aux dermato-

logistes contemporains qui

se sont

plus particulièrement

occupés

de la

question. Parmi

^ces derniers, il nous suffira de.citer entre

tous, les noms de Hébra et de

Hardy dont

nous aurons l'occasion

de

reparler dans le

^cours de cette étude.

Habituellement,

^comme chacun le sait _par

expérience, le prurit

neconstitue _{pas une}

affection;

ilest

simplement

gênant, ennuyeux, et

par-dessus

tout énervant. Les

démangeaisons _n'agacent

pas seulement _par

la

sensation

désagréable qu'elles font

éprouver; ce

qui les rend intolérables,

c'est le _peu

de

résistance que

l'on

peut leur offrir, c'est leur

persistance

tant

qu'on

^ne

leur

a pas

accordé

le remède, le

soulagement qu'elles réclament toujours

et partout d'une

façon impérieuse, le

grattage.

Malgré cela, les démangeai¬

sons ne méritent _pas

généralement le

^nom d'affections.

Mais dans certaines circonstances il en est bien autrement; il

est des ^cas où, relié à des maladies

chroniques,

à

des diathèses,

le

prurit

constitue un

supplice véritable;

dans certaines affections,

les

démangeaisons arrivant

_par accès sont

tellement

violentes que le malade

obligé de

se gratter ^avec

furie

pour trouver un

soula¬

gement,

obligé de

se

lacérer les

chairs avec les

ongles

pour

obtenir

un

calme,

une satisfaction

relative,

_éprouve une

véritable

^torture

dont les conséquences sont

parfois terribles.

Le malade

privé de

sommeil, et c'est à

Kaposi

que nous emprun¬

tons ces détails,

perd l'appétit, maigrit;

^son système nerveux

s'exalte,

^ses facultés éprouvent

le

contre-coup

du

symptôme

insupportable qui lui rend l'existence si

difficile.

Il ne peut

sortir, il

est forcé de se cloîtrer pour ne pas

s'expo¬

ser à violer les

règles de la bienséance

en se grattant partout où

il se trouvera. — On lefuit, il

souffre, il prend la vie

^en

dégoût

et le suicide peut

venir

couronner ses

souffrances.

De tels ^cas sont rares, et nous avouons

n'en avoir

pas, pour notre part,

rencontré d'exemples; dans

ces

circonstances, le prurit n'est plus alors

un

simple symptôme secondaire, il

passe

au

premier plan,

et

prend

une

telle importance qu'il constitue

une affection véritable dont nous ne nous occuperons pas

ici.

Nous ne

pouvions

nous

empêcher de signaler cette particula¬

rité d'un

symptôme

que

tout le monde connaît et regarde

ordinairement comme sans

gravité, quoique toujours il soit

exces¬

sivement

désagréable

et gênant.

CAUSES DES DÉMANGEAISONS

Les ^causes des

démangeaisons

sont

des plus multiples, et les

rechercher serait tout à fait sortir de notre

sujet. Il faudrait

pour cela passer en revue un

grand nombre d'affections qui n'ont rien

de commun avec notre étude

spéciale.

a. Lesdémangeaisons cependant sont généralementliées

àdes affections cutanées.

C'est en étudiant les affections de la _{peau que}

l'on

a

le plus

souvent l'occasion de les rencontrer et de les observer;

aussi,

pour

éclairer

notre

sujet, devons-nous ici dire quelques mots du prurit

en rapport avec

les lésions cutanées. Cette question ayant

été souvent traitée et étant bien connue, nous

n'insisterons

pas outre mesure.—Nous ne ferons _que

citer

pour

mémoire les affec¬

tions présentant

du prurit

^au

nombre de leurs symptômes.

i7 ~

Dans les

dermopathies, signalons-le

avant d'aller

plus loin,

le

prurit

constitue un des symptômes

subjectifs _{les plus} impor¬

tants : d'une

façon générale,

nous pouvons

dire qu'on le

rencontre presque

toujours dans

toutes les

éruptions s'accômpagnant

de

phénomènes

inflammatoires. Nous ne

parlerons

pas ici des

variétés d'intensité _que peut

prendre le prurit

dans les diverses affections cutanées où nous allons le retrouver. Nous ne ferons que

signaler

^sa présence et sa

plus

ou moins

grande

intensité.

Les

érythèmes

diffus,

annulaire, marginé, circiné,

dont les lésions

primitives

consistent en macules

congestives

ou inflamma¬

toires, s'accompagnent

souvent d'un

prurit

d'une violence extrême.

Nous dirons de même pour

le prurigo

et

le strophulus simple,

et

surtout

prurigineux.

Les diverses variétés de

lichen, l'urticaire, l'erythème papuleux arthritique, n'apparaissent

presque

jamais

sans

démangeaisons;

dans

quelques lichens

elles sont assez

légères.

Nous les retrouvons enfin ^avec des

degrés

variables dans

l'herpès, dans

l'eczéma où elles sont

parfois

violentes au

point

d'occasionner de vastes ulcérations _par

le

grattage

qu'elles

^néces¬

sitent,

dans le

pemphigus qui prend le

nom de

prurigineux.

Dans

les affections huileuses et squameuses, nous trouvons rarement des

démangeaisons

au nombre des symptômes

subjectifs.

Disons enfin pour être

complet,

que toutes

les

affections dites parasitaires

s'accompagnent généralement

de

démangeaisons

violentes. Nous ne donnerons _pas

ici la

liste de tous les

parasites

habitant exclusivement ^ou

temporairement

la peau

de l'homme,

et

qui produisent

indirectement ce

prurit

:

cela

ne rentre pas

dans

notre cadre.

Voilà donc en

quelques

mots

les

lésions cutanées présentant

commesymptôme

le prurit; voilà

les cas

principaux dans lesquels

on rencontre le

plus habituellement

le symptôme

démangeaison.

3 B

b. 11 existe d'autres variétés de prurit.

Mais il

n'y

a pas que

dans les affections cutanées qu'il existe

du

prurit

:

il n'est

^pas

nécessaire qu'il ^y ait une lésion apparente

pourrencontrer

le symptôme dont nous nous occupons et que nous

avons trouvé en rapport avec

les principales affections cutanées.

11 _y a

du prurit sine materia, il existe des démangeaisons appa¬

raissant ^sur des

régions dépourvues de lésions et présentant

toutes les _apparences

d'un état sain. Dans ces cas quelle est

la cause à

laquelle

^nous

devons reporter les démangeaisons? Est-

ce à une causelocale dont les

manifestations se-nsibles, apparentes,

ne nous sont révélées _par aucun

symptôme extérieur? Ce prurit

est-il l'avant-coureur d'une

affection qui

^aura pour

siège la région

sur

laquelle

nous

le trouvons?

^ou

bien la cause de ce symptôme

dont

l'apparition étonne le malade ^{par sa} spontanéité est-elle

une cause

générale? Ce prurit n'est-il qu'un symptôme éloigné

ayant pour

origine

une

affection organique, une maladie générale,

une diathèse? Nous

répondrons à toutes

ces

questions : nous

rechercherons tour à tour les

origines

et

les caractères de

ces

démangeaisons

sans

lésions.

Disons d'abord _que

dans les

cas

de prurit sine materia, la cause du.phénomène semble devoir être recherchée soit ^:

i° Dans une altération du sang;

2° Dans un trouble du système nerveux.

DÉMANGEAISONS

LIÉES

A UNE

ALTÉRATION DU SANG

Les maladies

générales dans lesquelles la constitution normale

du sang

varie, dans lesquelles les altérations de ce liquide consti¬

tuent un des

symptômes les plus importants, sont le diabète,

l'urémie et l'ictère..

Nous ne nous arrêterons pas

ici

à rechercher si l'altération du sang est

la

conséquence ou

la

cause de la maladie dans

laquelle

nous

l'observons;

nous ne ferons _{que constater}

qu'il existe

dans

ces affections des

démangeaisons violentes apparaissant

sans lésion _{; nous}rechercheronss'il existe un rapportentre ces déman¬

geaisons

et

les altérations du

sang.

Nous nous occuperons tout d'abord de

l'ictère,

les

démangeai¬

sons étant très communes dans cette affection.

Prurit des

ictèriques.

Nous savons que

dans l'ictère

tous les tissus ont un aspect

jaune-verdâtre, dû

à une infiltration d'éléments biliaires _{; nous} laisserons de côté le mécanisme de ce

phénomène

pour en arriver

à

l'analyse du

sang

dans

cette

maladie.

C'est en effet par

l'intermédiaire

du _{sang que se}

fait

cette distri¬

bution d'éléments biliaires, d'où naturellementaltération du

liquide

générateur servant de véhicule à ces éléments.

Voici

quelle

est

d'une façon générale

et succincte la

composition

de ce sang

altéré

:

les globules

rouges ont diminué et ont été

remplacés

par

des matières

grasses et de

la

cholestérine en excès.

Le sérum est teinté de

jaune pâle

par

le pigment

biliaire.

Ceci posé, voyons ce que sont

les démangeaisons

dans l'ictère.

Après les avoir étudiées,

nous verrons

quel

rapport

d'origine il

peut

être établi entre elles et l'altération du sang que nous venons de

signaler.

«Le

prurit vient quelquefois compliquer l'ictère, dit Strauss (Th.

d'agrégation, 1878); il

en

constitue

alors ^un symptôme tenace et souvent

insupportable

».

Ces

démangeaisons, d'après le

même auteur, sont ordinaire¬

ment

généralisées, mais

elles ont souvent pour

siège la

_paume

— 20 —

des mains, la

planté des pieds;

on

les

rencontre entre

les orteils.

Le soir elles ^sont

plus intenses; la chaleur, le

grattage, une nour¬

riture excitante les exagèrent.

Ce prurit

apparaît sans

lésions

pour

Hebra

et

Hardy, bien

que

Tilbury Fox l'ait observé

avec de l'urticaire; mais on

sait

que

l'urticaire

accompagne souvent

le

grattage et en est une conséquence

fréquente;

on

observe du

reste dans l'ictère

quelques phénomènes inflammatoires, qui

sont de

simples lésions de

grattage.

Et maintenant devons-nous trouver dans l'altération du sang

spéciale

à

l'ictère la

^cause

de

ce

trouble?

Bien que

Graves ait

vu apparaître ces

démangeaisons

une pre¬

mière fois dix

jours,

et une

deuxième fois deux mois

avant

la

coloration

jaune de la.

peau,

il

est reconnu

d'une façon générale

^que

le

prurit

accompagne

l'ictère; aussi

ne

considérons-nous les

cas

de

Graves que comme

des exceptions

que nous

enregistrerons

sans en tirer de conclusions.

Cependant,

sans être

affirmatif,

étant donné

les nombreuses

opinions qui

ont été

émises,

nous

dirons

avant d'aller

plus loin

que

la

cause

des démangeaisons réside dans la

présence

du pigment biliaire dans la

^peau.

Si nous ne sommes pas

plus affirmatif, c'est

que

les hypo¬

thèses

qui

ont été

faites

sont

plausibles

:

elles n'enlèvent d'ailleurs

au

prurit rien de

^son caractère,

elles

en

font simplement

un

prurit d'ordre

nerveux, un

prurit d'ordre réflexe. Le prurit des ictériques n'étant

pas un symptôme constant,

disent les traduc¬

teurs de

Kaposi,

ne

faudrait-il

pas

chercher ailleurs

que

dans le pigment biliaire

sa cause? ne

s'agit-il

^pas

d'un

agent

patholo¬

gique particulier?

ne peut-on pas

considérer

^ce

prurit

comme un

prurit réflexe

à

foyer hépatique?

Hardy,

pour

qui la persistance

et

l'apparition de raies

rouges faites sur la _peau,

dans les

cas

de prurit, semblent

être

les

caracté¬

ristiques de la

névrose cutanée, ^a constatéque ces

raies

rouges

persistantes pouvaient

être

déterminées chez les ictériques atteints

de

démangeaisons; il

a

signalé

que ces raies rouges tranchaient

sur la teinte

jaunâtre des

téguments; aussi pour

lui la

consé¬

quence

semble s'imposer; le prurit des ictériques doit

être rattaché

à une névrose de la _{peau :} mais,

ajouterons-nous,

où faut-il

chercher la cause de cette névrose? Ne

peut-elle

pas être occa¬

sionnée _par

la

présence de ^ces éléments biliaires étrangers,

infil¬

trés, portés par

le

sang : en résumé, en

envisageant de

cette

façon la question, l'altération

du _sang

n'est-elle

pas

la

cause

première?

Pour notre part, nous le croyons et, comme nous l'avons

déjà dit,

nous nous arrêterons à cette

opinion;

nous nous demanderons si ce sang

altéré n'agit

pas

d'une façon toxique

sur le système nerveux

périphérique

pour

produire le prurit; le

sang

surchargé d'éléments étrangers

sera pour nous

la

cause

première

du trouble que nous venons

d'essayer d'expliquer.

Prurit des

urèmiques.

Une citation de

Jaccoud

nous servira de transition et nous amènera à

parler

après

le prurit des ictériques, du prurit des albu- minuriques.

« De même, dit-il dans son Traitéde

pathologie interne (Paris, 1872,

t.

II),

que

la diminution

ou

la suppression de la fonction

du foie crée un état morbide

particulier,

par

suite de la rétention

dans le sang

des matériaux qui auraient dû servir

à

la fabrication

de la

bile,

de même la diminution oula

suppression de la fonction

des reins

engendre

^{un état}

pathologique particulier

par

suite de

l'accumulation dans le sang

des produits

usés

de la nutrition qui

auraient dû être éliminés _par

l'urine.

^»

Cet état

pathologique particulier

a un

retentissement général

sur

l'organisme

^;

les

voies d'élimination, reins, poumons et peau seront

atteints;

il se

produira là

pour nous une

véritable intoxica-

— 22 —

tion locale dont les conséquences se

traduiront

par

divers

symp¬

tômes, diverses

lésions.

Au

nombre de

ces symptômes, nous rangeons

le prurit

sans

lésions. Le prurit des albuminuriques est

un

phénomène qui

est

loin d'être

rare,

mais c'est

un

des phéno¬

mènes cutanés de l'albuminurie

qui

ont

le moins attiré l'atten¬

tion : on ne l'avait

jamais décrit seul,

on

l'avait

presque

toujours

associé aux lésions inflammatoires de la _peau

observées dans le

cours des maladies des reins. A notre avis, ^on n'a _{pas assez}

envi¬

sagé

les démangeaisons

comme

fait primitif

et

les lésions

comme fait secondaire, comme

résultant

souvent

du

grattage

violent auquel elles

ont

donné lieu. On sait

en

effet

avec

quelle facilité

s'enflamment les tissus œdématiés des

brightiques;

on

sait

com¬

bien il faut tenir compte

de l'état de déchéance dans lequel l'organisme entier

se trouve

placé, de l'intoxication générale à laquelle il

est

soumis.

Au nombre des auteurs

qui

ont

dans

ces

derniers

temps

étudié

la

question,

nous

devons citer

en

première ligne Peter, Lancereaux,

Dieulafoy

et ses

élèves. De

ces

diverses études il ressort

que

le prurit intervient très souvent

au cours

des néphrites ^et

^que

de plus

il peut

affecter des formes très pénibles. 11 peut précéder

ou

accompagner

les accidents urémiques. Il est enfin

reconnu, comme

le mentionne M.

Persy dans

^sa

thèse inaugurale, qu'il ^est l'apa¬

nage

de la néphrite interstitielle

commune.

D'après Dieulafoy, le prurit

est

précoce et cette précocité du

symptôme

démangeaison peut aider à diagnostiquer le brightisme

au début.

M.

Persy donne

^encore

dans

sa

thèse certains caractères de

ce

prurit généralisé;

nous

les résumons ici

:

Les démangeaisons

débutent ordinairement par

la ceinture, la face

externe

des

mem¬

bres

supérieurs; les plis articulaires sont généralement respectés,

ainsi que

le

cou et

le visage. Les démangeaisons augmentent

d'intensité le soir et le matin.

23 —

On le voit, les détails n'abondent pas et

les observations du prurit urémique dégagé de lésions

ne sont pas

nombreuses,

ou

du

moins n'ont pas

donné lieu

à

de grandes recherches.

Revenons enfin à l'altération du _sang

qui semble devoir

être regardée comme une des causes de ^ces manifestations cutanées.

Gubler a étudié d'une

façon remarquable les altérations du

sang

dans l'albuminurie, dans

^son

article Albuminurie du Dic¬

tionnaire

encyclopédique;

nous ne

saurions

résumercet

article

^sans

le tronquer et

lui enlever

tout

caractère

^: nous y renvoyons.

Pour le docteur Cuffer

qui

a

traité

cette

question dans

^sa

thèse inaugurale (1878),

cette

altération résulte de l'action

sur

les glo¬

bules

sanguins, des matières extractives

retenues

dans le

sang,ou du carbonate

d'ammoniaque, qui diminuent

ces

globules, les

^para¬

lysent

et

les empêchent d'absorber l'oxygène.

D'après

cette

définition

ce sera une

véritable dénutrition des

tissus

qui devra suivre

cette

altération essentielle du

^sang,

il

se

produira

une

vraie mortification.

Dans le cas dont ^{nous nous} occupons, ce sont ces matières

nocives

qui

«

feraient effort

^sur

la

^{peau » pour}

employer l'expres¬

sion du docteur Cuffer.

C'est en cherchant à s'éliminer _par cette

,voie, qu'elles agiront

en

quelque

sorte

mécaniquement,

et seront

la

cause

première du prurit

et

des lésions

^que

l'on observera.

On a trouvé en effet à la surface de la _peau

de l'urée

éliminée

par

celle-ci,

urée

qui

peut

être transformée dans les tissus

en carbonate

d'ammoniaque

et être

ainsi le point de départ de

nom¬

breux désordres.

Les troubles cutanés dans le mal de

Bright

ont été

étudiés

par M. Collin dans sa thèse

inaugurale;

pour

lui, les lésions

obser¬

véessont bien les conséquences

de l'altération du

sang;

il donne

de

nombreux ^cas de lésions inflammatoires cutanées avec observa¬

tions à

l'appui

;

mais il n'insiste

pas sur

le prurit il

se

borne

à le

signaler.

Dans le cas

qu'il

a

observé, il

y a

aussi des pustules ecthyma-

teuses, mais le

prurit

est

indépendant

de cette lésion et

siège dans

d'autres

régions. Nous donnons ci-après le

résumé

de l'observa¬

tion

personnelle, publiée

par

M. Collin

dans sa thèse, seule observation dans

laquelle

noustrouvions des

démangeaisons.

OBSERVATION (résumée).

Thèse Collin

F. Aug., 50 ans. — Le 11 mars 1867, refroidissement suivi de fièvre;

paupières et face enflées troisjours après.

Entre àl'hôpital Necker; ^au bout de trois semaines œdème de la verge et desjambes. — 10 mois detraitement. Sort guéri.

En 1873, fièvretyphoïde. En 1878, sans cause appréciable, pris devives

démangeaisons ^aux jambes. Dans les points où il se grattait fortement apparaît une éruption.

Pustules.d'ecthyma.

Traitement. Prurit disparaît

avecl'œdème.

En1878, il entre àla Charité. Pointde côté_; démangeaisons; œdèmedes membres etde la face_; pustulesecthymateuses;œdème pulmonaire;urines albumineuses_{; vue} trouble.

Le 15mars : amélioration. Œdème disparaît. Démangeaisons persistent

au ventre, auxcuisses.

Avril (5-9): Amélioration. Prurit disparaît. L'amélioration ne persiste

pas.

10-14: Urinesde nouveau albumineuses. Quelquesdémangeaisons.

Cette observation semble confirmer ce que nous avons avancé

plus haut,

à savoir d'une _{part que}

les lésions

^{cutanées ont} _trop

attiré

l'attention,

aux

dépens du prurit qui semble

être le

phéno¬

mène

primitif.

Nous venons de

voir,

^en

effet, qu'une éruption

avait

suivi le grattage

violent;

d'autre _{part, nous} avons remarqué que

25 —

les

démangeaisons disparaissaient

avec

l'œdème,

^ce

qui semble¬

rait encore bien prouver

qu'elles étaient

liées à la présence du

liquide qui infiltrait les tissus, liquide chargé des

matières nocives

qui n'avaient

pu être

éliminées

du _sang.

Mais cette

opinion n'est

pas

la

seule, et dans ces derniers temps,

d'autres explications qu'il

nous

faut signaler

ontétédonnées.

Diverses

critiques

ont été

faites

à la manière de _{voir que nous}

adoptons.

Pour Peter ce sont aussi les

principes

excrémentiels du sang

qui, excitant

les terminaisons _nerveuses,

produisent

le

prurit.

Mais reprenant cette

opinion,

comment se

fait-il,

dit

Dieulefoy, qu'il

^y

ait quelquefois

à la surface de la _peau un vrai

givre d'urée,

sans

qu'il existe

de

prurit?

Lancereaux ne voit pas

dans le prurit

un effet de la

néphrite

interstitielle.

Pour

Pesy

cette

néphrite

étant l'aboutissant de nombreux états

pathologiques, parmi lesquels il faut

faire entrer l'arthritisme en

première ligne, le prurit

sera une manifestation de cesdivers _états.

On le voit la

question de l'étiologie du prurit

dans l'albuminurie

est loin d'être résolue,

cependant

nous nous arrêterons à

l'opinion qui rattache le prurit

à

la

présence des matières nocives dans le sang.

Comme précédemment

dans

l'ictère,

ces matières nocives

produiront

d'une

façon mécanique _{le prurit,}

en

agissant

^sur les terminaisons nerveuses

périphériques

avec

lesquelles

elles sont en contact.

Prient des

diabétiques.

Nous voici enfin arrivé aux

démangeaisons

observées _{dans le}

cours du diabète ^: dans cette

maladie,

ce

phénomène, _qui

_{est loin}

d'être _rare, n'a _pas manqué

d'attirer

l'attention des

observateurs;

pour ne rien omettre nous serions forcé de dire ce

que nous avons 4 B

déjà dit des caractères et de la violence des démangeaisons dans

lescas

précédents;

nous ne

le répéterons

pas.

Dreyfous, dans

sa

thèse, Pathog. et accidents

nerveux

du

diabète sucré, Paris,

1883, étudie

avec un

soin particulier les

accidents nerveux du diabète sucré. 11 s'arrête peu au

prurit

:

il

constate

simplement

sa

présence parmi les symptômes du diabète.

Nous relevons dans sa thèse

plusieurs observations de diabétiques

présentant

du prurit. Nous les publions ci-après.

Trousseau avait remarqué

la sensibilité extrême des diabétiques.

Leroux,

Martineau

et

Peter

ont

étudié

sans

donner de grands

détails le

prurit chez les diabétiques;

on

pourrait dire qu'ils l'ont simplement signalé

:

leurs observations

ont

été consignées dans

la thèse de

Dreyfous;

ce sont

elles

que nous

publions ci-après.

Nous devons

signaler parmi les

travaux

où le prurit des diabéti¬

ques a

été relevé et mis

en

lumière, les thèses de Crauffon

^\

Affec¬

tions cutanées du diabète, Bordeaux 1881, et de

Mary, Th. de

Paris, 1881.

Nous voyons

d'après

ces travaux que

le prurit des diabétiques,

comme celui des

albuminuriques,

est un

prurit généralisé, entraî¬

nant à sa suite des lésions de grattage, revêtant

parfois

un carac¬

tère de

gravité exceptionnelle. Ici

encore nous

devons rappeler

que

l'état de déchéance, de cachexie générale des tissus, des

éléments

anatomiques,

est une

condition favorable ^à l'éclosion de

toutes ^ces lésions ^: il suffira de

rappeler

avec

quelle facilité

appa¬

raissent les

phénomènes gangréneux chez les malades dont

nous

nous occupons

actuellement. On

a cru remarquer que

le prurit

des

diabétiques avait

un

siège d'élection;

et

qu'on le rencontrait

plus fréquemment

au

tronc et

aux

membres inférieurs.

Nous arrivons maintenant à la

question de pathogénie de

cette

variété de

démangeaisons.

Comme dans l'ictère et dans l'albuminurie,

l'adultération du

sang sera

la

cause

première incriminée

^:

c'est

en

elle

que

nous

27 ^—

rechercherons

l'explication des démangeaisons

:

le

sucre que contient le sang et

qui imprègne

tous

les

tissus ^sera par

lui-même

ou par ses modifications la ^cause du

prurit

:

Nous disons _{par ses}

modifications,

car le sucre ne tarde pas à

se modifier : il passe à

l'état aigre

ou acide : c'est ce passage,

cette transformation

qui constitue

l'acescence : l'acescence _pourra donc être la cause du

prurit;

cette transformation du _sucre, nous la constatons,et nous la _voyons

suivie

de

prurit.

Voici dans

quelles

circonstances :

On sait que

le prurit génital n'est

pasrare chez les

diabétiques

^:

il est si

fréquent qu'il

^est souvent une des causes

qui font recher¬

cher au médecin l'existence du sucre dans les urines.

Ce

prurit

est dû à la présence

du

sucre dont sont

chargées les

urines.

Ces urines ainsi

altérées,

résidant

plus

ou

moins

dans le

repli

du prépuce ou

dans

le vestibule

bulbaire,

y

subissent

une trans¬

formation

acide, acétique

ou

lactique; des

spores

de

mucédinées

s'y développant agissent

^comme

des ferments.

Il nous est

permis

de rapporter ce

phénomène

et ses conséquences au sang

chargé

de sucre dont tous les tissus sont

imprégnés,

et

d'expliquer ainsi

le

prurit violent qui

tourmente

si

^souvent les

diabétiques. Peut-

être enfin pouvons-nous supposer

qu'il n'est

pas nécessaire ^au

sucre du sang

de subir l'acescence

pour provoquer ces

déman¬

geaisons;

peut-être

faut-il voir dans

la présence seule du sucre la

cause de ce

phénomène.

Cette

explication plausible donnée, il

en est une autre que

nous ne devons pas passer sous

silence.

Nous avons

déjà

vu pour

l'ictère

et

l'urémie

que tout en ratta¬

chant le

prurit

à

l'altération générale du

sang,

il était permis

de

se demander si un état

particulier des nerfs périphériques

^ne

servait pas

d'intermédiaire

entre cette altération du _sang et

la

démangeaison.

— 28 —

On peut se poser

la

même

question à

propos

du diabète, mais

onpeut

sinon la résoudre d'une façon complète, du moins

en

faire

entrevoir la solution. Tandis _{que pour}

l'ictère

et

l'urémie, la

lésion ou l'irritation des nerfs

périphériques

reste à

l'état d'hypo¬

thèse, la névrite ^a été démontrée chez les

diabétiques.

On savait

depuis longtemps qu'ils étaient sujets

à

des troubles

de nutrition des extrémités et en

particulier

à

des

maux

perforants (Laffon, Société anatde Bordeaux, 1885),

à

des troubles de

sécrétion cutanée, tels

qu'on

en rencontre souvent

dans les

névrites

périphériques. Or

ces

névrites viennent d'être démontrées

par

M. Auché, dans

^un

mémoire inédit (Prix Godard, Fac-ulté

de Bordeaux,

1889) dont il

a

bien voulu

^nous

communiquer les

conclusions.

On voit donc d'une part

les diabétiques sujets

à

des névrites,

d'autre part ces mêmes

malades

présentant

des démangeaisons;

on voit même ces dernières, dans ^une observation que nous résu¬

mons

plus loin, prédominer dans les points

où se

développent

des lésions

trophiques

^:

il

est

logique d'admettre, d'après

ces cas,

qu'une lésion

nerveuse peut être un

intermédiaire

entre l'altération du sang et

le phénomène prurit. Il

est

donc possible qu'un jour

ou

l'autre

toutes ces

démangeaisons, ictériques, urémi-

ques,

diabétiques, viennent

se ranger à côté

des démangeaisons

purement nerveuses

qui font l'objet principal de

notre

travail;

mais, ^comme pour

elles, l'influence

nerveuse a

besoin de démons¬

tration

plus complète

et

plus fréquemment contrôlée;

nous nous contentons

aujourd'hui de signaler "cette possibilité,

et

bornant

nos considérations à des faits

plus certains,

nous passons au

chapitre plus important

pour nous, à

celui des démangeaisons,

dont la seule cause au

point de

^vue

clinique,

comme au

point de

vue anatomo-

pathologique,

est un

trouble fonctionnel

^{ou une}

lésion du système ^nerveux.

OBSERVATION I {SociétéAnatomique.— Martineau).

En août, polydipsie et polyphagie-polyurie (5 à 6 litrespar jour). Amai¬

grissement considérable. Dès le début : fourmillements, faiblesse dansla moitié gàuche du corps ; il traîne lajambe gauche et se sertdifficilement

de la main du même côté. Les symptômes disparaissent au bout de trois mois.

A une nouvelle rentrée à l'hôpital : Maigreur, affaiblissement, séche¬

resse delà peau, démangeaisons, polydipsie; polyurie moins abondante qu'au début, polyphagie, impuissance depuis dix-huit mois. Rêves, cauche¬

mars; assezgrande quantité de sucre dans les urines.

Mort le 10juin.

A l'autopsie, le quatrième ventricule présente une légère altération^; la

substance cérébrale surtout au niveau du calamusscriptoris, présente une coloration grisâtre assez prononcée ; injection très accentuée de cette substance.

OBSERVATION II (Peter, Clinique Médicale, t. II).

X...,64 ans, balayeur, ancien instituteur; c'est depuis deux ^ans qu'il ^a

subicette déchéance sociale_; ilaperdurécemmentsa femmeetsesenfants.

Depuis deux ans il gagne à peine de quoi vivre; c'est vers cette époque qu'il commença à éprouver des démangeaisons intolérables sur toute la

surface du corps ; le prurit était intense, éruption polymorphe, soif impé¬

rieuse, glycosurie (10 gr. par litre).

— 30 —

OBSERVATION III (Thèse Leroux).

Jeune fille de 12 ans, diabétique : peausèche, squameuse, prurit géné¬

ralisé, dents cariées, eczéma à l'orifice de l'urèthre et à la grande lèvre gauche.

Morte dans le coma.

OBSERVATION IV

(Résuméde l'observationcommuniquéepar M. Auché).

Diabète sucré.

M. P. Adr., paveur, 59 ans, entré le 20 août 1889 dans le service de M. le professeurVergely.

Antécédents héréditaires : Nuls.

Antécédentspersonnels: Pas de maladies graves, pas de syphilis, pas d'alcoolisme. Service militaire : employé à Bayonne pendant quelque temps. Vient à Bordeaux où il estdepuis vingt ans.

Il y a six ans, affection de poitrine ; reconnu diabétique après avoir con¬

sulté un médecin pour des symptômes bizarres; il entre plusieurs fois à l'hôpital.

Il y rentre de nouveau le20août: faiblesse excessive et douleur dans les

jambes.

Polydipsie et polyphagie abondantes depuis cinq ans. Actuellementces

symptômes ^ont quelque peu diminué d'intensité. Plusieurs dents sont tombées. Pas de gingivite actuellement.

Estotnac : Rien d'anormal.

Intestin: Depuis sixans fonctionnenormalement,saufdiarrhéespressan¬

tes précédées de légères douleurs. Le maladeest obligé de se satisfaire

aussitôt.